Prof. dr hab. med. ADAM ROSA
AWSKI
CHOROBY
REUMATYCZNE
w codziennej
praktyce lekarskiej
Agencja Wydawniczo Poligraficzna  Rubikon'
WROCA
AW 1991
SPIS TREŚCI
WPROWADZENIE 5
1. BADANIE NARZ
DU RUCHU 7
1.1. Badanie podmiotowe 7
1.2. Badanie przedmiotowe 8
1.3. Badanie pomocnicze 24
2. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW 25
2.1. Zespół Felty'ego 42
2.2. Zespół Sjogrena 42
3. ZESZTYWNIAJ
CE ZAPALENIE STAWÓW KR
GOSA
UPA 45
4. ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWÓW I KR
GOSA
UPA 57
4.1. Zmiany zwyrodnieniowe stawów 56
4.2. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa 66
5. ZMIANY POZASTAWOWE 79
5.1. Zespół bolesnego barku 81
5.2. Zapalenie okołostawowe łokcia 82
6. PRZYKA
ADY DIAGNOSTYKI CHORÓB REUMATYCZNYCH 83
PIŚMIENNICTWO 95
Redaktor
Mgr Urszula Mądrzak
Projekt okładki i wykonanie rycin
Mgr Tadeusz Włodarczak
Redaktor techniczny
Ewa Praża
�Copyright by Adam Rosławski
ISBN-83-900207-0-6
Druk: Wrocławskie Zakłady Graficzne
Zakład nr 1
WPROWADZENIE
Nazwę reumatyzm wywodzą niektórzy autorzy od greckiego słowa
 rheumatismos" oznaczającego śluz, inni od greckiego słowa  rheuma"
oznaczającego substancję płynącą, lejącą się. Nazwę rheuma napotyka się
już w pismach Hipokratesa, twórcy humoralnej teorii powstawania
zjawisk patologicznych. Zgodnie z tą teorią uważano, że w razie złego
zmieszania soków ustrojowych, śluz uzyskuje przewagę nad pozostałymi
i spływa z mózgu do stawów, powodując ich ból.
Reumatyzmem nazywano od wieków wiele chorób (niezależnie od
wywołujących je przyczyn), w których występowały ból i zaburzenia
czynności narządu ruchu. Było to więc pojęcie zbiorcze a nie określenie
konkretnej choroby. W miarę gromadzenia obserwacji klinicznych i dos-
konalenia metod badawczych wyodrębniono z tej bardzo dużej liczby
jednostek chorobowych dwie grupy, a mianowicie:
 właściwe choroby reumatyczne atakujące przede wszystkim narząd
ruchu, powodujące często znaczne zaburzenia jego funkcji i bóle oraz
 choroby, w których zmiany w narządzie ruchu są tylko objawem
choroby podstawowej.
Od dawna starano się  stosując różne kryteria  opracować
logiczny podział powyższych chorób. Powstawały więc mniej lub więcej
obszerne klasyfikacje, stale uzupełniane i ulepszane. Najnowsza nomenk-
latura i klasyfikacja opracowana w 1983 r. przez Amerykańskie Towa-
rzystwo Reumatologiczne zawiera uszeregowane według etiopatogenezy
prawie wszystkie choroby, w których mogą występować: ból, zapalenie
stawów, zmiany zwyrodnieniowe i zmiany pozastawowe.
Celem obecnego opracowania jest zaznajomienie lekarzy z podstawo-
wymi zagadnieniami kliniki, leczenia i rehabilitacji właściwych chorób
1. BADANIE NARZ
DU RUCHU
1.1. Badanie podmiotowe
Wywiad zbiera się według ogólnie przyjętego planu, uwzględniając
nie tylko objawy ze strony narządu ruchu, lecz również ze strony innych
narządów. Zgłaszane przez chorego bóle stawów lub kręgosłupa mogą
być bowiem objawami jednej z chorób zaliczanych do właściwych chorób
reumatycznych, lub objawami zupełnie innej choroby podstawowej.
W wywiadzie pytamy o: dokładną datę wystąpienia pierwszych ob-
jawów obecnej choroby, ich rodzaj (np. ból kręgosłupa, ból i obrzęk
jednego lub wielu stawów), początek ostry z gorączką lub powolny
z narastaniem objawów, okresy zaostrzeń i zwolnień, nasilanie się bólów
w nocy lub ustępowania po wypoczynku, symetryczne lub niesymetrycz-
ne zajęcie stawów, uczucie porannej sztywności stawów ustępujące po
podjęciu codziennych czynności, ograniczenia w wykonywaniu dotych-
czasowych zajęć. Staramy się ustalić związek choroby z urazem, przema-
rznięciem, chorobą zakaz
ną, warunkami pracy (praca stojąca, siedząca,
w pozycji przymusowej, ciężka praca fizyczna z narażeniem na niekorzys-
tne warunki atmosferyczne, praca przy użyciu narzędzi udarowych).
Pacjent skarżący się na bóle powinien określić ich umiejscowienie,
promieniowanie, nasilenie i czas trwania, związek bólu z pozycją ciała,
poruszaniem się i pracą. W przebiegu choroby zwraca się uwagę na
okresy zaostrzeń i zwolnień, dotychczasowe leczenie i jego skuteczność
oraz na wyniki uprzednio wykonanych badań pomocniczych. Z objawów
ogólnoustrojowych pytamy o gorączkę, złe samopoczucie, chudnięcie,
osłabienie siły mięśni, bóle głowy i inne. Ważne wskazówki dla rozpoz-
nania dają przebyte lub istniejące aktualnie choroby. Na przykład
zapalenie jagodówki  uveitis (to jest zapalenie tęczówki, ciałka rzęs-
kowego i błony naczyniowej oka) jest często pierwszym objawem lub
Wprowadzenie
reumatycznych występujących u osób dorosłych. Dlatego nie omówiono
gorączki reumatycznej i młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia sta-
wów zamieszczonych w podręcznikach pediatrii.
Chorzy na reumatoidalne zapalenia stawów i zesztywniające zapale-
nie stawów kręgosłupa podlegają dyspanseryzacji w przychodniach reu-
matologicznych, a więc są leczeni przez specjalistów. Lekarz nie będący
reumatologiem powinien jednak znać zasady diagnostyki tych chorób,
gdyż wczesne rozpoznanie umożliwi choremu szybkie rozpoczęcie lecze-
nia w przychodni reumatologicznej. Chorzy ze zmianami zwyrodnienio-
wymi stawów i kręgosłupa oraz ze zmianami w obrębie tkanek okołos-
tawowych są leczeni w przychodniach niespecjalistycznych. W razie
potrzeby lekarz może kierować ich na konsultacje do reumatologa,
neurologa, ortopedy lub do innego specjalisty.
Metody leczenia chorób reumatycznych  będących jedną z najczęst-
szych przyczyn okresowej lub stałej niezdolności do pracy  są na
szczęście coraz skuteczniejsze. Jest to wynikiem wprowadzenia leczenia
ruchem (kinezyterapii), syntezy leków o silnym działaniu przeciwzapal-
nym i przeciwbólowym (niesteroidowe leki przeciwzapalne) oraz coraz
szerszego wykonywania zabiegów operacyjnych profilaktycznych i re-
konstrukcyjnych.
Obecnie prowadzi się w wielu ośrodkach reumatologicznych próby
leczenia chorób reumatoidalnych i zwyrodnieniowych ćwiczeniami lecz-
niczymi łącznie ze stosowaniem niskich temperatur, czyli krioterapii.
Największym jednak osiągnięciem umożliwiającym wielu chorym
powrót do pracy i życia w społeczeństwie jest kompleksowa rehabilitacja.
Badanie przedmiotowe
Badanie dotykiem (palpacyjne) przeprowadza się całą ręką, opuszkami
palców i obiema rękami. Dotykiem można ocenić ciepłotę skóry (ogólne lub
miejscowe podwyższenie albo obniżenie jej ciepłoty), elastyczność skóry,
można też wyczuć, czy proces chorobowy toczy się tylko w tkance podskór-
nej, czy w tkankach głębiej położonych. Dotykiem można stwierdzić obrzęk
stawu, obecność płynu w stawie (objaw chełbotania), zmiany w tkankach
okołostawowych, guzki reumatoidalne i dnawe, stan napięcia mięśni, ruchy
w miejscu złamania kości lub przy braku zrostu kości (staw rzekomy).
Badaniem palpacyjnym stwierdza się również czucie dotykowe skóry, wraż-
liwość tkanek na ucisk, określa się umiejscowienie i obszar bólu uciskowego.
Badanie tętna na tętnicach obwodowych daje ważne wskazówki doty-
czące zmian w układzie tętniczym (np. w miażdżycy zarostowej tętnic).
W przypadku zakrzepowego zapalenia żyły powierzchownej wyczuwa się ją
w postaci twardego sznurka.
1.2.1. Badanie ruchomości kręgosłupa
Oglądając kręgosłup z boku zwraca się uwagę na jego wygięcia w płasz-
czyz
nie strzałkowej, a to: lordozę szyjną, kifozę piersiową, lordozę lędz
-
wiową. Ocenia się zmiany w kształcie tych krzywizn, a mianowicie: zmniej-
Ryc. 1. Kształt krzywizn kręgosłupa w płaszczyz
nie strzałkowej: a  prawidłowy, b  plecy
płaskie, c  plecy okrągłe, d  plecy okrągło-wklęsłe.
Badanie narządu ruchu
występuje w przebiegu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłu-
pa, w zespole Reitera lub łuszczycowym zapaleniu stawów. Trzeba
również dokładnie pytać o objawy charakterystyczne dla układowych
chorób tkanki łącznej i o objawy ze strony układu trawienia (wrzo-
dziejące zapalenie jelita grubego, choroby Leśniowskiego-Crohna),
którym towarzyszą zmiany stawowe. Pytamy również o przebycie
gorączki reumatycznej, napadów dny, gruz
licy płuc, zabiegów opera-
cyjnych.
Znaczenie czynnika dziedzicznego uwidacznia się w takich choro-
bach, jak zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, reumatoidalne
zapalenie stawów, dna, zmiany zwyrodnieniowe stawów. Dlatego należy
się dowiedzieć czy w rodzinie pacjenta nie było powyższych chorób.
Dobrze zebrany wywiad jest istotnym elementem rozpoznania rów-
nież w chorobach reumatycznych, co będzie bardziej zrozumiałe po
zapoznaniu się z dalszymi rozdziałami tego opracowania.
1.2. Badanie przedmiotowe
Badanie rozpoczyna się od obserwacji wyglądu chorego, jego chodu
i zachowania się już w chwili wejścia do pokoju badań. W czasie
rozbierania się do badania obserwujemy, w jaki sposób wykonuje on
proste czynności codzienne i jakie ma z tym trudności.
Oglądaniem ocenia się ogólny wygląd chorego, stan odżywienia,
wyraz twarzy, typ budowy ciała, widoczne zniekształcenia ciała, zaniki
mięśni, ustawienie długich osi kończyn dolnych, zniekształcenia rąk
i stóp. Oglądając skórę zwraca się uwagę na ewentualne wykwity łusz-
czycy w miejscach typowych i na paznokciach ułatwiające rozpoznanie
łuszczycowego zapalenia stawów, charakterystyczny rumień na skórze
twarzy i odsłoniętych częściach ciała występujący w toczniu rumieniowa-
tym układowym, maskowaty wyraz twarzy typowy dla sklerodermy,
rumień guzowaty będący częstym objawem w sarkoidozie i w gorączce
reumatycznej.
Wiele wskazówek rozpoznawczych dostarcza obserwacja chodu
w warunkach przypominających poruszanie się badanego w jego życiu
codziennym.
Badanie przedmiotowe 11
Ryc. 3. Ryc. 4. Garb żebrowy (objaśnienie w teks-
cie).
U chorego mającego boczne skrzywienie kręgosłupa w odcinku
lędz
wiowym skręcone trzony i wyrostki kręgów uwypuklają przy skłonie
w przód mięśniowy wał lędz
wiowy po stronie wypukłej skrzywienia.
U zdrowych prostowanie odbywa się równomiernie we wszystkich
odcinkach kręgosłupa i na całej jego długości. Przy ograniczonej sztyw-
ności kręgosłupa chory prostuje najpierw odcinki zdrowe poniżej i powy-
żej odcinka usztywnionego, a dopiero potem doprowadza cały kręgosłup
do pionu. Można też przeprowadzić inne badanie obrazujące ruchomość
kręgosłupa w płaszczyz
nie strzałkowej. Badany będący w klęku podpar-
tym stara się maksymalnie pogłębić lordozę lędz
wiową (Ryc. 5), a następ-
nie maksymalnie wygiąć kręgosłup ku górze (tak zwany  koci grzbiet").
(Ryc. 6).
W czasie wykonywania tych ruchów uwidaczniają się sztywne odcinki
kręgosłupa.
Przy badaniu skłonów kręgosłupa na boki i ruchów rotacyjnych
badany siedzi na taborecie, zaczepiając stopami za nogi taboretu celem
ustabilizowania miednicy. Przy skłonie w bok linia wyrostków kolczys-
10 Badanie narządu ruchu
szenie wszystkich krzywizn (plecy płaskie), pogłębienie kifozy piersiowej
i zmniejszenie lordozy lędz
wiowej (plecy okrągłe) oraz zwiększenie kifozy
piersiowej i pogłębienie lordozy lędz
wiowej (plecy okrągło-wklęsłe) (ryc. 1).
Oglądając kręgosłup z tyłu zwraca się uwagę na obecność bocznych
skrzywień kręgosłupa, czyli skolioz (ryc. 2).
Ryc. 2. Boczne skrzywienie kręgosłupa skompens-
owane.
W celu ogólnej oceny ruchomości kręgosłupa przeprowadza się badanie
orientacyjne, polecając choremu wykonanie ruchów kręgosłupa w płaszczyz
-
nie strzałkowej, czołowej i poprzecznej, w tym wysuwania głowy do przodu
i cofania jej do tyłu. Przy skłonie w przód prawidłowo ruchomy kręgosłup
tworzy łukowate wygięcie zwrócone wypukłością do tyłu, a wyrostki kol-
czyste kręgów oddalają się od siebie równomiernie. W przypadku ogranicze-
nia ruchomości kręgosłupa odcinek usztywniony jest płaski (ryc. 3).
Przy bocznym skrzywieniu kręgosłupa piersiowego ze skręceniem krę-
gów uwidacznia się podczas skłonu w przód garb żebrowy po stronie
wypukłej skrzywienia (ryc. 4).
Badanie przedmiotowe 13
Ryc. 8. Punkty dla pomiarów ruchomości kręgosłupa w płaszczyz
nie strzałkowej.
wiowo-krzyżowego, to jest na przecięciu się linii wyrostków kolczystych
z linią poziomą łączącą kolce biodrowe tylne górne. Nad tymi kolcami
zaznaczają się charakterystyczne dołeczki (punkt f na ryc. 8). Drugi
punkt oznacza się 10 cm powyżej (punkt e na ryc. 8), a trzeci 5 cm
poniżej (punkt g na ryc. 8). Badany wykonuje maksymalny skłon
w przód przy wyprostowanych kończynach dolnych i wówczas mierzy się
odległość między punktem górnym i dolnym (odległość e g na ryc. 8),
która zwiększa się u zdrowych średnio o 7 cm.
Zakres zginania w przód odcinka piersiowego kręgosłupa mierzy się
metodą Otta i Wurma. U badanego będącego w pozycji wyprostnej
oznacza się jeden punkt na końcu wyrostka kolczystego I kręgu pier-
siowego i drugi punkt na kręgosłupie 30 cm poniżej (odległość c d ryc.
8). Przy maksymalnym skłonie w przód przy wyprostowanych koń-
czynach dolnych odległość ta zwiększa się u zdrowego średnio o 2 3 cm.
Zakres zginania głowy i szyi do przodu i do tyłu mierzy się na-
stępująco: u badanego będącego w postawie stojącej i patrzącego wprost
przed siebie mierzy się odległość między guzowatością potyliczną zewnę-
12 Badanie narządu ruchu
Ryc. 5. Ryc. 6.
tych kręgów tworzy u zdrowego równomierny łuk. Odchylenie od tej linii
świadczy o sztywności odpowiedniego odcinka kręgosłupa (Ryc. 7).
Pomiar zakresu ruchów kręgosłupa. Rucho-
mość kręgosłupa jest sumą zakresu ruchów po-
szczególnych jego segmentów ruchowych będą-
cych jednostkami anatomicznymi i funkcjonal-
nymi. Funkcje kręgosłupa są więc łańcuchem
funkcji poszczególnych jego segmentów. W pra-
ktyce ocenia się najczęściej pośrednio rucho-
mość poszczególnych odcinków kręgosłupa mie-
rząc odległość między ogólnie przyjętymi punk-
tami kostnymi w pozycji wyjściowej badanego
i po wykonaniu przez niego określonego, mak-
symalnego ruchu. Badając ruchomość kręgosłu-
Ryc. 7.
pa należy pamiętać o tym, że zależy ona od wielu
czynników, jak wiek, poziom sprawności fizycznej, rodzaj wykonywa-
nej pracy, stan odżywienia.
Ograniczone ramy tego opracowania nie pozwalają na opis pomia-
ru ruchomości kręgosłupa we wszystkich płaszczyznach, a tylko w pła-
szczyz
nie strzałkowej. Jest to pomiar najczęściej wykonywany w prak-
tyce. Punkty dla pomiarów ruchomości kręgosłupa w tej płaszczyz
nie
oznaczono na ryc. 8.
Zakres zginania w przód odcinka lędz
wiowego kręgosłupa mierzy
się najczęściej zmodyfikowaną metodą Schobera. U badanego będące-
go w pozycji wyprostowanej oznacza się 3 punkty (najlepiej dermo-
grafem). Pierwszy punkt oznacza się na wysokości połączenia lędz
-
Badanie przedmiotowe 15
Ryc. 9. Wykonanie próby Mennela (objaśnienie w tekście).
brodawek sutkowych, a u kobiet na wysokości czwartej pary żeber.
Ruchomość oddechową mierzy się oznaczając w centymetrach różnicę
między maksymalnym wdechem i wydechem.
1.2.4. Badanie ruchów w stawach kończyn
W celu ogólnej oceny ruchomości stawów poleca się badanemu
wykonać wszystkie ruchy w każdym stawie oraz przeprowadza się
badania orientacyjne wskazujące na istnienie przykurczu w stawie.
Badanie orientacyjne przykurczu w stawie barkowym: badany
siedzi na taborecie, opierając lędz
wie o ścianę. Poleca się mu unieść
kończyny górne przodem w górę i przyłożyć je do ściany. W razie
obecności przykurczu zgięciowego ramiona (lub ramię) nie przylegają
do ściany.
Ubytek odwodzenia w stawie barkowym można zauważyć polecając
badanemu usiąść na krześle tyłem do badającego i równocześnie od-
wodzić oba ramiona. Obserwuje się przy tym zachowanie się łopatek.
Przy ubytku odwodzenia jedno ramię ustawia się wówczas niżej,
14 Badanie narządu ruchu
trzną i końcem wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego (odległość a b na
ryc. 8). Przy maksymalnym zgięciu głowy i szyi do przodu odległość ta
zwiększa się średnio o 4 5 cm), a do tyłu zmniejsza się średnio o 4 6 cm.
Bolesność uciskową kręgów bada się przez ucisk na wyrostki kolczyste
lub pośrednio przez ucisk ręką na szczyt czaszki. Ucisk ten wywołuje ból
w zmienionym chorobowo kręgu, a chory chcąc uniknąć bólu odruchowo
ugina kolana. Jest to tak zwany objaw szczytowy.
1.2.2. Badanie stawów krzyżowo-biodrowych
Bolesność tych stawów można badać uciskając je bezpośrednio, opuku-
jąc młoteczkiem wzdłuż krawędzi stawów, lub uciskając talerze kości
biodrowych do wewnątrz i na zewnątrz. Do rozpoznawania zmian w sta-
wach krzyżowo-biodrowych używa się kilka prób, często próby Mennela.
Chory leży na boku na brzegu łóżka przyciskając oburącz do brzucha
kończynę dolną bliższą podłoża zgiętą maksymalnie w stawie biodrowym
i kolanowym, stabilizując przez to kręgosłup lędz
wiowy i połączenie lędz
-
wiowo-krzyżowe. Badający chwyta jedną ręką podchwytem za staw kolano-
wy kończyny dolnej dalszej od podłoża, wyprostowanej w stawie bio-
drowym (podudzie badanego spoczywa na przedramieniu badającego),
drugą rękę kładzie od tyłu na miednicy chorego. Badający wykonuje
energiczny ruch prostowania w stawie biodrowym (ryc. 9).
Przy zmianach zapalnych w stawie krzyżowo-biodrowym występuje
ból w jego okolicy. Próbę powtarza się następnie po stronie przeciwnej.
Wynik próby można ocenić tylko wówczas, kiedy nie ma zmian w sta-
wach biodrowych. Rozpoznania nie można uznać za pewne na podstawie
wyników opisanych badań  musi być ono potwierdzone badaniem
radiologicznym.
1.2.3. Badanie klatki piersiowej
Zwraca się uwagę na kształt klatki piersiowej, jej symetrię, przebieg
żeber, ustawienie łopatek, obojczyków, ruchomość oddechową, tor od-
dychania. Obwód klatki piersiowej mierzy się u mężczyzn na wysokości
Badanie przedmiotowe
17
osi długiej lub równolegle do osi długiej segmentów, których ruch
mierzymy.
Sposób wykonywania pomiarów zakresu ruchów w stawach przed-
stawiono na ryc. od 11 do 30. Po lewej stronie każdej ryciny naryso-
wano położenie kątomierza, po prawej  0" oznacza pozycję zerową
(to jest wyjściową do rozpoczęcia pomiaru), a dalsze cyfry oznaczają
wartość zakresu ruchu w stawie. Strzałka wskazuje kierunek ruchu.
STAW BIODROWY
Ryc. 11. Zginanie
15-20�
Ryc. 12. Prostowanie
16 Badanie narządu ruchu
a w czasie ruchu brzeg przyśrodkowy łopatki oddala się wcześniej od
kręgosłupa, niż przyśrodkowy brzeg łopatki po stronie zdrowej koń-
czyny.
Przykurcz w zgięciu w stawie biodrowym podejrzewa się wówczas,
gdy u badanego leżącego na wznak na równym twardym podłożu
uwidacznia się nadmierna lordoza lędz
wiowa. Do wykazania tego przy-
kurczu służy test Thomasa. Wykonuje się go u badanego leżącego na
wznak zginając mu maksymalnie kończynę dolną w stawie biodrowym
i kolanowym i obserwując przy tym ułożenie drugiej kończyny dolnej.
Przy istniejącym przykurczu następuje uniesienie nad podłoże kolana po
stronie chorej (ryc. 10).
Ryc. 10. Test Thomasa (objaśnienie w tekście).
Pomiar zakresu ruchów w stawach kończyn. Pomiar ten roz-
poczyna się od pozycji zerowej, właściwej dla danego stawu. Zawsze
bada się zakres ruchu czynnego i biernego, przy czym istotne znacze-
nie ma zakres ruchu czynnego, to jest wykonywanego siłą mięśni
badanego. Mierząc zakres ruchu w stawie kątomierzem (goniomet-
rem) należy zwracać uwagę na prawidłowe umieszczenie jego osi
obrotu, ramienia nieruchomego i ruchomego. Oś obrotu kątomierza
powinna się znajdować na wysokości osi obrotu stawu, a ramiona na
Badanie przedmiotowe 19
Ryc. 16. Skręcanie na zewnątrz i do wewnątrz (sposób 2)
STAW KOLANOWY
Ryc. 17. Zginanie i prostowanie
STAW SKOKOWY GÓRNY I DOLNY
Ryc. 18. Zginanie podeszwowe i grzbietowe
Badanie narządu ruchu
18
Ryc. 13. Odwodzenie
-0'
Ryc. 14. Przywodzenie
Ryc. 15. Skręcanie na zewnątrz i do wewnątrz (sposób 1)
Badanie przedmiotowe
21
.60'
Ryc. 22. Prostowanie
Ryc. 23. Odwodzenie
Ryc. 24. Przywodzenie
20 Badanie narządu ruchu
Ryc. 19. Nawracanie stępu
Ryc. 20. Odwracanie stępu
STAW BARKOWY
Ryc. 21. Zginanie
Badanie przedmiotowe 23
STAW PROMIENIOWO-A
OKCIOWY BLIŻSZY I DALSZY
Ryc. 28. Nawracanie i odwracanie
STAW PROMIENIOWO-NADGARSTKOWY I ŚRÓDNADGARSTKOWY
Ryc. 29. Zginanie grzbietowe i dłoniowe Ryc. 30. Odwodzenie łokciowe
i promieniowe
Czynność rąk ocenia się w praktyce badając jakość chwytu, siłę
chwytu i zdolność manipulacyjną. Do badania oraz ćwiczenia czynności
rąk służą specjalne tablice z umieszczonymi na nich różnymi przyborami
używanymi w czasie codziennych czynności.
Siłę mięśni ocenia się metodą Lovetta lub mierzy się ją różnego
rodzaju dynamometrami.
Poza badaniem narządu ruchu należy przeprowadzić badanie inter-
nistyczne, a w miarę potrzeby również inne badania specjalistyczne.
22 Badanie narządu ruchu
Ryc. 25. Zginanie i prostowanie poziome
0�
80-90� 90�
Ryc. 26. Skręcanie na zewnątrz i do wewnątrz
STAW A
OKCIOWY
Ryc. 27. Zginanie i prostowanie
2. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW
(Polyarthritis rheumatoidea)
W klasyfikacji opracowanej przez Amerykańskie Towarzystwo Reuma-
tologiczne w 1983 r. reumatoidalne zapalenie stawów (r.z.s.) zostało
umieszczone w grupie I, pt.:  Układowe choroby tkanki łącznej". Zapa-
lenie stawów w r.z.s. jest określane jako reumatoidalne, ponieważ powo-
duje ono nieodwracalne zniszczenia struktur stawowych i okołostawo-
wych z następowymi zaburzeniami czynności narządu ruchu będącymi
przyczyną inwalidztwa.
Określenie choroby: r.z.s. jest uogólnioną chorobą tkanki łącznej
ustroju. Zmiany chorobowe występują więc w wielu narządach, jednak
w obrazie klinicznym na pierwszy plan wysuwają się typowe zniekształ-
cenia stawów i zanik mięśni. Choroba ta cechuje się wybitnie przewlek-
łym przebiegiem z okresami zwolnień i zaostrzeń oraz stałym postępem
zmian w narządzie ruchu.
Etiologia i patogeneza: etiologia r.z.s. nie jest jeszcze poznana, a w jej
patogenezie podkreśla się duże znaczenie predyspozycji genetycznej i pre-
dyspozycji płci żeńskiej do zachorowania na tę chorobę. Uważa się, że
w patogenezie r.z.s. znaczącą rolę odgrywają zaburzenia mechanizmów
immunologicznych wyrażające się obecnością autoprzeciwciał krążących
lub związanych z tkankami kompleksów immunologicznych, a także
reakcjami typu komórkowego. Zaburzenia te powodują niekorzystne dla
ustroju objawy, opisane poniżej.
Patomorfologia. Najwcześniejszą zmianą patologiczną jest zapalenie
błony maziowej stawu (wysięk, niepohamowany rozrost błony mazio-
wej). Proces niszczenia stawu rozpoczyna się wówczas, kiedy od brzeż-
nych części chrząstki zaczyna narastać na jej powierzchnię zapalna
tkanka ziarninująca, mająca zdolność niszczenia tkanek stawowych
24 Badanie narządu ruchu
1.3. Badania pomocnicze
U każdego chorego przeprowadza się wstępnie badanie moczu, mor-
fologii krwi, szybkości opadania krwinek (OB), badanie radiologiczne
klatki piersiowej, badanie elektrokardiograficzne serca, zdjęcia radio-
logiczne tych części kośćca, w których podejrzewa się zmiany chorobowe.
Często zachodzi potrzeba badań wchodzących w skład diagnostyki
serologicznej reumatoidalnego zapalenia stawów, (patrz str. 31) i tocznia
rumieniowatego układowego. Natomiast oznaczanie u osób dorosłych
miana antystreptolizyn O(ASO) nie ma żadnego uzasadnienia. Jest to
ważne badanie tylko u dzieci i młodzieży w diagnostyce gorączki reuma-
tycznej. Rodzaj dalszych badań (w tym biopsyjnych i innych) musi być
w pełni uzasadniony trudnościami rozpoznawczymi lub wyborem meto-
dy leczenia.
Obraz kliniczny i przebieg choroby 27
maziowych sąsiadujących z cho-
rymi stawami powstają zmiany
podobne do zmian w błonie ma-
ziowej stawu. Typowy dla r.z.s.
jest zanik mięśni, niekiedy bardzo
znaczny (mięśnie rąk, przedra-
mion, obręczy kończyn górnych,
czworogłowego uda, brzuchatego
łydki i mięśni stóp). Uszkodzenie
mięśni powoduje znaczne zmniej-
szenie się ich siły, występujące już
we wczesnym okresie choroby.
Powstają również rozległe zmiany
w drobnych naczyniach krwiono-
śnych, uszkodzenie nerwów ob-
wodowych, skrobiawica nerek
u ok. 24 % chorych.
Ryc. 32. Wrzecionowaty kształt stawów mię-
Obraz kliniczny i przebieg
dzypaliczkowych bliższych.
choroby. R.z.s. może rozpoczy-
nać się w każdym wieku, najczęściej jednak między 25 a 50 rokiem życia.
Kobiety chorują 3 4 razy częściej niż mężczyz
ni.
Typowy początek r.z.s. objawia się bólami oraz symetrycznymi obrzę-
kami stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych,
zazwyczaj palca II i III. Zajęte stawy są bolesne samoistnie i przy
ruchach, a ich obrysy ulegają pogrubieniu. Stawy międzypaliczkowe
bliższe mają kształt  wrzecionowaty" (ryc. 32).
Skóra rąk staje się cieńsza i nadmiernie potliwa. Wcześnie pojawia się
zanik mięśni międzykostnych grzbietowych i glistowatych oraz mięśni
kłębu kciuka i kłębika palca małego. Z czasem powstają charakterystycz-
ne dla r.z.s. zniekształcenia II V palców rąk, a to: odchylenie w kierun-
ku kości łokciowej w stawach śródręczno-paliczkowych (ryc. 33), pod-
wichnięcie lub zwichnięcie dłoniowe w tych stawach, zniekształcenie typu
 łabędziej szyi", to jest przeprost w stawie międzypaliczkowym bliższym
a zgięcie w stawie międzypaliczkowym dalszym (ryc. 34), zniekształcenie
 butonierkowate", to jest zgięcie w stawie międzypaliczkowym bliższym,
a przeprost w stawie międzypaliczkowym dalszym (patrz ryc. 35).
26 Reumatoidalne zapalenie stawów
i okołostawowych. Z biegiem czasu przekształca się ona w zbitą tkankę
łączną zwaną  łuszczką", która rozprzestrzenia się na całą powierzchnię
chrząstki i niszczy ją. Przebieg niszczenia stawu r.z.s. przedstawiono na
ryc. 31.
Ryc. 31. Przebieg niszczenia stawu w r.z.s.: a  niepohamowany rozrost błony maziowej,
b  łuszczka niszczy chrząstkę stawową, c  zrosty powodujące zesztywnienie
stawu.
Zniszczenie chrząstki stawowej powoduje odczyny wytwórcze kości
pod postacią zmian zwyrodnieniowych w obciążanych stawach. W przy-
stawowych częściach kości wcześnie pojawia się zanik kostny (osteo-
porosis). Torebka stawowa jest w początkowym okresie r.z.s. obrzękła
i rozciągnięta przez wysięk nagromadzony w stawie, a póz
niej grubieje,
włóknieje i obkurcza się. Ziarnina zapalna uszkadza również więzadła
(szczególnie często więzadła krzyżowe stawu kolanowego), łąkotki, a nie-
kiedy stawy międzykręgowe i więzadła w odcinku szyjnym kręgosłupa.
Uszkodzenia te są przyczyną zaburzeń stabilności kręgosłupa, a rzadko
podwichnięcia lub zwichnięcia w stawach szczytowo-obrotowych z ob-
jawami neurologicznymi. Do zmian pozastawowych zalicza się uszkodze-
nia ścięgien (ziarnina zapalna powstaje w błonie maziowej pochewki
ścięgna), czego następstwem może być przerwanie ścięgna. W kaletkach
Obraz kliniczny i przebieg choroby 29
1
Ryc. 35. Kciuk  butonierko- Ryc. 36. Stopy poprzecznie płaskie, paluchy koślawe,
waty"
a z biegiem czasu zesztywnienie stawu. W stawie łokciowym powstają zniszczenia powierz-
chni stawowych z ograniczeniem zakresu ruchów lub utrwalonym przykurczem. W okolicy
stawu łokciowego, na tylnej powierzchni przedramienia umiejscawiają się najczęściej
charakterystyczne dla r.z.s. twarde, niebolesne guzki reumatoidalne. W stawie barkowym
rozwija się przykurcz w przywiedzeniu i rotacji ramienia do wewnątrz.
Zniekształcenia stóp to stopy płaskie z zanikiem sklepienia podłużnego i poprzecznego,
koślawością paluchów, palcami młoteczkowatymi (ryc. 36). Bolesne modzele na pode-
szwach stóp pod głowami II V kości śródstopia sprawiają chorym wiele dolegliwości
i utrudniają chód (ryc. 37).
Ryc. 37. Modzele na skórze podeszew stóp.
28 Reumatoidalne zapalenie stawów
Ryc. 33. Odchylenie w kierunku kości łokciowej palców II V w stawach śródręcz-
no-paliczkowych.
Ryc. 34. Zniekształcenie palców ręki II V typu  łabędziej szyi".
Zniekształcenia kciuka noszą nazwę  kciuka butonierkowatego". Jest
on wówczas ustawiony w zgięciu w stawie śródręczno-paliczkowym,
a w przeproście w stawie międzypaliczkowym (ryc. 35).
Opisane zniekształcenia ograniczają czynność rąk, szczególnie znie-
kształcenie typu  łabędziej szyi".
Zmiany zapalne w stawie promieniowo-nadgarstkowym pojawiają się
już we wczesnym okresie r.z.s. powodując ograniczenie zakresu ruchów,
Obraz kliniczny i przebieg choroby 31
Zmiany w narządach wewnętrznych nie mają swoistego charakteru
poza niedokrwistością oporną na leczenie preparatami żelaza i skro-
biawicą nerek.
W okresie pełnego rozwoju choroby zniekształcenia stawów i zani-
ki mięśni są już znaczne. Powstają przykurcze w stawach, jak również
zaburzenia ich zwartości. W okresie schyłkowym chorzy są wynisz-
czeni i niezdolni do wykonywania nawet prostych czynności związa-
nych z samoobsługą. A
atwo powstają u nich odleżyny ulegające
zakażeniu.
Przebieg r.z.s. jest indywidualny. Istnieją zarówno przypadki o du-
żej dynamice choroby, jak i przypadki o łagodnym i bardzo powolnym
przebiegu. R.z.s. charakteryzuje się stałym, nieubłaganym postępem
zmian chorobowych z okresami zaostrzeń i remisji. Każde zaostrzenie
powoduje dalsze niszczenie stawów. W czasie zaostrzeń nasilają się
wybitnie bóle nękające chorych dniem i nocą, powodujące bezsenność,
wyniszczenie ustroju i zmiany w psychice.
Zmiany psychiczne. Stale pogłębiające się inwalidztwo wywołuje
zmiany w psychice, będące reakcją na przewlekłą chorobę połączoną
z dużymi bólami, prowadzącą do zmiany wyglądu zewnętrznego,
postępującego inwalidztwa, a często do przekreślenia ambicji i planów
życiowych. U wielu chorych stwierdza się reakcje nerwicowe neuras-
teniczne, rzadziej depresyjne oraz zmiany osobowości. Często rozwija
się poczucie zupełnej zależności od otoczenia.
Badania pomocnicze.
1. Badanie radiologiczne. W okresie wczesnym obraz radiologicz-
ny rąk i stóp może być prawidłowy  poza obrzękiem tkanek
miękkich okołostawowych. Z czasem uwidacznia się przynasadowa
osteoporoza, zwężenie szpar stawowych, nadżerki krawędzi kostnych
stawu i zapalne geody. W dalszym przebiegu choroby widoczne są
nieregularne obrysy stawów, liczne nadżerki, podwichnięcia stawów,
uogólniony zanik kostny, wtórne zmiany zwyrodnieniowe.
2. Odczyn opadania krwinek Biernackiego (OB) należy do najważ-
niejszych kryteriów czynnego procesu zapalnego. Wartości powyżej 50
mm po 1 godzinie świadczą o dużej aktywności zapalenia. We wczes-
nym okresie, a także w okresie remisji r.z.s. OB może być tylko
nieznacznie przyspieszony.
30 Reumatoidalne zapalenie stawów
Ryc. 38. Utrwalony przykurcz w stawach kolanowych. Podwichnięcie tylne w prawym
stawie kolanowym z rotacją podudzia na zewnątrz, podwichnięcie tylno-boczne
w lewym stawie kolanowym. Duży zanik mięśni.
Powstawaniu stopy końskiej sprzyja długotrwałe leżenie w łóżku ze
stopami ustawionymi w zgięciu podeszwowym. Uszkodzenia stawu kola-
nowego zaburzają jego zwartość i stabilność. Charakterystyczne są
przykurcze, podwichnięcia tylno-boczne z rotacją podudzia na zewnątrz
i koślawością kolan (ryc. 38).
Zmiany zapalne stawów biodrowych są przyczyną znacznych znie-
kształceń powierzchni stawowych, wtórnych zmian zwyrodnieniowych
i zesztywnienia stawu, najczęściej w zgięciu i przywiedzeniu uda.
U chorych na r.z.s. obserwuje się poza zmianami zapalnymi w ob-
rębie kręgosłupa szyjnego również zmiany krzywizn kręgosłupa głównie
w płaszczyz
nie strzałkowej, rzadko w czołowej, będące wyrazem kom-
pensacji przykurczów w stawach kończyn dolnych.
Najpoważniejsze powikłania ze strony układu nerwowego są następs-
twem braku stabilności w stawach szczytowo-obrotowych. Uszkodzenia
nerwów obwodowych następują wskutek ucisku wywieranego na nerw,
na przykład przez duży wysięk w stawie lub przez obrzęk błony mazio-
wej. U niektórych chorych występują objawy neuropatii.
Rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów 33
W rozpoznaniu należy wziąć pod uwagę lokalizację zmian stawowych,
ich symetrię, wartość OB, obraz radiologiczny kośćca rąk i stóp (może być
bez zmian we wczesnym okresie), wynik odczynu Waalera-Rosego, który,
jeżeli jest dodatni może potwierdzać rozpoznanie. Odczyn ten może być
jednak ujemny we wczesnym okresie r.z.s., a także w surowiczoujemnych
postaciach tej choroby. Duże trudności rozpoznawcze powstają wówczas,
kiedy r.z.s. rozpoczyna się nietypowo, na przykład zapaleniem wielu stawów
lub zapaleniem tylko jednego stawu.
Dla diagnostyki r.z.s. pomocne są kryteria opracowane przez Światową
Organizację Zdrowia w roku 1961. Kryteria te przytoczono poniżej.
Reumatoidalne zapalenie stawów  postać czynna
1. Uczucie porannej sztywności stawów.
2. Ból przy ruchu lub wrażliwość uciskowa przynajmniej jednego stawu
(obserwowana przez lekarza).
3. Obrzęk (zgrubienie tkanek miękkich lub wysięk, a nie tylko przerost
kostny) przynajmniej w jednym stawie (stwierdzony przez lekarza).
4. Obrzęk (stwierdzony przez lekarza) innego, przynajmniej jeszcze
jednego stawu (przy czym okres bezobjawowy między momentem zajęcia
dwóch stawów nie powinien przekraczać trzech miesięcy).
5. Symetryczne obrzęki stawowe (stwierdzone przez lekarza) z jedno-
czesnym zajęciem jednoimiennych stawów (obustronne zajęcie stawów
śródręczno-paliczkowych, międzypaliczkowych bliższych lub śródstop-
no-paliczkowych spełnia ten warunek nawet bez absolutnej symetryczno-
ści zmian). Zajęcie stawów międzypaliczkowych dalszych nie spełnia tego
warunku.
6. Guzki podskórne (stwierdzone przez lekarza) nad wyniosłościami
kostnymi po stronie wyprostnej lub w okolicach stawów.
7. Zmiany radiologiczne typowe dla r.z.s. (polegające co najmniej na
odwapnieniu w obrębie kości zajętych stawów). Obecność zmian zwyrod-
nieniowych nie wyklucza rozpoznania r.z.s.
8. Dodatni odczyn aglutynacyjny na wykazanie czynnika reumatoi-
dalnego przy użyciu metod, które w dwóch laboratoriach dają dodatnie
wyniki nie więcej niż u 5 % osób kontrolnych.
32 Reumatoidalne zapalenie stawów
3. Badanie morfologii krwi wykazuje zazwyczaj niewielką niedokrwis-
tość normobarwliwą lub niedobarwliwą, w okresach zaostrzeń może poja-
wiać się niewielka leukocytoza.
4. W okresie aktywności choroby stwierdza się zwiększenie seromukoi-
du w surowicy krwi oraz zwiększenie ilości globulin alfa2. Do ważnych
badań zalicza się odczyn Waalera-Rosego oraz szkiełkowy odczyn latek-
sowy, służące do wykrywania czynnika reumatoidalnego. Klasyczny czynnik
reumatoidalny (RF  Rheumatoid Factor) jest immunoglobuliną M (Ig M)
0 stałej sedymentacji 19S i masie cząsteczkowej około 1 min, reagującą in
vitro z ludzką lub zwierzęcą zmienioną immunoglobuliną G (IgG).
5. W odczynie Waalera-Rosego indykatorem wykazującym w badanych
surowicach obecność czynnika reumatoidalnego są krwinki czerwone bara-
na, uczulone niekompletnym przeciwciałem króliczym dla krwinek barana.
Odczyn ujemny  surowica zlepia uczulone krwinki w rozcieńczeniu 1:40
1 mniejszym; odczyn wątpliwy  aglutynacja występuje w rozcieńczeniu
1:80; odczyn dodatni  aglutynacja występuje w rozcieńczeniu 1:160 lub
wyższym. Dodatni odczyn Waalera-Rosego stwierdza się u 75 85 % cho-
rych na r.z.s. Jest to tak zwana surowiczododatnia postać tej choroby
(przeważnie o cięższym przebiegu klinicznym), w przeciwieństwie do postaci
surowiczoujemnej, w której nie stwierdza się czynnika reumatoidalnego.
Odczyn Waalera-Rosego wypada dodatnio w wielu chorobach, a także
i u niektórych osób zdrowych. Dlatego dodatni wynik nie jest pewnym
kryterium r.z.s., a ujemny nie wyklucza istnienia tej choroby.
6. Szkiełkowy odczyn lateksowy jest szybką próbą polegającą na reakcji
czynnika reumatoidalnego klasy IgM z ludzką zagregowaną immunog-
lobuliną G opłaszczoną na cząsteczkach lateksu. Aglutanacja tych cząs-
teczek w kropli badanej surowicy następuje wówczas, kiedy zawiera ona
czynnik reumatoidalny.
Rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów
O r.z.s. należy myśleć, jeżeli kobieta młoda lub w średnim wieku skarży
się na ból i obrzęki stawów rąk, osłabienie siły chwytu, zanik mięśni grzbietu
rąk, a ponadto na poranną sztywność stawów, ogólne osłabienie, stany
podgorączkowe.
Reumatoidalne zapalenie stawów  postać nieczynna 35
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa stwarza problemy roz-
poznawcze wówczas, kiedy rozpoczyna się zapaleniem stawów obwodo-
wych. Odczyn Waalera-Rosego jest jednak zawsze ujemny. W wywiadzie
należy pytać o bóle okolicy lędz
wiowo-krzyżowej kręgosłupa, o przebyte
w przeszłości zapalenie jagodówki. Taki nietypowy początek zesztyw-
niającego zapalenia stawów kręgosłupa jest bardzo rzadki.
W łuszczycowym zapaleniu stawów obraz kliniczny może przypomi-
nać r.z.s., zwłaszcza wówczas, kiedy zmiany chorobowe obejmują wiele
stawów, również rąk. Jednak w łuszczycowym zapaleniu stawów zmiany
nie są tak symetryczne jak w r.z.s. i stwierdza się je najczęściej w stawach
międzypaliczkowych dalszych. Palce rąk są obrzękłe, skóra zaczerwienio-
na, gorąca (palce w kształcie kiełbasek). Rozpoznanie jest łatwe w razie
obecności wykwitów łuszczycy występujących na skórze w miejscach
typowych oraz na paznokciach. Rozpoznanie jest bardzo trudne wów-
czas, kiedy zmiany stawowe wyprzedzają pojawienie się wykwitów łusz-
czycy. W obrazie radiologicznym łuszczycowego zapalenia stawów stwie-
rdza się zmiany niszczące w stawach międzypaliczkowych dalszych rąk
i stóp (osteoliza). Zniszczone paliczki dalsze są ostro ścięte, jakby
amputowane. W r.z.s. nigdy nie występuje osteoliza paliczków dalszych.
Przewlekłe dnawe zapalenie stawów może niekiedy sprawiać trudno-
ści rozpoznawcze z r.z.s. W dnie zniekształcenia stawów pojawiają się
dopiero po wielu latach trwania choroby, mogą obejmować każdy staw,
również stawy rąk i stawy śródstopno-paliczkowe paluchów. Stwierdza
się również zmiany w kościach stępu. Zniekształcenia stawów są różno-
rodne, spowodowane zniszczeniem struktur stawowych oraz guzkami
dnawymi znajdującymi się wokół stawów. Nad złogami moczanu sodu
często powstaje odczyn zapalny i owrzodzenia skóry, przez które przebija
się na zewnątrz zawartość złogów. Rozpoznanie dny potwierdza obec-
ność guzków dnawych również na małżowinach usznych i w ścięgnach,
przebycie w przeszłości wielu ataków dny, kolki nerkowej, szybkie
oddziaływanie na leczenie kolchicyną, podwyższony poziom kwasu mo-
czowego w surowicy krwi.
Toczeń rumieniowaty układowy jest najczęściej chorobą młodych
kobiet, cechującą się dużą różnorodnością objawów. Często występują
zmiany stawowe przypominające r.z.s. Zmiany w więzadłach i ścięgnach
mogą powodować odchylenie palców rąk II V w kierunku kości łok-
34 Reumatoidalne zapalenie stawów
W przypadkach spełniających trzy lub cztery kryteria rozpoznanie
jest prawdopodobne, pięć lub sześć kryteriów  pewne. Spełnienie
siedmiu lub ośmiu kryteriów pozwala mówić o klasycznej postaci r.z.s.
Reumatoidalne zapalenie stawów  postać nieczynna
Chorzy z nieczynnymi zmianami zapalnymi stawów mogą nie
spełniać kryteriów od 1 do 5, odnoszących się do aktywnej postaci
r.z.s.  wówczas należy się posługiwać następującymi kryteriami:
1. Fakt przebycia w przeszłości zapalenia stawów.
2. Symetryczne zniekształcenie stawów obwodowych polegające
na: zesztywnieniu, utrwalonym podwichnięciu w szczególności stawów
śródstopno-paliczkowych i śródręczno-paliczkowych. Konieczne jest
stwierdzenie zajęcia stawów przynajmniej jednej ręki lub stopy. Zmia-
ny ograniczone do dużych stawów, jak staw łokciowy, kolanowy nie
czynią zadość temu kryterium.
3. Zmiany radiologiczne, co najmniej II stopnia, typowe dla r.z.s.
4. Dodatnie odczyny serologiczne na obecność czynnika reumatoi-
dalnego.
Rozpoznanie jest pewne, jeżeli spełnione są trzy lub cztery z powy-
ższych kryteriów, a prawdopodobne w razie spełnienia dwóch kryte-
riów.
Rozpoznanie r.z.s. w okresie zaawansowania nie sprawia na ogół
większych trudności. Trzeba jednak przeprowadzić różnicowanie z in-
nymi chorobami przebiegającymi ze zmianami w stawach.
W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić  między innymi
następujące choroby.
Zmiany zwyrodnieniowe stawów w obrębie rąk stwierdza się prze-
ważnie w stawach międzypaliczkowych dalszych oraz w stawie śród-
ręczno-paliczkowym kciuka (patrz również str. 79). Uogólnione zmia-
ny zwyrodnieniowe trudno jest nieraz różnicować z r.z.s., tym bar-
dziej, że mogą się one nakładać na r.z.s. Zmiany zwyrodnieniowe
przebiegają z prawidłowym OB, odczyn Waalera-Rosego jest ujemny,
brak jest zupełnego zesztywnienia stawów, brak zaniku mięśni rąk,
brak guzków reumatoidalnych. Ogólny stan chorych jest dobry.
Rehabilitacja i jej elementy 37
Rehabilitacja i jej elementy
Rehabilitacja chorych na r.z.s. jest trudna, ponieważ zmiany zapalne
i zniekształcenia występują równocześnie w wielu stawach, co przy
zanikach i zmniejszeniu się siły mięśni utrudnia znacznie usprawnianie.
Ponadto ważnym czynnikiem psychourazowym są zaostrzenia choroby
występujące niejednokrotnie bez uchwytnej przyczyny i podważające
wiarę chorych w możliwość nadejścia trwałego polepszenia.
Rehabilitacja chorych na r.z.s. jest działaniem kompleksowym,
uwzględniającym równolegle rehabilitację leczniczą, zawodową i społecz-
ną. Choroba ta rzutuje bowiem ujemnie na wiele problemów życiowych
chorego. Rehabilitację prowadzi zespół rehabilitacyjny pod kierunkiem
reumatologa.
Rehabilitacja lecznicza
W rehabilitacji leczniczej należy stosować leczenie farmakologiczne,
leczenie ruchem, zapobiegać powstawaniu zniekształceń narządu ruchu
lub je usuwać, leczenie czynnikami fizycznymi, operacyjne, zaopatrzenie
ortopedyczne oraz psychoterapię.
Leczenie farmakologiczne chorych na r.z.s. prowadzi reumatolog,
biorąc pod uwagę okres choroby, dynamikę procesu zapalnego, wskaza-
nia i przeciwwskazania do określonej metody leczenia. Dlatego zagad-
nienie to nie będzie tu omawiane. Natomiast lekarz niespecjalista może
 w razie potrzeby  zastosować niesteroidowe leki przeciwzapalne
i przeciwbólowe jeszcze przed skierowaniem chorego do reumatologa.
Należy unikać stosowania Butapirazolu, który daje najwięcej powikłań
żołądkowo-jelitowych i hematologicznych. Lek ten można bezpiecznie
stosować w leczeniu ambulatoryjnym tylko przez 3 dni, a mimo to jest on
często zalecany do leczenia przewlekłego.
Leczenie ruchem należy rozpocząć od chwili rozpoznania r.z.s. i pro-
wadzić je ostrożnie, ponieważ u chorych łatwo występuje zaostrzenie
procesu zapalnego w stawach pod wpływem nadmiernych obciążeń
narządu ruchu. Staramy się o uzyskanie tylko takiego przyrostu siły
mięśni, który umożliwiałby choremu wykonywanie lekkiej pracy fizycz-
36 Reumatoidalne zapalenie stawów
ciowej i inne zniekształcenia palców rąk. W obrazie radiologicznym
brak jest zniszczeń nasad kości i nadżerek. Zmiany stawowe schodzą
jednak na dalszy plan wobec ciężkich objawów ogólnych, jak gorączka,
niedokrwistość, zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia, kłębkowe zapa-
lenie nerek, neuropatie, psychozy. Charakterystyczny jest rumień
w kształcie motyla, obejmujący grzbiet nosa i przyległą skórę policzków
oraz rumień na częściach skóry nieosłoniętych odzieżą, a więc narażo-
nych na działanie światła słonecznego. Rozpoznanie potwierdza obec-
ność licznych, znanych zaburzeń immunologicznych (w tym dodatni
test na komórki LE) i obecność przeciwciał przeciwjądrowych.
Guzkowe zapalenie tętnic. W tej chorobie różnorodne objawy ogól-
ne wysuwają się również na pierwszy plan (wykwity skórne, polineuro-
patie, porażenia nerwów, bóle mięśni, zapalenie osierdzia, nacieki
płucne, wysiękowe zapalenie opłucnej, kłębkowe zapalenie nerek, bóle
brzucha, napady astmy oskrzelowej, objawy choroby niedokrwiennej
serca, zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym). Zmiany stawowe
mogą mieć niekiedy umiejscowienie takie, jak w r.z.s., przeważnie
jednak stwierdza się je w dużych stawach. Nie powstają zniekształcenia
i zniszczenia stawów, jak to ma miejsce w r.z.s.
Zapalenie skórno-mięśniowe. W przebiegu tej choroby zmiany sta-
wowe są niewielkie.
Twardzina skóry. Twardnienie skóry rozpoczyna się od stawów
śródręczno-paliczkowych lub śródstopno-paliczkowych (nieraz równo-
cześnie) i obejmuje skórę kończyn, twarzy (twarz maskowata) szyi,
tułowia, z towarzyszącą sklerodaktylią (skóra jest napięta, twarda,
jakby za ciasna). Zmianom w skórze towarzyszą zmiany w przewodzie
pokarmowym z charakterystycznym utrudnieniem połykania (dysfa-
gia), będącym częstym objawem choroby, zmiany w układzie oddecho-
wym, krążenia i w nerkach. Zmiany stawowe uwidaczniają się jako
przykurcze w stawach, a badaniem radiologicznym stwierdza się chara-
kterystyczną dla twardziny skóry osteolizę końcowych paliczków pal-
ców rąk i stóp.
Reumatoidalne zapalenie stawów trzeba różnicować ponadto z wie-
loma innymi chorobami, których objawem są zmiany w narządzie
ruchu. Szczegóły znajdzie Czytelnik w podręcznikach przeznaczonych
dla specjalistów reumatologów.
Rehabilitacja lecznicza 39
Ryc. 40. Prawidłowa pozycja w łóżku w leżeniu na wznak.
Ryc. 41. Wadliwa pozycja w łóżku w leżeniu na boku.
Ryc. 42. Prawidłowa pozycja w łóżku w leżeniu na boku.
Rotacji kończyn dolnych na zewnątrz zapobiegają wałki sporządzone
z płótna i wypełnione piaskiem, ułożone wzdłuż bocznych powierzchni
ud i podudzi. Nie wolno leżeć na boku w pozycji przedstawionej na ryc.
41, ponieważ sprzyja to powstawaniu przykurczów w stawie biodrowym
i kolanowym. Leżąc na boku należy włożyć między kończyny dolne
wałek z koca (ryc. 42).
W ciągu dnia konieczne są zmiany pozycji w łóżku, a zwłaszcza
leżenie na brzuchu 2 3 razy dziennie przez 15 30 minut z odwiedziony-
i
38 Reumatoidalne zapalenie stawów
nej, zawodowej lub domowej. Trudnym zadaniem jest przekonanie chorego
o konieczności codziennego wykonywania ćwiczeń. Powodują one bowiem
początkowo nasilenie się bólów stawów i mięśni, co chorzy tłumaczą sobie
szkodliwym wpływem ruchu na ich stan zdrowia. Biorąc pod uwagę
różnorodność zmian w narządzie ruchu oraz indywidualną dynamikę proce-
su chorobowego należy układać program usprawniania oddzielnie dla
każdego chorego i to na niezbyt długi czas. W programie tym trzeba
zamieścić poza ćwiczeniami i zabiegami ukierunkowanymi na określoną
część narządu ruchu również ćwiczenia ogólnie usprawniające. Ważne są też
ćwiczenia zapobiegające zniekształceniom rąk i poprawiające ich czynność.
Wykonywanie samych tylko ćwiczeń leczniczych staje się jednak dla
chorego z czasem mało atrakcyjne. Należy więc podtrzymywać aktywność
ruchową przez odpowiednio dobraną terapię zajęciową, która daje zadowo-
lenie z wykonywania konkretnej pracy. Terapia zajęciowa pomaga w uspra-
wnianiu fizycznym i psychicznym, a także pozwala na ocenę przydatności
chorego do pracy w nowym zawodzie.
Zasadniczym problemem u chorych pozostających w łóżku w czasie
dużych zaostrzeń jest zapobieganie powstawaniu zniekształceń narządu
ruchu oraz usuwanie już istniejących. Dlatego od chwili rozpoznania r.z.s.
konieczna jest ścisła współpraca reumatologa z ortopedą.
Ważne dla profilaktyki zniekształceń narządu ruchu jest spanie oraz
wypoczynek w ciągu dnia zawsze na twardym, równym podłożu (deski
włożone pod materac łóżka, twardy tapczan) w odpowiednim ułożeniu
ciała. Chory nie może leżeć z poduszkami podłożonymi pod kolana jak
na ryc. 39, lecz tak, jak na ryc. 40. Ułożenie kończyn górnych należy
często zmieniać.
Ryc. 39. Wadliwa pozycja w łóżku w leżeniu na wznak.
Rehabilitacja lecznicza 41
1. Operacje zapobiegawcze, polegające na wczesnym wycięciu zmie-
nionej zapalnie błony maziowej stawu (synowektomia) lub błony mazio-
wej pochewki ścięgna (tenosynowektomia). Wycinając błonę maziową
usuwa się zapalną ziarninę atakującą staw oraz mechaniczną przeszkodę
dla funkcji stawu, jaką jest zgrubiała i zmieniona zapalnie błona mazio-
wa. Ustępują wówczas bóle i znika wysięk w stawie. U chorych na r.z.s.
wykonuje się często synowektomię stawu kolanowego, którą uważa się za
zabieg dający dobre wyniki.
2. Operacje korekcyjne i rekonstrukcyjne mają na celu usunięcie
istniejących zniekształceń i możliwie jak najlepsze odtworzenie funkcji
narządu ruchu. Istotnym osiągnięciem w odtwarzaniu funkcji stawów
jest wykonywanie całkowitej alloplastyki stawu przy użyciu różnego
rodzaju endoprotez (alloplastyka stawu biodrowego, kolanowego, sta-
wów palców rąk).
3. Usztywnienie stawu usuwa bóle, znosi nieprawidłowe ustawienie
kości w stawie i poprawia funkcję kończyny (np. usztywnienie stawu
promieniowo-nadgarstkowego lub stawu skokowego dolnego).
Zaopatrzenie ortopedyczne umożliwia wielu chorym chód i samoob-
sługę. W zależności od potrzeb konieczne jest zaopatrzenie chorego
w kule pachowe, łokciowe, laski, balkonik do chodzenia, aparaty stabili-
zujące stawy, wkładki lub buty ortopedyczne, ewentualnie wózek inwali-
dzki.
Psychoterapia. Głównym zadaniem personelu prowadzącego uspraw-
nianie jest pozyskanie zaufania chorego i przekonanie go, że bez jego
czynnej współpracy wyniki leczenia będą niezadowalające. Uznanie dla
ogromnego trudu chorego ćwiczącego pomimo bólów jest dla niego
zachętą i bodz
cem do dalszej pracy nad sobą. Chorego mobilizujemy
w ten sposób do podejmowania aktywności ruchowej w pełnym zro-
zumieniu konieczności jej stosowania.
Rehabilitacja zawodowa i społeczna
Akceptację inwalidztwa ułatwia wybitnie praca będąca z
ródłem zaro-
bków, stwarzająca poczucie przydatności w społeczeństwie i rodzinie
oraz umożliwiająca kontakty społeczne. Zatrudnienie chorych na r.z.s.
40 Reumatoidalne zapalenie stawów
mi udami i stopami poza brzegiem łóżka. Taka pozycja przeciwdziała
powstawaniu końskostopia, przykurczów w stawach biodrowych, a w ra-
zie ich istnienia działa korekcyjnie. Rozpoczynające się przykurcze będą-
ce następstwem przyjmowania przez chorego pozycji przeciwbólowych
usuwa się zakładając wyciągi, umieszczając kończynę w łusce lub longecie
gipsowej i przymocowując ją opaską.
Kiedy chory opuści łóżko, należy zwalczać przykurcze w stawach
przez różnego rodzaju ćwiczenia lecznicze (czynne wolne, czynne z opo-
rem, samowspomagane i inne). Ćwiczenia te powodują również przyrost
siły mięśni oraz ogólnej wydolności i sprawności fizycznej. U chorych
mających słabe mięśnie wskazane są ćwiczenia w odciążeniu i w od-
ciążeniu z oporem. Celem ich jest przeciwdziałanie zanikom mięśni,
uzyskanie przyrostu ich siły oraz zmniejszenie tarcia o siebie w czasie
ruchów zmienionych chorobowo powierzchni stawowych. W usuwaniu
przykurczów w stawach pomocne są nadal różnego rodzaju wyciągi,
szyny korekcyjne, łuski gipsowe lub z tworzyw sztucznych, a u nie-
których chorych zabiegi operacyjne.
Leczenie czynnikami fizycznymi musi być u chorych na r.z.s. szcze-
gólnie ostrożne. W podostrym okresie choroby polega ono na stosowa-
niu łagodnych zabiegów cieplnych działających raczej powierzchownie.
Zaleca się więc ciepłe okłady, nagrzewanie lampą Sollux, poduszką
elektryczną, okłady parafinowe. Rozluz
nienie napiętych mięśni ułatwia
masaż wykonywany za pomocą ruchów głaskających, rozcierających
i wibracyjnych.
Leczenie balneologiczne trzeba stosować również ostrożnie, unikając
bodz
ców silnie obciążających ustrój, np. leczenia borowiną. Najlepsze dla
tych chorych są uzdrowiska, w których istnieje możność leczenia metodą
łóżko-wanna-łóżko, co umożliwia pobieranie zabiegów bez narażania chore-
go na zmiany temperatury otoczenia, zwłaszcza w zimnej porze roku.
Leczenie operacyjne. Leczeniem zachowawczym można usunąć tylko
nieutrwalone zmiany narządu ruchu spowodowane przykurczem tkanek
miękkich. Nie da się natomiast usunąć tą metodą zapalnej ziarniny nisz-
czącej staw lub ścięgno, ani uzyskać poprawy w przypadku zmian anatomi-
cznych powierzchni stawowych, zrostów w stawie lub przemieszczenia
powierzchni stawowych względem siebie. Zabiegi operacyjne można po-
dzielić na 3 grupy:
Zespól Sjogrena 43
Odczyn Waalera-Rosego jest u 80 90 % chorych dodatni, ponadto
stwierdza się u nich wiele różnych zaburzeń immunologicznych.
Objawy choroby to uczucie suchości w jamie ustnej i oczach, uczucie
pragnienia i utrudnienie połykania. Może również wystąpić zmniejszenie
wydzielania soku żołądkowego i trzustkowego, a także zmniejszenie
wydzielania gruczołów śluzowych w obrębie nosa, gardła, krtani, tchawi-
cy i oskrzeli. Zmniejszone wydzielanie gruczołów śluzowych pochwy
prowadzi do jej zanikowego zapalenia.
Leczy się chorobę, której towarzyszy opisany zespół, ponadto konie-
czna jest stała kontrola okulistyczna ze względu na zmiany w narządzie
wzroku, mogące spowodować ślepotę.
42 Reumatoidalne zapalenie stawów
napotyka jednak na duże trudności. Są to bowiem ludzie o znacznie
ograniczonej sprawności fizycznej, którym trzeba dobrać indywidualnie
pracę w odpowiednim pomieszczeniu. Ponadto częste zaostrzenia r.z.s.
sprawiają, że chorzy ci nie mogą pracować systematycznie. Dlatego
szkolenie i zatrudnienie chorych na r.z.s. zarówno w zakładach spółdziel-
czości inwalidzkiej, jak i w pracy chałupniczej jest niedostateczne.
Ograniczenie funkcji narządu ruchu wymaga często zaopatrzenia
ortopedycznego i dostarczenia choremu przyborów ułatwiających mu
obsługiwanie samego siebie i wykonywanie prostych prac w gospodarst-
wie domowym. Niektórych chorych należy przystosować do życia na
wózku inwalidzkim i nauczyć ich posługiwania się tym wózkiem. Często
zachodzi również potrzeba dokonania odpowiednich zmian w urządze-
niach kuchni, pokoju, łazienki i ubikacji.
2.1. Zespół Felty'ego
Zespół ten jest odmianą r.z.s., a jego objawami są:
a) zmiany stawowe typowe dla r.z.s.,
b) powiększenie śledziony i prawie zawsze węzłów chłonnych,
c) leukopenia (granulocytopenia).
Charakterystyczna jest skłonność chorych do różnego rodzaju zaka-
żeń, przeważnie ciężkich.
Leczenie jak w r.z.s. i zwalczanie zakażeń.
2.2. Zespół Sjogrena
Zespół ten może występować odrębnie, jako tak zwany  pierwotny
zespół suchości" lub towarzyszyć układowym chorobom tkanki łącznej,
najczęściej r.z.s.
Zespół Sjogrena charakteryzuje się:
a) stanem zapalnym, a z czasem zanikiem ślinianek i następowym
zmniejszeniem się lub ustaniem wydzielania śliny (xerostomia).
b) zanikiem gruczołów łzowych powodującym wysychanie spojówek
i rogówki (keratoconiunctivitis sicca).
3. ZESZTYWNIAJ
CE ZAPALENIE STAWÓW
KR
GOSA
UPA
(Spondyloarthritis ankylopoetica)
W klasyfikacji opracowanej w roku 1983 przez Amerykańskie Towa-
rzystwo Reumatologiczne  zesztywniające zapalenie stawów kręgo-
słupa (z.z.s.k.) zostało umieszczone w grupie II, pt.: Zapalenia stawów
z towarzyszącym zapaleniem kręgosłupa. Znajdują się tam również:
zespół Reitera, łuszczycowe zapalenie stawów i kręgosłupa, zapalenie
stawów i kręgosłupa towarzyszące niektórym chorobom jelit. Podstawą
zaliczenia tych chorób do jednej grupy były powiązania etiopatogenety-
czne, stwierdzenie wielu wspólnych zmian w narządzie ruchu (zapalenie
stawów kończyn, stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa), w narzą-
dzie wzroku (zapalenie jagodówki), serologicznych (brak czynnika reu-
matoidalnego IgM), powiązań rodzinnych. Całą tę grupę chorób propo-
nują niektórzy nazwać  surowiczoujemne zapalenie stawów i kręgo-
słupa".
Określenie choroby. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
(z.z.s.k.) jest przewlekłą chorobą przeważnie młodych mężczyzn atakują-
cą stawy krzyżowo-biodrowe, tkanki okołokręgosłupowe, stawy kręgo-
słupa, klatki piersiowej, stawy biodrowe, rzadziej barkowe. Z.z.s.k.
cechuje się dużą skłonnością do kostnienia w obrębie tkanek objętych
zapaleniem.
Etiologia i patogeneza. Etiologia tej choroby nie jest jeszcze poznana,
a w patogenezie duże znaczenie przypisuje się predyspozycji genetycznej
(antygen HLA-B27 u większości chorych) oraz predyspozycji płci męskiej
do zachorowania na z.z.s.k. (około 90 % chorych stanowią mężczyz
ni).
Patomorfologia. Choroba rozpoczyna się najczęściej od zapalenia
błony maziowej stawów krzyżowo-biodrowych, które z biegiem czasu
kostnieją. W miarę postępu choroby proces zapalny obejmuje więzadła,
Obraz kliniczny i przebieg choroby 47
Ryc. 43. Typowa postawa ciała chorego w zaawansowanym okresie z.z.s.k.
Zesztywnienie kręgosłupa i przykurcze mięśni nadają chorym charak-
terystyczny wygląd. Lordoza lędz
wiowa kręgosłupa jest płaska, kifoza
piersiowa znacznie pogłębiona. Wytworzenie się dużej kifozy piersiowej
powoduje przesunięcie łopatek i barków do przodu. Powstają typowe dla
z.z.s.k. plecy okrągłe, a mięśnie piersiowe przykurczają się. Lordoza
szyjna znacznie się pogłębia, rozwijają się przykurcze mięśni karku.
Głowa podana jest do przodu i ustawiona w skłonie do tyłu. Na skutek
ograniczenia zakresu ruchów głowy i szyi zawęża się znacznie krąg
widzenia i chory chcąc spojrzeć w bok musi się obrócić całym ciałem.
Klatka piersiowa jest spłaszczona w wymiarze strzałkowym, a jej rucho-
mość oddechowa znacznie zmniejszona lub minimalna. Powstaje przepo-
nowy tor oddychania (przy wdechu nadbrzusze wydyma się balonowato
do przodu). U około 25 % chorych występują zmiany zapalne w stawach
biodrowych będące przyczyną skostnienia i zesztywnienia jednego lub
obu tych stawów. Podobne zmiany pojawiają się rzadziej w stawach
46 Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
torebki stawowe, stawy kręgosłupa, stawy żebrowo-kręgowe i żebro-
wo-poprzeczne oraz chrząstki żeber z następowym ich kostnieniem. W ob-
rębie kręgosłupa szyjnego może powstać samoistne podwichnięcie lub
zwichnięcie w stawach szczytowo-obrotowych powodujące ucisk rdzenia
kręgowego.
W trzonach kręgów powstaje zanik kostny, niekiedy bardzo znaczny.
W pierścieniu włóknistym krążka międzykręgowego biorą początek twory
kostne zwane syndesmofitami, typowe dla z.z.s.k. Rosną one pionowo ku
górze i łączą jakby klamrą sąsiadujące ze sobą kręgi. Na zdjęciu radiologicz-
nym widać wówczas obraz tak zwanego  kija bambusowego".
Więzadła kręgosłupa wapnieją i kostnieją. Następstwem opisanych
zmian jest postępujące ograniczenie ruchomości kręgosłupa aż do jego
zupełnego zesztywnienia.
Proces zapalny toczy się również często w stawach biodrowych, rzadziej
w barkowych, w kościach (talerze biodrowe, guzy kulszowe, kości łonowe,
piętowe), w okostnej i w ścięgnach w miejscu ich przyczepu do kości
(najczęściej dotyczy to ścięgna Achillesa) oraz w tkankach okołostawowych.
Zesztywnienie stawów skroniowo-żuchwowych utrudnia, a niekiedy
uniemożliwia przyjmowanie pokarmów.
U chorych na z.z.s.k. występują również zmiany w mięśniach. Bóle
powodują odruchowy, obronny skurcz mięśni, który z biegiem czasu
utrwala się. Włókna mięśniowe wyrodnieją, a ich miejsce zajmuje tkanka
łączna. Występują zaniki mięśni, głównie przykręgosłupowych i obręczy
kończyn górnych oraz zmniejszenie ich siły.
Obraz kliniczny i przebieg choroby. Z.z.s.k. rozpoczyna się najczęściej
między 20 a 40 rokiem życia. Pierwszymi objawami są zazwyczaj tępe,
głębokie bóle okolicy lędz
wiowo-krzyżowej i pośladków. Typowe jest wybit-
ne nasilanie się bólów w nocy, a zwłaszcza nad ranem. We wczesnym okresie
z.z.s.k. brak jest wyraz
nych odchyleń od stanu prawidłowego, szczególnie
w okresie remisji choroby. W okresie zaostrzenia ruchy części lędz
wiowej
kręgosłupa są bolesne i ograniczone.
Z biegiem czasu na pierwszy plan wysuwają się bóle kręgosłupa i po-
stępujące jego zesztywnienie. Z chwilą rozprzestrzenienia się procesu zapal-
nego na odcinek piersiowy kręgosłupa pojawiają się opasujące bóle klatki
piersiowej i ograniczenie jej ruchomości oddechowej. Zmiany zapalne kręgo-
słupa szyjnego wywołują bóle karku.
Badania pomocnicze
49
sklerotyzację kości w częściach przystawowych, zwężenie szpary stawowej,
częściowe lub całkowite skostnienie tych stawów. Zmiany są symetryczne.
Wczesnym objawem radiologicznym w obrębie kręgosłupa jest tak
zwane kwadratowienie trzonów kręgów. Stawy międzykręgowe mają nieo-
stre obrysy, widoczne są nadżerki powierzchni stawowej, a z czasem
dochodzi do skostnienia i zarośnięcia tych stawów. Równocześnie pojawia
się wapnienie więzadeł, a póz
niej ich kostnienie. Typowe twory kostne
zwane syndesmofitami łączą sąsiadujące kręgi powodując, że obraz radio-
logiczny kręgosłupa przypomina kij bambusowy. Schemat zmian radio-
logicznych w początkowym okresie z.z.s.k. ilustruje ryc. 44, a w póz
nym ryc.
45.
Ryc. 44. Schemat zmian radiologicznych Ryc. 45. Schemat zmian radiologicznych
w początkowym okresie z.z.s.k. w póz
nym okresie z.z.s.k. (objaś-
(objaśnienie w tekście). nienie w tekście).
W okresach zaostrzeń OB jest zwykle znacznie przyśpieszony, a obniża
się w okresach remisji z.z.s.k. Obraz krwi obwodowej jest u większości
chorych prawidłowy, u części stwierdza się mierną niedokrwistość. Odczyn
Waalera-Rosego jest z reguły ujemny.
Rozpoznanie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa
Rozpoznanie z.z.s.k. jest trudne nawet w przypadkach rozpoczynających
się typowo. Bóle w okolicy lędz
wiowo-krzyżowej są objawami wielu chorób,
a w okresach remisji ruchomość kręgosłupa może być prawidłowa. Zdjęcie
48 Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
barkowych. Nieprawidłowości w postawie ciała chorego w zaawan-
sowanym okresie z.z.s.k. ilustruje ryc. 43 (w postawie stojącej mak-
symalnie wyprostowanej i w maksymalnym skłonie do przodu).
Opisane powyżej zmiany w postawie ciała chorych stwarzają nie-
korzystne warunki dla statyki, zarówno w postawie stojącej, jak
i w czasie chodu, pogłębiające się jeszcze bardziej przy pojawieniu się
przykurczów w jednym lub obu stawach biodrowych.
U chorych na z.z.s.k. występują również zmiany w narządach
wewnętrznych i w narządzie wzroku. Najczęstsze są zaburzenia wen-
tylacji płuc wynikające z ograniczenia ruchomości oddechowej klatki
piersiowej oraz zwiększenia kifozy i zesztywnienia kręgosłupa pier-
siowego. Rzadko występują jednak u tych chorych objawy niewydol-
ności oddechowej. Wielu autorów uważa, że niedomykalność zastawki
aorty jest charakterystyczną dla z.z.s.k. wadą serca. Chorzy ci zapada-
ją często na kamicę nerkową, natomiast skrobiawica nerek występuje
u nich niezwykle rzadko. Typowe dla z.z.s.k. jest występowanie
zapalenia jagodówki u znacznej liczby chorych.
Przebieg z.z.s.k. jest przewlekły z okresami występujących na
przemian zaostrzeń i zwolnień (remisji). Przebiegu z.z.s.k. nie można
nigdy przewidzieć, ponieważ postęp choroby może się zatrzymać
w każdym jej okresie. Głównymi przyczynami inwalidztwa są: ze-
sztywnienie jednego lub obu stawów biodrowych, duże zaburzenia
wentylacji płuc, obniżenie ostrości wzroku na skutek nawracającego
zapalenia jagodówki.
Zmiany psychiczne. Z.z.s.k. cechujące się skłonnością do stałej
progresji i uporczywymi bólami jest dużym czynnikiem psychourazo-
wym. Dlatego u chorych na z.z.s.k. występują często zaburzenia
nerwicowe o charakterze neurastenicznym, rzadziej depresyjnym, ma-
jące niekorzystny wpływ na przebieg procesu usprawniania.
Badania pomocnicze
Największe znaczenie dla rozpoznania wczesnego okresu z.z.s.k.
ma badanie radiologiczne stawów krzyżowo-biodrowych. Stwierdza
się nierównomierną szerokość ich szpar, póz
niej liczne nadżerki,
Rozpoznanie zesztywniającego zapalenia, stawów kręgosłupa 51
ustępują zazwyczaj po nocnym wypoczynku. Obraz radiologiczny wyka-
zuje zwężenie przestrzeni międzykręgowych (czego nie ma w z.z.s.k.),
odczyny proliferacyjne tkanki kostnej podchrzęstnej widoczne jako wały
i osteofity. Zmiany te występują raczej u ludzi starszych, brak jest
objawów procesu zapalnego, OB jest prawidłowy.
W chorobie Scheuermanna (kifoza młodzieńcza) stwierdza się kifozę
dolnego odcinka kręgosłupa piersiowego i kompensacyjnie pogłębioną
lordozę lędz
wiową. W obrazie radiologicznym zaznaczają się guzkowate
wpuklenia krążków międzykręgowych w obręb trzonów kręgów (guzki
Schmorla) i kręgi klinowate. Choroba wygasa po zakończeniu kostnienia
kośćca.
Zmiany gruz
licze kręgosłupa dotyczą zazwyczaj jednego lub dwóch
sąsiednich trzonów kręgów. Zapadnięcie się ich powoduje typową kąto-
wą kifozę. Bóle są ograniczone do chorych kręgów, a ponadto występują
stany gorączkowe i wyraz
nie zaznaczone objawy ogólne. W obrazie
radiologicznym widoczne jest zniszczenie jednego lub dwóch kręgów przy
braku odczynu proliferacyjnego. Niekiedy stwierdza się obecność zim-
nego ropnia.
Reumatoidalne zapalenie stawów. W tej chorobie mogą niekiedy
występować zmiany zapalne w stawach krzyżowo-biodrowych i w kręgo-
słupie szyjnym. Zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych są jednak
słabo wyrażone i nigdy nie stwierdzono ich skostnienia. Brak jest również
kostnienia tkanek okołokręgosłupowych, brak ograniczenia ruchomości
oddechowej klatki piersiowej, natomiast typowe są zmiany drobnych
stawów rąk i stóp, które u chorych na z.z.s.k. występują bardzo rzadko.
W z.z.s.k. nie stwierdza się guzków reumatoidalnych, a odczyn Wa-
alera-Rosego jest zawsze ujemny.
Zespół Reitera charakteryzuje się triadą objawów, a to: zapaleniem
stawów, zapaleniem śluzowo-ropnym cewki moczowej i zapaleniem spo-
jówek (niekiedy tęczówki). Zespół ten nie zawsze jest pełnoobjawowy,
najczęściej nie występuje zapalenie spojówek. Podkreśla się tło zakaz
ne
choroby, prawdopodobnie zakażenie drobnoustrojem Bedsonia. U części
chorych powstaje przewlekłe zapalenie stawów kończyn, stawów krzyżo-
wo-biodrowych i kręgosłupa.
A
uszczycowe zapalenie stawów charakteryzuje się niesymetrycznym
zajęciem stawów kończyn. W obrębie rąk zmiany występują w stawach
50 Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
radiologiczne stawów krzyżowo-biodrowych może również nie wykazy-
wać jeszcze zmian lub mogą być one początkowo jednostronne. Dlatego
chorych trzeba obserwować przez dłuższy czas wykonując okresowo
badania narządu ruchu i zdjęcia radiologiczne stawów krzyżowo-bio-
drowych.
W ustaleniu rozpoznania z.z.s.k. są pomocne rzymskie lub nowojors-
kie kryteria diagnostyczne. Te ostatnie są bardzo szczegółowe i skom-
plikowane i dlatego przytoczono poniżej kryteria rzymskie  najczęściej
używane w praktyce.
Rzymskie kryteria diagnostyczne:
1. Ból i uczucie sztywności w obrębie klatki piersiowej.
2. Ograniczenie ruchomości odcinka lędz
wiowego kręgosłupa.
3. Ból i sztywność okolicy lędz
wiowej utrzymująca się trwale ponad
3 miesiące.
4. Ograniczenie ruchomości klatki piersiowej.
5. Przebycie w przeszłości lub wystąpienie obecnie objawów zapale-
nia tęczówki, lub jego następstwa.
6. Objawy radiologiczne obustronnych zmian w stawach krzyżo-
wo-biodrowych, typowych dla z.z.s.k.
Do rozpoznania z.z.s.k. konieczne jest spełnienie kryterium 6 radio-
logicznego i jednego z pierwszych kryteriów klinicznych.
Trudności diagnostyczne powstają wówczas, kiedy z.z.s.k. rozpoczy-
na się nietypowo, np. ostrym zapaleniem wielostawowym, zapaleniem
jednego lub obu stawów kolanowych, skokowych, biodrowych, ścięgna
Achillesa, zapaleniem jagodówki, poprzedzającym bóle w okolicy lędz
-
wiowo-krzyżowej. Rozpoznanie z.z.s.k. w okresie zaawansowania jest
przeważnie łatwe, jeżeli wez
mie się pod uwagę opisane uprzednio zmiany
w postawie ciała chorego, zesztywnienie kręgosłupa i wyniki badań
radiologicznych.
W rozpoznaniu różnicowym uwzględnia się te choroby, w których
występują zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych i w kręgosłupie.
Zmiany zwyrodnieniowe stawów krzyżowo-biodrowych. W obrazie
radiologicznym obrysy stawów są nieregularne, widoczne są wyrośla
kostne i sklerotyzacja brzegów stawowych.
Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa nie doprowadzają nigdy do jego
zupełnego zesztywnienia, lecz tylko do ograniczenia ruchomości. Bóle
Rehabilitacja lecznicza 53
aktywności ruchowej. Najczęściej stosuje się wówczas niesteroidowe leki
przeciwzapalne (Metindol, Piroxicam, Feloran, Mefacid i inne), dzięki
którym można stosunkowo szybko opanować proces zapalny i rozpocząć
leczenie ruchem. Decydując się na podawanie tych leków trzeba zawsze
mieć na uwadze ogólnie znane przeciwwskazania.
Leczenie ruchem jest u tych chorych najważniejszym czynnikiem
profilaktycznym i leczniczym. W okresie dużego zaostrzenia procesu
zapalnego chory powinien pozostawać w łóżku i przyjmować leki działa-
jące silnie przeciwzapalnie i przeciwbólowo. Nie może on jednak leżeć
w łóżku bez ruchu, lecz musi jak najszybciej rozpocząć ćwiczenia lecz-
nicze odpowiednie do jego aktualnego stanu. Pozostając w łóżku chory
powinien wykonywać kilka razy dziennie ćwiczenia oddechowe, które są
szczególnie ważne ze względu na upośledzenie wentylacji płuc. Poza
ćwiczeniami oddechowymi chory powinien wykonywać ćwiczenia izo-
metryczne mięśni oraz proste ćwiczenia czynne. Metody zapobiegania
i leczenia zachowawczego przykurczów w stawach kończyn opisano
uprzednio na str. 46. Wskazany jest delikatny masaż nadmiernie napię-
tych mięśni przykręgosłupowych oraz zimne okłady na stawy kończyn,
w których wystąpiły objawy ostrego zapalenia.
W miarę cofania się objawów zapalenia rozpoczyna się coraz aktyw-
niejsze usprawnianie pacjenta. Zasadniczą rolę odgrywają tu ćwiczenia
czynne wolne. Leczenie ruchem daje najlepsze wyniki w początkowym
okresie z.z.s.k., tj. wówczas, gdy zmiany patologiczne są niewielkie i nie
utrwalone. Ćwiczenia powinny być intensywne. Jak wiadomo  z.z.s.k.
rozpoczyna się najczęściej w młodym wieku, stąd też rzadko istnieją
przeciwwskazania do tego rodzaju ćwiczeń.
Ruchy kręgosłupa należy ćwiczyć we wszystkich płaszczyznach. Ćwi-
czenia odcinka szyjnego kręgosłupa wymagają dużej ostrożności ze
względu na możliwość wystąpienia podwichnięcia lub zwichnięcia w sta-
wach szczytowo-obrotowych. Ważne są ćwiczenia w całkowitym pod-
wieszeniu, zmniejszające napięcie mięśni.
Ćwiczenia kończyn górnych i dolnych obejmują wszystkie ruchy w sta-
wach, a intensywność ćwiczeń reguluje się przez odpowiednie tempo.
W razie zmian w stawach kończyn zaleca się ćwiczenia czynne w odciążeniu,
uzyskując przez to zmniejszenie tarcia o siebie zmienionych powierzchni
stawowych w czasie ruchów, a także ćwiczenia w odciążeniu z oporem.
52 Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
międzypaliczkowych dalszych. Zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych
są identyczne, jak w z.z.s.k., a w okresie zaawansowania choroby zmiany
radiologiczne kręgosłupa dają obraz  kija bambusowego". Powstają
duże zniszczenia stawów, a objawy łuszczycy są również bardzo nasilone
i rozległe. Trudności diagnostyczne występują w tych przypadkach,
w których zapalenie stawów wyprzedza pojawienie się typowych dla
łuszczycy wykwitów na skórze i paznokciach. Mężczyz
ni chorują częściej
niż kobiety, częściej występuje też u nich zapalenie jagodówki.
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Croh-
na. W przebiegu tych chorób u 10 20 % chorych rozwija się zapalenie
stawów przede wszystkim kończyn dolnych, a także stawów między-
paliczkowych dalszych. Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych jest
częste, zapalenie stawów kręgosłupa występuje rzadko.
Dyskopatia. Niekiedy trzeba przeprowadzić różnicowanie z dysko-
patią okolicy lędz
wiowo-krzyżowej kręgosłupa, zwłaszcza powodującą
objawy postrzału (lumbago). Szczegóły w rozdz.  Zmiany zwyrodnienio-
we kręgosłupa".
Rehabilitacja i jej elementy
Rehabilitacja chorych na z.z.s.k. jest również działaniem komplek-
sowym, uwzględniającym równolegle rehabilitację leczniczą, zawodową
i społeczną. Z.z.s.k. jest bowiem chorobą przewlekłą, powodującą często
inwalidztwo i stwarzającą choremu wiele problemów w różnych dziedzi-
nach życia. Rehabilitację tych chorych prowadzi zespół rehabilitacyjny
działający pod kierunkiem reumatologa.
Rehabilitacja lecznicza
W rehabilitacji leczniczej należy uwzględnić leczenie farmakologiczne,
leczenie ruchem, czynnikami fizycznymi, operacyjne, zaopatrzenie orto-
pedyczne oraz psychoterapię.
Leczenie farmakologiczne stosuje się głównie w okresach zaostrzeń
charakteryzujących się dużymi bólami i ograniczaniem przez chorego
Rehabilitacja lecznicza 55
stronie sztywnego stawu biodrowego. W niektórych przypadkach istnieją
wskazania do noszenia gorsetu ortopedycznego, co nie zwalnia od
wykonywania ćwiczeń po uprzednim jego zdjęciu.
Psychoterapia. Z.z.s.k. przysparza choremu wiele trudnych proble-
mów. Choroba może być przeszkodą w zdobyciu zawodu, kontynuowa-
niu nauki lub dotychczasowej pracy oraz w założeniu rodziny. Dlatego
u wielu z nich występują reakcje nerwicowe, neurasteniczne, a niekiedy
depresyjne. Uzasadnia to rozpoczęcie psychoterapii już we wczesnym
okresie z.z.s.k. i stałe jej prowadzenie.
Rehabilitacja zawodowa i społeczna
Niewykwalifikowani pracownicy fizyczni nie mogą po zachorowaniu
na z.z.s.k. nadal wykonywać ciężkiej pracy. Jest to uzasadnione koniecz-
nością chronienia ich przed nadmiernym obciążaniem kręgosłupa i sta-
wów kończyn oraz przed niekorzystnymi wpływami atmosferycznymi.
Należy więc usilnie dążyć, aby chorzy ci zdobyli nowy zawód odpowiedni
do ich uzdolnień i stopnia inwalidztwa. Chorym niezdolnym do dojeż-
dżania do zakładów pracy (do oddziałów pracy chronionej) trzeba
umożliwić podjęcie pracy chałupniczej. Przedwczesna rezygnacja z jakiej-
kolwiek pracy zawodowej prowadzi najczęściej do znacznego zmniej-
szenia aktywności ruchowej i utrudnia akceptację inwalidztwa. W razie
znacznych zmian w stawach kończyn zachodzi potrzeba dokonania
pewnych zmian w urządzeniu mieszkania celem ułatwienia chorym wyko-
nywania prostych prac domowych. Niezbędne jest  w razie potrzeby
 zaopatrzenie chorego w sprzęt ortopedyczny oraz pomoce ułatwiające
mu samoobsługę.
54 Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Ważną rolę w usprawnianiu chorych na z.z.s.k. odgrywają ćwiczenia
w wodzie o temperaturze ok. 28� C. W środowisku wodnym uzyskuje się
bowiem odciążenie, zmniejszenie napięcia mięśni, nacisku powierzchni
stawowych w czasie ruchów oraz zmniejszenie się bólów.
Leczenie czynnikami fizycznymi. Często zaleca się leczenie ultradz
wię-
kami, pod wpływem których bóle kręgosłupa zmniejszają się wyraz
nie,
ponadto prądami diadynamicznymi, różnego rodzaju jontoforezami.
U chorych na z.z.s.k. korzystnie działają zabiegi wodolecznicze powodu-
jące przegrzanie ustroju (łaz
nia parowa, gorące kąpiele), okłady parafi-
nowe na kręgosłup, a ponadto masaż ręczny i podwodny.
Leczenie uzdrowiskowe uważa się obecnie za nieodzowne w tej choro-
bie. Chorzy pobierają w uzdrowisku przeważnie gorące okłady borowi-
nowe na kręgosłup i stawy krzyżowo-biodrowe, kąpiele siarczko-
wo-siarkowodorowe, solankowe lub radonowe. W uzdrowiskach łączy
się zabiegi z leczeniem ruchem, obejmującym: gimnastykę poranną,
ćwiczenia lecznicze, ćwiczenia w basenach ciepliczych, pływanie, gry
sportowe, spacery lecznicze na trasach o różnej długości i o różnych
kątach nachylenia.
Chorym zaleca się bardzo pływanie w krytym basenie wypełnionym
wodą o temp. ok. 28� C, najlepiej stylem grzbietowym lub jego odmianą,
tak zwaną  żabką na plecach".
Przeciwwskazane natomiast są takie rodzaje zajęć sportowo-rekreacy-
jnych, których uprawianie jest połączone ze wstrząsami ciała lub sprzyja
powiększaniu się kifozy piersiowej (np. wiosłowanie).
Leczenie operacyjne. Najczęstszym wskazaniem do zabiegów operacy-
jnych jest zesztywnienie stawów biodrowych (endoprotezoplastyka), dalej
zesztywnienie stawów skroniowo-żuchwowych, bardzo rzadko duża kifo-
za kręgosłupa piersiowego zaburzająca statykę, funkcję narządów klatki
piersiowej i jamy brzusznej oraz ograniczająca znacznie możność pat-
rzenia wprost (osteotomia korekcyjna kręgosłupa).
Chorzy wymagają zaopatrzenia ortopedycznego z chwilą pojawienia
się zmian zapalnych i zesztywnienia jednego lub obu stawów biodro-
wych. Dla odciążenia tych stawów zaleca się chorym chodzenie przy
pomocy kul pachowych, łokciowych, lub laski. W przypadku zesztyw-
nienia jednego stawu biodrowego w wyproście chory powinien siedzieć
na krześle o siedzisku przystosowanym do obniżania jego części po
4. ZMIANY ZWYRODNIENIOWE
STAWÓW I KR
GOSA
UPA
4.1. Zmiany zwyrodnieniowe stawów (osteoarthroses)
Zmiany zwyrodnieniowe stawów są bardzo rozpowszechnione i poja-
wiają się już po 20 30 roku życia. U większości osób nie powodują one
dolegliwości, u części jednak są przyczyną bólów i zaburzeń czynności
narządu ruchu. Używa się wówczas określenia  choroba zwyrodnienio-
wa".
Zajęte są głównie stawy obciążane ciężarem ciała. Typowe dla zmian
zwyrodnieniowych jest pogrubienie obrysów stawów, szczególnie kolano-
wych. Przy ruchach w stawie można wyczuć tarcie, słyszalne są też
charakterystyczne trzaski. Zakres ruchów w stawie może być ograniczo-
ny w następstwie zwłóknienia torebki stawowej, wytworzenia się wyrośli
kostnych, zmian powierzchni stawowych. Zmiany te nigdy nie powodują
zesztywnienia stawów. Ból odczuwają chorzy na ogół wówczas, kiedy
stawy są obciążone (chód, dłuższe stanie). Nasilenie bólu jest umiar-
kowane, zwiększa się on znacznie w przypadku wtórnego odczynu
zapalnego i utrzymuje się wtedy nawet w spoczynku. Wolne ciała
blokujące staw są przyczyną gwałtownych bólów uniemożliwiających
wykonanie jakiegokolwiek ruchu w stawie.
Ogólny stan chorych jest przeważnie dobry, ciepłota ciała prawid-
łowa, OB nie jest przyspieszony. Przebieg choroby jest powolny, przy-
czyną inwalidztwa jest najczęściej choroba zwyrodnieniowa stawów bio-
drowych.
Etiologia i patogeneza. Zmiany zwyrodnieniowe stawów dzieli się na
pierwotne, których etiologia nie jest znana oraz wtórne powstające pod
wpływem czynników uszkadzających chrząstkę stawową. Do tych czyn-
ników zalicza się: powolne zużywanie się chrząstki stawowej w ciągu
Zmiany zwyrodnieniowe stawów (osteoarthrosis) 59
Badania pomocnicze. Najważniejszym badaniem jest zdjęcie ra-
diologiczne. Na radiogramie stwierdza się nierównomierne zwężenie
szpary stawowej, nierówny obrys powierzchni stawu, sklerotyzację
podchrzęstnej warstwy kości, wyrośla kostne (osteofity) na krawę-
dziach powierzchni stawowych oraz w miejscu przyczepu ścięgien
i więzadeł. W gąbczastej warstwie kości blisko stawu powstają tak
zwane geody zwyrodnieniowe ze sklerotyczną otoczką (ryc. 46).
Ryc. 46. Zmiany zwyrodnieniowe stawu Ryc. 47. Zmiany zwyrodnieniowe kręgo-
biodrowego (objaśnienie w teks- słupa (objaśnienie w tekście),
cie).
Na zdjęciu radiologicznym kręgosłupa widać zwężenie przestrze-
ni międzykręgowych, odczyny proliferacyjne w trzonach kręgów
przybierają kształt dziobiastych wyrośli kostnych (osteofity)
(ryc. 47).
W stawach międzykręgowych uwidacznia się zwężenie szpary
stawowej i sklerotyzacja w podchrzęstnej warstwie kości.
Inne badania pomocnicze nie mają znaczenia dla rozpoznania.
Poza okresami wtórnych zmian zapalnych wyniki OB, morfologii
krwi i inne są prawidłowe.
58 Zmiany zwyrodnieniowe stawów i kręgosłupa
życia, wadliwe ustawienie osi kończyny (np. udo szpotawe, kolano
koślawe), zniekształcenia wrodzone (np. dysplazja lub zwichnięcie stawu
biodrowego, stopa końsko-szpotawa), urazy stawów, powtarzające się
mikrourazy, długotrwałe przeciążenia narządu ruchu, stan zapalny sta-
wu, krwiaki śródstawowe, zaburzenia hormonalne i metaboliczne, zabu-
rzenia rozwoju nasad kości uwarunkowane genetycznie, niektóre choro-
by przemiany materii (otyłość, cukrzyca), układu nerwowego, aseptyczne
martwice nasad kości.
Należy podkreślić, że wszelkie nieprawidłowe obciążenia stawu pro-
wadzą nieuchronnie do wtórnych, przedwczesnych zmian zwyrodnienio-
wych. Dlatego możliwie szybkie przywrócenie prawidłowej mechaniki
stawu jest zabiegiem zapobiegającym rozwojowi zmian zwyrodnienio-
wych.
Patomorfologia: w chrząstce stawowej powstają zmiany wsteczne
 ulega ona wysuszeniu, zmętnieniu i zwłóknieniu. Powstają w niej
ubytki i szczeliny, na skutek czego powierzchnia chrząstki traci swą
gładkość. Z biegiem czasu chrząstka stawowa ulega starciu i nie chroni
już kości przed uciskiem i wstrząsami. Stykające się ze sobą kości
tworzące staw ulegają wyszlifowaniu, co prowadzi do zmian wytwór-
czych pod postacią sklerotyzacji podchrzęstnej warstwy kości oraz do
powstawania wyrośli kostnych zwanych osteofitami. Tworzą one wały
lub grzebienie kostne wokół krawędzi nasad kości. Opisane zniekształ-
cenia stawów powodują zaburzenia ich zwartości.
W jamie stawu mogą powstawać wolne ciała, tak zwane  myszki
stawowe". Są to odpryski chrząstki stawowej lub oderwane kosmki
błony maziowej, które uległy zwapnieniu lub skostnieniu.
Błona maziowa staje się grubsza. Warstwa włóknista torebki stawo-
wej ulega pogrubieniu i stopniowo przykurcza się. Wtórnie mogą po-
wstać w stawach i w tkankach okołostawowych odczyny zapalne połą-
czone z obrzękiem i wysiękiem w stawie, wywołane przeciążeniem stawu,
urazem, wkleszczeniem się myszki stawowej lub blokowaniem ruchu
w stawie przez nierówne jego powierzchnie.
W rozpoznaniu bierze się pod uwagę przeważnie starszy wiek chorego
i obraz radiologiczny zmian stawowych. W rozpoznaniu różnicowym
trzeba dążyć do ustalenia przyczyny powodującej wtórne powstawanie
zmian zwyrodnieniowych stawu.
Zmiany zwyrodnieniowe stawów (osteoarthrosis) 61
czyną dolną zgiętą w stawie biodrowym i przywiedzioną. Leżąc na
boku trzeba włożyć między uda i podudzia wałek z koca (patrz ryc. od
39 do 42).
Po opuszczeniu łóżka chory rozpoczyna chodzenie o kulach pacho-
wych, potem łokciowych, wreszcie o lasce. Powinien on 2 3 razy
dziennie wypoczywać leżąc na brzuchu przez 20 30 min. Ważnym
problemem jest u tych chorych walka z otyłością, ponieważ powoduje
ona nadmierne obciążenie stawów biodrowych. Chory musi unikać
długiego stania, męczących marszów, chodzenia po nierównym tere-
nie, skoków, noszenia ciężkich przedmiotów. Szkodliwie działa rów-
nież zimno i wilgoć, gdyż pod ich wpływem następuje zaostrzenie
bólów.
Leczenie ruchem rozpoczyna się po zmniejszeniu się bólów.
Wskazane są ćwiczenia bierne, czynne w odciążeniu i w odciążeniu
z oporem oraz czynne wolne. Należy unikać ćwiczeń w pozycjach
obciążających stawy biodrowe. Korzystnie działają ćwiczenia lecz-
nicze oraz pływanie w basenie wypełnionym ciepłą wodą. Nie-
którym chorym można zalecić jazdę na rowerze po równym,
gładkim terenie.
Duże zastosowanie mają również zabiegi cieplne, balneologiczne,
nagrzewanie tkanek okołostawowych lampą Sollux, leczenie prądami
diadynamicznymi, ultradz
więkami. Dobre wyniki uzyskuje się przez
leczenie uzdrowiskowe, w czasie którego łączy się zabiegi balneologi-
czne z leczeniem ruchem.
W wybranych przypadkach najlepsze efekty daje leczenie operacyj-
ne polegające na całkowitej plastyce stawu z użyciem endoprotezy
(endoprotezoplastyka).
W mieszkaniu chorego należy zainstalować urządzenia umożliwia-
jące mu korzystanie z ubikacji i łazienki (odpowiednie uchwyty,
podwyższony sedes) oraz zaopatrzyć go w przybory ułatwiające samo-
obsługę, np. przy wdziewaniu butów, skarpetek. Przy zmianach w jed-
nym stawie biodrowym chory powinien siedzieć na krześle, którego
siedzisko jest opuszczone po stronie chorego stawu.
Do podstawowego zaopatrzenia ortopedycznego tych chorych na-
leżą  w zależności od potrzeb  kule pachowe, łokciowe, laski,
obuwie ortopedyczne dla wyrównania skrócenia kończyny dolnej.
60 Zmiany zwyrodnieniowe stawów i kręgosłupa
Stawy biodrowe
Zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych pojawiają się przeważ-
nie u ludzi starszych, mogą jednak występować u osób młodszych,
w trzeciej dekadzie życia. Stanowią one zespół zmian patologicznych
wyzwolonych różnorodnymi czynnikami przyczynowymi. Wyróżniamy
pierwotne zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego o nieznanej etiolo-
gii oraz zmiany wtórne wywołane różnymi czynnikami, jak: wrodzona
dysplazja lub zwichnięcie stawu biodrowego, urazy powodujące uszko-
dzenie naczyń torebki stawowej, a więc upośledzenie ukrwienia głowy
i szyjki kości udowej, zaburzenia statyki, procesy zapalne, martwice
aseptyczne, młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej, otyłość, niedo-
bór witamin.
Objawy: choroba rozpoczyna się przeważnie z wolna. Pojawiają
się bóle w okolicy pachwiny, górnej części uda, a niekiedy tylko w stawie
kolanowym. Wczesne objawy kliniczne to: ograniczenie rotacji uda do
wewnątrz, przeprostu, przywiedzenia i odwiedzenia. Najdłużej zachowa-
ny jest ruch zgięcia. Ból powstający przy ruchach w stawie jest przyczyną
odruchowego wzmożenia napięcia mięśni i ustawienia kończyny w ułoże-
niu przymusowym, to jest w zgięciu (ok. 45�) i przywiedzeniu. Z biegiem
czasu rozwija się przykurcz w tej pozycji, co powoduje pozorne skrócenie
kończyny dolnej.
Ból i ograniczenie zakresu ruchów w stawie biodrowym są z początku
przemijające i występują tylko po dłuższym chodzeniu, staniu lub prze-
marznięciu. Z biegiem lat ból pojawia się coraz częściej i ustępuje coraz
trudniej. Przykurcze w stawie biodrowym utrwalają się  nigdy jednak
nie dochodzi do zupełnego zesztywnienia stawu. Opisane zmiany utrud-
niają schylanie się, siadanie, chód i doprowadzają, zwłaszcza przy zmia-
nach obustronnych, do ciężkiego inwalidztwa.
Usprawnianie: Chorzy wymagają kompleksowego usprawniania, któ-
rego celem jest uśmierzanie bólów, zapobieganie przykurczom w stawie
oraz ograniczeniu zakresu ruchów.
W okresie dużego zaostrzenia bólów podaje się leki działające prze-
ciwzapalnie i przeciwbólowo. Zaleca się leżenie na twardym i równym
podłożu oraz leżenie na brzuchu 2 3 razy dziennie z odwiedzionymi
udami i stopami poza brzegiem łóżka. Nie wolno leżeć na boku z koń-
Zmiany zwyrodnieniowe stawów (osteoarthrosis) 63
ruchach chory odczuwa ból oraz słyszalne są charakterystyczne trzaski
spowodowane tarciem o siebie nierównych powierzchni stawowych.
Usprawnianie. W okresie dużego zaostrzenia bólów i odczynu zapal-
nego wskazane jest leżenie w łóżku i unieruchomienie stawu kolanowego
na kilka dni. Stosuje się leki działające przeciwzapalnie i przeciwbólowo.
Po ustąpieniu objawów ostrego zapalenia zaleca się ćwiczenia izomet-
ryczne mięśni, szczególnie mięśnia czworogłowego uda. Bardzo wskazane
są ćwiczenia w basenie wypełnionym ciepłą wodą oraz pływanie. Ćwicze-
nia czynne wykonuje chory w pozycjach nie powodujących obciążenia
stawów kolanowych.
Korzystny wpływ wywiera leczenie fizykalne, jak: okłady parafinowe,
borowinowe, leczenie ultradz
więkami, prądami diadynamicznymi, bal-
neologiczne.
W wybranych przypadkach wykonuje się wstrzykiwania okołostawo-
we preparatów octanu hydrokortyzonu.
U chorych z częstymi odczynami zapalnymi i nawracającym wysię-
kiem w stawie istnieją wskazania do leczenia operacyjnego, jak wycięcie
błony maziowej, łąkotek z usztywnieniem stawu, a nawet alloplastyka
stawu z użyciem endoprotezy.
Wskazane jest chodzenie o lasce, a w niektórych przypadkach konie-
czne jest zastosowanie aparatu ortopedycznego przeciwdziałającego nie-
stabilności stawu.
Chorzy powinni unikać długiego stania i chodzenia, a otyli muszą się
starać usilnie o obniżenie ciężaru ciała.
Stawy skokowe i stawy stóp
Przyczyną zmian zwyrodnieniowych tych stawów są głównie urazy,
a to złamania, uszkodzenia więzadeł, zaburzenia statyki stopy (koś-
lawość, szpotawość), procesy zapalne. Szpara stawu ulega zwężeniu, a na
przedniej i tylnej powierzchni dalszej nasady kości piszczelowej tworzą
się osteofity. Ruch jest ograniczony i bolesny. Utrwalone płaskostopie
statyczne lub pourazowe przeciąża stawy stępu, głównie staw skoko-
wo-łódkowy. Chód jest bolesny i niezgrabny. Powstawanie wyrośli kost-
nych w stawie śródstopno-paliczkowym palucha powoduje znaczne ogra-
62 Zmiany zwyrodnieniowe stawów i kręgosłupa
Stawy kolanowe
Zmiany zwyrodnieniowe stawów kolanowych są bardzo częste. Zwią-
zane z nimi dolegliwości pojawiają się zwykle u osób, których ciężar ciała
uległ znacznemu powiększeniu (np. u kobiet w okresie przekwitania),
u ludzi wykonujących pracę w pozycji stojącej  zwłaszcza przy wad-
liwym ustawieniu długich osi kości udowej i piszczelowej (kolana koś-
lawe, szpotawe), przy obecności płaskostopia. Czynnikami sprzyjającymi
powstawaniu tych zmian mogą być również urazy, zwłaszcza powodujące
uszkodzenie łąkotek, zaburzenia krążenia w obrębie kończyn dolnych,
osłabienie zwartości stawów.
Zmiany zwyrodnieniowe powstają najczęściej w stawie rzepko-
wo-udowym. Obecność osteofitów na tylnej powierzchni i na krawę-
dziach rzepki powoduje bóle przy wchodzeniu i schodzeniu ze schodów,
gdyż rzepka jest wówczas silnie przypierana do kości udowej.
Nieprawidłowy przebieg osi kończyny powoduje powstawanie zmian
zwyrodnieniowych w jednym z przedziałów udowo-piszczelowych stawu
kolanowego. Przy szpotawości kolan zmiany zwyrodnieniowe rozwijają
się w przedziale udowo-piszczelowym przyśrodkowym, a przy koślawości
kolan w bocznym. Zwyrodnienie chrząstki stawowej oraz wyrośla kostne
ograniczają poślizg rzepki po kłykciach kości udowej i wyzwalają bóle
pojawiające się przy ruchach.
Objawy: dolegliwości rozpoczynają się z wolna. Występuje uczucie
 sztywności" w stawach kolanowych i bóle, zwłaszcza podczas chodzenia
po schodach, przy wstawaniu z krzesła, podczas dłuższego stania lub
chodzenia. Postęp choroby jest bardzo wolny, a okresy nasilania się
bólów są przeplatane długotrwałymi remisjami.
Badaniem stwierdza się często pogrubienie i stwardnienie torebki
stawowej, bolesność uciskową w okolicy szpary stawu kolanowego,
wyrośla kostne na brzegach stawu. Wysięk pojawia się pod wpływem
urazu lub zablokowania stawu przez wolne ciała stawowe. Obrysy stawu
kolanowego są wówczas zatarte (rozdęcie torebki stawowej przez wy-
sięk), skóra pokrywająca staw jest zaczerwieniona, a jej ciepłota podwyż-
szona, podudzie ustawia się w niewielkim zgięciu, to jest w pozycji
przeciwbólowej. Niekiedy obserwuje się nieznaczny zanik mięśnia czwo-
rogłowego uda. Ruchy w stawie mogą być nieznacznie ograniczone, przy
Zmiany zwyrodnieniowe stawów (osteoarthrosis) 65
rzadziej martwicy aseptycznej kości księżycowatej lub mikrourazów
(choroba wibracyjna). Zmiany zwyrodnieniowe powstają w stawie pro-
mieniowo-nadgarstkowym oraz promieniowo-łokciowym dalszym powo-
dując mierne ograniczenie ruchów. Znacznie częściej zmiany te występują
w stawie między kością czworoboczna większą a I kością śródręcza,
będąc powodem dokuczliwych bólów.
Zmiany zwyrodnieniowe pojawiają się przede wszystkim w stawach
międzypaliczkowych dalszych. Guzki Heberdena  występujące przewa-
żnie u kobiet w okresie przekwitania są uważane za szczególną postać
choroby zwyrodnieniowej, w której dużą rolę odgrywa dziedziczność. Są
to twarde guzki umiejscowione na grzbietowo-bocznej powierzchni pal-
ców II V obok stawów międzypaliczkowych dalszych. Powodują one
niekiedy wadliwe ustawienie paliczków dalszych palców na skutek pod-
wichnięcia w tych stawach (ryc. 48).
Ryc. 48. Guzki Heberdena i Boucharda (objaśnienie w tekście).
Guzki Boucharda są znacznie rzadsze i stwierdza się je na grzbieto-
wo-bocznej powierzchni palców w sąsiedztwie stawów międzypaliczko-
wych bliższych.
64 Zmiany zwyrodnieniowe stawów i kręgosłupa
niczenie ruchomości w tym stawie utrudniające propulsję. Jest to tak
zwany paluch sztywny. Do powstawania zmian zwyrodnieniowych w tym
stawie przyczynia się również nieprawidłowe ustawienie palucha, na
przykład paluch koślawy.
Leczenie zachowawcze polega na noszeniu wkładek lub obuwia
ortopedycznego, stosowaniu zabiegów fizykalnych. Jeżeli to leczenie nie
usuwa dolegliwości, wskazane jest leczenie operacyjne, polegające na
usztywnieniu stawów stopy objętych procesem zwyrodnieniowym.
Stawy barkowe
Zmiany zwyrodnieniowe rzadko występują w stawie ramiennym,
natomiast częściej w stawie obojczykowo-barkowym. Występują bóle
barku promieniujące do łopatki, szyi, ramienia. Badaniem stwierdza się
mierny zanik mięśnia naramiennego oraz ograniczenie odwodzenia
i skręcania ramienia za zewnątrz. W czasie ruchu w stawie nasilają się
bóle i są słyszalne typowe trzaski.
Stawy łokciowe
Zmiany zwyrodnieniowe stawów łokciowych są prawie zawsze zmia-
nami wtórnymi. Powstają one po urazach (złamania, zwichnięcia) i mik-
rourazach oraz po zapaleniach. Stwierdza się je w stawie ramien-
no-łokciowym, ramienno-promieniowym oraz promieniowo-łokciowym
bliższym. Osteofity ograniczają zakres ruchów zginania, prostowania
oraz nawracania przedramienia. Często występujące wolne ciała w jamie
stawu mogą spowodować zablokowanie ruchów. Chorzy skarżą się na
bóle przy ruchach w stawie i na osłabienie siły mięśni kończyny górnej.
Stawy rąk
Zmiany zwyrodnieniowe w obrębie stawu promieniowo-nadgarstko-
wego oraz stawów nadgarstka są zwykle następstwem urazów (złamanie
kości promieniowej w miejscu typowym, złamanie kości łódkowatej),
Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (spondyloarthrosis) 67
cienia włóknistego i do wypadania jądra miażdżystego. Wyróżnia się
wypadanie niepełne, kiedy uszypułowana część jądra miażdżystego prze-
mieszcza się poza obręb pierścienia włóknistego pod więzadło podłużne
tylne oraz wypadanie pełne, kiedy jądro miażdżyste przemieszcza się
w całości pod więzadło podłużne tylne. Po przerwaniu tegoż więzadła
jądro miażdżyste dostaje się do przestrzeni nadtwardówkowej w kanale
kręgowym, a nawet do worka oponowego. Wypada ono najczęściej
w kierunku grzbietowo-bocznym, rzadziej grzbietowo-środkowym, po-
nieważ więzadło podłużne tylne jest silne i wzmacnia od tyłu pierścień
włóknisty.
Opisane przemieszczenia jądra miażdżystego powodują zwężenie ka-
nału kręgowego oraz podrażnienie zakończeń nerwów rdzeniowych prze-
biegających w sąsiedztwie więzadła podłużnego tylnego  lub ucisk
korzenia nerwowego na drodze jego przebiegu w kanale kręgowym lub
w otworze międzykręgowym.
Zmiany w trzonach kręgów są ściśle związane z opisanymi zmianami
zwyrodnieniowymi krążka międzykręgowego. W miarę postępu uszko-
dzeń krążka i obniżania się jego wysokości traci on właściwości amor-
tyzacyjne, trzony kręgów zbliżają się do siebie, a więzadła ulegają
rozluz
nieniu. Powoduje to utratę zwartości segmentu ruchowego i pato-
logiczną ruchomość w jego obrębie (niewydolność statyczno-dynamiczna
kręgosłupa). Niestabilność kręgosłupa sprawia, że więzadła są nadmier-
nie pociągane w czasie ruchów. Te powtarzające się urazy wywołują
powstawanie odczynów wytwórczych kości w miejscu przyczepów więza-
deł do trzonów kręgów pod postacią wyrośli kostnych zwanych osteo-
fitami. Przy dużych zmianach destrukcyjnych i zaniku krążka między-
kręgowego powierzchnie trzonów kręgów są narażone na bezpośrednie
działanie obciążeń i urazów wywołujących powstawanie na brzegach
trzonów kręgów wałowatych tworów kostnych.
Obraz patomorfologiczny zmian zwyrodnieniowych stawów między-
kręgowych jest podobny do zmian w innych stawach.
Zmiany zwyrodnieniowe wyrostków kolczystych kręgów powstają
u osób z bardzo dużą lordoza lędz
wiową kręgosłupa powodującą ociera-
nie się o siebie wyrostków kolczystych w czasie ruchów kręgosłupa. Jest
to tak zwana choroba Baastrupa. Zmiany zwyrodnieniowe stawów
krzyżowo-biodrowych przebiegają zazwyczaj bez dolegliwości.
66 Zmiany zwyrodnieniowe stawów i kręgosłupa
Zmiany zwyrodnieniowe stawu nadgarstkowo-śródręcznego kciuka
idą często w parze z guzkami Heberdena. Są one przyczyną bólów
nasilających się szczególnie przy ruchach odwodzenia i przeciwstawiania
kciuka. Powoduje to trudności w wykonywaniu wielu czynności, tym
bardziej, że skłonność do zaostrzeń bólów jest bardzo duża.
4.2. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (spondyloarthrosis)
Zmiany te stwierdza się badaniem radiologicznym bardzo często
u osób starszych. Mogą one przebiegać zupełnie bezobjawowo, w nie-
których jednak przypadkach są przyczyną wielu bólowych zespołów,
przede wszystkim korzeniowych.
Etiologia i patogeneza. Zdaniem wielu autorów zmiany zwyrod-
nieniowe kręgosłupa są u starszych osób następstwem zużywania się jego
tkanek poddawanych w ciągu życia różnorodnym znacznym obciąże-
niom. U młodych osób do występowania zmian zwyrodnieniowych
kręgosłupa przyczyniają się: wady wrodzone kręgosłupa, wady postawy
ciała, boczne skrzywienia kręgosłupa, urazy kręgosłupa, zapalenie krę-
gów, zmiany strukturalne krążków międzykręgowych, choroba Scheuer-
manna.
Patomorfologia. Zmiany zwyrodnieniowe mogą dotyczyć:
 krążków międzykręgowych,
 trzonów kręgów,
 stawów międzykręgowych,
 wyrostków kolczystych kręgów,
 stawów krzyżowo-biodrowych.
Zmiany zwyrodnieniowe w tkankach krążka międzykręgowego roz-
poczynają się często już po 30 roku życia. W następstwie złożonych
procesów fizykochemicznych jądro miażdżyste traci wodę, staje się mniej
elastyczne, ulega zmniejszeniu, a nawet fragmentacji. Spoistość włókien
pierścienia włóknistego zmniejsza się na skutek ich rozszczepienia i wy-
tworzenia się między nimi szczelin. Osłabiony pierścień włóknisty roz-
ciąga się pod naporem jądra miażdżystego i wypukła się poza obręb
listew brzeżnych trzonów kręgów (wypadanie zagrażające). Przy zaawan-
sowanych zmianach zwyrodnieniowych może dojść do przerwania pierś-
Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (spondyloarthrosis) 69
zmian występujących u młodych osób jest choroba Scheuermanna,
boczne skrzywienie kręgosłupa, krzywica, urazy kręgosłupa i inne.
Objawy: chorzy skarżą się głównie na tępe, rozlane bóle pleców,
niekiedy występują objawy nerwobólu międzyżebrowego lub bóle
naśladujące choroby narządów klatki piersiowej lub jamy brzusznej.
Kręgosłup lędz
wiowo-krzyżowy
W powstawaniu zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa lędz
wiowe-
go dużą rolę odgrywają obciążenia statyczno-dynamiczne tej okolicy,
zwłaszcza przy nadmiernej lordozie lędz
wiowej.
Objawy: zmiany wytwórcze trzonów kręgów wywołują tępe bóle
i nieznaczne ograniczenie ruchomości kręgosłupa lędz
wiowego. Duże
bóle powstają w następstwie przemieszczania się jądra miażdżystego
krążka międzykręgowego wywierającego ucisk na nerwy rdzeniowe
lub korzenie nerwowe. Może to nastąpić przy obecności zmian zwyro-
dnieniowych kręgosłupa u osób starszych, a także u ludzi młodych,
zazwyczaj nagle w czasie dużego wysiłku fizycznego (na przykład przy
dz
wignięciu ciężaru przy zgiętym do przodu kręgosłupie i kończynami
dolnymi wyprostowanymi w stawach kolanowych), w czasie nagłej
zmiany pozycji ciała, kaszlu, kichnięcia. Powstaje wówczas gwałtowny
ból, który może mieć charakter postrzału (lumbago) lub rwy kul-
szowej (ischialgią).
Rwa kulszowa jest zespołem różnorodnych objawów, wśród któ-
rych dominują ostre bóle promieniujące wzdłuż kończyny dolnej, aż
do stopy. Nerw kulszowy powstaje z korzeni nerwowych L4, L5, S1 S2,
S3, które po opuszczeniu otworów międzykręgowych tworzą pień
nerwu kulszowego. Korzenie te znajdują się w bezpośrednim sąsiedzt-
wie krążków międzykręgowych i dlatego wypuklenie lub wypadnięcie
jądra miażdżystego powoduje ich ucisk. Powstaje wówczas tak zwany
konflikt dyskowo-korzeniowy, którego wyrazem są między innymi
bóle. Najczęściej taki konflikt występuje na poziomie L4 L5 oraz
L5 S1,. W przypadku dyskopatii L4 L5 powstają bóle promieniujące
do bocznej powierzchni uda i podudzia, grzbietu stopy i do palucha
(ryc. 50).
68 Zmiany zwyrodnieniowe stawów i kręgosłupa
Kręgosłup szyjny
Kręgosłup szyjny wyróżnia się od innych odcinków kręgosłupa budo-
wą anatomiczną, a w szczególności obecnością stawów unkowertebral-
nych Luschki oraz przebiegiem tętnic kręgowych w kanale utworzonym
przez wyrostki poprzeczne kręgów począwszy od kręgu szyjnego VI.
Zmiany zwyrodnieniowe powstają najczęściej w stawach unkowerteb-
ralnych i w krążkach międzykręgowych. Stawy unkowertebralne znaj-
dują się w tylno-bocznym odcinku trzonów kręgów między czterema
dolnymi kręgami szyjnymi. A
ączą one ze sobą dodatkowo te trzony
i graniczą od przodu bezpośrednio z otworami międzykręgowymi, przez
które przechodzą korzenie nerwowe. Wyrośla kostne powstające w sta-
wach unkowertebralnych mogą  w zależności od kierunku ich wzras-
tania  zwężać otwory międzykręgowe i uciskać korzenie nerwowe lub
zwężać otwory wyrostków poprzecznych i uciskać tętnice kręgowe.
Zmiany zwyrodnieniowe powstają również w stawach międzykręgo-
wych, nie wywołując przeważnie dolegliwości oraz w trzonach kręgów
w miejscu przyczepów więzadeł.
Zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych z ich następst-
wami występują najczęściej między C5 C6 oraz C6 C7.
Objawy: zmiany zwyrodnieniowe w odcinku szyjnym kręgosłupa
mogą nie sprawiać żadnych dolegliwości. U niektórych osób pojawiają
się niewielkie bóle karku i potylicy oraz nieznaczne ograniczenie ruchów
skręcania kręgosłupa szyjnego. Zmiany te mogą być jednak niekiedy
przyczyną bardzo dużych dolegliwości i różnorodnych zespołów neuro-
logicznych. Należą do nich: rwa ramienna, ucisk tętnic kręgowych ze
zwężeniem ich światła, podrażnienie licznych zwojów współczulnych
otaczających tętnice kręgowe, uszkodzenie rdzenia kręgowego spowodo-
wane jego uciskiem przez wypadnięte jądro miażdżyste lub niedokrwie-
niem wywołanym zaburzeniami krążenia.
Kręgosłup piersiowy
Zmiany zwyrodnieniowe dotyczą tu przeważnie równocześnie wielu
kręgów i spotyka się je często u ludzi starszych. Przyczyną powyższych
Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (spondyloarthrosis)
71
Ryc. 51. Promieniowanie bólu przy dyskopatii L5 S1,
W przypadku dyskopatii L5 S1, powstają bóle promieniujące
wzdłuż tylnej powierzchni uda i podudzia do kostki bocznej, bocznej
krawędzi stopy i do palca V. (ryc. 51).
W czasie ostrej rwy kulszowej chory leży na wznak zginając chorą
kończynę dolną w stawie biodrowym i kolanowym. Stojąc zgina on
również tę kończynę w stawie biodrowym i kolanowym, opierając się
palcami stopy o podłogę. Odruchowo powstaje bólowe boczne skrzy-
wienie kręgosłupa z przerzuceniem ciężaru ciała na zdrową kończynę
dolną (ryc. 52).
Boczne skrzywienie kręgosłupa jest w tym przypadku pozycją
obronną, sprzyjającą poszerzeniu się otworów międzykręgowych po
stronie chorej i odciążeniu korzeni nerwowych nerwu kulszowego.
Zgięcie kończyny dolnej w stawie biodrowym i kolanowym powoduje
rozluz
nienie nerwu kulszowego. Dlatego przy skłonie tułowia do
70 Zmiany zwyrodnieniowe stawów i kręgosłupa
Ryc. 49. Konflikt dyskowo-korzeniowy.
Ryc. 50. Promieniowanie bólu przy dyskopatii L4 L5.
Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (spondyloarthrosis) 73
wienie tych zagadnień zawarte jest w pracy M. Eklundh. Chorego trzeba
również skierować do przychodni rehabilitacyjnej, celem nauczenia go
wykonywania ćwiczeń leczniczych stosowanych w przypadkach dysko-
patii. Ćwiczenia te, wzmacniające głównie mięśnie brzucha i grzbietu
powinien chory wykonywać systematycznie.
Objawy dyskopatii występują lub pogarszają się często podczas
dz
wigania ciężaru przy zgiętym do przodu kręgosłupie i wyprostowanych
kończynach dolnych. Zbliżają się wówczas do siebie przednie krawędzie
trzonów kręgów, a oddalają się tylne. Osłabiony pierścień włóknisty
może wówczas nie wytrzymać naporu jądra miażdżystego, które wypukła
się lub wypada najczęściej w kierunku tylno-bocznym, rzadziej tyl-
no-środkowym. Następstwa nieprawidłowego dz
wigania ciężaru przed-
stawiono na ryc. 54.
Dz
wigać należy wykonując przysiad przy wyprostowanym kręgo-
słupie i trzymając ciężar blisko ciała podnosić się z przysiadu nie zginając
przez cały czas kręgosłupa (ryc. 55).
Szkodliwe są również skręty kręgosłupa przy dz
wiganiu ciężaru lub
dz
wiganie przy kręgosłupie zgiętym do boku.
Ciężki bagaż lepiej jest zapakować do dwóch mniejszych walizek, niż
do jednej wielkiej. Podobnie  lepiej jest nosić zakupy w dwóch
siatkach, niż w jednej.
Unikać należy skoków i wstrząsów ciała oraz długich biegów. Chód
powinien być elastyczny (wystrzegać się uderzenia obcasami o podłoże),
na krześle należy siadać miękko, nie uderzając pośladkami z góry
o siedzisko krzesła. Przeciwwskazane są tańce oraz zajęcia sporto-
wo-rekreacyjne wymagające podskoków i obszernych ruchów tułowia.
Wysokość biurka lub stołu do pracy powinna być taka, aby pracujący
nie zginał kręgosłupa do przodu, a tylko pochylał się do przodu mając
kręgosłup wyprostowany (ruch w stawach biodrowych). Wysokość sie-
dziska krzesła powinna być taka, aby uda były na nim oparte co najmniej
w 2/3 ich długości, a stopy spoczywały całą podeszwą na podłodze.
W pozycji siedzącej na krześle z wyprostowanym kręgosłupem (np. przy
pisaniu na maszynie) oparcie krzesła powinno podpierać okolicę lędz
-
wiową.
Odciążenie kręgosłupa uzyskuje się w pozycji leżącej na wznak lub na
brzuchu. Dlatego osoby z objawami dyskopatii powinny kilka razy
72 Zmiany zwyrodnieniowe stawów i kręgosłupa
Ryc. 52. Ryc. 53.
przodu chory zgina również chorą kończynę w stawie biodrowym i kola-
nowym (ryc. 53).
Badaniem stwierdza się bardzo silne obronne napięcie mięśni przy-
kręgosłupowych, większe po stronie zdrowej celem uzyskania powięk-
szenia otworów międzykręgowych po stronie chorej. Lordoza lędz
wiowa
jest płaska, wyrostki kolczyste kręgów lędz
wiowych są bolesne przy
ucisku. Chory unika nawet najmniejszych ruchów kręgosłupa. Mięśnie
unerwione przez nerw kulszowy są bolesne przy ucisku. W przypadkach
przewlekłych następuje ich osłabienie i bierny zanik, zwłaszcza w obrębie
podudzia.
Szczegóły dotyczące rozpoznawania zespołów neurologicznych wy-
stępujących w przebiegu zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa znajdzie
Czytelnik w podręcznikach neurologii.
Celowe natomiast wydaje się przytoczenie podstawowych zasad zapo-
biegania pogorszeniom dyskopatii, ponieważ lekarz powinien zawsze
pouczyć chorego, jak ma on oszczędzać kręgosłup w czasie pracy
zawodowej i przy wykonywaniu codziennych czynności. Chory musi się
nauczyć pracować w pozycjach nieobciążających nadmiernie kręgosłupa
oraz unikać czynności mogących spowodować wypuklenie lub wypad-
nięcie jądra miażdżystego krążka międzykręgowego. Dokładniejsze omó-
Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (spondyloarthrosis) 75
Ryc. 55. Prawidłowe podnoszenie ciężaru.
dziennie przyjmować te pozycje. Bardzo korzystne jest wypoczywanie
w pozycji przeciwbólowej, to jest w leżeniu na wznak z podudziami
podpartymi tak, aby uda były zgięte pod kątem 45� 50� Ryc. 56). Nawet
krótki, 10-minutowy wypoczynek w tej pozycji powoduje ustępowanie
zmęczenia mięśni.
Ryc. 56. Pozycja przeciwbólowa.
Jak już wspominano, należy starać się o zachowanie prawidłowego
ciężaru ciała, ponieważ u osób otyłych kręgosłup jest nadmiernie ob-
ciążony.
Osoby z objawami dyskopatii muszą stale spać oraz wypoczywać na
twardym i równym podłożu.
74 Zmiany zwyrodnieniowe stawów i kręgosłupa
Ryc. 54. Nieprawidłowe podnoszenie ciężaru (wg T. L. Vischer i P. Reust).
Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (spondyloarthrosis) 77
nie się bólów w tym okresie. W przewlekłym okresie choroby stosuje się
chętnie zabiegi cieplne, jak: gorące kąpiele, okłady parafinowe, borowi-
nowe, diatermię krótkofalową, a ponadto prądy diadynamiczne i inne.
Duże zastosowanie mają wyciągi działające na kręgosłup lędz
wiowy, np.
wyciąg w pozycji Perlscha. Leczenie ruchem odgrywa zasadniczą rolę
w usprawnianiu tych chorych. Ćwiczenia lecznicze mają na celu wzmoc-
nienie mięśni i przywrócenie równowagi między nadmiernie napiętymi
grupami mięśni i ich antagonistami. Wzmocnienie mięśni działających na
część lędz
wiową kręgosłupa oraz utrzymujących miednicę w prawid-
łowym przodopochyleniu przyczynia się do poprawy zaburzonej statyki
ciała i zwiększa stabilność kręgosłupa. Ćwiczenia czynne powinien wyko-
nywać pacjent w pozycjach izolowanych, przede wszystkim w leżeniu na
wznak. Należy unikać ćwiczeń powodujących zwiększenie się lordozy
lędz
wiowej kręgosłupa, skłonów w przód w pozycji stojącej z wypros-
towanymi kończynami dolnymi oraz obszernych skrętów tułowia. Bar-
dzo wskazane są ćwiczenia w basenie leczniczym wypełnionym ciepłą
wodą. Dobre wyniki daje również leczenie sanatoryjne łączące zabiegi
balneoterapeutyczne z leczeniem ruchem. O konieczności leczenia opera-
cyjnego decyduje neurochirurg.
76 Zmiany zwyrodnieniowe stawów i kręgosłupa
Leczenie dyskopatii części szyjnej kręgosłupa. W okresie dużych bólów
chory powinien leżeć na wznak na równym i twardym podłożu z twardą
poduszeczką pod głową utrzymującą kręgosłup szyjny w zgięciu do
przodu pod kątem ok. 20�. W takiej pozycji nie może jednak leżeć chory
z niewydolnością krążenia. Należy wówczas podłożyć mu pod plecy
i głowę dużą poduszkę, na której kładzie się poduszeczkę utrzymującą
głowę w zgięciu do przodu. W przypadku rwy ramiennej układa się
kończynę górną pacjenta w ten sposób, że ramię jest nieznacznie od-
wiedzione, a przedramię podparte w zgięciu.
Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu leków przeciwbólo-
wych, zmniejszających napięcie mięśni, uspokajających, dużych dawek
witaminy B12. Niekiedy uzasadnione jest podanie Encortonu przez kilka
dni. Po ustąpieniu ostrych bólów wprowadza się stopniowo fizykoterapię
(prądy diadynamiczne, okłady parafinowe) oraz masaż segmentarny.
Korzystnie działają wyciągi, których zadaniem jest zmniejszenie od-
ruchowego napięcia mięśni i poszerzenie przestrzeni międzykręgowych,
co stwarza warunki do repozycji jądra miażdżystego (np. wyciąg na pętli
Glissona). Leczenie ruchem ma na celu wzmocnienie mięśni szyi i obręczy
kończyn górnych w celu lepszej stabilizacji kręgosłupa szyjnego. Unika
się ćwiczeń powodujących obszerne ruchy kręgosłupa. Zaleca się ćwicze-
nia izometryczne mięśni działających na stawy głowy i szyi oraz ćwicze-
nia rozluz
niające. Ulgę w dolegliwościach przynosi okresowe noszenie
kołnierza ortopedycznego.
Leczenie przewlekającego się zespołu bólowego jest trudne i długo-
trwałe. Chory powinien unikać utrzymywania głowy i szyi w jednej
pozycji przez długi czas, jak to ma miejsce przy wykonywaniu niektórych
prac zawodowych. Powinien on, podobnie, jak przy ćwiczeniach unikać
gwałtownych ruchów kręgosłupa szyjnego o dużej amplitudzie oraz stale
spać na równym i twardym podłożu z twardą poduszeczką pod głową.
O leczeniu operacyjnym decyduje neurochirurg.
Leczenie dyskopatii części lędz
wiowej kręgosłupa. W czasie ostrych
bólów chory powinien leżeć na wznak na twardym i równym podłożu
w pozycji przeciwbólowej (jak na ryc. 56). Podaje się leki działające
przeciwbólowo, rozluz
niające mięśnie i uspakajające. Z zabiegów fizykal-
nych zaleca się stosowanie prądów diadynamicznych, jontoforezy z 2%
roztworu lignokainy, krioterapię. Zabiegi cieplne powodują często nasilę-
5. ZMIANY POZASTAWOWE
(Affectiones extraarticulares)
Liczne nazwy dotyczące tej grupy chorób, jak: reumatyzm tkanek
miękkich, reumatyzm mięśniowy, mięśniowo-ścięgnisty, zapalenie
okołostawowe, zmiany pozastawowe są jedynie ogólnymi pojęciami
dla wielu procesów toczących się w tkankach okołostawowych, a więc
w kaletkach maziowych, ścięgnach, pochewkach ścięgien, powięziach,
nerwach, mięśniach, a także w podskórnej tkance tłuszczowej. Zmiany
te są przyczyną ostrych, podostrych lub przewlekłych zespołów bólo-
wych.
Etiologia. Jako przyczynę zmian pozastawowych wymienia się
urazy, mikrourazy związane z pracą, zwłaszcza wykonywaną w pozy-
cji przymusowej, nadmierne, długotrwałe przeciążenia narządu ruchu,
zaburzenia statyki ciała, miejscowe zakażenia, zaburzenia krążenia
krwi i chłonki. Reumatyzm pozastawowy może być również objawem
wielu chorób, zarówno narządu ruchu, jak i chorób ogólnych.
Patomorfologia. Zmiany są różnorodne i zależą od tego, w jakich
tkankach toczy się proces chorobowy. Stosunkowo dobrze są poznane
uszkodzenia przyczepów ścięgien, czyli tak zwane entezopatie. Pod
wpływem gwałtownego napinania ścięgna poszczególne jego włókna
zostają wyrwane z płytki chrzęstno-kostnej, której okruchy są wciąg-
nięte w obręb ścięgna. Powoduje to zaburzenie struktury płytki chrzę-
stno-kostnej oraz odczyn zapalny obejmujący ścięgno i jego pochew-
kę. Niekiedy w ścięgnie wzrasta tkanka chrzęstno-kostna wciągnięta
między jego włókna, a rozrastając się poza obręb ścięgna może drążyć
do kaletki maziowej. Powyższe zmiany utrudniają przesuwanie się
ścięgna w jego pochewce, oraz poślizg między ścięgnem a otaczający-
mi go tkankami.
Zespól bolesnego barku 81
przerwaniu tego ścięgna możliwe jest odwodzenie ramienia tylko do kąta
ok. 60�. Rozległe rozerwanie stożka mięśniowo-ścięgnistego powoduje, że
ramię zwisa i chory nie może go w ogóle odwodzić.
W ostrym okresie choroby głównym objawem jest ból, szczególnie
dokuczliwy w nocy, nasilający się wybitnie przy ruchach odwodzenia
i skręcania ramienia do wewnątrz (bark bolesny ostry). Chory trzyma
ramię przy klatce piersiowej, przedramię jest zgięte i potrzymywane wraz
z łokciem drugą ręką. Najbardziej bolesne punkty stwierdza się na
szczycie guzka większego kości ramiennej, w rowku międzyguzkowym,
nad kaletką podbarkowa oraz u przyczepu stożka mięśniowo-ścięgnis-
tego i mięśnia naramiennego do kości ramiennej. Po stronie chorej
obręcz kończyny górnej jest uniesiona na skutek odruchowego napięcia
mięśni.
W przewlekłym okresie ból zmniejsza się znacznie i chory odczuwa go
przeważnie tylko przy ruchach w stawie barkowym. Niekiedy obserwuje
się zanik mięśni kończyny górnej, głównie mięśnia nadgrzebieniowego
i naramiennego.
W przypadkach zaniedbanych powstają nieodwracalne zmiany w tka-
nkach okołostawowych, jak zrosty, zbliznowacenia, obkurczenie się to-
rebki stawowej, zarośnięcie dolnego zachyłka stawu. Powstaje wówczas
tak zwany bark zablokowany z minimalnym zakresem ruchów i brakiem
bólu.
Leczenie. W okresie ostrych objawów należy unieruchomić kończynę
górną na szynie odwodzącej przez okres 2 3 dni. Równocześnie podaje
się silnie działające leki przeciwbólowe wykonuje się obstrzykiwania
tkanek okołostawowych barku 1 % roztworem chlorowodorku lignokai-
ny lub preparatami octanu hydrokortyzonu. Zalecane są zimne okłady
na staw barkowy.
Leczenie ruchem rozpoczyna się jak najwcześniej wykonując ruchy
bierne i przechodząc poprzez ćwiczenia wspomagane  prowadzone,
samowspomagane lub czynne w odciążeniu do ćwiczeń czynnych wolnych.
Po ustąpieniu ostrych objawów prowadzi się coraz intensywniejszą
kinezyterapię starając się stopniowo zwiększać zakres ruchów w stawie
barkowym. W tym okresie dobrze działają zabiegi fizykalne, jak: na-
grzewanie lampą Sollux, diatermią krótkofalową, leczenie prądami dia-
dynamicznymi, ultradz
więkami oraz masaż leczniczy.
80 Zmiany pozastawowe
Zmiany pozastawowe mogą występować w różnych okolicach narzą-
du ruchu. W zależności od ich umiejscowienia wyróżnia się kilka ze-
społów klinicznych, opisanych poniżej. Rozpoznanie zmian pozastawo-
wych można przyjąć dopiero po wykluczeniu innych chorób narządu
ruchu.
5.1. Zespół bolesnego barku
(Periarthropathia humeroscapularis)
W czasie wykonywania ruchów w stawie barkowym elementy składo-
we tego stawu i tkanki okołostawowe są narażone na duże obciążenia
i mikrourazy predysponujące do rozwoju zmian zwyrodnieniowych.
Bardzo często pojawiają się one w ścięgnie mięśnia nadgrzebieniowego
narażonego na drobne, częste urazy powodowane tarciem o wyrostek
barkowy łopatki i więzadło kruczo-ramienne w czasie ruchów. W tkan-
kach okołostawowych ze zmianami zwyrodnieniowymi mogą powstać
wtórne odczyny zapalne oraz odkładać się sole wapnia. Złogi tych soli
znajdujące się w ścięgnach przebijają się niejednokrotnie do sąsiadującej
z nimi kaletki maziowej. Zmiany zwyrodnieniowe mogą powstawać
również w ścięgnie długiej głowy mięśnia dwugłowego ramienia.
Zmiany w tkankach okołostawowych przebiegają u większości osób
bezobjawowo i dopiero zadziałanie różnorodnych szkodliwych czyn-
ników wyzwala objawy kliniczne zespołu bolesnego barku. Do czyn-
ników wyzwalających zalicza się: długotrwałe unieruchomienie stawu
barkowego, uraz, przebicie się złogów soli wapnia do kaletki maziowej,
miejscowe zaburzenia ukrwienia tkanek, wtórne procesy zapalne, zabu-
rzenia neurotroficzne i inne.
Uszkodzenie stożka mięśniowo-ścięgnistego z istniejącymi uprzednio
zmianami zwyrodnieniowymi w ścięgnach następuje najczęściej pod
wpływem urazu lub dużych obciążeń kończyny górnej przy pracy.
Przerwanie przyczepów mięśni nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego
i obłego mniejszego, wchodzących w skład stożka mięśniowo-ścięgnistego
może być częściowe lub całkowite. Częściowe przerwanie ścięgna mięśnia
nadgrzebieniowego pozwala na czynne odwodzenie ramienia w pełnym
zakresie ruchu po znieczuleniu miejsca uszkodzenia. Przy całkowitym
PRZYKA
ADY DIAGNOSTYKI
CHORÓB REUMATYCZNYCH
Rozdział ten składa się z dwóch części. W pierwszej przytoczono
typowy dla danej jednostki chorobowej wywiad, wynik badania przed-
miotowego, wyniki rutynowych badań pomocniczych oraz pytania, na
które należy odpowiedzieć znając powyższe dane.
Część druga zawiera odpowiedzi na te pytania i uzasadnienie rozpoz-
nania choroby.
Część pierwsza
Przykład 1.
Chora S. Ch., lat 28, ekspedientka.
Wywiad: od 6 miesięcy ból i obrzęk stawów palców rąk i stawów
nadgarstkowych oraz ból w stawach stóp i kolanowych. Znaczne zmniej-
szenie się siły chwytu rąk (cięższe przedmioty często wypadają jej z rąk),
ogólne złe samopoczucie, poranna  sztywność stawów".
Badanie przedmiotowe: obrzęk stawów śródręczno-paliczkowych
i międzypaliczkowych bliższych palców II, III, i IV rąk. Ruchy w tych
stawach są bolesne. Ruchy w stawach nadgarstkowych bolesne, nieznacz-
nie ograniczone. Skóra grzbietu rąk nadmiernie cienka, zanik mięśni
międzykostnych grzbietowych oraz mięśni kłębu kciuka i kłębika palca
małego. Obrzęk stawów śródstopno-paliczkowych palców stóp.
Wyniki badań pomocniczych: OB 28/46, morfologia krwi: mier-
na niedokrwistość niedobarwliwa, mocz bez składników patologicznych.
Pytania:
1. Jakie jest przypuszczalne rozpoznanie choroby i co za nim przemawia?
82 Zmiany pozastawowe
5.2. Zapalenie okołostawowe łokcia
(Epicondylitis humeri)
Choroba ta jest najczęściej następstwem przewlekłego przeciążania
mięśni zginających rękę grzbietowo i mięśni palców. Występuje ona
często u osób uprawiających pewne rodzaje sportu (gra w tenisa, szer-
mierka), również u masażystów, skrzypków, u osób dz
wigających ciężkie
przedmioty jedną ręką. Jest to typowa  choroba przyczepów", czyli
entezopatia. Najczęściej są uszkodzone przyczepy mięśni do nadkłykcia
bocznego kości ramiennej, rzadziej do nadkłykcia przyśrodkowego.
Chory skarży się na ból w okolicy nadkłykcia bocznego kości
ramiennej, promieniujący do przedramienia i nadgarstka. Ból nasila się
przy ruchu odwracania przedramienia wykonywanego z oporem oraz
przy zginaniu grzbietowym ręki. Ból zwiększa się również przy ucisku
nadkłykcia bocznego kości ramiennej.
Leczenie. W ostrym okresie należy unieruchomić staw łokciowy
i podawać niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwbólowe oraz stoso-
wać zabiegi fizykalne (prądy diadynamiczne, ultradz
więki). W razie
braku poprawy zaleca się miejscowe injekcje preparatów octanu hydro-
kortyzonu lub 1 % roztworu chlorowodorku lignokainy.
Rzadziej występują takie entezopatie, jak: zapalenie okołostawowe
biodra, kolana, zapalenie przyczepów ścięgna Achillesa i powięzi pode-
szwowej. Do zmian w pozastawowych tkankach narządu ruchu zalicza
się zapalenie pochewek ścięgien, ganglion, chorobę de Quervaina, przy-
kurcz Dupuytrena, zespół kanału nadgarstka, chorobę Mortona  opi-
sane w podręcznikach ortopedii.
Część pierwsza 85
fizycznej. Od 2 mieś. ból znacznie się nasilił, utrudnia chód, schylanie się,
chodzenie po schodach.
Badani e przedmi otowe: chory chodzi utykając na prawą kończynę
dolną. W leżeniu na wznak jest ona ustawiona w niewielkim zgięciu
i przywiedzeniu w stawie biodrowym. Stwierdza się ograniczenie rotacji
uda do wewnątrz, odwiedzenia i wyprostu, ruch zgięcia jest zachowany.
Ruchy w stawie biodrowym sprawiają choremu ból.
Wyniki badań pomocni czych: OB 8/15, morfologia krwi prawid-
łowa, mocz bez składników patologicznych.
Pytani a: jak w przykładzie 1, str. 81.
Przykład 5.
Chora M. Z., lat 60, rencistka.
Wywiad: od wielu lat ból w stawach międzypaliczkowych dalszych
palców rąk z okresowymi zaostrzeniami i remisjami. Chora jest zaniepo-
kojona rozwijającymi się w obrębie paliczków dalszych palców II V
twardymi guzkami, bolesnymi w okresie zaostrzeń. Podobne zmiany
miała matka pacjentki.
Badani e przedmi otowe: stwierdza się twarde guzki umiejscowione
na grzbietowo-bocznej powierzchni palców II V rąk obok stawów
międzypaliczkowych dalszych. Podwichnięcie paliczków dalszych w tych
stawach.
Wyniki badań pomocni czych: OB 8/17, morfologia krwi prawid-
łowa, mocz bez składników patologicznych.
Pytani a: jak w przykładzie 1, str. 81.
Przykład 6.
Chora S. M., lat 35, pracownica umysłowa.
Wywiad: przed 3 dniami przy podnoszeniu ciężkiej walizki wystąpił
gwałtowny ból w okolicy lędz
wiowo-krzyżowej kręgosłupa promieniują-
cy do lewej kończyny dolnej. Ból utrzymuje się nadal w dużym nasileniu
zmuszając pacjentkę do leżenia w łóżku.
Badani e przedmi otowe: chora stoi i chodzi zginając lewą koń-
czynę dolną w stawie biodrowym i kolanowym, opierając się przodos-
topiem o podłogę. Leżąc na wznak zgina również lewą kończynę dolną
w stawie biodrowym i kolanowym, opierając stopę o podłoże. Stwierdza
84 Przykłady diagnostyki chorób reumatycznych
2. Jakie dalsze badania pomocnicze należy wykonać celem ustalenia
rozpoznania choroby?
Przykład 2.
Chory A. S., lat 32, pracownik umysłowy.
Wywiad: przed 2 laty zapalenie tęczówki. Od 11 mieś. tępe, głębokie
bóle części lędz
wiowej kręgosłupa i pośladków. Bóle nasilają się bardzo
we wczesnych godzinach po północy, budząc chorego ze snu, zmuszając
go do wstawania z łóżka i chodzenia po pokoju, co przynosi mu pewną
ulgę.
Badanie przedmiotowe: lordoza lędz
wiowa kręgosłupa płaska,
mięśnie przykręgosłupowe napięte, ruchomość części lędz
wiowej kręgo-
słupa ograniczona. Poza tym narząd ruchu bez zmian.
Wyniki badań pomocniczych: OB 32/53, morfologia krwi prawi-
dłowa, mocz bez składników patologicznych.
Pytania: jak w przykładzie 1, str. 81.
Przykład 3.
Chora J. K., lat 62, rencistka.
Wywiad: skargi na ból w stawach stóp i w stawach kolanowych
trwający od wielu lat, nasilający się szczególnie przy chodzeniu po
schodach, wstawaniu z krzesła, podczas dłuższego stania lub chodzenia.
Badanie przedmiotowe: otyłość znacznego stopnia. Stopy poprze-
cznie płaskie, paluchy koślawe. Pogrubienie i stwardnienie torebki stawo-
wej stawów kolanowych, bolesność uciskowa w okolicy szpary tych
stawów. Ruchy w stawach kolanowych nieznacznie ograniczone, przy
ruchach występuje ból i są słyszalne trzeszczenia. Nieznaczny zanik
mięśnia czworogłowego lewego uda.
Wyniki badań pomocniczych: OB 6/13, morfologia krwi prawid-
łowa, mocz bez składników patologicznych.
Pytania: jak w przykładzie 1, str. 81.
Przykład 4.
Chory J. S., lat 58, pracownik fizyczny.
Wywiad: od 3 lat ból w prawej pachwinie promieniujący do uda
i pośladka, występujący z początku tylko po dłuższym chodzeniu i pracy
Część pierwsza 87
piersiowej, przedramię jest zgięte w stawie łokciowym, podtrzymywa-
ne wraz z łokciem lewą ręką. Ruchy w stawie barkowym są bardzo
ograniczone i bolesne, najbardziej ruch odwodzenia i skręcania ramie-
nia do wewnątrz. Po prawej stronie obręcz kończyny górnej jest
uniesiona na skutek wzmożonego napięcia mięśni. Najboleśniejsze
punkty uciskowe stwierdza się na szczycie guzka większego kości
ramiennej, w rowku między guzkowym, nad kaletką podbarkowa oraz
u przyczepu stożka mięśniowo-ścięgnistego i mięśnia naramiennego
do kości ramiennej.
Wyniki badań pomocniczych: OB 16/33, morfologia krwi prawi-
dłowa, mocz bez składników patologicznych.
Pytania: jak w przykładzie 1, str. 81.
Przykład 9.
Chory B. K., lat 37, sportowiec grający od wielu lat w tenisa.
Wywiad: od 2 tygodni nasilający się ból w okolicy bocznej powierzchni
prawego stawu łokciowego, promieniujący do przedramienia i nadgarst-
ka. Ból nasila się w czasie gry w tenisa, uniemożliwiając jej kon-
tynuowanie.
Badanie przedmiotowe: silny ból przy ucisku nadkłykcia bocz-
nego prawej kości ramiennej, ból przy zginaniu grzbietowym ręki i od-
wracaniu przedramienia.
Wyniki badań pomocniczych: OB 10/18, morfologia krwi prawi-
dłowa, mocz bez składników patologicznych.
Pytania: jak w przykładzie 1, str. 81.
Przykład 10.
Chora Z. R., lat 48, pracownica fizyczna.
Wywiad: od 12 miesięcy ból po przyśrodkowej stronie prawego kolana
z okresami zwolnień i zaostrzeń (obecnie zaostrzenie), nasilający się
w czasie dłuższego chodu.
Badanie przedmiotowe: bolesność uciskowa poniżej i przyśrod-
kowo od guzowatości kości piszczelowej prawej goleni. Zginanie
w stawie kolanowym z równoczesną rotacją goleni na zewnątrz prze-
ciw oporowi nasila ból. Zakres ruchów w stawie kolanowym jest
prawidłowy.
86 Przykłady diagnostyki chorób reumatycznych
się boczne skrzywienie kręgosłupa w okolicy lędz
wiowej, skierowane
wypukłością w prawo. Mięśnie przykręgosłupowe są silnie napięte, zwła-
szcza po prawej stronie. Lordoza lędz
wiowa kręgosłupa jest płaska,
wyrostki kolczyste kręgów lędz
wiowych są bolesne przy ucisku. Ból
promieniuje od okolicy lędz
wiowej przez lewy pośladek do bocznej
powierzchni uda, podudzia, grzbietu stopy i palucha. Zginanie kręgo-
słupa do przodu i do tyłu jest bardzo ograniczone i bolesne. Objaw
Lasegue'a jest silnie dodatni, brak odruchu ze ścięgna Achillesa.
Wyniki badań pomocni czych: OB 2/4, morfologia krwi prawid-
łowa, mocz bez składników patologicznych.
Pytani a: jak w przykładzie 1, str. 81.
Przykład 7.
Chory L. W., lat 52, pracownik fizyczny.
Wywiad: od 10 dni nasilający się ból karku oraz okolicy nadłopatkowej
i międzyłopatkowej promieniujący do tylnej powierzchni prawego ramie-
nia i przedramienia. Drętwienie i mrowienie wskaziciela i palca środ-
kowego prawej ręki.
Badani e przedmi otowe: ruchy w stawie barkowym w pełnym
zakresie. Wyrównanie lordozy szyjnej, ograniczenie zakresu ruchów
skręcania i skłonów na boki, bolesność uciskowa wyrostków kolczystych
kręgów szyjnych i w dole nadobojczykowym, wzmożenie napięcia mięśni
karku. Ból nasila się przy ucisku na szczyt głowy pochylonej w stronę
prawej kończyny górnej. Osłabienie odruchów z mięśnia trójgłowego
ramienia.
Wyniki badań pomocni czych: OB 6/15, morfologia krwi prawid-
łowa, mocz bez składników patologicznych.
Pytania: jak w przykładzie 1, str. 81.
Przykład 8.
Chory P. U., lat 40, pracownik fizyczny. Pracuje ciężko, często
w niesprzyjających warunkach atmosferycznych.
Wywiad: od 3 dni dokuczliwy ból w prawym stawie barkowym,
nasilający się szczególnie w nocy, powodujący bezsenność. Ruchy w tym
stawie są bardzo bolesne i chory stara się ich unikać.
Badani e przedmi otowe: chory trzyma prawe ramię przy klatce
Część druga 89
Celem ustalenia rozpoznania należy wykonać zdjęcie rtg. stawów krzyżo-
wo-biodrowych i kręgosłupa lędz
wiowego.
Wyniki zdjęć rtg.: szpary stawów krzyżowo-biodrowych nierów-
nomiernej szerokości, obrys powierzchni stawowych nieregularny z drob-
nymi ubytkami. Sklerotyzacja w podchrzęstnej tkance kostnej. Kręgo-
słup lędz
wiowy bez zmian.
Rozpoznani e: obustronne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych
 rozpoczynające się zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, (sac-
roiliitis bilateralis  spondyloarthritis ankylopoetica incipiens).
Uwaga
Rozpoznanie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa w okresie
zaawansowania choroby nie nastręcza większych trudności (patrz str.
47). Wytyczne diagnostyki różnicowej zamieszczono na str. 51 i 52.
Przykład 3.
Chora J. K., lat 62, rencistka.
U chorej należy podejrzewać zmiany zwyrodnieniowe stawów kolano-
wych. Przemawiają za tym: starszy wiek chorej, otyłość, powolny rozwój
choroby, dobry stan ogólny, wynik badania przedmiotowego, prawid-
łowy OB.
Celem ustalenia rozpoznania należy wykonać zdjęcia rtg. kości stawów
kolanowych i stóp.
Wyniki zdjęć rtg.: Stawy kolanowe, zdjęcie przednio-tylne: asymet-
ryczne zwężenie szpar stawowych stawów kolanowych, osteofity na
krawędziach powierzchni stawowych. Zdjęcie boczne: zwężenie prze-
strzeni podrzepkowej, osteofity na powierzchni rzepkowej kości udowej
stawów kolanowych. Stawy stóp: stopy poprzecznie płaskie, paluchy
koślawe.
Rozpoznani e: zmiany zwyrodnieniowe stawów kolanowych, stopy
poprzecznie płaskie, paluchy koślawe (osteoarthrosis deformans genus
utriusque, pedes transversoplani, halluces valgi).
Przykład 4.
Chory J. S., lat 58, pracownik fizyczny.
U chorego należy podejrzewać zmiany chorobowe prawego stawu bio-
Przykłady diagnostyki chorób reumatycznych
Wyniki badań pomocniczych: OB 6/10, morfologia krwi prawid-
łowa, mocz bez składników patologicznych.
Pytania: jak w przykładzie 1, str. 81.
Część druga
Przykład 1.
Chora S. Ch., lat 28, ekspedientka.
U chorej należy podejrzewać wczesny okres reumatoidalnego zapalenia
stawów. Przemawiają za tym: płeć żeńska, młody wiek, typowa symet-
ryczna lokalizacja zmian chorobowych w stawach rąk i stóp, osłabienie
siły mięśni, poranna sztywność stawów, znacznie przyspieszony OB,
niedokrwistość niedobarwliwa.
Celem ustalenia rozpoznania należy wykonać zdjęcia rtg. stawów rąk
i stóp, badanie odczynu Waalera-Rosego, ewentualnie wykonanie szkieł-
kowego odczynu lateksowego.
Wyniki badań pomocniczych: zdjęcie rtg. kości rąk. Obrzęk
tkanek miękkich stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych
bliższych palców II, III i IV rąk, osteoporoza okołostawowa, drobne
geody w kościach nadgarstków. Zdjęcie rtg. kości stóp: obrzęk tkanek
miękkich stawów śródstopno-paliczkowych.
Odczyn Waalera-Rosego 1:180 (dodatni).
Rozpoznani e: rozpoczynające się reumatoidalne zapalenie stawów
(polyarthritis rheumatoidea incipiens).
Uwaga
Rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów w okresie zaawansowa-
nia choroby nie nastręcza większych trudności (patrz str. 32). Wytyczne
diagnostyki różnicowej zamieszczono na str. 34).
Przykład 2.
Chory A. S., lat 32, pracownik umysłowy.
U chorego należy podejrzewać początkowy okres zesztywniającego zapa-
lenia stawów kręgosłupa. Przemawiają za tym: płeć męska, młody wiek,
typowe umiejscowienie bólu, który nasila się wybitnie we wczesnych
godzinach po północy, przebyte uprzednio zapalenie tęczówki, przy-
spieszony OB.
Część druga 91
w pozycji pochylonej w przód) i wynik badania przedmiotowego (rwa
kulszowa, kierunek promieniowania bólu, postawa przeciwbólowa, do-
datni objaw Lasegue'a).
Celem potwierdzenia rozpoznania trzeba wykonać zdjęcie rtg. kręgo-
słupa lędz
wiowo-krzyżowego i przeprowadzić badanie neurologiczne.
Wynik zdjęcia rtg.: zdjęcie rtg. kręgosłupa lędz
wiowo-krzyżowego
nie wykazało zmian (jest to bardzo wczesny okres dyskopatii). Badanie
neurologiczne potwierdziło wstępne rozpoznanie.
Rozpoznanie: dyskopatia L4 L5, lewostronna rwa kulszowa (dis-
copathia L4 L5, ischialgią sinistra)
Przykład 7.
Chory L. W., lat 52, pracownik fizyczny.
U chorego można z dużym prawdopodobieństwem podejrzewać dysko-
patię C6 C7. Przemawiają za tym: umiejscowienie bólu, jego promienio-
wanie, parestezje w obrębie wskaziciela i palca środkowego oraz wynik
badania przedmiotowego.
Celem potwierdzenia rozpoznania trzeba wykonać zdjęcie rtg. części
szyjnej kręgosłupa i przeprowadzić badanie neurologiczne.
Wynik zdjęcia rtg.: zdjęcie rtg. części szyjnej kręgosłupa: objaw
strunowy, zwężenie przestrzeni międzykręgowej C6 C7, osteofity na
przednich krawędziach trzonów kręgów C6 C7.
Badanie neurologiczne: objawy spowodowane dyskopatią
C -C .
6 7
Rozpoznanie: zmiany zwyrodnieniowe części szyjnej kręgosłupa, dys-
kopatia C6 C7, prawostronna rwa ramienna (spondyloarthrosis defor-
mans partis cervicalis, discopathia C6 C7, brachialgia dextra).
Przykład 8.
Chory P. W., lat 40, pracownik fizyczny.
U chorego należy podejrzewać ostry zespół bolesnego barku. Przemawia-
ją za tym: nagłe wystąpienie ostrych bólów w stawie barkowym, nasilają-
ce się w nocy, typowe ustawienie kończyny górnej, znaczne ograniczenie
ruchów szczególnie odwodzenia i skręcania ramienia do wewnątrz.
Celem ustalenia rozpoznania należy w pierwszej kolejności wykonać
zdjęcie rtg. kości stawów barkowych (obu dla porównania) i części
90 Przykłady diagnostyki chorób reumatycznych
drowego, prawdopodobnie zwyrodnieniowe. Przemawiają za tym: starszy
wiek pacjenta, powolny rozwój dolegliwości, wynik badania przedmioto-
wego ruchów w stawie biodrowym, prawidłowy OB.
Celem ustalenia rozpoznania należy wykonać zdjęcie rtg. stawów bio-
drowych.
Wynik zdjęcia rtg.: kości lewego stawu biodrowego bez zmian.
Prawy staw biodrowy: zwężenie szpary stawowej w środkowej części,
osteofity w postaci kołnierza na przejściu głowy kości udowej w szyjkę.
Odczyn sklerotyczny warstwy podchrzęstnej w dachu panewki i w głowie
kości udowej.
Rozpoznani e: zmiany zwyrodnieniowe prawego stawu biodrowego
(coxarthrosis dextra).
Uwaga: niekiedy zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego objawiają
się tylko bólem w stawie kolanowym. Trzeba o tym pamiętać, aby nie
pominąć badania stawu biodrowego.
Przykład 5.
Chora M. Z., lat 60, rencistka.
U chorej należy podejrzewać zmiany zwyrodnieniowe stawów palców
rąk. Przemawiają za tym: starszy wiek chorej, czynnik dziedziczny,
powolny rozwój choroby, obecność guzków Heherdena, prawidłowy OB.
Wynik zdjęcia rtg.: zwężenie szpar stawowych stawów między-
paliczkowych dalszych obu rąk z odczynem sklerotycznym w podchrzęst-
nej tkance kostnej i z osteofitami. Nadwichnięcie paliczków dalszych
palców II V obu rąk.
Rozpoznani e: zmiany zwyrodnieniowe palców II V rąk  postać
guzkowa, (osteoarthrosis deformans digitorum II V manus utriusque
 forma nodularis).
Uwaga: zmiany zwyrodnieniowe stawów palców rąk rozpoznaje się
często mylnie jako zmiany w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Wyty-
czne diagnostyki różnicowej zamieszczono na str. 34.
Przykład 6.
Chora S. M., lat 35, pracownik umysłowy.
U chorej można z dużym prawdopodobieństwem rozpoznać dyskopatię
między L4 i L5. Przemawiają za tym: wywiad (dz
wignięcie ciężaru
Część druga 93
Wynik zdjęcia rtg.: kości prawego stawu kolanowego bez zmian.
Rozpoznanie: entezopatia ścięgien mięśni tworzących  gęsią stopę"
(enthesopathia in regione pedis anserini).
92 Przykłady diagnostyki chorób reumatycznych
szyjnej kręgosłupa, a następnie wykluczyć inne przyczyny bólów w stawie
barkowym poza zmianami w tkankach miękkich przystawowych.
Wynik zdjęcia rtg.: zwapnienia w tkankach miękkich w okolicy
guzka większego prawej kości ramiennej. Kości obu stawów barkowych
bez zmian. Część szyjna kręgosłupa bez zmian.
Rozpoznanie: ostry prawostronny zespół bolesnego barku (periarth-
ritis humeroscapularis acuta dextra).
Uwaga: ze względu na obecność na zdjęciu rtg. zwapnień w tkankach
miękkich przystawowych, stan ten określa się niekiedy nazwą  periarth-
ritis humeroscapularis calcarea".
Przykład 9.
Chory B. K., lat 37, sportowiec grający od wielu lat w tenisa.
U chorego należy podejrzewać przeciążenie i uszkodzenie ścięgien mięśni,
których przyczep początkowy znajduje się na nadkłykciu bocznym kości
ramiennej (mięśnie prostowniki palców i nadgarstka oraz odwracacze
przedramienia). Przemawiają za tym: rodzaj uprawianego przez wiele lat
sportu, przeciążającego znacznie struktury stawu łokciowego i wynik
badania przedmiotowego.
Celem ustalenia rozpoznania należy wykonać zdjęcie rtg. kości prawego
stawu łokciowego.
Wynik zdjęcia rtg.: niewielkie objawy przebudowy kostnej w miejs-
cu przyczepów ścięgien do nadkłykcia bocznego kości ramiennej.
Rozpoznani e: przeciążenie i stan zapalny ścięgien mięśni, których
przyczep początkowy znajduje się na nadkłykciu bocznym prawej kości
ramiennej (epicondylitis lateralis humeri dextri).
Przykład 10.
Chora Z. R., lat 48, pracownica fizyczna.
U chorej należy podejrzewać zmiany w ścięgnach mięśni przyczepiają-
cych się poniżej i przyśrodkowo od guzowatości piszczelowej (mięśnie:
krawiecki, smukły i półścięgnisty), tworzących tak zwaną  gęsią stopę".
Przemawiają za tym wywiad i wyniki badania przedmiotowego.
Celem ustalenia rozpoznania należy wykonać zdjęcie rtg. kości prawego
stawu kolanowego.
ADAM ROSA
AWSKI
CHOROBY
REUMATYCZNE
w codziennej
praktyce lekarskiej