P R A C A K A Z U I S T Y C Z N A
Elżbieta Krupińska
Zespół Opieki Zdrowotnej w Kłobucku, Oddział Chorób Wewnętrznych Szpitala Rejonowego w Kłobucku
Ocena ryzyka powstawania odleżyn przy użyciu
dostępnych skal  opis przypadku
Risk assessment of the bedsores formation using available scales  a case report
STRESZCZENIE
Odleżyny, mimo znajomości czynników predysponujących do ich powstawania, metod zapobiegania i leczenia, stanowią nadal poważny
problem leczniczy i pielęgnacyjny. Pierwszym krokiem w profilaktyce przeciwodleżynowej jest wyselekcjonowanie z ogólnej liczby pa-
cjentów tych zagrożonych ich wystąpieniem. W pracy dokonano oceny ryzyka powstania odleżyn na przykładzie pacjentki oddziału cho-
rób wewnętrznych przy użyciu pięciu skal: Waterlow, Douglas, Norton, Braden i CBO. Interpretacja uzyskanych wyników pokazała, że skale
przez uwzględnienie różnych czynników ryzyka dają odmienną kwalifikację: od dużego zagrożenia po jego brak.
Problemy Pielęgniarstwa 2012; 20 (3): 380 384
Słowa kluczowe: odleżyna, pielęgnacja, skale
ABSTRACT
Bedsores, despite of knowledge of the factors, predisposing to their formation, methods of prevention and treatment are still a serious
therapeutic and care problem. The first step in prevention is therapeutic selection of the total number of patients at risk of bedsores
occurrence. This paper assesses the risk of decubitus for example, a branch of internal medicine, patient with five scales: Waterlow, Douglas,
Norton, Braden and CBO. Interpretation of the obtained results showed that the scales, by taking into account various risk factors, gives a
different classification from high risk after his absence.
Nursing Topics 2012; 20 (3): 380 384
Key words: bedsore, care, scales
Wstęp wotworowej [2]. W schorzeniach onkologicznych, na
Odleżyna to uszkodzenie skóry i niżej położonych przykład układu krwiotwórczego, oprócz mogących to-
tkanek spowodowane miejscowym działaniem ucisku warzyszyć niedokrwistości lub zaburzeń krzepnięcia,
i/lub tarcia [1]. Umiejscowienie zmian zależy od tego, w etiologii odleżyn duże znaczenie odgrywa chemiote-
które okolice ciała są narażone na niedokrwienie. Na rapia. Środki w niej stosowane oprócz destruktywnego
przykład w pozycji leżącej na plecach będą to potylica, działania na komórki nowotworowe niszczą tkanki na-
łopatki, okolica kości krzyżowej i pięty. Przy ułożeniu rządowe. Wywołują nudności i wymioty, co grozi utratą
na boku: małżowina uszna, bark, skóra w okolicy krę- wody i mikroelementów, doprowadzają do spadku od-
tarza większego, kłykcin bocznych i kostek. Brak zmia- porności, neutropenii, wysuszają skórę, prowadząc do
ny pozycji ciała, narażenie skóry na działanie wilgoci powstawania rumienia, pęcherzy czy innych zmian. Poza
i zaniedbania higieniczne są czynnikami istotnymi tym zwykle towarzyszące osłabienie i konieczność ogra-
w patomechanizmie powstawania odleżyn. Duże znacze- niczenia aktywności predysponują do tworzenia się ran
nie ma ogólny stan zdrowia pacjenta z uwzględnieniem [3]. W etiologii odleżyn istotne są niedobory dietetycz-
istniejących schorzeń, między innymi cukrzycy, zaka- ne i zaburzenia przyswajania składników pokarmowych
żenia ogólnoustrojowego i odczynów miejscowych, nie- i z tym związany niskie stężenie białka, szczególnie al-
dożywienia, otyłości lub zaawansowanej choroby no- bumin, niedobór witamin (A, B, C), makro- i mikro-
Adres do korespondencji: mgr piel., spec. piel. chir. Elżbieta Krupińska, ul. Mickiewicza 13, 42 151 Waleńczów, tel.: [phone]
mail: [e-mail]
380
Elżbieta Krupińska, Ocena ryzyka powstawania odleżyn przy użyciu dostępnych skal
elementów (Fe, Zn). Zły stan skóry: wysuszenie, prze- ponieważ długotrwały wpływ wilgoci spowodowanej
barwienia, obniżona elastyczność, obecność wykwitów wzmożoną potliwością, nietrzymaniem moczu i stolca
i zmian patologicznych z mikrouszkodzeniami predys- lub obfitym wysiękiem z rany powoduje macerację skó-
ponują do powstania odleżyn, podobnie jak stany cho- ry, zmianę pH w kierunku zasadowym i jej rozmięka-
robowe przebiegające z zaburzeniami utlenowania nie. Pomocne stają się nowoczesne preparaty ochron-
tkankowego: zaburzenia ze strony układu krążenia (nie- ne w postaci maści i kremów, które nie tylko chronią
wydolność mięśnia sercowego, niskie ciśnienie tętni- skórę przed maceracją i mikrouszkodzeniami, ale tak-
cze, uszkodzenia naczyń obwodowych), układu odde- że poprawiają jej ogólną kondycję, zapobiegają rozwo-
chowego (przewlekłe stany zapalne), układu nerwowe- jowi infekcji bakteryjnych. Zastosowanie opatrunków
go przebiegające z zaburzeniami czucia, niedowłada- specjalistycznych przy istniejących zmianach przyśpie-
mi, porażeniami, zaburzeniami świadomości oraz za- sza gojenie, zapobiega dalszemu procesowi chorobo-
burzenia hematologiczne, na przykład anemia. Choro- wemu oraz minimalizuje częstość bolesnych zmian opa-
by ostre przebiegające z gorączką z towarzyszącą potli- trunków tradycyjnych [8].
wością prowadzą do miejscowej maceracji naskórka, Przy obecnych brakach kadrowych w opiece pielę-
a szybsza kolonizacja drobnoustrojów w wilgotnym cie- gniarskiej [9], rozbudowanej dokumentacji i coraz wy-
płym środowisku grozi zakażeniem. Wiek pacjenta ze ższych wymaganiach ze strony pacjentów konieczne
względu na problemy zdrowotne ludzi starszych (np. staje się wyselekcjonowanie z pozostających pod opieką
złamanie szyjki kości udowej, nietrzymanie moczu lub pielęgniarek chorych grupy najbardziej narażonych na
stolca, przewlekłe choroby, zmniejszona sprawność ru- powstanie odleżyn. Nie oznacza to, że pozostali pacjenci
chowa) jest brany pod uwagę w określaniu zagrożenia nie mają być oceniani pod kątem ich wystąpienia, ale
powstaniem odleżyn [1]. Dodatkowo oprócz dolegli- po wstępnej ocenie zagrożenia, obserwacja ta może być
wości somatycznych przebiegających niejednokrotnie mniej intensywna na korzyść tych szczególnie predys-
z zakłóconą percepcją bólu, u ludzi starszych rozpo- ponowanych.
znawane są zaburzenia psychiczne z depresją, niskim
poczuciem własnej wartości przekładające się na mierną
Cel pracy
potrzebę codziennej toalety ciała, przebywanie w jed- Celem pracy jest ocena ryzyka powstania odleżyn
nej pozycji ciała przez kilka czy kilkanaście godzin.
u pacjentki oddziału chorób wewnętrznych za pomocą
W patomechanizmie powstania odleżyn zasadniczą
dostępnych skal i porównanie wyników tej oceny.
rolę przypisuje się działaniu sił mechanicznych, do któ-
rych należy długotrwały ucisk i działanie sił poprzecz-
Opis przypadku
nie tnących dających efekt załamywania i zaciskania
Sześćdziesięcioośmioletnia pacjentka została przy-
naczyń krwionośnych. Do uszkodzenia skóry może
jęta na oddział chorób wewnętrznych w trybie plano-
dojść na skutek ucisku przekraczającego wartość ciśnie-
wym do diagnostyki dolegliwości ze strony układu po-
nia panującego w naczyniach włosowatych skóry (12
karmowego (bóle brzucha, zaparcia na przemian z bie-
 32 mm Hg). Siły ścinające zaś powstają w wyniku zsu-
gunkami) z towarzyszącą anemią (Hb 9,8 g/dl). Pa-
wania się pacjenta w pozycji na plecach z uniesioną
cjentka leczona Methylprednisolonem� i Ketoprofe-
górną częścią ciała czy podczas siedzenia [4].
nonem� w poradni reumatologicznej z powodu reu-
Mimo znajomości czynników predysponujących do
matoidalnego zapalenia stawów (RZS). Oprócz do-
powstawania odleżyn, coraz szerszej wiedzy na temat
legliwości gastrycznych podawała ogólne osłabienie,
metod zapobiegania i leczenia ran odleżynowych, na-
utratę apetytu oraz bóle stawów. W badaniu przed-
dal stanowią one poważny problem leczniczy i pielę-
miotowym stwierdzono zniekształcenia stawów mię-
gnacyjny. Fakt wystąpienia odleżyn przedłuża leczenie,
dzypaliczkowych kończyn górnych z upośledzeniem
wywołuje ból, który oprócz cierpienia fizycznego może
ruchomości i bólem oraz poranną sztywnością stawów
powodować u pacjenta poczucie uzależnienia, ograni-
dłoni utrudniającą wykonywanie precyzyjnych ruchów.
cza społeczne funkcjonowanie, zaburza poczucie bez-
Sztywność utrzymywała się około 1,5 godziny po prze-
pieczeństwa i ogranicza zaufanie do zespołu terapeu-
budzeniu. W tym czasie pacjentka wykonywała ćwi-
tycznego. Pacjent cierpiący odczuwa wiele ograniczeń,
czenia, po czym następowała toaleta poranna i śnia-
jego organizm nie funkcjonuje prawidłowo, leczenie
danie. Postępowanie diagnostyczne uwidoczniło
i rehabilitacja są utrudnione. Skutki tego rodzaju powi-
uchyłki jelita grubego oraz stan zapalny błony śluzo-
kłań odczuwają pacjenci, ich opiekunowie i personel
wej żołądka. Włączono leki hamujące wydzielanie
placówki  wzrasta koszt hospitalizacji, a wystąpienie
kwasu żołądkowego (Pantoprazol�) oraz żelazo w for-
odleżyn bywa powodem skarg i pretensji w stosunku
mie wstrzyknięć domięśniowych.
do personelu [5 7].
W ocenie pielęgniarskiej chora apatyczna o obniżo-
Do zasadniczych zadań w opiece nad pacjentem
nym nastroju. Wyedukowana w zakresie rehabilitacji
z odleżyną należy utrzymanie czystości i suchości skóry,
i działania przyjmowanych leków. Pacjentka była wdową,
381
PROBLEMY PIEL
GNIARSTWA 2012, tom 20, zeszyt nr 3
Tabela 1. Ocena ryzyka powstania odleżyn
,
Table 1. Risk assesment of the bedsores formation
Rodzaj czynnika Skala Skala Skala Skala Skala
Waterlow Douglas Norton Braden CBO
Masa ciała 1
Stan skóry 1 3
Płeć 2
Wiek 3 2
Ogólna kondycja/stan fizykalny 3
Wilgoć/czynność zwieraczy 0 4 4 4 0
Aktywność 2 4 4 4 0
Ruchliwość/stan neurologiczny 4 4 0
A
aknienie/sposób żywienia 1 0
Żywienie/stan odżywienia 3 2 1
Stan psychiczny/świadomości 3 3 1
Percepcja bodz
ców/ból 0 4
Tarcie/siły tnące 3
Przyjmowane leki 4 2
Temperatura 0
Inne predyspozycje, np. choroby/zabiegi 2 0
SUMA 16 17 18 21 6
INTERPRETACJA Ryzyko Obecne Brak Brak Brak
duże zagrożenie ryzyka ryzyka ryzyka
mieszkała samotnie w dwupokojowym mieszkaniu, punktów  wysokie; powyżej 20 punktów ryzyko naj-
utrzymując przyjazne kontakty z sąsiadami. Syn z ro- większe. Oceniana pacjentka mimo rozpoznanej cho-
dziną przebywał czasowo za granicą, kontaktował się z roby i dolegliwości jest sprawną ruchowo osobą, jed-
matką telefonicznie. Chora mimo zniekształceń i bó- nakże uzyskane 16 punktów kwalifikuje ją do grupy
lów stawowych nie wymagała pomocy przy czynnościach osób o wysokim zagrożeniu powstaniem odleżyn, co
higieniczno-pielęgnacyjnych. Skóra pacjentki czysta, skutkuje koniecznością wdrożenia intensywnej obser-
blada, wysuszona bez zmian patologicznych. Masa cia- wacji z potrzebą prowadzenia dokumentacji chorego
ła 78 kg przy wzroście 168 cm wskazywała na nadwagę zagrożonego powstaniem odleżyn, zastosowania mate-
(BMI [body mass index] = 27,6). Pacjentka nie gorącz- raca przeciwodleżynowego, którego chora stanowczo
kowała, akcja serca w normie, miarowa, ciśnienie tęt- odmówiła. Wysoka ocena wynika z obecności anemii,
nicze średnio 135/80 mm Hg. stosowania leków przeciwzapalnych oraz wieku 68 lat
(3 pkt). W ocenie uwzględniona została masa ciała po-
wyżej przeciętnej, suchość skóry, apatyczność i płeć
Ocena ryzyka powstania odleżyn
(kobieta  2 pkt).
W ciągu pierwszej godziny hospitalizacji dokonano
Dla celów niniejszej pracy dokonano oceny zagro-
oceny zagrożenia powstaniem odleżyn u pacjentki za
pomocą przyjętej na oddziale skali Waterlow  uzy- żenia odleżyn tej samej pacjentki, stosując skale: Do-
uglas, Norton, Braden oraz CBO (Duth Consensus Pre-
skano wynik 16 punktów (tab. 1), co kwalifikuje chorą
vention of Bedsores) (tab. 1).
do grupy zagrożonych wystąpieniem odleżyn. Skala
W skali Douglas chora uzyskała 17 punktów, co jest
uwzględnia 10 czynników ryzyka punktowanych od 0
interpretowane jako obecne zagrożenie odleżynami.
do 3. Zagrożenie wystąpieniem odleżyn rozpoznaje się,
Wartością graniczną w tej skali jest suma 18 punktów.
jeśli pacjent uzyska 10 punktów. Im wyższa punktacja,
Im mniejszy wynik, tym zagrożenie odleżynami więk-
tym większe ryzyko: 10 15 punktów  średnie; 16 20
382
Elżbieta Krupińska, Ocena ryzyka powstawania odleżyn przy użyciu dostępnych skal
sze. Maksymalnie pacjent w skali Douglas może otrzy- niezaprzeczalny staje się fakt, że w ogólnej liczbie
mać 24 punkty. Ocenie podlega stan odżywienia, ak- hospitalizowanych są chorzy wymagający intensyw-
tywność, czynność zwieraczy, ból, stan skóry i stan świa- nych działań pielęgnacyjno-opiekuńczych, są też pa-
domości. U omawianej pacjentki niższy od maksymal- cjenci nieposiadający deficytów w tym zakresie. Du-
nej liczby wynik wynika z istniejącej apatii oraz stałego żym zagrożeniem ciężko chorych jest ryzyko powsta-
bólu stawów i okresowego bólu żołądka. Dolegliwości nia odleżyn, a monitoring skutecznej pielęgnacji
gastryczne powodowały, że chora nie spożywała peł- przekładającej się na brak powikłań w postaci rany
nowartościowych posiłków, co obniżyło punktację. Ja- odleżynowej  jednym z priorytetów działań pielę-
dła głównie pieczywo i zupy bez świeżych warzyw i owo- gniarskich. Prowadzone badania bazujące na doku-
ców ze sporadycznym spożyciem mięsa. W ocenie mentacji pielęgniarskiej pokazują skuteczność dzia-
uwzględniono również suchość skóry. łań z podkreśleniem znaczenia pierwszego etapu pro-
Ocena według 5-czynnikowej skali Norton dała wy- filaktyki przeciwodleżynowej, jakim jest identyfika-
nik 18 punktów, czyli brak ryzyka powstania odleżyn. cja realnego zagrożenia. Skuteczność zaś dalszych
Pełną, możliwą do uzyskania punktację (20 pkt) obni- działań pozwala na uzyskanie nawet 90-procentowe-
żał stan fizykalny, który określono jako dość dobry go wskaz
nika profilaktyki [5]. Włodarczyk na pod-
(3 pkt) oraz stan świadomości z powodu uwzględnio- stawie własnych badań wykazuje, że wdrożenie pro-
nej apatii (3 pkt). filaktyki przeciwodleżynowej z wnikliwym monitorin-
Podobnie brak zagrożenia powstaniem odleżyn giem skuteczności działań może zapobiec powstawa-
stwierdzono, oceniając skalą Braden percepcję bodz
- niu zmian odleżynowych u chorych hematologicznie
ców, obecność wilgoci, która może być spowodowa- z zastosowaną chemioterapią w stopniu porównywal-
na zaburzeniem czynności zwieraczy czy obfitymi po- nym z osobami bez tych schorzeń. Autor badań pod-
tami, aktywność i mobilność, stosowaną dietę i obec- kreśla znaczenie kwalifikacji chorych do grupy za-
ność sił poprzecznie tnących. Przy maksymalnej grożonych powstaniem odleżyn [3]. Kwalifikacja ta
punktacji 23 punktów pacjentka uzyskała ich 21. odbywa się z zastosowaniem skal. Do celów niniej-
Zmniejszona liczba punktów wynikała z niepełnowar- szego opracowania wybrano 5 z nich. Każda (tab.1)
tościowej diety. uwzględnia odmienne czynniki ryzyka, co utrudnia
Ostatniej oceny dokonano przy użyciu skali CBO, wybór. Skala Norton poddaje ocenie pięć czynników
w której przy maksymalnie 30 punktach oznaczających związanych zasadniczo z mobilnością pacjenta i czyn-
największe ryzyko powstania odleżyn i wartości granicz- nością zwieraczy, w skali Braden i Douglas oceniany
nej  8 punktów uzyskano wynik 6 punktów, czyli brak jest dodatkowo ból. Skale CBO i Waterlow zwracają
ryzyka. Ocena taka wynikała ze stanu psychicznego uwagę na stosowaną u pacjenta farmakoterapię,
chorej, która z uwagi na przewlekłą chorobę oraz dole- istniejące schorzenia i uwzględniają wiek pacjenta.
gliwości żołądkowo-jelitowe i ograniczoną dietę była Dodatkowo w skali Waterlow zawarta jest ocena masy
apatyczna i niechętnie nawiązywała kontakty. Nie wpły- ciała oraz schorzenia, między innymi cukrzyca. Toteż
wało to jednak na mobilność chorej. Przekonana o ko- wydaje się zasadnym postawienie tezy, że wybór skali
nieczności aktywności fizycznej z powodu RZS kilka- powinien uwzględniać specyfikę oddziału, sytuację
krotnie w ciągu doby spacerowała i wykonywała ćwi- i stan pacjentów, co podkreślają autorzy prezentowanych
czenia dłoni przy użyciu własnego sprzętu rehabilita- publikacji [7]. Trudno bowiem wskazać narzędzie naj-
cyjnego (piłeczki, liczydło). bardziej uniwersalne, tym bardziej, że każde z nich
wskazuje na potencjalnie najistotniejsze, ale nie wszyst-
kie czynniki ryzyka powstania odleżyn. Na przykład
Dyskusja
Celem wprowadzenia procedury oceny ryzyka po- skala Waterlow uwzględnia płeć wskazując większe za-
wstania odleżyn jest wyselekcjonowanie z ogólnej gru- grożenie u kobiet, natomiast badania prowadzone
wśród pacjentów opieki paliatywnej nie wykazują ta-
py pacjentów tych najbardziej zagrożonych. Rejestry
kiej prawidłowości, dowodzą zaś, że odleżyny częściej
oceny pozwalają na analizę działań pielęgniarskich, są
występują u osób starszych oraz tych z zaburzeniami
argumentem we wnioskowaniu o zakup środków
i sprzętu pielęgnacyjnego, stanowią istotny element pro- czynności zwieraczy. Wyniki wspomnianych badań
wskazują na znaczenie bólu, niedożywienia, chorób
cesu profilaktyki [10].
Na oddział chorób wewnętrznych trafiają pacjen- układu nerwowego i niewydolności krążenia oraz za-
ci w różnym stanie zdrowia. Część z nich wymaga dia- stosowanego leczenia (chemioterapia, glikokosteroidy)
gnostyki i leczenia, po którym następuje pełny po- [11]. Kolejnym dylematem, oprócz wyboru właściwej
wrót do aktywności zawodowej, część to ciężko cho- skali, jest interpretacja czynników ryzyka. Na przykład
rzy bez możliwości uzyskania pełnego zdrowia, a ce- skala Waterlow, jak wspomniano, uwzględnia choroby
lem hospitalizacji jest wyrównanie zaburzeń, opano- ogólnoustrojowe, na przykład cukrzycę, dając możli-
wość przyznania choremu 4 6 punktów. U jednego
wanie stanu ostrego czy optymalizacja leczenia. Stąd
383
PROBLEMY PIEL
GNIARSTWA 2012, tom 20, zeszyt nr 3
chorego będzie to nowo rozpoznana cukrzyca typu II Piśmiennictwo
1. Grey J.E., Enoch S., Harding K.G. Odleżyny. W: Grey J.E.,
leczona dietą lub dietą i jedną dawką leku doustnego,
Harding K.G. (red.). Leczenie ran w praktyce. PZWL, War-
u drugiego chorego kilkunastoletnia cukrzyca z kilko-
szawa 2010.
ma wstrzyknięciami insuliny. Kolejny przykład to pale-
2. Kapała W. Pielęgniarstwo w chirurgii. Czelej, Lublin 2006.
nie papierosów: jaki okres abstynencji jest potrzebny,
3. Włodarczyk B. Profilaktyka i leczenie odleżyn u pacjentów
z chorobami układu krwiotwórczego. Hematologia 2011; 2 (4):
aby obecny kilkunastoletni często okres nikotynizmu
349 362.
nie miał znaczenia w ocenie, jaki czas po przebytym
4. Lewko J., Sierakowska M., Krajewska-Kułak E., A
ukaszuk C.,
zawale serca uznać za czynnik ryzyka? Skale jako na-
Jankowiak B., Rolka H. Problem odleżyn w praktyce pielęgniar-
rzędzie do oceny ryzyka powstania odleżyn nie są za- skiej. Dermatologia Kliniczna 2004; 6 (1): 37 40.
5. Kiełbasa L. Procedura profilaktyki odleżyn jako narzędzie do
tem doskonałe, nie ma wystarczających dowodów wska-
oceny jakości opieki pielęgniarskiej. Pielęgniarstwo Chirurgicz-
zujących na przydatność ich w profilaktyce. Badania
ne i Angiologiczne 2010; 3: 85 89.
kliniczne porównujące wyższość jednej nad drugą na-
6. Sternal D. Wprowadzenie zmian organizacji opieki pielęgniar-
potykają zaś na trudności natury etycznej [12].
skiej w szpitalu na przykładzie programu profilaktyki odleżyn.
Problemy Pielęgniarstwa 2008; 16 (1, 2): 9 15.
7. Szewczyk M., Cwajda J., Cierzniakowska K. Zasady prowadze-
Podsumowanie
nia skutecznej profilaktyki ran odleży nowych. Wiadomości Le-
Odleżyny, mimo dostępnych narzędzi oceny ryzyka
karskie 2006; 11 12: 842 847.
ich powstawania, wiedzy na temat profilaktyki i sku- 8. Sopata M., Tomaszewka E., Głowacka A. Odleżyny  ocena
ryzyka zagrożenia i profilaktyka. Pielęgniarstwo Chirurgiczne
teczności podejmowanych działań, są problemem pie-
i Angiologiczne 2007; 4: 165 169.
lęgnacyjnym. Zgodnie z zaleceniami Konsultanta Kra-
9. Wstępna ocena zasobów kadrowych pielęgniarek i położnych
jowego w dziedzinie pielęgniarstwa [10] pierwszym eta-
w Polsce do roku 2010. Naczelna Izba Pielęgniarek i Położ-
pem profilaktyki przeciwodleżynowej jest ocena ryzy- nych, Warszawa 2010.
10. Kruk-Kupiec G. Zalecenia Konsultanta Krajowego w sprawie
ka powstania odleżyn dokonywana z zastosowaniem
odleżyn. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2007; 4:
skali tej oceny. Mimo dużego wyboru skutecznego na-
171 172.
rzędzia nie ma jednego uniwersalnego, a ocena ryzyka
11. Groń A., Mrówczyńska E. Analiza czynników ryzyka występo-
powstania odleżyn jest zróżnicowana zależnie od za- wania odleżyn u pacjentów oddziału opieki paliatywnej. Medy-
cyna Paliatywna 2012; 1: 24 32.
stosowanego narzędzia. Toteż w każdej placówce opie-
12. Anthony D., Parboteeah S., Salch M., Papanikolaou P. Norton,
ki zdrowotnej powinna obowiązywać skala uwzględnia-
Waterlow and Braden scores: a review of the literature and
jąca specyfikę oddziału i stanu zdrowia leczonych w nim
a comparison between the scores and clinical judgement. Jour-
pacjentów. nal of Clinical Nursing 2008; 646 653.
384