A
KG TG KS KA NA
ANKIETA JEST ANONIMOWA  NIKT Z NAUCZYCIELI, RODZICÓW,
KOLEŻANEK CZY KOLEGÓW NIE B
DZIE WIEDZIAA
, JAKICH
UDZIELIA
EŚ(AŚ) ODPOWIEDZI. JEŚLI NIE ROZUMIESZ PYTANIA,
POPROŚ O POMOC ANKIETERA LUB NAUCZYCIELA. ODPOWIEDZI
UDZIELA SI
STAWIAJ
C X W ODPOWIEDNIEJ KRATCE LUB
WPISUJ
C ODPOWEDy
W RAMKI
1. Gdzie najczęściej spędzasz czas wolny? Wpisz trzy miejsca, zaczynając od tego, w którym spędzasz
najwięcej czasu
1
2
3
2. Kiedy masz problem do kogo się zwracasz? Wpisz po kolei trzy osoby, zaczynając od
najważniejszej
1
2
3
3. Które z poniższych określeo najlepiej oddaje Twoją relację z rodzicami (opiekunami)? Zaznacz
jedną odpowiedz
we właściwej kratce
1 Praktycznie nie rozmawiamy ze sobą
2 Rozmawiamy, ale tylko o szkole i codziennych obowiązkach
3 Od czasu do czasu rozmowa dotyczy czegoś więcej niż szkoły i obowiązków
4 Znajdują dla mnie czas, staramy się rozmawiad na różne tematy, chod z różnym skutkiem
5 Mają dla mnie czas, zawszę mogę liczyd na ich zrozumienie i wsparcie
4. Czy Twoi rodzice/opiekunowie mieszkają razem z Tobą? Zaznacz jedną odpowiedz
we właściwej
kratce
1 Tak, obydwoje rodzice 5 Tak, obydwoje rodzice i babcia/dziadek
2 Tak, obydwoje opiekunowie 6 Tylko matka
3 Tylko ojciec 7 Tylko jeden z opiekunów prawnych
4 Ani rodzice, ani opiekunowie
5. Czy Twoi rodzice (opiekunowie) wyjeżdżali w ciągu ostatnich trzech lat za granicę do pracy?
Zaznacz w kratce jedną odpowiedz
 jeśli brzmi ona TAK, wpisz także liczbę miesięcy
5.3
Jeśli tak, napisz na jak długo (w miesiącach)
1. Matka (opiekunka) 1NIE 2TAK
5.4
Jeśli tak, napisz na jak długo (w miesiącach)
2. Ojciec (opiekun) 1NIE 2TAK
6. Jeśli Twoi rodzice lub opiekunowie wyjeżdżali do pracy za granicę, kto najczęściej opiekował się
Tobą? Zaznacz jedną odpowiedz
we właściwej kratce
1 Dziadek, babcia 6 Ten z rodziców/opiekunów, który pozostał w kraju
2 Dorosły brat/dorosła siostra 7 Byłem/am pod opieką rodziny zastępczej
3 Niepełnoletni brat/siostra 8 Przebywałem/am w domu dziecka
4 Inni krewni (ciotka, wujek) 9 Żyję samodzielnie
5 Znajomi rodziców (opiekunów), sąsiedzi Ktoś inny, napisz kto:
10
7. Czy w związku z wyjazdem rodziców lub opiekunów do pracy za granicę musiałeś(aś)
przeprowadzid się do innego domu lub mieszkania? Zaznacz jedną odpowiedz
we właściwej kratce
1 Tak, przeprowadziłem/am się do mieszkania lub domu, w którym mieszka opiekująca się mną osoba
2 Tak, przeprowadziłem/am się do specjalnie wynajętego domu/mieszkania
3 Nie, mieszkam tam gdzie dotychczas
8. Czy któryś z Twoich rodziców/opiekunów pracuje w innej miejscowości niż ta, w której
mieszkacie? Zaznacz w kratce jedną odpowiedz
 jeśli brzmi ona TAK, wpisz także ile dni w tygodniu
spędza poza domem
8.1
1.Matka (opiekunka)
1NIE 2TAK Jeśli tak, napisz ile dni w tygodniu spędza przeciętnie poza domem
8.2
2. Ojciec (opiekun)
1NIE 2TAK Jeśli tak, napisz ile dni w tygodniu spędza przeciętnie poza domem
9. W każdej linijce zaznacz jedną odpowiedz
stawiając X w odpowiedniej kratce, w zależności od tego,
jak często zdarza Ci się:
1. spóz
niad się na lekcje
1NIGDY 2RZADKO 3CZ
STO
2. nie odrobid pracy domowej
1NIGDY 2RZADKO 3CZ
STO
3. opuścid lekcje bez usprawiedliwienia
1NIGDY 2RZADKO 3CZ
STO
4. bid się z kimś
1NIGDY 2RZADKO 3CZ
STO
10. Czy kiedykolwiek: (W każdej linijce zaznacz jedną odpowiedz
stawiając X w odpowiedniej kratce)
1. Zostałeś/aś ukarany/a naganą za zachowanie? 1TAK 2NIE
2. Ukradłeś/aś coś? 1TAK 2NIE
M1. W kratki obok wpisz, w którym roku się urodziłe(a)ś:
M2. Zaznacz w kratce czy jesteś:
1 dziewczyną
2 chłopcem