Rejestr podejrzeń i stwierdzonych chorób zawodowych i ich skutków
............................................................ (nazwa pracodawcy (pieczęć)) Rejestr podejrzeń i stwierdzonych chorób zawodowych i ich skutków Lp. Imię i nazwisko oraz Data podejrzenia Data i numer decyzji Skutki choroby Data wysłania zawiadomienia o Wnioski w zakresie Inne wnioski stanowisko pracownika zachorowania lub Państwowej Inspekcji zawodowej skutkach choroby zawodowej do poprawy stanu bhp Rodzaj choroby Opis zagrożeń chorego lub podejrzanego stwierdzenia choroby Sanitarnej Instytutu Medycyny Pracy im. zawodowej, której zawodowych na o chorobę zawodową zawodowej prof. dr. J. Nofera w Aodzi oraz podejrzenie wystąpiło zajmowanym stanowisku Nazwa i numer statystyczny właściwego organu Państwowej oraz w środowisku pracy choroby zawodowej Inspekcji Sanitarnej 1 2 3 4 5 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (podpis pracodawcy lub innej osoby upoważnionej przez pracodawcę)