Biochemia żółtaczek
Prof. dr hab. n. med. Jan Gmiński, 28.03.2001
Mogę Państwu obiecać, że jeśli ktoś dziś nie zrozumie biochemii żółtaczek, to już nigdy tego
nie zrozumie, a będzie się to pojawiało przez resztę studiów na internie, chorobach zakaz
nych itd.
Tu są takie dwa ważne białka, których zadaniem jest wiązanie tlenu:
Pierwsze to znana dobrze jeszcze ze szkoły podstawowej to hemoglobina, o budowie
tetrameru z czterema ugrupowaniami hemowymi, a każdy atom żelaza zaznaczono tutaj jako żółta
kulka. Hemoglobiną będziemy się zajmować w różnych odsłonach. Degradacja, diagnostyka
laboratoryjna, mechanizm wiązania tlenu, zmiany konformacji atomu żelaza w momencie przyłączenia
tlenu, konsekwencje utlenienia żelaza dla wiązania przez hemoglobinę no i inne z tym związane
sprawy. W tym roku będę bardzo często pytał o transport gazów w osoczu. Sprawa biosyntezy będzie
szczegółowo omawiana na ćwiczeniu laboratoryjnym poświęconym barwnikom żółciowym i
porfirynom. Całą diagnostykę, degradacja pierścienia porfirynowego będzie dzisiaj omówiona
natomiast pan adiunkt Wojakowski omówi porfirie, czyli zaburzenia genetycznie uwarunkowane lub
nabyte w biosyntezie hemoglobiny, które mają istotne znaczenie praktyczne. Pod takim kątem należy
się tego uczyć, nie wzorów poszczególnych uroporfiryn, koproporfiryn, tylko aspektu praktycznego.
SukcynyloCoA Glicyna
Syntaza ALA
Protoporfiryna III (IX) Synteza Synteza
Fe2+ A
aÅ„. ð A
ań.
Ferrocholataza
Hem A
aÅ„. ð ð ðA
ań.
ð
ð ð ð
Hemoglobina
Ostatnio Państwu pokazywałem taką reakcję anaplerotyczną, która swój rodowód bierze z
cyklu Krebsa, mianowicie kondensacja sukcynyloCoA z glicynÄ…, reakcja katalizowana przez
syntazÄ™ kwasu d - aminolewulinianowego (ALA), w konsekwencji licznych przemian dochodzi do
powstania protoporfiryny IX, dalej następuje wbudowanie żelaza i powstaje hem. Niezależnie od
siebie syntetyzowane są łańcuchy globiny, bo jest to tetramer zbudowany z dwóch łańcuchów alfa i
dwóch beta, następuje zasocjowanie składnika niebiałkowego z składnikiem białkowym i
powstaje hemoproteid jakim jest hemoglobina. Tlen w tym całym układzie
oprócz syntezy hemoglobiny pełni kluczową rolę regulatorową w biosyntezie hemoglobiny, mianowicie
hamuje syntazę kwasu d - aminolewulinianowego (ALA). Istota porfirii polega na tym, że wskutek
jakiegoś defektu enzymatycznego, po drodze, hem nie powstaje, w związku z czym następuje
odhamowanie syntazy ALA i następuje produkcja pochodnych przed miejscem bloku, które z reguły
są toksyczne, albo skóry, albo dla OUN. Również przypominam Państwu o konieczności
przypomnienia sobie o roli erytropoetyny w produkcji hemoglobiny i generalnie w dojrzewaniu
poszczególnych form erytroblastów. Główne miejsce wytwarzania erytropoetyny u człowieka to jest
nerka. Są różne dysfunkcje nerek, choroby miąższu nerkowego, prowadzą one do zmniejszenia ilości
erytropoetyny, a w konsekwencji zaburzajÄ… proces dojrzewania linii erytroblastycznej i prowadzÄ… do
niedokrwistości i obecnie uzyskana drogą inżynierii genetycznej erytropoetyna znalazła zastosowanie
w leczeniu rozmaitych niedokrwistości. Ten układ zaznaczony na biało to jest hem. Kluczową rolę w
hemie zajmuje żelazo na +2 stopniu utlenienia. Ten układ występuje nie tylko w hemoglobinie ale
również w innych białkach.
Drugim bardzo istotnym białkiem jest mioglobina. Kilka słów potrzebnych na egzaminie o
mioglobinie  siłą napędową przepływu tlenu w naszym organizmie jest różnica prężności
tlenu w różnych przedziałach naszego organizmu, począwszy od płuc, a skończywszy na
komórce, a ściślej mitochondrium. Jak łatwo zgadnąć w mitochondrium tlenu prawie nie ma
ponieważ ulega czteroelektronowej redukcji i powstaje woda. Ciśnienie parcjalne tlenu zależy od
1
ciśnienia atmosferycznego powietrza, a ponieważ stężenie tlenu wynosi około 20%, a ciśnienie
oscyluje około 760 mmHg to można sobie wyobrazić, że ono wynosi tam około 120 mmHg. Te zmiany
ciśnień parcjalnych i zmiany powinowactwa do tlenu poszczególnych barwników a w szczególności
hemoglobiny i mioglobiny jest siłą napędową dla przepływu tlenu.
Teraz przeniesiemy się na chwilę w obręb komórki i to takiej komórki, która najbardziej na tlen
czeka, mianowicie mięśni, które muszą pracować. W mięśniu znajduje się barwnik, który nazywa się
mioglobina, zdarza się niestety czasami słyszeć, że to ma podobną budowę do hemoglobiny. Budowa
mioglobiny absolutnie jest nie podobna do budowy hemoglobiny. Hemoglobina jest tetramerem,
a mioglobina jest monomerem, jest białkiem niskocząsteczkowym o budowie globularnej,
występują w nim liczne sekwencje helikalne i w przeciwieństwie do hemoglobiny ma tylko
jedną resztę hemu. Z tym białkiem się Państwo spotkaliście przy omawianiu nieenzymatycznych
markerów zawału mięśnia sercowego. Po uszkodzenia mięśnia mioglobina przenika do układu
krążenia i tam jakąś metodą immunologiczną może być wykryta.
Druga cecha, która wynika z budowy, to jest całkowicie inna kinetyka aktywacji  tlenu ,
mianowicie mioglobina ma takÄ… krzywÄ… aktywacji, jaka jest typowa przy enzymach monomerycznych,
czyli krzywa hiperboliczna. Tak należy interpretować, że przy bardzo niskim ciśnieniu parcjalnym
tlenu ulega bardzo szybko wysycaniu, czyt. również oddaniu tlenu i oksyhemoglobina przekazuje tlen
mioglobinie. Jeśli ciśnienie parcjalne tlenu zaczyna gwałtownie spadać, tak jak jest w warunkach
wysiłku tlenowego, długu tlenowego i w mitochondriach i w cytozolu ciśnienie parcjalne tlenu jest
bardzo niskie wtedy następuje oddawanie tlenu mioglobinie i przekazywanie jej do mitochondrium po
to aby mogły w ogóle zachodzić przemiany tlenowe w mitochondriach w warunkach wysiłku
fizycznego, czyli jest to depot tlenu w mięśniu, natomiast krzywa dysocjacji w hemoglobinie
przypomina kinetykÄ™ enzymu o budowie podjednostkowej, enzymu allosterycznego.
Wysycenie
białka tlenem
Prężność O2
Hemoglobina jest faktycznie białkiem allosterycznym, nie enzymem, o budowie tetrameru.
Powstaje pytanie: czemu mioglobina nie mogła by zastąpić hemoglobiny? Bo w tych warunkach
ciśnień parcjalnych tlenu, które występują w warunkach kapilar, czyli tam gdzie hemoglobina musi się
szybko pozbywać tlenu i oddawać tkankom jest w całości nasycona tlenem, ona nie ma chęci w
ciśnieniach parcjalnych tlenu w tkankach oddawać tlenu dla struktur komórkowych, które zajmują się
metabolizmem tlenowym. Czyli porównując hemoglobinę z mioglobiną  to hemoglobina jest taką
mioglobiną, której krzywa dysocjacji przesunęła się w prawo. Tu mamy krzywą hiperboliczną, a tu
sigmoidalną, czyli spełniającą równanie Hill a.
Zatrucie tlenkiem węgla
Kolejna sprawa to zatrucie tlenkiem węgla. Powstaje coś co nazywamy
karboksyhemoglobiną, proszę tego nie mylić z karbamylohemoglobiną, która jest formą transportu
CO2 w połączeniu z resztami aminowymi hemoglobiny, to nie jest łączenie z centrum hemu, czyli tam
gdzie znajduje się żelazo, ale jest to powiązanie z resztami aminowymi hemoglobiny. Natomiast w
wyniku asocjacji CO z atomem żelaza i utworzenia wiązania w tym miejscu następuje gwałtowne
zmniejszenie powinowactwa do tlenu. Powinowactwo tlenku węgla jest wielokrotnie większe różne in
vivo, in vitro a jest to spowodowane konformacją nie tylko hemu, ale samego białka jakim jest
hemoglobina. W warunkach in vitro gdyby wyzwolić cały układ hemu z połączenia z globiną, jest mniej
więcej 100 razy większe powinowactwo do tlenku węgla niż w warunkach in vivo, gdzie jest ponad
200 razy większe niż powinowactwo do tlenu. Czyli łatwo zgadnąć, że w warunkach in vitro
hemoglobina ma około 20000 razy większe powinowactwo do CO niż do tlenu.
2
Druga pochodna, która powstaje w reakcji z jonem cyjankowym, to jest
cyjanohemoglobina, gdy siÄ™ utleni powstaje cyjanomethemoglobina - podstawa teoretycznÄ…
podstawowej reakcji w oznaczaniu stężenia hemoglobiny, a mianowicie reakcji Drabkina, która jest
powszechnie stosowana do oznaczeń stężenia hemoglobiny.
Zaburzenia w biosyntezie hemoglobiny
Mamy tu dwie grupy zaburzeń:
· hemoglobinopatie
· talasemie.
Hemoglobinopatia  to synteza prawidłowych łańcuchów, czyli łańcucha alfa i beta, ale w
którymś z tych łańcuchów, w jednym albo w dwóch, albo w jednym w kilku miejscach w wyniku
mutacji punktowej genu kodującego ten łańcuch powstaje łańcuch o nieprawidłowej sekwencji
aminokwasowej. Takich wariantów jest opisanych w tej chwili ponad 700, a 100 występuje dość
często i ma dość istotne znaczenie praktyczne. Jakie są konsekwencje takiej mutacji?
· Pierwsza to jest powstanie tzw. hemoglobiny niestabilnej, hemoglobina niestabilna
może ulegać krystalizacji i w konsekwencji krwinka zmienia swój kształt, a przez to
zmieniają się właściwości reologiczne krwi i druga konsekwencja  powstają tzw.
hemoglobiny niestabilne, które prowadzą do hemolizy krwinki, czyli krwinka się rozpada.
To jest jedna grupa konsekwencji.
· Druga grupa konsekwencji wiąże siÄ™ z tym, że paradoksalnie taka zmieniona
hemoglobina ma większe powinowactwo do tlenu. Krzywa dysocjacji przesuwa się w
stronę lewą, w efekcie nie ma wcale ochoty w tkankach obwodowych oddawać tlenu. W
efekcie rozwija się hipoksja, czyli niedotlenienie tkanek. Jeśli rzecz dotknie nerki to w
konsekwencji jest większa synteza erytropoetyny i zamiast spodziewanej
niedokrwistości występuje nadkrwistość, czyli erytrocytoza  pobudzenie szpiku
kostnego do syntezy erytrocytów, w których hemoglobina ma większe powinowactwo do
tlenu, a przez to gorzej oddaje tlen tkankom.
Najczęstszą taką hemoglobinopatią jest hemoglobinopatia S  to jest mutacja punktowa
polegająca na substytucji jednej zasady w genie kodującym łańcuch beta i w konsekwencji tego
zamiast kwasu glutaminowego w pozycji 6 łańcucha beta powstaje walina. Jeśli ciśnienie parcjalne
tlenu jest duże wtedy nie dzieje się nic, natomiast w warunkach hipoksji, taka hipoksja względna
występuje w każdym miejscu gdzie następuje zwolnienie przepływu krwi, następuje pobór tlenu przez
tkankę, następuje krystalizacja hemoglobiny i w konsekwencji krwinka czerwona przybiera kształt
sierpowaty, ta hemoglobinopatia S znana jest jako anemia sierpowata. Szczególnie często
występuje u rasy czarnej, szczególnie w strefie równikowej. W erytrocytach ludzi z hemoglobinopatią
S nie rozwijajÄ… siÄ™ jednak formy zarodz
ca malarii.
Talasemie - druga grupa zaburzeń, które trzeba od hemoglobinopatii odróżniać. Jest to
defekt polegający na niezdolności do syntezy któregoś z łańcuchów hemoglobiny. Na to
miejsce jest syntetyzowany inny łańcuch, bo hemoglobina jest tetramerem i w takiej formie przenosi
tlen, szczególnie często talasemie występują w basenie Morza Śródziemnego.
Dobrnęliśmy wreszcie do momentu kiedy erytrocyt kończy swój żywot, ten żywot trwa około
100 do 120 dni z tego wynika, że 1% dziennie przechodzi na emeryturę. Przejście na emeryturę może
odbywać się w tzw. dwóch odsłonach, albo w procesie hemolizy zewnątrznaczyniowej, tak kończy
żywot w warunkach prawidłowych mniej więcej 90% erytrocytów.
Natomiast 10% erytrocytów kończy żywot w obrębie naczynia, jest to tzw. hemoliza
wewnÄ…trznaczyniowa. Mechanizm jednej i drugiej jest absolutnie odmienny, nie mniej w pewnym
momencie te mechanizmy siÄ™ ze sobÄ… spotykajÄ…. Proporcje zmieniajÄ… siÄ™ w chorobach
hemolitycznych, niedokrwistościach hemolitycznych, gdzie następuje niszczenie krwinek czerwonych i
wówczas hemoliza wewnątrznaczyniowa może osiągnąć 100%, ponieważ żadna krwinka nie dojeżdża
do miejsc, gdzie podlega hemolizie zewnÄ…trznaczyniowej.
Zacznijmy od hemolizy zewnątrznaczyniowej  odbywa się w układzie siateczkowo 
śródbłonkowym, proszę nie mówić, że w wątrobie, bo to tak jak by powiedzieć, że lipaza
lipoproteinowa działa w tkance tłuszczowej, a w rzeczywistości działa w naczyniu. W komórkach
Browicza  Kupffera, albo w układzie siateczkowo  śródbłonkowym śledziony następuje wyłapywanie
i niszczenie erytrocytów, następnie uwolnienie hemu polegające na tym, że następuje otwarcie mostka
metinowego, jego utlenienie. To jest wciąż jeszcze hemoglobina, atak następuje na hem. Formą z
3
otwartym tutaj mostkiem jest forma, która nosi nazwę choleglobina. Dalszy etap degradacji to jest
uwolnienie tlenku węgla. Powstaje forma, która nazywa się werdoglobina, to jest ostatnią pochodna
hemoglobiny w układzie siateczkowo  śródbłonkowym, która wciąż zawiera białko i żelazo, jest to
zielony barwnik stÄ…d jego nazwa werdoglobina.
Na tym etapie następuje rozpad trzech części :
· odÅ‚Ä…cza siÄ™ część biaÅ‚kowa, która podlega degradacji proteolitycznej z wyzwoleniem wolnych
aminokwasów,
· uwalnia siÄ™ żelazo, które wczeÅ›niej siÄ™ utleniÅ‚o do pozycji +3 i w poÅ‚Ä…czeniu z transferynÄ… wÄ™druje
do miejsc w których żelazo jest deponowane i do miejsc syntezy hemoglobiny,
· hem, czyli ta część niebiaÅ‚kowa pozbawiona żelaza podlega przemianie w biliwerdynÄ™.
Choleglobina
O2
ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð
CO
Fe2+
ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð Werdoglobina
Fe3+ Globina
Hemoglobina
Biliwerdyna (zielona)
Bilirubina (żółta)
Następny etap również zachodzi w układzie siateczkowo  śródbłonkowym, polega na
przekształceniu bilirubiny w biliwerdynę przy udziale reduktazy bilirubinowej. Biliwerdyna ma
jeszcze barwę zieloną, bilirubina ma barwę żółtą. Jakie są z
ródła bilirubiny w naszym organizmie?
Bilirubina powstaje z hemu, czyli z
ródłem są wszystkie białka zawierające hem, drugim z
ródłem jest
hem pochodzÄ…cy ze z
ródeł pozabiałkowych, np. w wyniku nieskutecznej erytropoezy. 85% to jest
hem pochodzący z hemoglobiny, pozostałe mają znaczenie poboczne.
Struktura bilirubiny została opisana w roku 1942 i ona wygląda tak jak tu pokazano, nie mniej
po opisaniu tej budowy okazało się, że nijak ta budowa nie przystaje do właściwości bilirubiny.
Mianowicie przy pierścieniu B i C mamy resztę kwasu propionowego  to powinno stanowić o dobrej
rozpuszczalności w wodzie bilirubiny. Tymczasem ta bilirubina, która powstała nam w układzie
siateczkowo  śródbłonkowym jest bilirubiną nierozpuszczalną w wodzie, a rozpuszczalną w
tłuszczach. W latach 60-tych w wyniku analizy krystalograficznej cząsteczki bilirubiny okazało się, że
w rzeczywistości przyjmuje ona taką postać. Mianowicie powstają wiązania wodorowe między
grupą karboksylową tego kwasu propionowego w pozycji B i C z azotem pierścienia
pirolowego w odpowiednich pierścieniach. To wszystko sprawia, że w rzeczywistości reszty kwasu
propionowego nie są dostępne dla środowiska wodnego i wszystko się zgadza. To co Państwo tutaj
widzą jest to izomer Z  Z bilirubiny. Dużo bilirubiny powstaje w układzie siateczkowo 
śródbłonkowym, a kiedy się tak dzieje to do tego dojdziemy.
Taka bilirubina nierozpuszczalna w wodzie po przedostaniu się do krążenia szuka sobie
miejsc w których może się rozpuścić. Jeśli ktoś ma dużo tkanki tłuszczowej to rozpuszcza się w
tkance tłuszczowej, zarówno wewnątrzbrzusznej jak i obwodowej. Jak ktoś nie ma dużo tkanki
tłuszczowej to szuka sobie innego miejsca, czyli każdy ma takie miejsce w którym ma dużo
tłuszczowców  OUN. W rezultacie uszkadza OUN i od dawna trwały badania, żeby coś zrobić z tą
bilirubiną, oprócz sposobów czysto fizjologicznych można sprawić żeby te wiązania popękały. Można
tego dokonać przy pomocy promieniowania UV, jeśli poświecić na osobę promieniami UV, wówczas
te wiązania wodorowe pękają, bilirubina zmienia swoją postać z izomeru Z  Z, w tak zwany izomer E
 E. Tak zmieniona bilirubina staje się rozpuszczalna w wodzie i tym samym może być
wydalona z moczem. To zastosowano w leczeniu żółtaczki noworodków, które poddawano tzw.
fototerapii. Jak noworodek jest z żółtaczką to stawia się nad nim lampę UV (osłaniając oczy) i w
trakcie terapii noworodek się odżółca, ponieważ bilirubina zgromadzona w skórze zostaje wydalona z
moczem, a miejsca chwytne na białka transportowe, konkretnie na albuminę mogą być tym samym
wykorzystane przez tę bilirubinę, która mogła by się zlokalizować w OUN. W przypadku takiej terapii
może u noworodka wystąpić niedobór witaminy B2. Powstała nam bilirubina w układzie
siateczkowo  śródbłonkowym  tą bilirubinę nazywamy bilirubiną wolną. Ta bilirubina musi opuścić
komórkę układu siateczkowo  śródbłonkowego, jest nierozpuszczalna w wodzie.
4
Dalszy jej metabolizm zachodzi w wodzie i w hepatocycie. Czyli musi na tę przejażdżkę
wybrać wehikułem o nazwie albumina. Jeśli albuminy jest za mało albo bilirubiny wolnej jest za dużo,
wówczas bilirubina nie jest związana z albuminą, szuka sobie miejsca, gdzie może się rozpuścić,
przypominam jest to tkanka podskórna, tłuszcz zaotrzewnowy i OUN. Z tego również wynika, że
jeżeli z taką sytuacją mamy do czynienia np. u tych nieszczęsnych noworodków, to wystarcza takiemu
noworodkowi przetoczyć albuminę i wtedy nadmiar bilirubiny wolnej zwiąże się z albuminą i nie
będzie się starał przenikać do OUN. Jest to oczywiście nieswoiste. Tak samo albumina wiąże się z
wieloma lekami z kwasami tłuszczowymi itd. To co się dzieje w około hepatocytu do którego wolna
bilirubina weszła a albumina zacumowała, to można z grubsza powiedzieć, że jest to zwiększenie
rozpuszczalności bilirubiny. Zadanie polega na dołączaniu w miejsca tu zaznaczone związków
zwiększających rozpuszczalność, najważniejszym z nich jest aktywny kwas glukuronowy (UDP-
GlcUA) i powstaje w ten sposób bilirubina sprzężona.
Jak albumina podjedzie sobie do komórki wątrobowej, prawdopodobnie jest tam receptor, ale
nie został on odkryty, następuje przesiadka bilirubiny poprzez błonę (rozpuszczalna w tłuszczach, czyli
bez przeszkód sobie przechodzi), natrafia ona znowu na środowisko wodne i wewnętrznym jej
receptorem jest ligandyna = białko Y. To jest białko bardzo nielicznie reprezentowane w cytozolu
(5% białek), ale o funkcji nie do przecenienia, bo w przypadku uwarunkowanego genetycznie defektu
białka następuje niezdolność komórki wątrobowej do wyłapywania i metabolizowania bilirubiny. Jest to
reprezentant białek, którą ogólnie nazywa się białkami pochodzącymi z nadrodziny transferazy - S -
glutationowej. Wiązanie z albuminą to nie jest swoiste działanie tego białka ponieważ ono wiąże się
również z innymi substancjami, które podlegają metabolizmowi, mianowicie ze sterydami z lekami i z
różnymi substancjami o działaniu karcinogennym, ale również z takim związkiem chemicznym, który
nazywa siÄ™ BSP (bromosulfoftaleina).
Test BSP (rzadko stosowany)  badanie to ocenia czynność sprzęgającą wątroby, dokładnie
takÄ… jaka odbywa siÄ™ w przypadku bilirubiny. Czyli przy pomocy testu BSP i eliminacjÄ™ tego zwiÄ…zku z
krążenia można stwierdzić na ile skutecznie wątroba wychwytuje związki podobne do BSP, w tym
przypadku w jakim stopniu bilirubinę, potrafi sprzęgnąć i wydalić. Po związaniu z ligandyną, czyli z
białkiem Y bilirubina zostaje przetransportowana do układu mikrosomalnego, gdzie następuje
sprzęganie ze związkami zwiększającymi rozpuszczalność. Dzięki temu połączeniu bilirubina nie
może opuścić komórki wątrobowej z powrotem do krążenia, przypominam jest ona rozpuszczalna w
tłuszczach a transport przez błonę jest dyfuzją bierną, czyli gdyby nie została związana to osiągnęła
by pewne stężenie, transport się odwraca w stronę przeciwną i wychodzi do krążenia.
Najważniejszym enzymem sprzęgającym jest glukuronylotransferaza. Ona przyłącza
aktywny kwas glukuronowy, najpierw w jedno miejsce, powstaje monoglukuronid bilirubiny, a
następnie prawdopodobnie ten sam enzym doprowadza do powstania diglukuronidu bilirubiny.
Spośród wszystkich sprzężonych połączeń bilirubiny 75%, a niektórzy nawet mówią, że więcej to są
pochodne glukuronidowe. Spośród nich 90% to jest diglukuronid bilirubiny, a 10% monoglukuronid
bilirubiny. W pewnych sytuacjach aktywność tego enzymu ulega obniżeniu, albo z przyczyn
uwarunkowanych genetycznie, albo z przyczyn nabytych następuje zwiększenie odsetku
monoglukuronidowych, czyli enzym nie rozprasza swoich sił po to żeby dwukrotnie glukuronizować
pochodną bilirubiny, skoro monopochodna jest również rozpuszczalna w wodzie i można ją następnie
wydalić. 15% to jest związanie z aktywnymi siarczanami, czyli z PAPS-em. Natomiast pozostałe
połączenia czyli 10% to jest metylacja, czyli przy udziale S  adenozynometioniny, oraz łączenie z
aminokwasami, z glicyną, oraz z tauryną. Powstała pochodna już nie musi być związana z
ligandyną, może znajdować się w cytozolu i jest rozpuszczalna w wodzie, nie ma ochoty do
wychodzenia z kom. wątrobowej, natomiast przemieszcza się w kierunku kanalika żółciowego.
Ponieważ są rozpuszczalne w wodzie to transport jest transportem aktywnym.
Proces, który odbywa się w hepatocycie jest procesem skomplikowanym, a jak coś jest
skomplikowane to zgodnie z prawem Parkinsona może się zepsuć. W warunkach prawidłowych z
bilirubiną sprzężoną nic się nie dzieje. Jeśli dojdzie do warunków nieprawidłowych, a takim warunkiem
nieprawidłowym jest zastój żółci, w konsekwencji braku przepływu następuje skolonizowanie
przewodów żółciowych przez bakterie przewodu pokarmowego. Te bakterie w pierwszym rzędzie
rozprzęgają bilirubinę, powstaje forma nazywana bilirubiną wolną, a to jest bilirubina nierozpuszczalna
w wodzie. Czyli u osób z przewlekłym zapaleniem dróg żółciowych gdzie są bakterie rozprzęgające
istnieje duże ryzyko wytrącania się bilirubiny w formie złogów, czyli tworzenia się kamicy żółciowej.
Inne kamienie żółciowe to są oczywiście kamienie cholesterolowe, ale również mogą być kamienie
barwnikowe, z barwników żółciowych, spowodowane przewlekłym zakażeniem dróg żółciowych.
Druga brzydka rzecz może się dziać jeśli tam bakterie sobie zamieszkają. Robią z bilirubiną dokładnie
to co się z nią dzieje w obrębie jelita. Następuje pod wpływem enzymów bakteryjnych redukcja
bilirubiny. Czyli najpierw rozprzęgnięcie a potem redukcja. W wyniku kolejnych redukcji powstają
5
formy, które nazywamy mezobilirubiną, mezobilirubinogenem, oraz sterkobilinogenem.
Sterkobilinogen jest domieszką stolca i po wyjściu na światło dzienne z tlenem atmosferycznym
nieenzymatycznie siÄ™ utlenia i powstaje sterkobilina. WracajÄ…c do naszej sytuacji, kiedy jest
nieprawidłowo w naszych drogach żółciowych, z powodu rozprzęgnięcia, jeśli są bakterie redukujące,
następuje wyprodukowanie sterkobilinogenu w obrębie przewodów żółciowych.
Tu są pokazane kolejne redukcje i z grubsza możemy przyjąć, że dwie substancje mianowicie
urobilinogen i sterkobilinogen to jest to samo. Również to co występuje jako forma utleniona
sterkobilina i urobilina z grubsza jest to, to samo. Kiedy mówimy o sterkobilinie, a kiedy o urobilinie,
lub urobilinogenie, albo o sterkobilinogenie. Jeśli te barwniki żółciowe zostają wydalone ze stolcem to
mówimy o sterkobilinogenie i sterkobilinie, natomiast część tych barwników żółciowych wchłania się
do krążenia ogólnego i jako rozpuszczalne w wodzie zostają wydalone z moczem i odpowiednio
nazywamy to urubilinogenem i urubiliną w moczu, który stoi na powietrzu.
Telegraficzny skrót: każdego dnia około 7,5 mg hemoglobiny ulega przemianie, jeśli to się
odbywa w warunkach prawidłowych to jest to przemiana w 90% pozanaczyniowa, czyli
wewnątrzkomórkowa. Ulega przemianie w układzie siateczkowo  śródbłonkowym w bilirubinę.
Śledziona produkuje około 250  300 mg bilirubiny na dobę, z tego wynika, że jedyną formą
bilirubiny obecną w krążeniu to jest bilirubina wolna, czyli ta która przemierza drogę z układu
siateczkowo  śródbłonkowego do wątroby - tylko ta forma związana z albuminą prawidłowo obecna
jest w krążeniu. Po wyprodukowaniu bilirubiny związanej przez wątrobę nie ma już żadnego kontaktu
ta bilirubina z układem krążenia. Czyli każde pojawienie się bilirubiny związanej, czyli sprzężonej
glukuronidami lub innymi związkami rozpuszczalnymi w układzie krążenia jest patologią. Teraz
w jelicie powstajÄ… nam te pochodne: sterkobilinogeny, mezobilirubinogeny itd., 80% jest wydalone ze
stolcem natomiast 20% trafia do krążenia wrotnego, czyli z powrotem do wątroby. W wątrobie to
co nam się wchłonęło nazywamy urobilinogenem, w przeciwieństwie do sterkobilinogenu, który jest
wydalony. Nic się w wątrobie z tym nie dzieje. Po prostu wchłania się, przelatuje przez kom.
wątrobową i z powrotem trafia do żółci. Tak wygląda krążenie jelitowo  wątrobowe urobilinogenu.
Część przecieka nieco przez wątrobę i dostaje się do krążenia systemowego, czyli do żył
wątrobowych i w konsekwencji trafia do tętnicy nerkowej, a nią dociera do nerki, to jest mniej więcej
2  5% urobilinogenu. Tą ilość wydalamy z moczem.
Przechodzimy do sytuacji, która w 10% odbywa się w warunkach prawidłowych, natomiast
staje siÄ™ dominujÄ…cÄ… w sytuacji hemolizy naczyniowej.
Jak sama nazwa wskazuje hemoglobina rozpada się w układzie krążenia. Tego faktu są dwie
przykre konsekwencje:
· żelazo zostaje wydalone z moczem, czyli nastÄ™puje utrata żelaza.
· kom. cewek nerkowych nie wiedzÄ…, że żelazo im szkodzi i starajÄ… siÄ™ je zjeść, z chwilÄ… gdy zjedzÄ…
i żelazo się odłoży w cewkach nerkowych  następuje uszkodzenie.
Tym dwóm przykrym sytuacjom do pewnego stopnia są w stanie przeciwstawić się pewne
mechanizmy zaangażowane w zabezpieczenie naszego organizmu przed skutkami hemolizy
wewnątrznaczyniowej. Najważniejszym mechanizmem to jest wiązanie się dimerów, które powstają
przez rozpad hemoglobiny z białkiem o nazwie haptoglobina.
Pod pojęciem dimery hemoglobinowe mamy na myśli rozpad hemoglobiny na łańcuch alfa
łącznie z łańcuchem beta i dwoma resztami hemu, drugi dimer wygląda tak samo. W takim połączeniu
haptoglobina zanosi dimery hemoglobinowe do układu siateczkowo  śródbłonkowego wątroby lub
śledziony, od tego momentu jest wszystko tak jak w przypadku hemolizy naczyniowej. Po jakimś
czasie haptoglobiny zabraknie. Hemoglobina zaczyna się przesączać przez kłębki nerkowe, nosi to
nazwę hemoglobinonurii, oczywiście nie jako cała cząsteczka tylko jako dimery hemoglobinowe.
Tam żelazo po zjedzeniu i zdeponowaniu w kłębkach nerkowych występuje jako hemosyderyna 
forma zapasowa żelaza.
Następny mechanizm również angażuje białko osoczowe, które nazywa się hemopeksyna.
Ale w przeciwieństwie do haptoglobiny, która łączyła się z dimerami hemoglobiny, to hemopeksyna
łączy się z hemem, a właściwie z methemem. Dlaczego methem? Ponieważ methem najpierw z +2
utlenia się na +3 stopień, czyli powstaje methemoglobina, ona się rozpada, łańcuchy globinowe są
degradowane przez proteazy, natomiast hem z żelazem na +3, czyli methem zostaje związany z
hemopeksyną i odtransportowany do wątroby. Jeśli hemoliza jest pasywna również hemopeksyna
ulegnie wyczerpaniu. Wtedy do głosu dochodzi nieswoiste wiązanie się methemu z albuminą, która
wiąże się ze wszystkim i powstaje methemalbumina. Najbardziej niekorzystny mechanizm to jest
utrata z moczem żelaza, a w przypadku braku utraty  uszkodzenie cewek nerkowych i powstania
hemosyderozy, a w konsekwencji uszkodzenia kom. hemochromatowych.
6
Haptoglobina  białko, jedyne miejsce jego wytwarzania to hepatocyt, natomiast we frakcji
białek osocza wędruje z alfa globulinami, można powiedzieć, że jest to alfa  2  glikoproteina.
Haptoglobina ma budowę dość podobną do hemoglobiny co może wyjaśniać powinowactwo do
dimerów hemoglobinowych, mianowicie ma budowę tetrameru  dwa łańcuchy alfa i dwa beta.
A
ańcuch alfa ma budowę bardzo przypominającą lipoproteinę(a), oraz tissues plasminogen activator,
mianowicie kringle structures (moduły obwarzankowe). Większego znaczenia dla interakcji z tymi
białkami to nie ma, natomiast ważnym elementem składowym łańcuchów beta jest obecność reszt
cukrowych co determinuje przyjęcie jej jako alfa glikoproteiny. Ponadto z łańcuchem beta związana
jest jedna z tych aktywności haptoglobiny, jaką jest aktywność proteazowa, a ściślej jako proteaza
serynowa, jak większość enzymów występujących w osoczu. Dlatego inhibitory serynowe mogą sobie
z nimi skutecznie poradzić.
Dalej haptoglobina z przyłączonym dimerem hemoglobiny przedostaje się do kom. układu
siateczkowo  śródbłonkowego, tam następuje odłączenie dimeru hemoglobinowego, hem zostaje
wykorzystany do syntezy bilirubiny, żelazo ulega uwolnieniu, natomiast zarówno część białkowa
hemoglobiny, jak i część białkowa haptoglobiny ulegają degradacji proteolitycznej i dlatego mówi się,
że haptoglobina to jest białko samobójca, z tego wypływa ważny wniosek. Im bardziej nasilona jest
hemoliza, tym stężenie haptoglobiny będzie niższe, ponieważ ulega degradacji w wątrobie i to jest
podstawa testów diagnostycznych  zanikanie haptoglobiny w przebiegu hemolizy. Tak do tej pory
uważano, że to jest wystarczające. Sprawa okazuje się bardziej skomplikowana, o czym się
dowiedziałem 3 dni temu, a teraz wam to przedstawię.
Funkcje haptoglobiny:
¨ Zapobiega utracie nerkowej żelaza
¨ Ochrona cewek nerkowych przed Hb
¨ BiaÅ‚ko ostrej fazy
¨ WÅ‚aÅ›ciwoÅ›ci peroksydazowe
¨ Hamowanie aktywnoÅ›ci katepsyny B
¨ Modulowanie proliferacji PMN, Mo, L
¨ Naturalny czynnik bakteriostatyczny
¨ Kompleks Hp-Hb hamuje NOS
¨ Kompleks Hp-Hb hamuje syntazÄ™ PG
To jest sprawa niezwykle ważna, która implikuje obecne podejście diagnostyczne. Mianowicie
jest to białko ostrej fazy, na temat białek ostrej fazy była już mowa, te reakcje ostrofazowe to są
głównie ostre infekcje, dwa jest to martwica tkanek, nowotwory. To są trzy główne sytuacje
ostrofazowe, w tych sytuacjach ostrofazowych następuje wzrost stężenia różnych białek, w tym
haptoglobiny, a obniżanie innych: transferyny, prealbuminy. Teraz musimy sobie wyobrazić, że w
wielu tych sytuacjach ostrofazowych, może dochodzić do hemolizy, w skutek czego uzyskany wynik
haptoglobinemii będzie wynikiem fałszywie dodatnim, albo fałszywie ujemnym  haptoglobinemia
będzie rosła, mimo że powinna maleć. Haptoglobina ma właściwości peroksydazowe. Skoro
reakcje ostrofazowe, to odbywa się proces zapalny, w proces zapalny zaangażowane są białe krwinki,
żeby niszczyły naszych wrogów, czyli drobnoustroje, musi tam nastąpić eksplozja tlenowa, z
wytworzeniem tlenu singletowego, ale również nadtlenków i peroksydaza rozkłada te nadtlenki i w tym
udziale widać również rolę haptoglobiny. W momencie kiedy jest proces zapalny z granulocytów, z ich
ziarnistości lizosomalnych następuje uwolnienie enzymu proteolitycznego. Enzymy proteolityczne,
które uwalniają się z lizosomów granulocytów degradują okoliczne tkanki, ten proces w pewnych
sytuacjach jest korzystny ponieważ w ognisku zapalenia gromadzi się ropa, bakterie. Chodzi o to żeby
je sfagocytować, zdegradować, ale to oczywiście musi być pod kontrolą a jednym z enzymów
proteolitycznych, który jest kontrolowany przez hemoglobinę jest katepsyna B. Haptoglobina ma
zdolność łączenia się z integrynami obecnymi na powierzchni krwinek białych, tak jest w przypadku
granulocytów obojętnochłonnych, monocytów limfocytów i to prawdopodobnie ma nieistotne znaczenie
w regulacji proliferacji tych kom. Dlaczego w infekcjach, nowotworach bez krwawień następuje
obniżenie ilości żelaza? Niektóre popularne drobnoustroje (Escherichia Coli) wymagają do swojego
wzrostu żelaza, też potrzebują enzymów, które są enzymami żelazozależnymi, w związku z czym w
ognisku zakażenia tak samo jak w ognisku nowotworu, szczególnie intensywnie proliferującego
gromadzi się żelazo. Skoro haptoglobina łączy się z dimerami hemoglobinowymi i gromadzi całe
żelazo uwolnione i prowadzi je do wątroby, zabiera jedzenie bakterią i tym samym staje się
bakteriostatykiem. Również stwierdza się, że w kompleksie z hemoglobiną wykazuje dwie ważne
właściwości. Hamuje syntazę tlenku azotu, ale wiemy, że nie wszędzie tlenek azotu to dobra rzecz,
tam gdzie jest proces zapalny to tlenek azotu staje się czynnikiem zapaleniotwórczym, jako wolny
7
rodnik. Hamuje syntezę prostaglandyn, które też są mediatorami reakcji zapalnej. W ostatnich latach
tych funkcji haptoglobiny przybyło ta jedna wymieniona nie jest wystarczająca.
Znaczenie kliniczne haptoglobiny
Wzrost stężenia:
· Ostra faza
- Ostre procesy zapalne
- Martwica tkanek
- Nowotwory
· ZespoÅ‚y utraty biaÅ‚ka
· Glikokortykoidy
· Androgeny
Stężenie haptoglobiny staje się nieoznaczalne kiedy następuje podwojenie ilości rozkładanych
erytrocytów, albo inni twierdzą, że wtedy kiedy half  live erytrocytów skraca się mniej więcej do
długości 17  17,5 dnia. Wiele czynników wpływa na stężenie haptoglobiny, nie wolno już
interpretować na podstawie jednokrotnego oznaczenia, ale musi być oznaczona haptoglobina z jakimś
innym białkiem ostrej fazy. Mediatorem wzrostu syntezy są rozmaite cytokiny, a najważniejsze
znaczenie przypisuje siÄ™ IL  6.
Do wzrostu syntezy haptoglobiny dochodzi we wszystkich zespołach utraty białek, takim
najbardziej popularnym zespołem utraty białek jest zespół nerczycowy. Popularny zespól ze względu
na częstość występowania, ale jest to ciężka choroba prowadząca nieuchronnie do niewydolności
nerek i zaburzeń metabolicznych. To samo dzieje się podczas utraty białka przez przewód
pokarmowy, przez skórę w przypadku oparzeń.
Dwie grupy hormonów mają szczególni intensywne znaczenie w stymulowaniu syntezy:
1. Glikokortykoidy  w tym mechanizmie jest zwarty szereg działań przeciwzapalnych, które są
znane, a które mogą być mediowane przez wzrost stężenia haptoglobiny, tak działają zarówno
glikokortykoidy endogenne, czyli wydzielane w warunkach prawidłowych jak i w przypadku
hiperkortycyzmu, czyli choroby i zespołu Cushinga. W taki również sposób działają glikokortykoidy
egzogenne, czyli podawane jako leki. O tym trzeba pamiętać bo cała masa chorób jest leczona
glikokortykoidami i również (tak dla zamieszania w głowach) glikokortykoidami leczy się całą
grupę niedokrwistości hemolitycznych, czyli tych w których haptoglobina powinna się obniżać, a
podawanie glikokortykoidów powoduje wzrost stężenia.
2. Androgeny  co sprawia, że stężenie haptoglobiny jest wyższe niż u mężczyzny. Androgenów
jako leków nie podaje się zbyt często, nie ma to znaczenia praktycznego, w przeciwieństwie do
tego punktu, które ma znaczenie kolosalne.
Obniżenie stężenia:
· Defekty uwarunkowane genetycznie
· Hemoliza
· Estrogeny
· Choroby wÄ…troby
· Okres noworodkowy
Innymi przyczynami obniżenia stężenia haptoglobiny, są defekty uwarunkowane
genetycznie, mogą dotyczyć zarówno łańcucha alfa jak i beta, częściej występują jeśli chodzi o
łańcuch alfa jest cała grupa rozmaitych polimorfizmów haptoglobiny, co do pewnego momentu było
istotne w dochodzeniu spornego ojcostwa. Obecnie nie ma to większego znaczenia.
Z pośród substancji egzogennych najważniejsze znaczenie mają estrogeny. Z tego wynika,
że obniżenie haptoglobiny następuje w okresie ciąży, występuje u kobiet stosujących doustne środki
antykoncepcyjne, stosujących doustną hormonalną terapie zastępczą, bo jeśli podaje się
transdermalnie występuje efekt pominięcia wątroby i stymulacji na kom. wątrobową nie ma. O tym
warto wiedzieć, że u kobiet stężenie haptoglobiny jest niższe, w ciąży się też obniża, ale to nie ma nic
wspólnego z wystąpieniem hemolizy. Wszystkie choroby wątroby implikują obniżenie haptoglobiny,
może też w przypadku chorób występować hemoliza.
Ponadto obniżenie stężenia haptoglobiny występuje w okresie noworodkowym, to jest tak
zwana niedojrzałość kom. wątrobowej do syntezy haptoglobiny, ale to jest spryt kom. wątrobowej,
8
ponieważ w skutek obniżenia haptoglobiny następuje obrona kom. wątrobowej przed wytwarzaniem
bilirubiny. Płód bilirubiny nie wytwarza, tylko poprzez łożysko transport następuje od organizmu matki,
osoba matki wytwarza bilirubinÄ™ za noworodka i za siebie.
Na czym polega cały dowcip? Obecnie sugeruje się, że obok oznaczenia haptoglobiny,
konieczne jest wykonanie co najmniej jednego oznaczenia innego białka ostrej fazy, ponieważ w
funkcji ostrofazowej haptoglobina i to białko rośnie zawsze, zarówno w tych glikokortykoidach, obniża
się przy estrogenach, rośnie w ostrej fazie, ale haptoglobina w przeciwieństwie do tego innego białka
obniża się w przypadku hemolizy. Proponuje się narysować taką właśnie skalę, na której zaznaczy się
normy białek. Tym najczęściej oznaczanym białkiem jest alfa  1  inhibitor proteaz (bo jest szereg
prostych metod np. ELISA, dyfuzja radialna), lub orozomukoid. Jeśli przeprowadzona linia powoduje,
że ta linia przez uzyskane u pacjenta wyniki przyjmuje linie prostą, to należy przyjąć, to jest reakcja
ostrofazowa, natomiast jeśli, bez względu na to czy to jest w normie, czy nie, ta linia w przypadku
haptoglobiny się załamuje to znaczy, że jest niższe stężenie niż by wynikało z reakcji ostrofazowej, to
mamy do czynienia z hemolizÄ….
Norma dla haptoglobiny: 0,3  2 g/l.
Mamy jakiegoś Jana Kowalskiego, który ma stężenie hemoglobiny w granicach normy, więc
jak by na tym poprzestać to można powiedzieć, że pan Jan nie ma hemolizy, przez to, że
równocześnie oznaczono u niego dwa inne białka ostrej fazy, które osiągają wartości blisko górnej
granicy normy, a równocześnie krzywa się załamuje w kierunku haptoglobiny to wynika, że mamy
skojarzenie reakcji ostrofazowej z hemolizą i przez to, mimo że haptoglobina wzrosła, to jest to
hemoliza przy prawidłowym stężeniu haptoglobiny.
Nacisk na rolę haptoglobiny jako białka ostrofazowego i różnicowanie, czy jest hemoliza, czy
nie ma na podstawie wspólnego oznaczenia haptoglobiny z innym białkiem ostrej fazy, nigdy na
podstawie prostego oznaczenia haptoglobiny.
Teraz musimy uściślić o czym teraz mówimy. To są wszystko synonimy, bilirubina wolna,
pośrednia, związana z albuminą i przedwątrobowa. To jest ta bilirubina, która powstaje w kom.
układu siateczkowo  śródbłonkowego, takie ona miewa nazwy.
Sprzężona, związana z glukuronianami, bezpośrednia i pozawątrobowa to jest również
to samo. Wy to powinniście rozumieć we wszystkich językach, ponieważ jaki podręcznik biochemiczny
nie otworzycie, nazwy są używane wymiennie, nawet w obrębie tej samej ryciny.
Metody diagnostyczne w zakresie gospodarki bilirubinÄ…, sÄ… metodami historycznymi, nic siÄ™
nie zmieniło, to tak jak z żoną, jak jest stara dobra to nie trzeba jej wymieniać na nową. Główną
reakcją, która jest stosowana, to jest reakcja z dwuazowanym kwasem sulfanilowym wprowadzona
pod koniec ubiegłego stulecia (1883) przez Erlicha. Nikt z nas się nie naświetla UV, osocze jest
środowiskiem wodnym, a bilirubina jest bilirubiną nierozpuszczalną w wodzie. Trzeba zasymulować to
działanie UV, mianowicie dodać substancji, które pozrywają te wiązania  pierwszy punkt programu.
Drugi punkt programu - to jest połączone z albuminą, czyli trzeba wypędzić z tego połączenia z
albuminÄ…. Te substancje co robiÄ… te dwie rzeczy, nazywajÄ… siÄ™ akceleratorami reakcji; w 1916 roku
van den Berg po raz pierwszy dokonał ilościowego oznaczenia bilirubiny, bo dotąd ją tylko wykrywano.
Van den Berg dokonał oceny ilościowej i w tym celu żeby zerwać te wiązania wodorowe i odłączyć
bilirubinę od albuminy dodał etanolu.
Któregoś razu zapomniał dodać alkoholu i reakcja wyszła i wyciągnął stąd ciekawy wniosek,
że widocznie u pacjenta u którego oznaczał tą bilirubinę, oprócz tej bilirubiny związanej z albuminą,
czyli tej, która nie powinna dać reakcji, występuje jakaś bilirubina, która tę reakcję daje. To historyczne
i przypadkowe odkrycie stało się podstawą odczytu van den Berga, który jest powszechnie stosowany.
Odczyn van den Berga może być trojaki:
1. W warunkach prawidłowych surowica człowieka daje odczyn van den Berga pośredni tzn. musi
być dodany akcelerator, obecnie się nie używa etanolu, ale dla historycznej nazwy pozostawia się
nazwę van den Berga. Czyli jest to odczyn van den Berga pośredni i stąd nazwa tej bilirubiny
wolnej inaczej bilirubina pośrednia bo daje pośredni odczyn van den Berga.
2. W warunkach nieprawidłowych może być odczyn van den Berga bezpośredni, to znaczy w
osoczu mamy wyłącznie bilirubinę sprzężoną z glukuronianami, a nie mamy bilirubiny wolnej.
3. Wreszcie jeśli mamy obydwie formy bilirubiny mówimy, że odczyn van den Berga jest
dwufazowy. Pierwsza faza następuje w nieobecności akceleratora, następnie dodajemy
akcelerator i ta bilirubina, która była sprzężona z albuminą przereagowuje z odczynnikiem
dwufazowym i barwa się pogłębia.
9
Wreszcie metoda, która jest powszechnie używana to jest modyfikacja również historyczna bo
z roku 1938, mianowicie modyfikacja Jendrasika i Grofa, którzy to jako akceleratora używali kofeiny
i benzoesanu sodu. Reakcja używana na całym świecie, tą reakcję będziecie wykonywać.
Hiperbilirubinemia
To jest taki stan, w którym stężenie bilirubiny całkowitej w osoczu przekracza wartość
1mg%, czyli 17 umol/l, to jest hiperbilirubinemia. Tego nie należy utożsamiać z żółtaczką. W
układzie śródbłonkowo  naczyniowym, ponieważ ma duże rezerwy czynnościowe powstaje bilirubina
pośrednia, wolna, ale jest zaburzony wychwyt przez hepatocyt.
W hepatocycie z wychwytem jest wszystko w porządku, ligandyna też działa, ale jest
zaburzone sprzęganie, np. defekt glukuronylotransferazy. Sprzęgło się prawidłowo, ale ponieważ jest
to transport aktywny, jest zaburzenie transferu do kanalików. Przeszło do kanalików, ale w kanalikach
kanały  są niedrożne. Czasami bilirubina cofa się i przechodzi z powrotem do naczyń krwionośnych.
Jeśli kanaliki są drożne a jakiś twór uciska na nie z zewnątrz, to powoduje zastój żółci, kombinacji
może być bardzo dużo. Drugim parametrem, który jest oznaczany jest ???apopo??? bilirubiny.
Bilirubinę w moczu oznacza się wyłącznie metodą jakościową, paskami testowymi, a ważna
informacja to, to czy jest w moczu, czy jej nie ma. Nie oznacza się ilościowo. Trzeci parametr to jest
urobilinogen, oznacza siÄ™ go w moczu nie w reakcji Erlicha, ale z odczynnikiem Erlicha, tj.
paradimetylobenzaldehyd. Ta metoda, którą stosuje się do moczu jest metodą półilościową, tzn.
musimy uzyskać następującą odpowiedz
: urobilinogen jest obecny, jest wzmożony, jest silnie
wzmożony, lub jest nie obecny. Sytuacją prawidłową jest obecność urobilinogenu, pozostałe
odpowiedzi są patologiczne. W telegraficznym skrócie wszystko co do tej pory powiedzieliśmy trzeba
jakoś usystematyzować. Hemoglobina w kom. układu siateczkowo  śródbłonkowego, uwolnienie tych
trzech składników, biliwerdyna, następnie redukcja do bilirubiny, w kom. wątrobowych sprzęganie,
wydzielenie do jelita. W jelicie degradacja pod wpływem enzymów bakteryjnych, powstaje sterkobilina
i urobilina, które są składnikami odpowiednio moczu i stolca.
Żółtaczka
Jest to objaw kliniczny, ważna druga sprawa, że to nie jest wyłącznie zażółcenie powłok
skórnych, to jest definicja niedostateczna. U osób, które spożywają duże ilości karotenoidów, a teraz
jest to bardzo w modzie, spożywając dużo marchwi lekkie zażółcenie powłok skórnych również
występuje. Ale u tych osób nigdy nie występuje zażółcenie błon śluzowych, ani zażółcenie twardówek.
Bardzo ważne to, to że żółtaczka jest to takie zażółcenie tych rzeczy o których mówiłem towarzyszące
hiperbilirubinemii, nie ma żółtaczki bez hiperbilirubinemii, ale może być hiperbilirubinemia bez
żółtaczki. Dlatego, że to czy ktoś się zażółca, czy nie uwarunkowane jest dziesiątkami przyczyn:
ilością tkanki podskórnej, karnacją, przenikalnością bilirubiny do tkanki podskórnej, zazwyczaj
zażółcenie powłok występuje przy stężeniu bilirubiny 2  3 mg%, a hiperbilirubinemia to stężenie
powyżej 1 mg%. Jest to bardzo poważny objaw kliniczny, ponieważ jest to najczęstszy marker
schorzeń wątroby. Istnieje mnóstwo podziałów żółtaczek, proponuję przyjąć taki podział, który jest
podziałem bardzo łatwym do zrozumienia przyczyn i objawów w badaniu laboratoryjnym, a to lekarz
praktyka najbardziej interesuje, najlepiej żeby zrobił jedno badanie, tanie i żeby od razu powiedział na
co pacjent choruje. Te dalsze podziały też są dopuszczalne, ale na dalszym etapie doprowadzają do
pewnego zamieszania i nie będziemy ich lansować, ale je pokażę.
Podział preferowany to podział na:
· hemolitycznÄ…,
· miąższowÄ…,
· cholestatycznÄ….
Inny podział żółtaczek:
· przedwÄ…trobowa
· wÄ…trobowa
· pozawÄ…trobowa
to ktoś by powiedział, że to prawie to samo, ale właśnie  prawie to samo (słowo klucz). To będzie
tak, że jak przedwątrobowa to, to samo co hemolityczna, wątrobowa to miąższowa, a pozawątrobowa
to cholestatyczna. Dla tych ludzi co ten podział wymyślili to jest de facto sprzęganie w wątrobie. I do
żółtaczki wątrobowej faktycznie zalicza się defekt sprzęgania na różnym tle, a wychwyt bilirubiny przez
kom. wątrobową zaliczany jest jako przedwątrobowa  to daje obraz biochemiczny żółtaczki
przedwątrobowej. Znowu żółtaczka pozawątrobowa może np. dotyczyć np. defektów w kanalikach
10
żółciowych, znaczy na tym biegunie wydalniczym kom. wątrobowej, de facto w kom. wątrobowej ale
daje obraz żółtaczki cholestatycznej.
Żółtaczki:
· Z hiperbilirubinemiÄ… wolnÄ…
· Z hiperbilirubinemiÄ… zwiÄ…zanÄ…
Taki podział, który jest tylko dla koneserów  bo też o przyczynach mówi niewiele, ale tak jest np.
w najnowszym podręczniku biochemicznym: hiperbilirubinemia wolna i związana. Z bilirubinemią
wolną mogą występować zarówno żółtaczki hemolityczne jak i miąższowe, z związaną mogą
występować miąższowe i cholestatyczne. To nie jest dobry podział.
Żółtaczka hemolityczna
· WewnÄ…trzkrwinkowa
- Mikrosferocytoza wrodzona
- Enzymopatie krwinkowe
- Hemoglobinopatie
- Talasemie
· ZewnÄ…trzkrwinkowe
- Niedokrwistości autohemoimmunologiczne (spowodowane lekami)
- Niedokrwistości hemolityczne (spowodowane lekami )
- Po przetoczeniu krwi (wskutek niepełnej zgodności)
- Termiczne (pooparzeniowe)
Defekt, przyczyna, tu się krwinki rozpadają. Może być przyczyna wewnątrzkrwinkowa i
pozakrwinkowa. Kiedy przyczyna zależy od krwinki? Np. jest taka choroba, nazywa się
mikrosferocytoza wrodzona, jakiś defekt błony krwinki, który powoduję, że krwinki są bardziej wrażliwe
na zmianę ciśnienia osmotycznego, rozpadają się, a w śledzionie są masowo pożerane. Dalej znane
rozmaite enzymopatie krwinkowe, zarówno enzymów glikolizy jak i dobrze znana enzymopatia pt.
niedobór dehydrogenazy glukozo  6  fosforanowej, dalej hemoglobinopatie  jak się komuś zrobi
sierpowatość krwinkowa i grupa talasemii, czyli generalnie zła praca krwinki.
Znacznie częściej w patologii człowieka są przyczyny zewnątrzkrwinkowe. Pierwszy to jest
bardzo duża grupa przyczyn niedokrwistości autoimmunohemolityczne, to znaczy, że coś się w
układzie immunologicznym w układzie człowieka pochrzaniło i ten układ immunologiczny rozpoznaje
własne erytrocyty jako obce i doprowadza do ich rozpadu. Druga grupa to są pozbawione tego
przedrostka auto  w naszym układzie nic się nie pochrzaniło, ale trafił do naszego układu jakiś obcy
antygen, którego struktura jest bardzo podobna do struktury antygenu w krwinkach czerwonych i układ
immunologiczny wytwarzając przeciwciała przeciw temu antygenowi przy okazji niszczy krwinki
czerwone, występuje taka reakcja krzyżowa, najczęściej są to leki.
Bilirubina wolna  wzrost
Erytrocyty Wątroba (wzrost sprzężania)
(wzrost dowozu hemu)
bilirubina
sprzężona  wzrost Urobilinogen  spadek
Jelito Nerka
Wzrost urobilinogenu
Proszę nie mówić, że po przetoczeniu krwi niezgodnej grupowo, bo to się nie zdarza, krew jest
poddawana próbie krzyżowej, ale w próbie krzyżowej nie wszystkie niezgodności wychodzą, to nie jest
np. przetoczenie komuś z grupą B, grupy A. Po przetoczeniu w skutek niepełnej zgodności, ale
wszystkie badania pacjenta były OK. Np. po oparzeniu, w wyniku działania wysokiej temperatury
krwinki również ulegają rozpadowi. To są najczęstsze przyczyny, takie które należy sobie wyobrazić.
I teraz krok po kroku zobaczymy co siÄ™ dzieje w naszym organizmie w takiej sytuacji. Po
pierwsze bardzo wzrasta dowóz hemu do układu siateczkowo  śródbłonkowego. Enzymy tego układu
11
mają dużą rezerwę czynnościową i każdą ilość hemu bardzo chętnie przerabiają w bilirubinę. Po
jakimś czasie dojdzie do wyczerpania miejsc wiążących na albuminie i wolna bilirubina zaczyna
występować w układzie krążenia i szuka sobie miejsca np. w tkance tłuszczowej. wątroba nie jest
uszkodzona i każdą ilość wolnej bilirubiny sprzęga. Przez to, że zwiększyła swoją wydajność w
zakresie sprzęgania wzrosła również ilość bilirubiny związanej, która zostaje dostarczona do jelita. Za
dużo sterkobilinogenu w jelicie, to równocześnie wzrasta ilość urobilinogenu, który się wchłania, 20% z
małej ilości to jest mała ilość, z dużej ilości  duża ilość, ale wątroba ma teraz dwie rzeczy do wyboru,
albo wyłapywać sterkobilinogen, czytaj urobilinogen, który jest związkiem nietoksycznym i który nic w
wątrobie nie robi tylko przelatuje sobie z powrotem do jelita, czy jak najszybciej usuwać z krążenia
bilirubinę wolną, która jest toksyczna, odkłada się w tłuszczach. Komórka wątrobowa wybiera,
oczywiście wychwyt bilirubiny. Tym samym pula urobilinogenu, który przedostaje się do krążenia
ogólnego  wzrasta i w efekcie więcej urobilinogenu niż zwykle wydala się z moczem.
Potwierdzamy w badaniach laboratoryjnych: bilirubina całkowita podwyższona, bo inaczej nie
było by żółtaczki, jeśli bilirubina osiąga wartość mniej więcej 2,5  3 mg%, czyli ten facet już jest żółty,
to warto zrobić rozdział bilirubiny, czyli innymi słowy zrobić test, odczyn van den Berga. Wtedy
stwierdzamy, że jest obecna bilirubina pośrednia, bo bezpośrednia, czyli związana z glukuronianami
do osocza by się nie dostała. Bilirubina bezpośrednia jest w normie, czyli odczyn van den Berga
jest pośredni, a na wyniku badania laboratoryjnego moczu laborantka napisze barwniki żółciowe 
nieobecne. Dlaczego nie będzie w moczu bilirubiny  bo to jest bilirubina pośrednia, czyli
związana z albuminą, która do moczu się nie przedostaje. To jest sytuacja prawidłowa  barwniki
żółciowe w wyniku badania nie obecne i tak widzimy tego pacjenta, natomiast urobilinogen w moczu
będzie wzmożony. Badanie, które nas o tym przekonuje, tak naprawdę doświadczony praktyk
oznaczy tylko bilirubinę i urobilinogen, żelazo w surowicy  wynik będzie podwyższony z powodu
rozpadu erytrocytów. Cała diagnoza powstaje za godzinę.
Żółtaczka miąższowa
Przyczyny:
· Zapalenie wÄ…troby
- Wirusowe typ A, B, C, D, E, G
- Autoimmunologiczne
- Alkoholowe
- Polekowe
· Nowotwory
Spośród wszystkich przyczyn żółtaczek  najczęstsza. Dochodzi do tego w skutek uszkodzenia
komórki wątrobowej z powodów biologicznych, chemicznych i rzadziej fizycznych. To oznacza, że
uszkodzeniu ulega każda z funkcji wątroby, zarówno wychwyt bilirubiny, wiązanie z ligandyną,
sprzęganie i wydzielanie na części wydalniczej, wszystkie aspekty kom. wątrobowej i jej funkcji w
zakresie metabolizmu bilirubiny są zaburzone, chociaż w różnym stopniu. Z przyczyn wirusowych
najczęstsze jest wirusowe zapalenie wątroby, czyli WZW i odpowiedni typ. Nie chciał bym, żeby ktoś
mówił żółtaczka zakaz
na bo to jest WZW, żółtaczka zakaz
na to jest typowa choroba bakteryjna
wywołana przez bakterię o nazwie Leptospira icterohemorhagie, natomiast to jest wirusowe zapalenie
wątroby. Na A chorują ci co się w barach stołują, a B ci co są z różnymi strzykawkami i igłami i coraz
większa grupa szpitalnych zakażeń  narzędzia, strzykawki. To jest patologia niebezpieczna bo w
dużym odsetku przypadków przechodzi w stan chroniczny i na tym tle może rozwinąć się nowotwór
wątroby. Z tych innych poza WZW typ A i B, wirus cytomegalii też może wywoływać zapalenie
wątroby. Autoimmunologiczne  wtedy kiedy kom. wątrobowa jest zaatakowana przez układ
immunologiczny, bo coś mu się pochrzaniło. Polekowe  zwłaszcza u pań, które się nadmiernie
uspakajają psychotropami i toksyczne czterochlorek węgla i inne zanieczyszczenia środowiskowe i
przemysłowe. Druga grupa częstych przyczyn to nowotwory przerzutowe wątroby nie pierwotne.
upośledzenie wychwytu wolnej bilirubiny
Erytrocyty WÄ…troba
Bilirubina sprzężona 
Upośledzenie wydzielania brak wychwytu
urobilinogenu
12
Jelito Nerka
rozpuszczalna w H2O bilirubina w moczu
Co ciekawego stwierdzamy w patogenezie. Ilość bilirubiny wolnej docierającej do wątroby
nie jest większa, no bo czemu miała być większa skoro erytrocyty się nie rozpadają, ale w skutek
defektów bieguna wychwytującego ta bilirubina nie jest w pełni wychwycona i wraca do krążenia.
Komórka tyle co potrafi sprzęgnąć to sprzęga. To co nie zostało sprzężone, jest rozpuszczalne w
tłuszczach, czyli wywędrowuje z powrotem do układu krążenia. Część się sprzęgła i została wydalona
do żółci. Ale w wyniku defektu bieguna wydalniczego część tej bilirubiny przeciekła również do układu
krążenia i mamy obecną w krążeniu również bilirubinę związaną, sprzężoną, czyli bezpośrednią. Ta
bilirubina sprzężona, która przeciekła jest bilirubiną rozpuszczalną w wodzie, czyli dostaje się do nerki
i zostaje wydalona z moczem i tu laborantka w wyniku postawi plus w rubryce barwniki żółciowe
(bilirubina), to jest ta bilirubina, która jako związana dotarła do krążenia. Urobilinogenu wcale nie
jest więcej. Wątroba jest uszkodzona i wcale nie jest zainteresowana wychwytem urobilinogenu. W
poprzednim przypadku mieliśmy nadprodukcję urobilinogenu, którym wątroba nie chciała się
szczególnie zajmować bo wychwytywała bilirubinę wolną, a tu wątroba jest uszkodzona. Urobilinogenu
wcale nie jest więcej, nie jest wyłapywany, trafia do moczu. Dlatego urobilinogen nie jest wyłapywany
bo uszkodzona jest kom. wątrobowa. Ogólna ilość urobilinogenu rośnie w osoczu (odp. na pytanie), bo
nie jest wychwytywany przez wątrobę, ale tu nie rośnie, nie ma powodu żeby rosnąć, nie mamy
nadprodukcji. Bilirubina całkowita podwyższona i na tą bilirubinę składa się i pośrednia i
bezpośrednia, pośrednia przez to, że kom. wątrobowa nie wychwyciła całej bilirubiny wolnej, a
bezpośrednia dlatego, że część bilirubiny przeciekło między kanalikiem żółciowym, a krążeniem, czyli
odczyn van den Berga jest dwufazowy. Bilirubina w moczu obecna, normalnie jej nie ma.
Urobilinogen, na wyniku nam laborantka napisze, że silnie wzmożony, nie z powodu
nadprodukcji, ale z powodu braku wychwytu przez kom. wątrobową. Żelazo w surowicy podwyższone.
Wykonanie enzymów indykatorowych, czyli aminotransferaz rutynowo wykonywanych, utwierdza
nas w przekonaniu, że to było to. Następny punkt diagnostyczny to zrobienie USG, wykonanie
markerów WZW itd. Na ćwiczeniach będą hipotetyczne wyniki i trzeba będzie określić na co ta osoba
choruje, na zaliczeniu z tych zagadnień również.
Żółtaczka cholestatyczna (zastoinowa)
Przyczyny:
· WewnÄ…trzwÄ…trobowe
- Wrodzona niedrożność dróg żółciowych
- Zapalenie wÄ…troby
- Marskość wątroby
- Kamica dróg żółciowych
· ZewnÄ…trzwÄ…trobowe
- Kamica dróg żółciowych
- Nowotwory dróg żółciowych
- Rak brodawki Vatera
- Rak głowy trzustki
- Ostre zapalenie trzustki
Przyczyny wewnątrzwątrobowe: mamy noworodka i przypuszczamy, że może być wrodzona
niedrożność dróg żółciowych, dorosły człowiek z wrodzoną niedrożnością dróg żółciowych nie był
by naszym pacjentem, najważniejsza przyczyna u dorosłego to kamica dróg żółciowych. Zapalenie
wątroby  są takie zapalenia wątroby w których jest nasilona ta komponenta cholestatyczna i wtedy
obraz biochemiczny jest taki jak w żółtaczce cholestatycznej. Wreszcie marskość żółciowa wątroby
na tle immunologicznym, gdzie układ immunologiczny prowadzi do niszczenia pogrubienia i nacieku
limfocytarnego w kanalikach żółciowych, ta postać nieuchronnie prowadzi do śmierci.
Erytrocyty WÄ…troba
13
Jelito Nerka
Przyczyny zewnątrzwątrobowe, czyli w drogach występujących poza wątrobą. Rak głowy
trzustki daje żółtaczkę, może być postać obrzękowa, postać martwicza. Komórka wątrobowa
wychwytuje prawidłowe ilości bilirubiny wolnej, a więcej jej w cale nie powstaje bo nie ma się skąd
wziąć, ale bilirubina nie może się przedostać do jelita, z tego powodu, że albo w drogach zewnątrz,
albo w drogach wewnÄ…trz nie ma to istotnego, z punktu widzenia biochemicznego znaczenia, jest to.
W związku z czym cała bilirubina w żółci, która powinna być w żółci przedostaje się do układu
krążenia. To jest bilirubina rozpuszczalna w wodzie, czyli znajdujemy ją w moczu. Jelita są puste, nie
dopłynęła tu bilirubina i tym samym bakterie nie mogły w niej zrobić sterkobilinogenu, tym samym
sterkobilinogen nie wpłynie do wątroby i tym samym nie może znalez
ć się w moczu.
Tak wygląda żółtaczka cholestatyczna nie powikłana, to jest stan nagły w medycynie,
utrzymująca się kilka dni żółtaczka i wzmożone ciśnienie w drogach żółciowych prowadzi do
marskości wątroby, więc tu najczęściej już chirurdzy niestety muszą działać. Ale przy dłużej
działającym zastoju w tym miejscu zaczynają lęgnąć się bakterie. Te bakterie w drogach żółciowych
doprowadzają do dekoniugacji i do redukcji bilirubiny, czyli w drogach, żółciowych dojdzie do
wytworzenia urobilinogenu. Tym samym jak dłużej trwa żółtaczka cholestatyczna to urobilinogen
się w moczu pojawia, ale nie pochodzi z jelita, ale z dróg żółciowych skolonizowanych przez
bakterie. Także obraz powikłanej i niepowikłanej żółtaczki cholestatycznej biochemicznie się różni.
Potwierdzamy w badaniach laboratoryjnych, bilirubina całkowita podwyższona, pośrednia nie jest
podwyższona, no bo nie ma hemolizy, bilirubina bezpośrednia jest podwyższona i to sprawia,
że odczyn van den Berga jest bezpośredni, czyli w roku 1918 van den Berg trafił na osobę z
żółtaczką cholestatyczną, a w moczu jest wybitnie zwiększona (?prawdopodobnie chodzi tu o
bilirubinę bezpośrednią?). Urobilinogen w moczu początkowo nieobecny, dłużej jak trwa jest
wzmożony, pochodzenia z dróg żółciowych. Żelazo w surowicy obniżone bo z kolei jest zastój w
żółci, zaburzone jest trawienie, zaburzone jest wchłanianie, stężenie żelaza się obniża. Utwierdzają
nas o słusznie postawionej diagnozie laboratoryjnej enzymy cholestazy, czyli fosfataza alkaliczna,
GGTP, LAP.
Rodzaj żółtaczki Hemolityczna Miąższowa Cholestatyczna
Bilirubina całkowita
Bilirubina pośrednia N
Bilirubina bezpośrednia N
Bilirubina w moczu Nieobecna
Urobilinogen w moczu Wzmożony Silnie wzmożony N/
Żelazo w surowicy
Odczyn van den Berga Pośredni Dwufazowy Bezpośredni
Protrombina N
Enzymy indykatorowe N N/
Enzymy cholestazy N N/
Oporność krwinkowa N N
Haptoglobina N N
14
To wszystko jest zestawione w tabelce. Proszę sobie to prześledzić, aby wiedzieć, które
badania mają największą wartość w różnicowaniu poszczególnych typów żółtaczek.
Protrombina  takie badanie, zarówno w miąższowej jak i w cholestatycznej obniżona, z
różnych przyczyn, tutaj np. wprowadzenie wit. K skoryguje nam w przypadku żółtaczki
cholestatycznej, a nie skoryguje nam w przypadku żółtaczki miąższowej bo jest uszkodzenie komórki
wątrobowej. Enzymy indykatorowe są oczywiście charakterystyczne dla żółtaczki miąższowej,
ale dłużej trwająca żółtaczka cholestatyczna prowadzi do uszkodzenia komórki, czyli z czasem
również rosną te enzymy. Enzymy cholestazy typowe dla cholestatycznej ale np. GGTP rośnie
również w żółtaczce miąższowej, oporność osmotyczna krwinek obniża się w żółtaczce
hemolitycznej i haptoglobina obniża się w żółtaczce hemolitycznej, lub pozostaje w normie jeśli
jest reakcja ostrofazowa.
Hiperbilirubinemie czynnościowe
· Bilirubina wolna
- Zespół Gilberta
- Zespół Criglera  Najjara typ 1
- Zespół Criglera  Najjara typ 2
- Zespół Lucey  Driscoll
· Bilirubina sprzężona
- Zespół Dubin - Johnson
- Zespół Rotora
Hiperbilirubinemie czynnościowe  to takie stany w których komórka wątrobowa
morfologicznie nie jest uszkodzona, natomiast nieprawidłowo następuje przemiana bilirubiny z różnych
przyczyn. W efekcie następuje hiperbilirubinemia, najczęściej hiperbilirubinemie czynnościowe mają
charakter wrodzony, spowodowane są defektami enzymów biorącymi udział w przemianie bilirubiny.
Dzielimy je na takie w których dominuje bilirubina wolna, najbardziej popularna forma to jest zespół
Gilberta, w codziennym życiu takie osoby się spotyka, wykonują one normalne czynności, stężenie
bilirubiny w granicach 2  3 mg%, lekko zażółcona, bez żadnych oznak uszkodzenia OUN, a to jest
bardzo istotne jeśli np. w konflikcie serologicznym następuje gwałtowna hemoliza, wtedy ta bilirubina
wolna w szczególności ma predylekcje do jąder podkorowych, czyli mamy żółtaczkę jąder
podkorowych (kernicterus), czyli zespół Criglera  Najjara i zespół Lucey  Driscoll, ale to są
rzadko występujące zespoły i wreszcie takie zespoły w których dominuje bilirubina sprzężona
spowodowane defektem bieguna wydalniczego komórki wątrobowej, następuje prawidłowe
sprzęgnięcie, natomiast nie ma wydalenia do żółci. Należy znać nazwy i z grubsza na czym polega 
tu defekt sprzęgania, a tu defekt wydalania. Jak powiedziałem, żółtaczki są szczególnie nieprzyjemne
dla noworodka, no bo wtedy ta bilirubina wolna może uszkodzić OUN i każdy noworodek jest lekko
podżółcony przez okres kilku do kilkunastu dni, spowodowane jest to tym, że przejście do nowego
środowiska powoduje pewną niestabilność hemoglobiny, hemolizę, enzymy wątrobowe nie są jeszcze
w pełni dojrzałe i to jest norma, jeśli jest niezgodność w zakresie czynnika Rh, wówczas może
nastąpić masywne uszkodzenie erytrocytów do śmierci włącznie.
Ciekawa sprawa to żółtaczka noworodków karmionych piersią. Utrzymuje się przez okres
kilkunastu dni  to jest niegroz
na, defektem jest mechanizm, mianowicie w mleku kobiety jest beta -
glukuronidaza i glukuronidy bilirubiny, są rozprzęgane w jelicie i wolna bilirubina, ponieważ mało
bakterii mieszka u noworodka w jelitach nie są degradowane do pochodnych, które mają końcówkę 
gen, czyli mezobilirubinogen, urobilinogen, sterkobilinogen, tylko bilirubina jako rozpuszczalna w
tłuszczach zwrotnie wchłania się do krążenia. Bilirubina sprzężona  rzadka atrezja
(niewykształcenie światła w przewodzie) dróg żółciowych, co się kwalifikuje do przeszczepu wątroby,
jak ktoś ma niewykształcone drogi żółciowe. Najczęściej na szczęście jest to żółtaczka fizjologiczna, a
jak się przewleka to wątroba staje się leniwa w zakresie sprzęgania. Jak się go UV trochę podrasuje to
bilirubina zmienia konformacje z Z  Z na E  E i stężenie bilirubiny się obniża. To było tak w
telegraficznym skrócie na temat przemiany barwników pirolowych.
Biochemia puryn i pirymidyn
15
Zwrócę uwagę na to co jest najważniejsze: pierwsze, trzeba wiedzieć skąd się biorą
poszczególne atomy w pierścieniu purynowym i szczególnie zwracam Państwa uwagę na rolę
aktywnej witaminy pt. kwas foliowy w budowaniu pierścienia. Druga sprawa, bardzo ważna  w
biosyntezie puryn, proszę zwrócić uwagę na dwie pierwsze reakcje, bo na tych reakcjach następuje
regulacja biosyntezy puryn. To jest synteza PRPP i działanie amidotransferazy. Kolejna bardzo
ważna sprawa  puryny spożywane nie są wbudowywane do kwasów nukleinowych, synteza puryn
następuje na dwóch drogach, to nie jest tak jak glukoza, która została spożyta i która zostaje
wbudowana w glikogen. Albo puryny sÄ… syntetyzowane de novo, albo powstajÄ… w mechanizmie tzw.
reutylizacji, to się nazywa droga ratunkowa. Ona polega na tym, że z adeniny, hipoksantyny,
guaniny, albo z odpowiednich nukleotydów zostają odtworzone nukleotydy, zwracam uwagę na
enzym, który w tym miejscu na tej drodze działa HGPRT aza, czyli fosforybozylotransferaza
hipoksantynoguaninowa.
Te związki, które powstają de novo, lub w drodze reutylizacji (mniej energii potrzeba na
reutylizację niż na ponowne uruchomienie całej drogi), ta droga syntezy de novo na początkowym
etapie, czyli syntezy PRPP i amidynotransferazy jest hamowana zwrotnie przez te pochodne, czyli
jeśli droga reutylizacji sprawnie działa  zablokowana jest synteza de novo, ma to kolosalne znaczenie
dla oszczędności energii. Tu macie pokazane  syntetaza PRPP, diamidynotransferaza, związki te są
inhibitorami.
Biosynteza de novo
ATP AMPS IMP XMP GMP
PP PP PP PP fosforybozylotransferaza
hipoksantynoguaninowa
PRPP PRPP PRPP PRPP
Adenina Hipoksantyna Ksantyna Guanina
Szczegółowo w Harperze jest to wszystko narysowane (enzymy, poszczególne mechanizmy
regulacji  rozdział 36, Harper wyd. IV).
Najważniejsze znaczenie praktyczne  to nie synteza puryn, ale ich degradacja. W wyniku
degradacji puryn u człowieka powstaje kwas moczowy, proszę sobie zapamiętać, że kwas moczowy
jest wyłącznie końcowym produktem degradacji puryn u człowieka, u innych zwierząt może być co
najwyżej końcowym produktem degradacji białek, my jesteśmy stworzeniami ureotelicznymi, czyli
wydalamy mocznik jako końcowy produkt przemiany białkowej, a te zwierzęta, które wydalają kwas
moczowy, to są zwierzęta urykotyliczne. U nas kwas moczowy jest końcowym produktem degradacji
puryn. Tu jest pokazane, że jak zjadamy kwasy nukleinowe, to są one trawione, pojedyncze związki są
degradowane, z nich są wytwarzane puryny de novo, albo z drogi ucieczki, natomiast te puryny, które
zjadamy dochodzą do ogólnej puli kwasu moczowego, który wydalamy z moczem. Tu jest podana
wartość około 400 mg/dobę, ale traktuje się, że 600 mg/dobę to jest górna granica.
Kwas moczowy
Interesują nas dwie rzeczy, mianowicie: wartości prawidłowe urykemii są poniżej 7 mg%, czyli
poniżej 420 umol/l, a wydalanie określa się jako urykozuria i do tego trzeba zrobić dobową zbiórkę
moczu, w jednorazowej porcji nie oznaczamy, bo kwas moczowy jest zwiÄ…zkiem
drobnocząsteczkowym i jego w danym momencie stężenie w moczu niczego nie odzwierciedla.
Prawidłowa urykozuria jest poniżej 600 mg/dobę. Oczywiście w jakiejkolwiek książce poczytajcie o
dnie moczanowej  dlaczego ona powstaje, natomiast kwas moczowy dzisiaj na świecie interesuje
wszystkich z całkiem innego powodu. Jako pochodna puryn oddziaływuje z receptorem ADP na
płytkach i sprzyja agregacji płytek krwi i dziś uważa się, że stężenie kwasu moczowego podwyższone
jest niezależnym czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Oprócz tego podwyższone
stężenie kwasu moczowego występuje u dużego odsetka pacjentów z otyłością, cukrzycą i
nadciśnieniem tętniczym i jest przez niektórych uważane jako element zespołu metabolicznego.
Generalnie określa się go jako prosty marker insulinooporności  podwyższone stężenie kwasu
16
moczowego, czyli nie kamica moczowa, nie dna moczanowa, to jest wszystko znane, ale ryzyko
powstawania chorób układu krążenia.
Czynników determinujących stężenie kwasu moczowego mamy sporo, im więcej jest puryn w
diecie tym więcej jest go w moczu, czyli mięso, podroby, kawa, kakao, herbata. Proszę się uczyć
bardziej praktycznie, a nie mówić mi np. o sardynkach. Bo jak będziecie mieć pacjenta, któremu
trzeba poradzić co ma jeść, to jak mu powiecie o sardynkach, to on się ucieszy bo i tak ich nie je.
Dalej endogenna synteza puryn  im więcej jest syntetyzowanych puryn tym więcej jest
degradowanych, obrót kwasów nukleinowych  to wszystko determinuje ilość kwasu moczowego.
Natomiast bardzo ważny z punktu widzenia praktycznego jest klirens kwasu moczowego, czyli
funkcja nerki. Kwas moczowy jest jednym z parametrów RN (azot resztkowy, albo azot
pozakomórkowy), jest najczęściej oznaczany, ale do jego wartości należy podchodzić krytycznie, do
tego oznaczeniowego markera funkcji nerek, bo w przeciwieństwie do kreatyniny, o której pewnie
słyszeliście, że jest markerem GFR-u, czyli filtracji kłębkowej, tutaj zachodzi znacznie więcej
procesów, które interpretacje wyników zaburzają, mianowicie jeśli jest zmniejszenie czynnego
miąższu nerkowego, to podobnie jak w przypadku kreatyniny jest zaburzenie filtracji kłębkowej i
stężenie kwasu moczowego w osoczu rośnie. Dalej mamy resorbcję, która z reguły nie jest
zaburzona, a następnie mamy czynne wydzielanie kanalikowe i tu mamy często problem, mianowicie
szereg kwasów organicznych zaburza proces ekskrecji kanalikowej kwasu moczowego. Skoro ten
proces ulega zaburzeniu to stężenie kwasu moczowego rośnie, a jego klirens ulega obniżeniu, te
procesy powodują wzrost stężenia kwasu moczowego, a te dwa jak się zaburzą to stężenie kwasu
moczowego w osoczu się obniża. Z punktu widzenia praktycznego najczęściej są to wszelkie
kwasice, czyli zarówno kwasica mleczanowa, czyli po nadużyciu alkoholu, kwasica ketonowa w
cukrzycy, różne leki, które w swoim metabolizmie dają substancje kwaśne wywołują wzrost kwasu
moczowego i mogą być przyczyną nagłego napadu dny moczanowej.
17