Postępowanie
P
o
s
t
ę
p
o
w
a
n
i
e
diagnostyczno-profilaktyczno-lecznicze
d
i
a
g
n
o
s
t
y
c
z
n
o
-
p
r
o
f
i
l
a
k
t
y
c
z
n
o
-
l
e
c
z
n
i
c
z
e
w atopowym zapaleniu skóry
w
a
t
o
p
o
w
y
m
z
a
p
a
l
e
n
i
u
s
k
ó
r
y
Konsensus grupy roboczej specjalistów krajowych
K
o
n
s
e
n
s
u
s
g
r
u
p
y
r
o
b
o
c
z
e
j
s
p
e
c
j
a
l
i
s
t
ó
w
k
r
a
j
o
w
y
c
h
*
ds. dermatologii i wenerologii oraz alergologii*
d
s
.
d
e
r
m
a
t
o
l
o
g
i
i
i
w
e
n
e
r
o
l
o
g
i
i
o
r
a
z
a
l
e
r
g
o
l
o
g
i
i
Diagnostic prophylactic and therapeutic guidelines
D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
p
r
o
p
h
y
l
a
c
t
i
c
a
n
d
t
h
e
r
a
p
e
u
t
i
c
g
u
i
d
e
l
i
n
e
s
in patients with atopic dermatitis
i
n
p
a
t
i
e
n
t
s
w
i
t
h
a
t
o
p
i
c
d
e
r
m
a
t
i
t
i
s
Position paper by the task force of the national specialists
P
o
s
i
t
i
o
n
p
a
p
e
r
b
y
t
h
e
t
a
s
k
f
o
r
c
e
o
f
t
h
e
n
a
t
i
o
n
a
l
s
p
e
c
i
a
l
i
s
t
s
on dermatology and venereology and allergology
o
n
d
e
r
m
a
t
o
l
o
g
y
a
n
d
v
e
n
e
r
e
o
l
o
g
y
a
n
d
a
l
l
e
r
g
o
l
o
g
y
WIESAAW GLICSKI1, JERZY KRUSZEWSKI2, WOJCIECH SILNY3,
RYSZARD KURZAWA4, MAGDALENA CZARNECKA-OPERACZ5,
EUGENIUSZ BARAN6, JACEK SZEPIETOWSKI6
1
specjalista krajowy ds. dermatologii i wenerologii, Katedra i Klinika Dermatologii Akademii Medycznej w Warszawie,
2
specjalista krajowy ds. alergologii, Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego
w Warszawie,
3
przewodniczący Sekcji Alergologicznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, Katedra i Klinika Dermatologii
Akademii Medycznej w Poznaniu,
4
Klinika Alergologii i Pneumonologii Zespołu Pediatrycznego w Rabce,
5
kierownik Ośrodka Diagnostyki Chorób Alergicznych Akademii Medycznej w Poznaniu, Katedra i Klinika Dermatologii
Akademii Medycznej w Poznaniu,
6
Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Abstract Streszczenie
Treatment modalities of patients with atopic dermatitis (AD) Sposób leczenia chorego na AZS zależy zarówno od wieku
are dependent on patient age, on the intensity of both skin symp- pacjenta, nasilenia objawów skórnych subiektywnych (Swiąd,
toms and subjective signs of the disease i. e. itch and sleep di- bezsennoSć), rozległoSci stanu zapalnego skóry, jak i rodzaju
sturbances, on the body surface involved with lesions, as well as alergenów, na które chory jest uczulony. Ma to znaczenie w pro-
on the type of sensitizing allergens. Characteristics of allergens filaktyce i ewentualnie przy podejmowaniu decyzji o immuno-
are crucial to start prophylaxis and to make decision about spe- terapii swoistej.
cific immunotherapy. W okresie remisji należy stosować właSciwą pielęgnację su-
In case of remission of the disease the most important factor chej skóry atopowej, poprzez jej intensywne nawilżenie i na-
is to prevent dryness of the skin using emollients, which recon- tłuszczenie oraz przy użyciu emolientów doprowadzić do odbu-
struct integrity and continuity of stratum corneum. This proce- dowania ciągłoSci warstwy rogowej naskórka. Zapobiega to
dure prevents penetration of airborne allergens across damaged wzmożonej penetracji alergenów powietrznopochodnych przez
skin barrier into the dermis. skórę chorego.
In mild AD cases, pimecrolimus (mainly in children) and cor- W przypadku AZS o łagodnym przebiegu zalecany jest pi-
ticosteroids of the lowest potency alternatively with their basis mekrolimus (szczególnie u dzieci) oraz kortykosteroidy o naj-
should be recommended. słabszej mocy, stosowane metodą przerywaną.
Adres do korespondencji: prof. dr hab. Wiesław Gliński, Katedra i Klinika Dermatologii, Akademia Medyczna, ul. Koszykowa 82a, 00-820 Warszawa
*Dokument zatwierdzony przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego
Postępy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/6 265
Wiesław Gliński, Jerzy Kruszewski, Wojciech Silny, Ryszard Kurzawa, Magdalena Czarnecka-Operacz, Eugeniusz Baran,
Jacek Szepietowski
In case of moderate intensity of AD either topical treatment W AZS o Srednim nasileniu zaleca się zewnętrznie inhibito-
with calcineurin inhibitors i.e. tacrolimus and pimecrolimus or ry kalcyneuryny takrolimus i pimekrolimus lub glikokortyko-
topical glicocorticoids group 4, 5 of American classification steroidy z 4. 5. grupy klasyfikacji amerykańskiej, fototerapię
should be applied. In addition PUVA/ UVB phototherapy may PUVA lub UVB, a w wybranych przypadkach immunoterapię
be beneficial, as well as immunotherapy with specific airborne alergenową. W razie współistnienia zakażenia bakteryjnego po-
allergens. Coexisting bacterial skin infections should be treated daje się ogólnie antybiotyki makrolidowe, chinolony lub cefa-
with systemic antibiotics, macrolids, chinolons, and cephalospo- losporyny, w przypadku zakażenia wirusem herpes acyklowir
rins; in case of viral herpes infection acyclovir should be admi- ogólnie przez 5 7 dni, a w przypadku zakażenia grzybiczego
nistered systemically for 5-7 days; and appropriate antimicotic stosuje się odpowiednie leczenie przyczynowe.
treatment should be applied in case of fungal infections. Ciężka postać AZS stanowi wskazanie do leczenia cyklospo-
Severe AD is an indication for systemic treatment with cyc- ryną A (wyjątkowo kortykosteroidami ogólnie) oraz antybioty-
losporin A (rather than corticosteroids), and antibiotics as men- kami, jak w postaci o Srednim nasileniu. Wymagane jest też roz-
tioned above. Specific immunotherapy should be proposed for ważenie wieloletniej immunoterapii alergenowej.
selected cases of severe AD. W obrębie twarzy, fałdów, oczodołów korzystniejsze jest sto-
Sensitive skin areas such as face, orbicular skin and flexures sowanie preparatów pimekrolimus lub takrolimus, natomiast
should be treated rather with pimecrolimus and tacrolimus than w przypadku zajęcia tułowia i kończyn, poza zgięciami, poleca-
with corticosteroids, however, topical corticosteroids are recom- ne są kortykosteroidy. Po uzyskaniu poprawy stanu klinicznego
mended within trunk and the extremities excluding flexures. w ciężkich przypadkach AZS stosuje się leczenie, jak w odmia-
While clinical status of AD patients improves treatment mo- nach o lżejszym przebiegu.
dalities suitable for benign and mild AD should be applied. In We wszystkich przypadkach w okresie zaostrzenia stanu za-
all cases of exacerbiation of skin lesions 2nd generation of anti- palnego skóry stosuje się leki przeciwhistaminowe II generacji
histaminic drugs should be administered or for a short time pe- lub na krótki czas I generacji, w celu osiągnięcia m. in. sedacji.
riod 1st generation of antihistaminic in order to obtain additio- Następnie wskazana jest kontynuacja leczenia preparatami prze-
nal sedation. Further treatment should be based on 2nd genera- ciwhistaminowymi II generacji. Stosowane są też leki uspoka-
tion of antihistamines. Tranquilizers are also helpful in AD jające, natomiast nie poleca się leków antyleukotrienowych.
treatment while anti leukotriene agents are not recommended.
Słowa kluczowe: atopowe zapalenie skóry, leczenie, dia-
Key words: atopic dermatitis, treatment, diagnostics, pro- gnostyka, profilaktyka, pimekrolimus, kortykosteroidy, inhibito-
phylactic, pimecrolimus, corticosteroids, calcineurin inhibitors. ry kalcyneuryny.
(PDiA 2004; XXI, 6: 265 277)
Definicja Patomechanizm
Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą, na- W przebiegu choroby odgrywają rolę zarówno czyn-
wrotową, zapalną chorobą skóry, dotyczącą naskórka niki immunologiczne I i IV mechanizm reakcji aler-
i skóry właSciwej, która cechuje się silnym Swiądem, ty- gicznej wg klasyfikacji Gella i Coombsa, jak i czynniki
powym umiejscowieniem i charakterystyczną morfolo- niealergiczne. Podstawowe zjawiska patogenetyczne zo-
gią zmian, współistniejącą z innymi chorobami atopo- stały przedstawione w tab. 2.
wymi u chorego lub jego rodziny.
Czynniki warunkujące objawy
W tym opracowaniu nie stosuje się zaproponowanej
atopowego zapalenia skóry
przez Johanssona nowej nazwy zespół atopowego zapale-
A. GENETYCZNE kontrolujące wytwarzanie
nia skóry, ponieważ nie została ona powszechnie uznana
IgE i atopii
i zaakceptowana [1]. Termin atopowe zapalenie skóry w peł-
Badania Larsena z 1986 r. blixniąt chorych na AZS
ni odzwierciedla charakterystykę tej jednostki chorobowej.
wykazały współwystępowanie zachorowań w 72 86%
przypadków blixniąt monozygotycznych i 21 23% di-
Diagnostyka
zygotycznych, wskazując na silne znaczenie podłoża ge-
Postępowanie diagnostyczne opiera się na badaniu
netycznego [2]. W grupach dzieci chorych na AZS zo-
podmiotowym, przedmiotowym, na wykonaniu testów
stały przeprowadzone dwie analizy genomu. Pierwsza
punktowych z alergenami pokarmowymi i powietrzno- w 2000 r. przez Lee i wsp. [3] w populacji niemieckiej
pochodnymi oraz oznaczeniu stężenia całkowitych oraz
i skandynawskiej, w której wykazano związek z regio-
antygenowo swoistych IgE w surowicy krwi. Główne nem chromosomu 3q21. Drugie badanie rodzin brytyj-
objawy chorobowe i wyniki badań dodatkowych zosta- skich z 2001 r. Cooksona i wsp. [4] poszerzyło zakres
ły zebrane przez Hanifina i Rajkę w 4 kryteria większe badań Lee i wsp. [3], ujawniając 3 kolejne regiony 1q21,
i 23 kryteria mniejsze (tab. 1.). 17q25 i 20p. W badaniach tych wykazano również zwią-
266 Postępy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/6
Postępowanie diagnostyczno-profilaktyczno-lecznicze w atopowym zapaleniu skóry
Tab. 1. Kryteria większe i mniejsze rozpoznania AZS
zek zjawiska podwyższonego poziomu IgE z regionami
odpowiednio 3q21 oraz 5q31 i 16q. Trzecie badanie Bra-
Kryteria większe (4)
dleya i wsp. [5] obejmowało szwedzkich dorosłych cho-
Swiąd
przewlekły, nawrotowy przebieg choroby
rych na AZS i wskazało na związek z regionem 3p24 22,
wywiad atopowy u chorego i/lub członków rodziny
a obecnoSć podwyższonego poziomu asIgE w surowicy
typowe umiejscowienie zmian skórnych
z regionem 18q21. W ostatnim badaniu wzięto rów-
Kryteria mniejsze (23)
nież pod uwagę ciężkoSć choroby i uzyskano związek
wczesny początek zmian
z regionami 3q14, 13q14, 15q14 15 i 17q21 [5]. Zaob-
podwyższone IgE (atopia)
serwowano ciekawe zjawisko, że chromosomy zidenty-
nietolerancja wełny
fikowane w badaniu brytyjskim 1q21, 17p25 i 20p oraz
nietolerancja pokarmu
niemieckim 3q21 są SciSle związane z regionem, w któ-
dodatnie wyniki skórnych testów punktowych
nawracające zakażenia skóry
rym występują geny, związane z predyspozycją do roz-
nawrotowe zapalenie spojówek
woju łuszczycy. Region 3q21 związany jest również
keratosis pilaris (ichthyosis)
z predyspozycją do astmy, cukrzycy typu 1 i reumato-
xerosis
idalnego zapalenia stawów. Badanie genów kandydują-
wyprysk rąk (stóp)
cych, czyli dotyczące polimorfizmów, wykorzystano przy
wyprysk sutków
pityriasis alba
badaniu łańcucha receptora dla IgE o wysokim powi-
cheilitis
nowactwie zarówno w astmie, nadreaktywnoSci oskrze-
podkreSlenie mieszków włosowych
li i ciężkim AZS. W ten sam sposób wykazano związek
biały dermografizm
polimorfizmu genu tryptazy komórek tucznych z cięż-
Swiąd skóry po spoceniu
kim AZS w populacji japońskiej [6], co jednak nie po-
przebarwienie skóry wokół oczu
zaostrzenie po stresie
twierdziło się w kolejnych badaniach. Wiele analiz ge-
stożek rogówki (keratokonus)
nomu zostało przeprowadzonych w badaniach nad ast-
zaćma
mą. Regiony związane z tym fenotypem znajdują się
objaw Dennie-Morgana (fałd oczny)
m.in. na chromosomach 5q35, 11q13, 12q, 14q, 16q, 6p.
przedni fałd szyjny
Co ciekawe, regiony uważane za mające związek z AZS
rumień twarzy
nie pokrywają się idealnie z tymi leżącymi u podłoża
atopii, sugerując obecnoSć innych genów oddziałujących
w sposób odmienny niż w procesie atopii. nych, będących podstawą konstytucji atopowej. Ziden-
Tak więc mimo licznych badań prowadzonych przez tyfikowano na razie kilka genów odpowiedzialnych za
wiele oSrodków oraz coraz doskonalszych metod badaw- poszczególne ogniwa łańcucha reakcji alergicznej.
czych podłoża genetycznego chorób, dotychczas nie zi-
dentyfikowano tzw. genu atopii, który byłby bezpoSred- B. RRODOWISKOWE
nio odpowiedzialny za transmisję fenotypową chorób Atopowe zapalenie skóry jest uwarunkowane gene-
należących do kręgu atopii czy zaburzeń immunologicz- tycznie, jednak na jego wystąpienie i przebieg ma wpływ
Tab. 2. Patomechanizm AZS
A. Zjawiska związane z odpowiednią immunologią
odpowiedx IgE-zależna na alergeny pokarmowe i powietrznopochodne
związanie wolnych IgE z receptorami FcR1 na komórkach tucznych
obecnoSć swoiScie uczulonych limfocytów Th2 na alergeny, w stosunku do których zostały wytworzone swoiste IgE na drodze
prezentacji alergenu przez komórki Langerhansa, ułatwionej za pomocą IgE
odpowiedx limfocytów Th1 na superantygeny bakteryjne, drożdżakowe i wirusowe
nadprodukcja IgE przez limfocyty B
zwiększone stężenie IL4 w surowicy i zmianach skórnych
hamowanie odpowiedzi Th1 przez IL-4
B. Zjawiska związane z warstwą rogową naskórka
uszkodzenie bariery naskórkowej
niedobór delta-6-desaturazy
obniżenie iloSci ceramidów w skórze
C. Inne
wzrost neuropeptydów w skórze (SP, CGRP)
pobudzenie komórek tucznych
pobudzenie makrofagów
Postępy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/6 267
Wiesław Gliński, Jerzy Kruszewski, Wojciech Silny, Ryszard Kurzawa, Magdalena Czarnecka-Operacz, Eugeniusz Baran,
Jacek Szepietowski
wiele czynników Srodowiskowych. Do głównych czyn- Alergeny powietrznopochodne. Kluczową rolę w pa-
ników Srodowiskowych, które oddziaływają na ustrój tomechanizmie AZS odgrywają alergeny powietrznopo-
człowieka, zalicza się: chodne. CzęstoSć stwierdzanej nadwrażliwoSci na nie
klimat, jest różna, przeważnie mieSci się w granicach 50 90%
zanieczyszczenie Srodowiska, badanych chorych [7]. Mechanizm nadwrażliwoSci jest
alergeny pokarmowe, IgE-zależny, a zmiany skórne mogą wystąpić natych-
alergeny powietrznopochodne, miast lub póxniej, poprzez bezpoSredni kontakt alerge-
czynniki psychiczne i sytuacje stresowe. nu z powierzchnią skóry. Do głównych alergenów po-
wietrznopochodnych zalicza się:
Warunki klimatyczne wpływają na chorych z AZS
w dwojaki sposób. Przede wszystkim oddziałują bezpo- 1. Roztocza kurzu domowego
Srednio na skórę człowieka, wpływając na barierę skór- Roztocza kurzu domowego odgrywają dużą rolę
no-naskórkową poprzez stopień wilgotnoSci powietrza, w patomechanizmie chorób alergicznych, a szczególnie
temperaturę i nasłonecznienie. Ponadto warunki klima- Dermatophagoides pteronyssinus (D.p.) i Dermatopha-
tyczne w dużym stopniu ustalają model rozwoju flory goides farinae (D.f.). Ważne jest, że alergeny Der p
i fauny poszczególnych regionów oraz mogą okreSlać I i Der f I oraz Der p II i Der f II są niemal homologicz-
rozwój potencjalnych alergenów. ne pod względem sekwencji aminokwasów i wykazują
krzyżową reaktywnoSć z przeciwciałami IgE.
Zanieczyszczenie Srodowiska ma znaczny wpływ na Wykazano wiele dowodów na udział roztoczy kurzu
rozwój i częstoSć występowania chorób alergicznych. domowego w patogenezie AZS, m.in. dodatnie wyniki
Skład i stopień tych zanieczyszczeń zależy głównie od skórnych testów punktowych, obecnoSć asIgE w suro-
uprzemysłowienia regionu oraz rozwoju i rodzaju prze- wicy krwi chorych, dodatnie wyniki testów naskórko-
mysłu. Związki chemiczne powstałe ze spalin, tworzyw wych, obecnoSć krążących antygenowo swoistych lim-
sztucznych, pestycydów, herbicydów uszkadzają natu- focytów T w surowicy krwi i osiadłych w skórze, obec-
ralne mechanizmy obronnoSciowe ustroju i ułatwiają noSć alergenów roztocza na powierzchni KL, jak też
przenikanie alergenów do organizmu człowieka. Stwier- poprawę stanu klinicznego chorych, wynikającą ze
dzono, że w przypadku przekroczenia ustalonych norm zmniejszenia ekspozycji na alergeny roztocza.
zawartoSci poszczególnych związków chemicznych mo-
że dochodzić do zaburzeń w układzie immunologicz- 2. Alergeny pyłku roSlin
nym. Wydaje się, że u osób predysponowanych do roz- Dużą rolę w patomechanizmie AZS odgrywa nad-
woju AZS zanieczyszczenia Srodowiska mogą mieć wrażliwoSć na alergeny pyłku roSlin. Z punktu widzenia
wpływ na wystąpienie pierwszych objawów chorobo- alergologii najważniejsze są pyłki roSlin wiatropylnych,
wych i przebieg schorzenia. których Srednica wynosi 20 60 m i które mogą być
przenoszone na duże odległoSci przez wiatr. Alergeny
Alergeny pokarmowe. Wiele wyników badań wyrax- pyłku traw i zbóż wykazują podobieństwo antygenowe,
nie wskazuje, że alergia pokarmowa odgrywa ważną ro- są często przyczyną wystąpienia i zaostrzenia objawów
lę w patomechanizmie AZS, szczególnie u małych dzie- skórnych u chorych na AZS. SpoSród alergenów pyłku
ci. Mechanizm działania pokarmów opiera się zarówno chwastów na szczególną uwagę zasługuje bylica, babka
na natychmiastowej reakcji, jak i na póxnej fazie odpo- i komosa. Z alergenów pyłku krzewów i drzew występu-
wiedzi IgE-zależnej. Za objawy i obraz kliniczny wyda- jących w Polsce należy wymienić leszczynę, olchę, brzo-
je się być odpowiedzialna głównie druga faza reakcji. zę, buk, grab, jesion, dąb, topolę, wierzbę i drzewa igla-
Poszczególni autorzy podają różną częstoSć występowa- ste. Pod względem alergennoSci i przyczyny występowa-
nia alergii pokarmowej u chorych na AZS, przeważnie nia objawów chorobowych najwyższe znaczenie
mieSci się ona w granicach 25 50% ogółu badanych. Jed- kliniczne mają alergeny pyłku leszczyny, olchy i brzozy.
nak przy zastosowaniu testów eliminacyjnych w warun- Pyłek drzew iglastych jest produkowany w olbrzymiej
kach podwójnie Slepej próby odsetek ten jest wyraxnie iloSci, ale jego aktywnoSć antygenowa, wg większoSci
mniejszy. NajczęSciej stwierdza się alergię na mleko i je- autorów, jest niewielka lub nie występuje w ogóle, ze
go produkty, jajo kurze, ryby, soję, pszenicę i orzeszki względu na pokrywający ziarna płaszcz woskowy.
ziemne. Z doSwiadczeń klinicznych wiadomo, że u więk-
szoSci dzieci chorych na AZS, u których stwierdza się 3. Alergeny pochodzenia zwierzęcego
nadwrażliwoSć pokarmową, dochodzi do powstania Zródłem alergenów pochodzenia zwierzęcego są
tolerancji w zakresie alergenów pokarmowych, natomiast zwierzęta domowe, hodowlane i laboratoryjne. W przy-
może rozwinąć się alergia powietrznopochodna. padku chorych na AZS szczególną uwagę poSwięca się
268 Postępy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/6
`
Postępowanie diagnostyczno-profilaktyczno-lecznicze w atopowym zapaleniu skóry
alergenom kotów i psów. ObecnoSć substancji o właSci- Obiektywna i precyzyjna ocena objawów podmioto-
woSciach alergenów stwierdza się w sierSci, naskórku, wych, jak i przedmiotowych oraz rozległoSci stanu za-
wydzielinach i wydalinach. palnego skóry u chorych na AZS stanowi zwykle duży
problem dla lekarzy klinicystów. Bywa również szcze-
gólnie trudnym zadaniem w przypadku wszelkich badań
4. Alergeny pochodzenia bakteryjnego
naukowych, gdzie do prawidłowego wnioskowania oce-
lub grzybiczego
na wspomnianych parametrów musi być właSciwa.
W związku z zaburzeniami immunologicznymi zacho-
dzącymi w ustroju chorych na AZS, skóra pacjentów ule-
W ustaleniu ciężkoSci stosowane są różne wskaxni-
ga łatwo zakażeniom bakteryjnym, wirusowym i grzybi-
ki oceny nasilenia i rozległoSci zmian skórnych, jak i na-
czym. Szczególnie dużo uwagi poSwięca się w literaturze
silenia objawów subiektywnych: SCORAD, EASI i
roli Staphylococcus aureus, Pityrosporum orbicurale, Can-
W-AZS [8 10], (aneks I). WartoSć SCORAD zależy
dida albicans, Cladosporium herbarum, Alternaria alter-
w dużym stopniu od nasilenia objawów w jednej loka-
nata w patogenezie AZS. Ponadto powyższe drobnoustro-
lizacji oraz nasilenia Swiądu i bezsennoSci, jest więc
je są dobrze znane jako xródło superantygenów.
przydatny przede wszystkim w przypadkach o ciężkim
przebiegu, ocenianym w krótkich okresach, np. 1 2-ty-
Czynniki psychosomatyczne. Na podstawie wielolet-
godniowych. Metoda ta ocenia tzw. okolice reprezenta-
nich obserwacji i badań stwierdzono, że znaczenie czyn-
tywne dla danego wykwitu skórnego, które przy kolej-
ników psychicznych w patomechanizmie AZS jest duże.
nych badaniach mogą ulec zmianie. Brak jest oceny ca-
Zaobserwowano, że wszelkie sytuacje stresowe w wyso-
łej powierzchni skóry ciała pod względem nasilenia stanu
kim stopniu wpływają na pogorszenie objawów choro-
zapalnego oraz zróżnicowania poszczególnych wykwi-
bowych. Niezwykle ważny jest klimat emocjonalny, wy-
tów, z okreSleniem charakterystyki w zakresie stanu za-
znaczony przez stabilnoSć rodziny, stosunki pomiędzy
palnego skóry. Wskaxnik EASI jest rekomendowany do
rodzicami, rodzicem a dzieckiem, relacjami pomiędzy ro-
stosowania przez lekarzy praktyków i przydatny do oce-
dzeństwem, stosunkami w szkole, a póxniej w pracy.
ny działania leków zewnętrznych i ogólnych. Wskaxnik
W-AZS jest bardzo precyzyjny, ale doSć złożony. Jest
Fazy choroby
F
a
z
y
c
h
o
r
o
b
y
szczególnie przydatny w badaniach naukowych, przy po-
równaniu grup chorych lub indywidualnego przebiegu
Zmiany w atopowym zapaleniu skóry mają charak-
choroby w różnych odstępach czasowych, zarówno kil-
ter wypryskowy ze znaczną tendencją do lichenizacji.
kutygodniowych, jak i 3 5-letnich.
W różnych okresach wiekowych u tego samego pacjen-
ta zmiany skórne mają odmienną lokalizację, a nawet in-
ny obraz kliniczny. W związku z tym w przebiegu ato- Profilaktyka
powego zapalenia skóry można wyróżnić 3 fazy:
A. Pierwotna
A. I okres, niemowlęcy do 2. roku życia. Klinicznie
przedłużenie karmienia piersią do 3. 6. mies.,
często przebieg ostry, zmiany wysiękowe, umiejsco-
niepalenie tytoniu w ciąży,
wienie z predylekcją do twarzy i głowy. Przewaga
ograniczenie dużej ekspozycji na alergeny powietrz-
czynników pokarmowych. Ryzyko rozwoju astmy
nopochodne, głównie roztocza kurzu domowego, gdy
w tym okresie.
stymulacja kliniczna zmian jest udowodniona,
B. II okres, póxnego dzieciństwa do ok. 12. roku ży-
rola mieszanek mlekozastępczych przy alergii na mle-
cia. W częSci przypadków samoistna remisja. Już
ko nie jest do końca zbadana,
w 3. 5. roku życia rozwój alergii na alergeny po-
rola ograniczenia alergenów u matki i dziecka nie jest
wietrznopochodne. Rozwój alergicznego nieżytu no-
potwierdzona.
sa i astmy.
B. Wtórna
C. III okres, młodzieńczy i wieku dorosłego. U dzieci
przy objawach konieczna pielęgnacja skóry (patrz tab.
częSciej zmiany ogniskowe zlokalizowane z licheni-
3.),
zacją. U dorosłych zmiany raczej o charakterze grud-
eliminacja alergenu, jeSli ustalono związek objawów
kowo-wypryskowym.
z alergenem (np. naskórek i sierSć kota),
poradnictwo zawodowe,
Stopień ciężkości choroby
unikanie czynników drażniących.
Przebieg AZS pod względem ciężkoSci dzieli się na:
C. Dodatkowa
łagodny, zapobieganie rozwojowi objawów klinicznych ze stro-
Sredni, ny innych narządów (np. leki przeciwhistaminowe
ciężki. w programie ETAC, immunoterapia swoista),
Postępy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/6 269
Wiesław Gliński, Jerzy Kruszewski, Wojciech Silny, Ryszard Kurzawa, Magdalena Czarnecka-Operacz, Eugeniusz Baran,
Jacek Szepietowski
Tab. 3. Fazy choroby
Fazy atopowego Charakter objawów Lokalizacja zmian
zapalenia skóry
okres niemowlęcy Swiąd głównie twarz i odsiebne częSci kończyn (polakierowane
do 2. roku życia ostry stan zapalny policzki)
obficie sączące zmiany grudkowo-wysiękowe, owłosiona skóra głowy
łatwo ulegające wtórnemu zakażeniu okolica płatków usznych
nadżerki, strupy w postaciach ciężkich rozlane ogniska na tułowiu,
włosy cienkie, matowe, łamliwe i przerzedzone poSladkach (często współwystępuje pieluszkowe
naderwane płatki uszne zapalenie skóry)
policzki jakby polakierowane
okres dzieciństwa Swiąd A. zmiany zwiastujące
do 12. roku życia suchoSć skóry złuszczenie opuszek palców rąk, podeszew
zmiany rumieniowo-grudkowe typu wyprysku, B. forma ograniczona
przechodzące stopniowo w wykwity z lichenizacją doły łokciowe i podkolanowe
dobrze odgraniczone zmiany o charakterze twarz
pieniążkowatym odsiebne częSci kończyn
C. forma uogólniona
wszystkie okolice ciała
okres młodzieńczy Swiąd wszystkie okolice ciała
i wieku dorosłego nacieki zapalne ze znaczną lichenizacją do 30. 40. roku życia często przewaga zmian
liczne przeczosy, nadżerki, krwiste strupy w zgięciach
przewlekłe, nieostro ograniczone zmiany z przewagą rzadko zmiany typu prurigo (w wieku dojrzałym)
lichenizacji lub rozsiane, czasami dotyczące całej skóry
błyszczące płytki paznokciowe, jakby polakierowane
poradnictwo psychologiczne, u dzieci, np. propionian flutikazonu czy piroSluzam
szkoła atopii. mometazonu, metodą przerywaną; nierekomendowa-
ne na twarz i fałdy skóry,
właSciwa pielęgnacja skóry,
Leczenie
szkolenie chorych dorosłych i rodziców chorego
U każdego chorego, bez względu na stopień cięż-
dziecka.
koSci choroby, można stosować ogólnie leki przeciw-
B. Postać Srednio nasilona
histaminowe, leki sedatywne oraz kompleksowe na-
leki immunomodulujące do stosowania zewnętrznego
tłuszczanie skóry ze zmianami skórnymi, a w okresie
(inhibitory kalcyneuryny) takrolimus lub pimekro-
bezobjawowym istotna jest pielęgnacja całej po-
limus lub
wierzchni skóry. Listę leków i metod leczniczych ze- GKS z 2. i 3. grupy klasyfikacji europejskiej lub do
brano w tab. 4.
4. 5. grupy klasyfikacji amerykańskiej,
A. Leki zalecane w postaci lekkiej
fototerapia: PUVA lub UVB po uzyskaniu poprawy
pimekrolimus (szczególnie u dzieci),
i obniżeniu wskaxników EASI do postaci lekkiej
glikokortykosteroidy (GKS) o najsłabszej mocy: hy- schemat z punktu A,
drokortyzon i prednisolon (głównie wg receptury ap- leki przeciwhistaminowe,
tecznej) lub GKS, zarejestrowane do stosowania immunoterapia alergenowa.
Tab. 4. Terapia AZS
Ogólna Miejscowa Inne metody Postępowanie pielęgnacyjne
leki przeciwhistaminowe leki przeciwzapalne psychoterapia podłoża maSciowe
leki sedatywne glikokortykosteroidy fototerapia dermokosmetyki o pH 5,5
glikokortykosteroidy immunomodulatory PUVA emolienty i kąpiele natłuszczające
leki immunomodulujące, (inhibitory kalcyneuryny) UVB preparaty mocznika do 10%
np. cyklosporyna A preparaty przeciwwysiękowe wąskopasmowe UVB
antybiotyki okłady PUVA w połączeniu
immunoterapia z kąpielami
alergenowa
270 Postępy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/6
Postępowanie diagnostyczno-profilaktyczno-lecznicze w atopowym zapaleniu skóry
Tab. 5. Objawy niepożądane przy długotrwałej terapii
W razie towarzyszącego zakażenia:
miejscowymi preparatami glikokortykosteroidowymi
bakteryjnego ogólnie antybiotyki, np. makrolidowe,
chinolony lub cefalosporyny w tabletkach lub kapsuł-
zanik naskórka oraz skóry właSciwej
kach, a nie w syropie (ze względu na konserwanty teleangiektazje
rozstępy
i barwniki),
hirsutyzm
herpes simplex acyklowir 5 razy 0,4 przez 5 7 dni,
zmiany przymieszkowe trądzikopodobne
grzybiczego np. ketokonazol 0,2 przez 10 dni, miko-
pogarszanie się zakażeń skóry
nazol 2% krem.
tachyfilaksja
efekt odstawienia (pogorszenie stanu miejscowego bezpoSrednio
po odstawieniu leku po długotrwałej terapii)
C. Postać ciężka (stanowi wskazania do leczenia szpi-
efekt ogólny: rzadko, głównie u małych dzieci (zaburzenia osi
talnego i terapii ogólnej):
podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej)
cyklosporyna A 3 4 mg/kg w 2 dawkach podzielo-
alergia kontaktowa
nych przez 1 2 mies. Po osiągnięciu stanu Srednio cięż-
kiego przejScie na inną metodę leczenia, np. PUVA, lub
kontynuacja leku z redukcją dawki cyklosporyny A do
prawie bezpieczeństwa. Terapia przerywana polega na
połowy lub
miejscowym stosowaniu GKS na przemian z substan-
GKS ogólnie metylprednisolon i prednisolon 0,5 1
cjami obojętnymi, zwanymi potocznie bazami, pod po-
mg/kg przez 4 5 dni. Po uzyskaniu poprawy zaleca się
stacią kremów i maSci. Zalecany sposób jej stosowania
stosowanie schematu B dla Sredniego nasilenia choro-
to aplikacja substancji czynnej co 2. dzień naprzemien-
by. Silne GKS można stosować zewnętrznie na ogra-
nie z bazą (jednego dnia GKS, następnego baza). Moż-
niczoną powierzchnię, nie przekraczając 30 g/tydz.,
na również stosować GKS przez 3 kolejne dni, bazę
zalecane jest leczenie naprzemienne lub leczenie pro-
przez kolejne 3 dni i cały cykl powtarzać. W przypadku
wadzone równolegle dodatkowo z dwoma aplikacja-
silniejszych preparatów GKS istnieje możliwoSć apliko-
mi emolientów na dobę. Ewentualnie można stosować
wania GKS 3 razy w odstępach 12-godz. raz w tyg.,
takrolimus na twarz i zgięcia:
a przez kolejne dni tygodnia uzupełniania leczenia pre-
leki przeciwhistaminowe,
paratami obojętnymi; jeszcze inny schemat to tzw.
antybiotyki,
weekendowe stosowanie GKS 2 razy w tyg., a w pozo-
immunoterapia alergenowa.
stałe dni utrzymywanie jedynie preparatów obojętnych.
W USA popularna jest metoda stosowania silnego GKS
Przy stosowaniu preparatów zewnętrznych rekomen-
przez 2 dni weekendu, a emolientów przez pozostałe
dowany jest również ich dobór w zależnoSci od umiej-
5 dni tygodnia. W przypadku szczególnej suchoSci skó-
scowienia zmian chorobowych:
ry i koniecznoSci odbudowy bariery naskórkowej,
twarz, fałdy, okolice oczodołu, powieki pimekroli-
w pierwszej fazie leczenia powinno się stosować GKS
mus, takrolimus,
raz dziennie i dodatkowo raz dziennie krem/maSć obo-
tułów, kończyny poza zgięciami GKS.
jętną oraz raz dziennie krem/maSć z dodatkiem 5 10%
mocznika. Europejski i amerykański podział miejsco-
Leczenie uzupełniające
wych preparatów GKS przedstawiono w aneksie II.
psychoterapia,
poradnictwo rodzinne,
Leki immunomodulujące stosowane
poradnictwo stosowania leków zewnętrznych,
miejscowo [14 18]
doustnie nienasycone kwasy tłuszczowe, m. in. kwas
Leki te: pimekrolimus i takrolimus, stanowią nową
gamma-linolenowy, kwas linolowy.
generację leków miejscowych o działaniu immunomo-
dulującym, przede wszystkim przeciwzapalnym. Ich me-
Leczenie miejscowymi preparatami
chanizm działania polega na łączeniu się z makrofiliną
glikokortykosteroidowymi [11 13]
12, a w konsekwencji hamowaniu kalcyneuryny. Oba le-
ki zaliczane są więc do grupy preparatów okreSlanych
Klasyczne leczenie z wykorzystaniem miejscowych
jako inhibitory kalcyneuryny. W konsekwencji docho-
preparatów GKS to terapia ciągła, polegająca na codzien-
dzi do blokady transkrypcji cytokin, produkowanych za-
nym stosowaniu leku 1 lub 2 razy dziennie. Obecnie,
równo przez limfocyty Th1 (IL-2, IFN-gamma), jak
w celu redukcji potencjalnych objawów niepożądanych
i Th2 (IL-4, IL-10). Dodatkowo oba preparaty wpływa-
(tab. 5.), rekomendowana jest tzw. terapia przerywana.
ją na komórki tuczne, powodując zahamowanie produk-
Jej celem jest uzyskanie bardzo zbliżonego efektu kli-
cji cytokin i uwalniania mediatorów prozapalnych. W od-
nicznego, jak przy leczeniu ciągłym, przy znacznej po-
Postępy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/6 271
Wiesław Gliński, Jerzy Kruszewski, Wojciech Silny, Ryszard Kurzawa, Magdalena Czarnecka-Operacz, Eugeniusz Baran,
Jacek Szepietowski
różnieniu od pimekrolimusu, takrolimus upoSledza funk- WSród preparatów pielęgnacyjnych szczególne zna-
cjonowanie komórek Langerhansa. Pimekrolimus wy- czenie mają te, które w składzie zawierają mocznik
kazuje większą lipofilnoSć niż takrolimus, dlatego przy- (5 10%), utrzymujący odpowiednie nawilżenie warstwy
pisuje się mu większe powinowactwo do skóry i mniej- rogowej naskórka, czy brakujące komponenty naskór-
szy stopień wchłaniania do krążenia. ka, jak np. ceramidy lub różne inne tłuszcze.
W leczeniu inhibitorami kalcyneuryny zaleca się ich
Zalecane są również kąpiele lecznicze z dodatkiem
stosowanie 2 razy dziennie. Przy pierwszych aplikacjach
czy to olejów naturalnych, czy mineralnych. Niekiedy
mogą wystąpić objawy podrażnienia (Swiąd, pieczenie,
do takich Srodków dodawane są miejscowe preparaty
zaczerwienienie), wynikające z masywnego wyrzutu
znieczulające, np. 3% polidokanol, mający za zadanie
neuropeptydów ze skórnych zakończeń nerwowych. Ob- dodatkowo zmniejszać uporczywy Swiąd skóry. Kąpie-
jawy te są jednak krótkotrwałe i przemijające. Już w cią- le powinny odbywać się w wodzie o temperaturze cia-
gu pierwszych dni stosowania preparatów dochodzi do
ła, bez detergentów i trwać co najmniej 10 15 min. Za-
znacznej redukcji Swiądu, a następnie zmian skórnych.
leca się wysuszenie skóry bez pocierania i następowe
Pimekrolimus dostępny jest w postaci 1% kremu do
(ok. 5 min po kąpieli) zastosowanie obojętnych prepa-
leczenia zarówno zmian u osób dorosłych, jak i dzieci.
ratów nawilżająco-natłuszczających. Można również sto-
W Polsce zarejestrowany jest do stosowania od 2. roku ży- sować kąpiele osłaniające, kąpiel krochmalową itp.
cia, a w niekórych krajach od 3. mies. życia. Preparat prze- Ważne z punktu widzenia pielęgnacji jest używa-
znaczony jest do leczenia zmian o klinicznie małym i Sred- nie dermokosmetyków o pH 5,5, bez substancji o po-
nim nasileniu; redukuje liczbę zaostrzeń atopowego zapa- tencjalnym działaniu alergizującym i drażniącym, któ-
lenia skóry oraz wpływa na zmniejszenie ich ciężkoSci.
re wspomagają odtworzenie kwaSnego lipidowego
Takrolimus występuje w postaci maSci o dwóch stę- płaszcza skóry.
żeniach: 0,03% przeznaczonej do leczenia dzieci oraz
0,1% do kontrolowania zmian u osób dorosłych. Lek
PiSmiennictwo
zalecany jest do stosowania w atopowym zapaleniu skó-
1. Johansson SGO, Hourihane J, Bousquet J, et al.: A revised no-
ry o Srednim i ciężkim obrazie klinicznym.
menclature for allergy. An EAACI position steatment from the
Dotychczas przeprowadzone badania kliniczne wska-
EAACI nomenclature task force. Allergy 2001, 56: 813-824.
zują na duży profil bezpieczeństwa leczenia zarówno pre-
2. Larsen FS, Holm NV, Henningsen K: Atopic dermatitis: a ge-
paratem pimekrolimusu, jak i takrolimusu. Przede wszyst- netic-epidemiologic study in a population-based twin sample.
J Am Dermatol 1986, 15: 487-494.
kim nie obserwuje się działania atrofogennego oraz in-
3. Lee YA, Wahn U, Kehrt R, et al.: A major susceptibility locus
nych działań niepożądanych, typowych dla przewlekłej
for atopic dermatitis maps to chromosome 3q21. Nat Genet
miejscowej kortykosteroidoterapii. Przy stosowaniu miej-
2000, 26: 470-473.
scowych inhibitorów kalcyneuryny może dochodzić do
4. Cookson WOCM, Ubhi B, Lawrence R, et al.: Genetic linka-
ge of childhood atopic dermatitis to psoriasis susceptibility lo-
łatwiejszej zapadalnoSci na choroby infekcyjne skóry,
ci. Nat Genet 2000, 27: 372-373.
szczególnie zakażenie wirusem Varicella zoster; nie znaj-
5. Bradley M, Soderhall C, Luthman H, et al.: Susceptibility loci
duje to jednak pełnego potwierdzenia we wszystkich ba-
for atopic dermatitis on chromosomes 3, 13, 15, 17 and 18 in
daniach. Bezpieczeństwo oraz skutecznoSć terapii prepa-
a Swedish population. Hum Mol Genet 2002, 11: 1539-1548.
ratami tej grupy powoduje, że powinny być one szczegól-
6. Mao XQ, Shirakawa T, Yoshikawa K, et al.: Association of ge-
netic variants of mast cell chymase and eczema. Lancet 1996,
nie zalecane do stosowania u dzieci oraz na obszary skóry,
348: 581-583.
takie jak twarz i fałdy skóry, gdzie miejscowe leczenie
7. Silny W, Czarnecka-Operacz M: Alergeny powietrznopochod-
preparatami GKS związane jest ze zwiększonym ryzy-
ne i ich znaczenie w powstawaniu zmian skórnych u chorych
kiem rozwoju ewentualnych działań niepożądanych.
na atopowe zapalenie skóry. Alergia Astma Immunologia 2001,
6: 81-85.
8. Stadler JF, Taieb A: Severity scoring of atopic dermatitis: the
Zasady pielęgnacji skóry [11, 12, 19]
SCORAD index. Consensus Report of the European Task For-
ce on Atopic Dermatitis. Dermatology 1993, 186: 23-31.
WłaSciwe zabiegi pielęgnacyjne skóry są podstawą
9. Cheril R, Graeber M, Hanifin IM, et al.: Eczema area and se-
leczenia AZS zarówno w fazie zaostrzenia zmian skór-
verity index (EASI) a new tool to evaluate atopic dermatitis.
nych, jak i ich remisji. Pozwalają w większoSci na od-
In: An emerging new drug for the treatment of atopic dermati-
tworzenie zaburzenia funkcjonowania bariery skóry. Pre-
tis. Clinical Dermatology 2000, Singapore 1998.
paraty nawilżające i natłuszczające (emolienty) powin- 10. Silny W, Czarnecka-Operacz M, Gołębka E, et al.: Punktowy
wskaxnik oceny stanu klinicznego chorych na atopowe zapa-
ny być stale stosowane co najmniej 2 razy dziennie
lenie skóry. Przegl Dermatol 1999, 3: 215-222.
(maksymalny czas ich działania wynosi 6 godz.). Znaj-
11. Szepietowski J: Atopowe zapalenie skóry: aspekty terapeutycz-
dują one zastosowanie w prowadzeniu terapii naprze-
ne. Standardy Medyczne 2003.
miennej GKS, wykorzystywane są jako suplementacja
12. Ellis C, Luger T, Abeck D, et al.: International consensus on ato-
miejscowego leczenia GKS czy miejscowymi prepara-
pic dermatitis II (ICAAD II): Clinical update and current treat-
tami immunomodulacyjnymi. ment strategies. Br J Dermatol 2003, 148 (Suppl 63): 3-10.
272 Postępy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/6
Postępowanie diagnostyczno-profilaktyczno-lecznicze w atopowym zapaleniu skóry
13. Cisło M: Zasady leczenia miejscowego. W: Leczenie chorób steriod anti-inflammatory drug. J Allergy Clin Immunol 2002,
skóry i chorób przenoszonych drogą płciową. Red. Szepietow- 110: 277-284.
ski J. Warszawa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. 2002, 15-39. 17. Kapp A, Allen BR, Reitamo S: Atopic dermatitis management
14. Białynicki-Birula R, Baran W, Szepietowski J: Pimekrolimus with tacrolimus ointment (Protopic). J Dermatol Treat 2003, 14
krem nowy niesteroidowy lek przeciwzapalny. Dermatol Klin (Suppl 1): 5-16.
2004, 6: 103-107. 18. Katon N, Hirano S, Yasuno H: Effects of tacrolimus ointment
15. Eichenfield LF, Lucky AW, Boguniewicz M, et al.: Safety and on facial eruptrion, itch, and scratching in patients with atopic
efficacy of pimecrolimus (ASM 981) cream 1% in the treatment dermatitis. J Dermatol, 2004, 31: 194-199.
of mild and moderate atopic dermatitis in children and adole- 19. Szybejko-Machaj G, Szepietowski J: Budowa, fizjologia i pie-
scents. J Am Acad Dermatol 2002, 46: 495-504. lęgnacja skóry niemowląt i małych dzieci. W: Choroby aler-
16. Kapp A, Papp K, Bingham A, et al.: Long-term management giczne wieku rozwojowego. Red. Boznański A. Warszawa. Wy-
of atopic dermatitis in infants with topical pimecrolimus, a non- dawnictwo Lekarskie PZWL. 2003, 161-175.
ANEKS I
A
N
E
K
S
I
A. SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis) [8]
W ocenie rozległoSci stanu zapalnego skóry zastosowano regułę dziewiątek oraz skalę od 0 do 100%, dzieląc
powierzchnię ciała pacjenta na 11 okolic. Z kolei ocena stanu zapalnego skóry prowadzona jest w skali od 0 do
3 w odniesieniu do 6 wybranych wykwitów skórnych (rumień, obrzęk/grudki, sączenie/strupy, nadżerki, licheni-
zacja oraz suchoSć okolicy uznanej dla nich za najbardziej reprezentatywną, tzn. o Srednim nasileniu).
Rwiąd i zaburzenia snu oceniane są w skali 10-stopniowej. Uzyskane wyniki przeliczane są następnie wg wzo-
ru matematycznego przedstawionego poniżej, w którym zawarte są wszystkie oceniane parametry stanu kliniczne-
go pacjenta. Metoda ta pozwala na względnie szczegółową ocenę chorego, jednak charakteryzuje się pewnymi istot-
nymi nieScisłoSciami. Przede wszystkim oceniane są tzw. okolice reprezentatywne dla danego wykwitu skórnego,
które przy kolejnych ocenach są już inne, natomiast brak jest oceny całego ciała pod względem nasilenia objawów
stanu zapalnego skory. Nie ma też zróżnicowania poszczególnych wykwitów pod względem charakterystyki w za-
kresie stanu zapalnego.
Reasumując, SCORAD był jak dotąd relatywnie często stosowany w różnorodnych badaniach klinicznych, jed-
nak, naszym zdaniem, obecnie ma raczej znaczenie historyczne.
SEVERITY SCORING OF ATOPIC DERMATITIS (SCORAD)
I. ROZLEGŁORĆ ZMIAN SKÓRNYCH
ocena wg reguły dziewiątek
II. NASILENIE ZMIAN SKÓRNYCH
(rumień, obrzęk/grudki, sączenie/strupki, nadżerki, lichenizacja, suchoSć skóry dotyczy skóry niezmienionej
zapalnie)
UWAGA! Ocenie podlega Srednia, reprezentatywna okolica ciała pacjenta.
Skala:
0 brak zmian
1 niewielkie zmiany
2 umiarkowane nasilenie
3 nasilone zmiany
III. OBJAWY SUBIEKTYWNE RWIĄD I ZABURZENIA SNU
ocena w skali analogowej 0 10 (dotyczy ostatnich 3 dni)
SCORAD = A/5+ 7B/2+ C
Postępy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/6 273
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Agnieszka Kądziołka Oswoić atopowe zapalenie skóry Jak skutecznie pomóc dziecku z AZSPediatria Atopowe zapalenie skóry u dzieciAtopowe zapalenie skóry i pokrzywki (1)oswoic atopowe zapalenie skory 2Atopowe zapalenie skory fragmentwięcej podobnych podstron