Zakład Ubezpieczeń Społecznych ZUS ZZP
ZGA
OSZENIE ZAPYTANIA PA
ATNIKA
I. DANE IDENTYFIKACYJNE PA
ATNIKA SKA
ADEK
01. NIP (wpisać bez kresek) 02. REGON
03. PESEL
04. Rodzaj dokumentu: jeżeli dowód osobisty  wpisać 1, jeżeli paszport  2 05. Seria i numer dokumentu
06. Nazwa skrócona
07. Nazwisko
08. Imię pierwsze 09. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
 
II. DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO
A 01. PESEL 02. NIP (wpisać bez kresek)
03. Rodzaj dokumentu: jeżeli dowód osobisty  wpisać 1, jeżeli paszport  2 04. Seria i numer dokumentu
05. Nazwisko 06. Imię pierwsze 07. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
 
B 01. PESEL 02. NIP (wpisać bez kresek)
03. Rodzaj dokumentu: jeżeli dowód osobisty  wpisać 1, jeżeli paszport  2 04. Seria i numer dokumentu
05. Nazwisko 06. Imię pierwsze 07. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
 
C 01. PESEL 02. NIP (wpisać bez kresek)
03. Rodzaj dokumentu: jeżeli dowód osobisty  wpisać 1, jeżeli paszport  2 04. Seria i numer dokumentu
05. Nazwisko 06. Imię pierwsze 07. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
 
III. PROSZ
O PODANIE NAST
PUJ
CYCH INFORMACJI (wypełnić odpowiednie pola):
(mm/rrrr) (mm/rrrr)
01. Treść dokumentów rozliczeniowych o symbolu: dotyczących okresów rozliczeniowych od: do:
(mm/rrrr) (mm/rrrr)
dotyczących okresów rozliczeniowych od: do:
(mm/rrrr) (mm/rrrr)
dotyczących okresów rozliczeniowych od: do:
(mm/rrrr) (mm/rrrr)
dotyczących okresów rozliczeniowych od: do:
Sprecyzować zapytanie
(dd/mm/rrrr) (dd/mm/rrrr)
02. Treść dokumentów zgłoszeniowych o symbolu: posiadających datę wypełnienia z okresu od: do:
(dd/mm/rrrr) (dd/mm/rrrr)
posiadających datę wypełnienia z okresu od: do:
(dd/mm/rrrr) (dd/mm/rrrr)
posiadających datę wypełnienia z okresu od: do:
(dd/mm/rrrr) (dd/mm/rrrr)
posiadających datę wypełnienia z okresu od: do:
Sprecyzować zapytanie
(mm/rrrr) (mm/rrrr)
03. Treść wpłaty  na ubezpieczenia/fundusze: za okres od: do:
(mm/rrrr) (mm/rrrr)
za okres od: do:
(mm/rrrr) (mm/rrrr)
za okres od: do:
(mm/rrrr) (mm/rrrr)
za okres od: do:
Sprecyzować zapytanie
IV. Inne dane, o które chce zapytać płatnik:
V. Odpowiedz
proszę przesłać na niżej podany adres. Jeżeli TAK, należy w kratce wpisać X
01. Kod pocztowy 02. Poczta
03. Miejscowość
04. Ulica
05. Numer domu 06. Numer lokalu
07. Numer telefonu 08. Numer faksu
VI. Odpowiedz
odbiorę osobiście. Jeżeli TAK, należy w kratce wpisać X
Data (dd/mm/rrrr) Podpis
VII. Adnotacje ZUS