OSTRY
OSTRY
ZAWAA
SERCA
ZAWAA
SERCA
(wersja skrócona)
(wersja skrócona)
ZAWAA
SERCA Z UNIESIENIEM ODCINKA ST
ZAWAA
SERCA Z UNIESIENIEM ODCINKA ST
(STEMI) jest zespołem klinicznym
(STEMI) jest zespołem klinicznym
spowodowanym zwykle ustaniem przepływu krwi
spowodowanym zwykle ustaniem przepływu krwi
przez tętnicę wieńcową wskutek jej zamknięcia,
przez tętnicę wieńcową wskutek jej zamknięcia,
doprowadzającym do martwicy mięśnia
doprowadzającym do martwicy mięśnia
sercowego, przejawiającej się:
sercowego, przejawiającej się:
1) wzrostem stężenia jej markerów we krwi
1) wzrostem stężenia jej markerów we krwi
2) przetrwałym uniesieniem ST w EKG
2) przetrwałym uniesieniem ST w EKG
W Polsce rocznie hospitalizowanych jest około
W Polsce rocznie hospitalizowanych jest około
50 000 chorych z STEMI, co stanowi około 1/3
50 000 chorych z STEMI, co stanowi około 1/3
wszystkich chorych z zawałem serca
wszystkich chorych z zawałem serca
Każde z niżej wymienionych kryteriów uprawnia
Każde z niżej wymienionych kryteriów uprawnia
do rozpoznania świeżego zawału serca:
do rozpoznania świeżego zawału serca:
1) Stwierdzenie wzrostu lub zwiększenia stężenia lub
1) Stwierdzenie wzrostu lub zwiększenia stężenia lub
aktywności biomarkerów sercowych  najlepiej
aktywności biomarkerów sercowych  najlepiej
troponiny, z towarzyszącym co najmniej 1 dowodem
troponiny, z towarzyszącym co najmniej 1 dowodem
niedokrwienia mięśnia sercowego spośród niżej
niedokrwienia mięśnia sercowego spośród niżej
wymienionych:
wymienionych:
a) objawy podmiotowe niedokrwienia mięśnia sercowego
a) objawy podmiotowe niedokrwienia mięśnia sercowego
b) zmiany w EKG wskazujące na świeże niedokrwienie 
b) zmiany w EKG wskazujące na świeże niedokrwienie 
nowe zmiany odcinka ST-T, lub nowo powstały blok
nowe zmiany odcinka ST-T, lub nowo powstały blok
lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB)
lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB)
c) powstanie patologicznych załamk ów Q w EKG
c) powstanie patologicznych załamków Q w EKG
d) dowody w badaniach obrazowych świadczące o utracie
d) dowody w badaniach obrazowych świadczące o utracie
żywotnego mięśnia sercowego lub nowe odcinkowe
żywotnego mięśnia sercowego lub nowe odcinkowe
zaburzenia kurczliwości.
zaburzenia kurczliwości.
2) nagła śmierć sercowa obejmująca nagłe
2) nagła śmierć sercowa obejmująca nagłe
zatrzymanie krążenia, często z objawami
zatrzymanie krążenia, często z objawami
wskazującymi na niedokrwienie mięśnia sercowego;
wskazującymi na niedokrwienie mięśnia sercowego;
z towarzyszącym przypuszczalnie nowym
z towarzyszącym przypuszczalnie nowym
uniesieniem odcinka ST lub LBBB, bądz

uniesieniem odcinka ST lub LBBB, bądz

udokumentowany koronarograficznie lub w badaniu
udokumentowany koronarograficznie lub w badaniu
pośmiertnym świeży zakrzep.
pośmiertnym świeży zakrzep.
3) w przypadku zabiegów rewaskularyzacji
3) w przypadku zabiegów rewaskularyzacji
przezskórnej (PCI), u chorych z prawidłowym
przezskórnej (PCI), u chorych z prawidłowym
wyjściowym stężeniem troponiny, każdy wzrost jej
wyjściowym stężeniem troponiny, każdy wzrost jej
stężenia, przekraczający 3  krotnie górną granicę
stężenia, przekraczający 3  krotnie górną granicę
normy umownie przyjęto uważać za potwierdzający
normy umownie przyjęto uważać za potwierdzający
zawał serca związany z PCI.
zawał serca związany z PCI.
4) zawał serca związany z CABG �� w przypadku
4) zawał serca związany z CABG �� w przypadku
pomostowania tętnic wieńcowych (CABG), u chorych
pomostowania tętnic wieńcowych (CABG), u chorych
z prawidłowym wyjściowym stężeniem troponiny,
z prawidłowym wyjś ciowym stężeniem troponiny,
zwiększenie jej stężenia przekraczające 5  krotnie
zwiększenie jej stężenia przekraczające 5  krotnie
górną granicę normy, wraz z towarzyszącymi:
górną granicę normy, wraz z towarzyszącymi:
a) nowymi patologicznymi załamkami Q, albo nowym
a) nowymi patologicznymi załamkami Q, albo nowym
LBBB w EKG lub
LBBB w EKG lub
b) udokumentowanym angiograficznie zamknięciem
b) udokumentowanym angiograficznie zamknięciem
nowego pomostu lub własnej tętnicy wieńcowej, lub
nowego pomostu lub własnej tętnicy wieńcowej, lub
c) dowodami w badaniach obrazowych świadczącymi
c) dowodami w badaniach obrazowych świadczącymi
o utracie żywotności mięśnia sercowego
o utracie żywotności mięśnia sercowego
5) Zmiany anatomopatologiczne świadczące o świeżym
5) Zmiany anatomopatologiczne świadczące o świeżym
zawale serca.
zawale serca.
Termin  zawał serca nie obejmuje śmierci kardiomiocytów
Termin  zawał serca nie obejmuje śmierci kardiomiocytów
związanej z uszkodzeniem mechanicznym (np. podczas CABG),
związanej z uszkodzeniem mechanicznym (np. podczas CABG),
niewydolnością nerek, niewydolnością serca, kardiowersją,
niewydolnością nerek, niewydolnością serca, kardiowersją,
ablacją, sepsą, zapaleniem mięśnia serca, toksynami
ablacją, sepsą, zapaleniem mięśnia serca, toksynami
sercowymi lub chorobami naciekowymi.
sercowymi lub chorobami naciekowymi.
Typowym objawem podmiotowym niedokrwienia mięśnia
Typowym objawem podmiotowym niedokrwienia mięśnia
sercowego jest dyskomfort (ból) w klatce piersiowej o
sercowego jest dyskomfort (ból) w klatce piersiowej o
charakterze rozpierania, gniecenia, ściskania, palenia,
charakterze rozpierania, gniecenia, ściskania, palenia,
duszenia, promieniujący często do kończyny górnej, szyi
duszenia, promieniujący często do kończyny górnej, szyi
i żuchwy. Ból może też wystąpić w okolicy międzyłopatkowej
i żuchwy. Ból może też wystąpić w okolicy międzyłopatkowej
lub w nadbrzuszu.
lub w nadbrzuszu.
U osób w podeszłym wieku oraz u chorych na cukrzycę ból
U osób w podeszłym wieku oraz u chorych na cukrzycę ból
może nie być silny lub może w ogóle nie wystąpić (dotyczy to
może nie być silny lub może w ogóle nie wystąpić (dotyczy to
około 10% chorych z STEMI).
około 10% chorych z STEMI).
Zawał serca najczęściej dokonuje się w godzinach
Zawał serca najczęściej dokonuje się w godzinach
porannych między godzinami 06:00  12:00, co
porannych między godzinami 06:00  12:00, co
spowodowane jest zwiększoną aktywnością
spowodowane jest zwiększoną aktywnością
adrenergiczną i wzmożoną aktywno ścią płytek krwi.
adrenergiczną i wzmożoną aktywnością płytek krwi.
Całkowita martwica wszystkich zagrożonych
Całkowita martwica wszystkich zagrożonych
komórek mięśnia sercowego rozwija się nie
komórek mięśnia sercowego rozwija się nie
wcześniej niż w ciągu 2 -4 godzin (lub póz
niej) od
wcześniej niż w ciągu 2 -4 godzin (lub póz
niej) od
wystąpienia niedokrwienia, w zależności:
wystąpienia niedokrwienia, w zależności:
1) od krążenia obocznego zaopatrującego strefę
1) od krążenia obocznego zaopatrującego strefę
niedokrwienia,
niedokrwienia,
2) od tego, czy niedrożność tętnicy wieńcowej jest
2) od tego, czy niedrożność tętnicy wieńcowej jest
trwa ła, czy przemijająca,
trwała, czy przemijająca,
3) od wrażliwości kardiomiocytów na niedokrwienie.
3) od wrażliwości kardiomiocytów na niedokrwienie.
Umowne kryteria czasowe:
Umowne kryteria czasowe:
Zawał serca świeży �� to 6 godzin do 7 dni
Zawał serca świeży �� to 6 godzin do 7 dni
od początku bólu zawałowego
od początku bólu zawałowego
Zawał serca w trakcie gojenia się �� to
Zawał serca w trakcie gojenia się �� to
7 do 28 dni od początku bólu
7 do 28 dni od początku bólu
Zawał serca zagojony �� cały proces
Zawał serca zagojony �� cały proces
prowadzący do zagojenia się zawału trwa
prowadzący do zagojenia się zawału trwa
zwykle co najmniej 5  6 tygodni (umowne
zwykle co najmniej 5  6 tygodni (umowne
kryterium czasowe to >28 dni od początku
kryterium czasowe to >28 dni od początku
bólu zawałowego)
bólu zawałowego)
KLINICZNA KLASYFIKACJA ZAWAA
U SERCA
KLINICZNA KLASYFIKACJA ZAWAA
U SERCA
Typ 1  samoistny zawał serca związany z
Typ 1  samoistny zawał serca związany z
niedokrwieniem wskutek pierwotnego incydentu
niedokrwieniem wskutek pierwotnego incydentu
wieńcowego, takiego jak erozja blaszki
wieńcowego, takiego jak erozja blaszki
miażdżycowej i/lub pęknięcie lub rozwarstwienie
miażdżycowej i/lub pęknięcie lub rozwarstwienie
blaszki miażdżycowej.
blaszki miażdżycowej.
Typ 2  zawał serca wtórny do niedokrwienia
Typ 2  zawał serca wtórny do niedokrwienia
wskutek zwi ększonego zapotrzebowania na tlen
wskutek zwiększonego zapotrzebowania na tlen
lub zmniejszonego dowozu tlenu (możliwe
lub zmniejszonego dowozu tlenu (możliwe
przyczyny: skurcz tętnicy wieńcowej, zatorowość
przyczyny: skurcz tętnicy wieńcowej, zatorowość
wieńcowa, niedokrwistość, zaburzenia rytmu,
wieńcowa, niedokrwistość, zaburzenia rytmu,
nadciśnienie tętnicze lub hipotensja)
nadciśnienie tętnicze lub hipotensja)
Typ 3  nagły, nieoczekiwany zgon sercowy, z
Typ 3  nagły, nieoczekiwany zgon sercowy, z
zatrzymaniem częstości serca, często z objawami
zatrzymaniem częstości serca, często z objawami
podmiotowymi sugerującymi niedokrwienie mięśnia
podmiotowymi sugerującymi niedokrwienie mięśnia
sercowego, czemu towarzyszy przypuszczalnie nowe
sercowego, czemu towarzyszy przypuszczalnie nowe
uniesienie ST lub świeży LBBB, bądz
udokumentowany
uniesienie ST lub świeży LBBB, bądz
udokumentowany
koronarograficznie lub badaniem sekcyjnym świeży
koronarograficznie lub badaniem sekcyjnym świeży
zakrzep, jeśli zgon wystąpił przed możliwością pobrania
zakrzep, jeśli zgon wystąpił przed możliwością pobrania
próbek krwi lub w czasie poprzedzającym pojawienie się
próbek krwi lub w czasie poprzedzającym pojawienie się
sercowych biomarkerów we krwi.
sercowych biomarkerów we krwi.
Typ 4a  zawał serca związany z PCI
Typ 4a  zawał serca związany z PCI
Typ 4b  zawał serca związany z zakrzepicą w stencie,
Typ 4b  zawał serca związany z zakrzepicą w stencie,
udokumentowaną za pomocą angiografii lub badaniem
udokumentowaną za pomocą angiografii lub badaniem
sekcyjnym.
sekcyjnym.
Typ 5  zawał serca związany z CABG
Typ 5  zawał serca związany z CABG
WZROST MARKERÓW MARTWICY MI
ŚNIA SERCA
WZROST MARKERÓW MARTWICY MI
ŚNIA SERCA
początek szczyt powrót do
początek szczyt powrót do
MARKER
MARKER
wzrostu wzrostu normy
wzrostu wzrostu normy
Mioglobina 1  4 godz. 6  7 godz. 24 godziny
Mioglobina 1  4 godz. 6  7 godz. 24 godziny
48  72
48  72
CK  MB 3  12 godz. 24 godz.
CK  MB 3  12 godz. 24 godz.
godziny
godziny
Troponina I 3  12 godz. 24 godz 5 -10 dni
Troponina I 3  12 godz. 24 godz 5 -10 dni
Stężenia frakcji CK-MB (wyrażane w U/L) w
Stężenia frakcji CK-MB (wyrażane w U/L) w
ostrym zawale serca przekraczają 6% stężenia
ostrym zawale serca przekraczają 6% stężenia
całkowitego CK, jednakże preferowany jest
całkowitego CK, jednakże preferowany jest
sposób oznaczania tzw. CK-MB mass W ostrym
sposób oznaczania tzw. CK-MB mass W ostrym
zawale serca wartości CK-MB mass przekraczają
zawale serca wartości CK-MB mass przekraczają
wartość 5  10 m�g/L).
wartość 5  10 m�g/L).
Wzrost stężeń tych biomarkerów odzwierciedla
Wzrost stężeń tych biomarkerów odzwierciedla
martwicę mięśnia sercowego, nie wskazując na jej
martwicę mięśnia sercowego, nie wskazując na jej
mechanizm, dlatego gdy nie ma klinicznych
mechanizm, dlatego gdy nie ma klinicznych
objawów niedokrwienia  powinno się poszukiwać
objawów niedokrwienia  powinno się poszukiwać
innych przyczyn martwicy mięśnia sercowego,
innych przyczyn martwicy mięśnia sercowego,
takich jak:
takich jak:
1) stłuczenie serca lub inny uraz: operacja, ablacja,
1) stłuczenie serca lub inny uraz: operacja, ablacja,
elektrostymulacja itd.
elektrostymulacja itd.
2) zastoinowa niewydolność serca
2) zastoinowa niewydolność serca
(ostra i przewlekła)
(ostra i przewlekła)
3) rozwarstwienie aorty
3) rozwarstwienie aorty
4) wada zastawki aortalnej
4) wada zastawki aortalnej
5) kardiomiopatia przerostowa
5) kardiomiopatia przerostowa
6) tachy  lub bradyarytmie, blok serca
6) tachy  lub bradyarytmie, blok serca
7) zesp ół balotującego koniuszka (tako  tsubo)
7) zespół balotującego koniuszka (tako  tsubo)
8) rabdomioliza z uszkodzeniem serca
8) rabdomioliza z uszkodzeniem serca
9) zatorowość płucna, ciężkie nadciśnienie płucne
9) zatorowość płucna, ciężkie nadciśnienie płucne
10) niewydolność nerek
10) niewydolność nerek
11) ostre choroby neurologiczne  udar mózgu,
11) ostre choroby neurologiczne  udar mózgu,
krwotok podpajęczynówkowy
krwotok podpajęczynówkowy
12) choroby naciekowe  np. skrobiawica,
12) choroby naciekowe  np. skrobiawica,
hemochromatoza, sarkoidoza, twardzina układowa
hemochromatoza, sarkoidoza, twardzina układowa
13) choroby zapalne  np. zapalenie mięśnia
13) choroby zapalne  np. zapalenie mięśnia
sercowego (pierwotne), zajęcie mięśnia
sercowego (pierwotne), zajęcie mięśnia
sercowego w przebiegu zapalenia wsierdzia
sercowego w przebiegu zapalenia wsierdzia
lub osierdzia
lub osierdzia
14) toksyczne działanie leków, lub wpływ toksyn
14) toksyczne działanie leków, lub wpływ toksyn
15) stan krytyczny, zwłaszcza u chorych
15) stan krytyczny, zwłaszcza u chorych
z niewydolnością oddechową lub sepią
z niewydolnością oddechową lub sepią
16) oparzenia, zwłaszcza >� 30% powierzchni ciała
16) oparzenia, zwłaszcza >� 30% powierzchni ciała
17) ekstremalny wysiłek fizyczny.
17) ekstremalny wysiłek fizyczny.
W naszym laboratorium norma stężenia
W naszym laboratorium norma stężenia
Troponiny I do 0,03ng/ml.
Troponiny I do 0,03ng/ml.
Wartości powy żej 0,3ng/ml potwierdzają
Wartości powyżej 0,3ng/ml potwierdzają
świeży zawał serca.
świeży zawał serca.
Próbki krwi do oznaczania troponiny należy
Próbki krwi do oznaczania troponiny należy
pobrać wyjściowo i po upływie 6  9 godzin od
pobrać wyjściowo i po upływie 6  9 godzin od
początku objawów klinicznych sugeruj ących
początku objawów klinicznych sugerujących
ostry zawał serca.
ostry zawał serca.
Do potwierdzenia rozpoznania zawału serca
Do potwierdzenia rozpoznania zawału serca
konieczny jest przynajmniej jeden wynik
konieczny jest przynajmniej jeden wynik
przekraczający wartość decyzyjną.
przekraczający wartość decyzyjną.
Typowa ewolucja zmian w zapisie EKG
Typowa ewolucja zmian w zapisie EKG
w zawale serca może trwać od kilku godzin
w zawale serca może trwać od kilku godzin
do kilku dni i polega ona na:
do kilku dni i polega ona na:
1) pojawieniu się wysokich, spiczastych
1) pojawieniu się wysokich, spiczastych
załamków T (rzadko uchwytne!)
załamków T (rzadko uchwytne!)
2) uniesieniu odcinków ST (wypukłe lub poziome
2) uniesieniu odcinków ST (wypukłe lub poziome
�� fala Pardeego).
�� fala Pardeego).
Uniesienia odcinków ST o ł� 0,2 mV
Uniesienia odcinków ST o ł� 0,2 mV
w ł� 2 odprowadzeniach V1  V3 lub
w ł� 2 odprowadzeniach V1  V3 lub
uniesienia ST o ł� 0,1 mV
uniesienia ST o ł� 0,1 mV
w ł� 2 spośród pozostałych odprowadzeń
.
w ł� 2 spośród pozostałych odprowadzeń.
3) pojawienie się patologicznych zał.  Q ze
3) pojawienie się patologicznych zał.  Q ze
zmniejszeniem wysokości załamków  R .
zmniejszeniem wysokości załamków  R .
Nieobecność załamków  Q stwierdza się częściej
Nieobecność załamków  Q stwierdza się częściej
u chorych leczonych reperfuzyjnie, lub w przypadku
u chorych leczonych reperfuzyjnie, lub w przypadku
małych zawałów serca.
małych zawałów serca.
4) powrót odcinków ST do linii izoelektrycznej,
4) powrót odcinków ST do linii izoelektrycznej,
z dalszym zmniejszaniem się amplitudy  R ,
z dalszym zmniejszaniem się amplitudy  R ,
pogłębianiem  Q i powstaniem ujemnych  T .
pogłębianiem  Q i powstaniem ujemnych  T .
Nowo powstały LBBB (u około 7% chorych na STEMI)
Nowo powstały LBBB (u około 7% chorych na STEMI)
uważa się za elektrokardiograficzny objaw STEMI,
uważa się za elektrokardiograficzny objaw STEMI,
równoważny z uniesieniem ST. Cechy pozwalające
równoważny z uniesieniem ST. Cechy pozwalające
podejrzewać świeży zawał serca w przypadku LBBB to
podejrzewać świeży zawał serca w przypadku LBBB to
przede wszystkim obecność  QS w V1  V4
przede wszystkim obecność  QS w V1  V4
oraz w V5  V6.
oraz w V5  V6.
Prawdopodobna lokalizacja obszaru
Prawdopodobna lokalizacja obszaru
niedokrwienia i martwicy mięśnia serca
niedokrwienia i martwicy mięśnia serca
na podstawie EKG:
na podstawie EKG:
a) przednia ściana lewej komory, przegroda
a) przednia ściana lewej komory, przegroda
międzykomorowa, koniuszek serca �� V1  V4
międzykomorowa, koniuszek serca �� V1  V4
b) boczna ściana lewej komory, koniuszek serca �� I, Al,
b) boczna ściana lewej komory, koniuszek serca �� I, Al,
V5  V6
V5  V6
c) dolna ściana lewej komory �� II, III, aVF
c) dolna ściana lewej komory �� II, III, aVF
d) tylna ściana lewej komory �� V1  V3
d) tylna ściana lewej komory �� V1  V3
(wysokie załamki  R ),
(wysokie załamki  R ),
V7  V9 (typowe uniesienie ST i załamki  Q
V7  V9 (typowe uniesienie ST i załamki  Q
e) prawa komora �� uniesienia odcinka ST w V4R  V6R
e) prawa komora �� uniesienia odcinka ST w V4R  V6R
o ł� 0,05 mV.
o ł� 0,05 mV.
LECZENIE OSTREGO ZAWAA
U SERCA
LECZENIE OSTREGO ZAWAA
U SERCA
Celem leczenia zawału serca jest przywrócenie
Celem leczenia zawału serca jest przywrócenie
przepływu krwi przez tętnicę nasierdziową odpowiedzialną
przepływu krwi przez tętnicę nasierdziową odpowiedzialną
za zawał i przywrócenie perfuzji mięśnia sercowego.
za zawał i przywrócenie perfuzji mięśnia sercowego.
Leczenie przeciwbólowe w STEMI jest bardzo ważne
Leczenie przeciwbólowe w STEMI jest bardzo ważne
z pobudek humanitarnych, zmniejsza także aktywację
z pobudek humanitarnych, zmniejsza także aktywację
układu współczulnego, obkurczenie naczyń i obciążenie
układu współczulnego, obkurczenie naczyń i obciążenie
serca. Zaleca się zastosowanie:
serca. Zaleca się zastosowanie:
1) opioidu i.v., najczęściej morfiny (np. 4-8 mg, kolejne
1) opioidu i.v., najczęściej morfiny (np. 4-8 mg, kolejne
wstrzyknięcia po 2 mg w odstępach co 5-15 min., aż do
wstrzyknięcia po 2 mg w odstępach co 5-15 min., aż do
ustąpienia bólu); należy unikać podawania
ustąpienia bólu); należy unikać podawania
domięśniowego. Działania niepożądane to nudności
domięśniowego. Działania niepożądane to nudności
i wymioty, hipotensja z bradykardią i depresja układu
i wymioty, hipotensja z bradykardią i depresja układu
oddechowego; równocześnie z opioidem można podać
oddechowego; równocześnie z opioidem można podać
lek przeciwwymiotny, np. metoklopramid 5-10 mg i.v.
lek przeciwwymiotny, np. metoklopramid 5-10 mg i.v.
2) tlenu (2-4litry/min. przez maskę lub donosowo)
2) tlenu (2-4litry/min. przez maskę lub donosowo)
chorym z dusznością lub innymi objawami
chorym z dusznością lub innymi objawami
niewydolności serca;
niewydolności serca;
nieinwazyjne monitorowanie wysycenia
nieinwazyjne monitorowanie wysycenia
hemoglobiny krwi tętniczej tlenem za pomoc ą
hemoglobiny krwi tętniczej tlenem za pomocą
pulsoksymetrii bardzo ułatwia podjęcie decyzji
pulsoksymetrii bardzo ułatwia podjęcie decyzji
o podawaniu tlenu lub, w ciężkich
o podawaniu tlenu lub, w ciężkich
sprzypadkach, o mechanicznym wspomaganiu
sprzypadkach, o mechanicznym wspomaganiu
wentylacji;
wentylacji;
LECZENIE REPERFUZYJNE mechaniczne
LECZENIE REPERFUZYJNE mechaniczne
(przezskórna interwencja wieńcowa-PCI) lub
(przezskórna interwencja wieńcowa-PCI) lub
farmakologiczne  jest wskazane:
farmakologiczne 
jest wskazane:
1) U wszystkich pacjent ów z bólem lub dyskomfortem
1) U wszystkich pacjentów z bólem lub dyskomfortem
w klatce piersiowej trwającym <� 12 godzin i przetrwałym
w klatce piersiowej trwającym <� 12 godzin i przetrwałym
uniesieniem odcinka ST lub świeżym, albo
uniesieniem odcinka ST lub świeżym, albo
prawdopodobnie świeżym LBBB. Preferowaną metodą
prawdopodobnie świeżym LBBB. Preferowaną metodą
jest pierwotna PCI, jeśli może być wykonana przez
jest pierwotna PCI, jeśli może być wykonana przez
doświadczony zespół najszybciej jak to możliwe.
doświadczony zespół najszybciej jak to możliwe.
2) PCI jest zalecane u chorych we wstrząsie lub z
2) PCI jest zalecane u chorych we wstrząsie lub z
przeciwwskazaniami do leczenia fibrynolitycznego,
przeciwwskazaniami do leczenia fibrynolitycznego,
niezależnie od opóz
nienia leczenia.
niezależnie od opóz
nienia leczenia.
3) należy je rozważyć, gdy objawy podmiotowe zawału
3) należy je rozważyć, gdy objawy podmiotowe zawału
pojawiły się przed > 12 godzinami, ale kliniczne lub
pojawiły się przed > 12 godzinami, ale kliniczne lub
elektrokardiograficzne objawy niedokrwienia mięśnia
elektrokardiograficzne objawy niedokrwienia mięśnia
sercowego utrzymują się.
sercowego utrzymują się.
4) można je rozważyć po upływie 12  14 godzin
4) można je rozważyć po upływie 12  14 godzin
od wystąpienia objawów podmiotowych u
od wystąpienia objawów podmiotowych u
chorych stabilnych bez klinicznych i
chorych stabilnych bez klinicznych i
elektrokardiograficznych dowodów utrzymywania
elektrokardiograficznych dowodów utrzymywania
się niedokrwienia, choć nie ma zgodności co do
się niedokrwienia, choć nie ma zgodności co do
korzyści z takiego postępowania.
korzyści z takiego postępowania.
NIE ZALECA SI
PCI w zakresie całkowicie
NIE ZALECA SI
PCI w zakresie całkowicie
zamkniętej tętnicy zawałowej u chorych w
zamkniętej tętnicy zawałowej u chorych w
stabilnym stanie klinicznym i bez objawów
stabilnym stanie klinicznym i bez objawów
niedokrwienia mięśnia sercowego, jeśli od
niedokrwienia mięśnia sercowego, jeśli od
wystąpienia objawów podmiotowych upłynęły
wystąpienia objawów podmiotowych upłynęły
>24 godziny.
>24 godziny.
PRZEZSKÓRNA INTERWENCJA WIEC
COWA
PRZEZSKÓRNA INTERWENCJA WIEC
COWA
Pierwotną PCI definiuje się jako angioplastykę tętnicy
Pierwotną PCI definiuje się jako angioplastykę tętnicy
wieńcowej z wszczepieniem stentu, bez uprzedniego lub
wieńcowej z wszczepieniem stentu, bez uprzedniego lub
równoczesnego leczenia fibrynolitycznego.
równoczesnego leczenia fibrynolitycznego.
Czas od pierwszego kontaktu medycznego do wypełnienia
Czas od pierwszego kontaktu medycznego do wypełnienia
balonu powinien być krótszy niż 2 godziny w każdym
balonu powinien być krótszy niż 2 godziny w każdym
przypadku STEMI, a krótszy niż 90 minut u chorych
przypadku STEMI, a krótszy niż 90 minut u chorych
zgłaszających się do 2 godzin od początku objawów z
zgłaszających się do 2 godzin od początku objawów z
rozległym zawałem serca i o małym ryzyku krwawienia.
rozległym zawałem serca i o małym ryzyku krwawienia.
Pierwotna PCI powinna być rutynowym postępowaniem
Pierwotna PCI powinna być rutynowym postępowaniem
u pacjentów z STEMI tylko w szpitalach pełniących
u pacjentów z STEMI tylko w szpitalach pełniących
całodobowe dyżury interwencyjne (24godz./7dni), w
całodobowe dyżury interwencyjne (24godz./7dni), w
których wykonuje się dużo zabiegów (co gwarantuje
których wykonuje się dużo zabiegów (co gwarantuje
odpowiednie doświadczenie kardiologa wykonującego
odpowiednie doświadczenie kardiologa wykonującego
zabieg i personelu pomocniczego) i śmiertelność jest
zabieg i personelu pomocniczego) i śmiertelność jest
mniejsza.
mniejsza.
W ostrej fazie zawału STEMI powinno się
W ostrej fazie zawału STEMI powinno się
udrożniać tylko tętnicę odpowiedzialną za zawał
udrożniać tylko tętnicę odpowiedzialną za zawał
(z wyjątkiem chorych we wstrząsie).
(z wyjątkiem chorych we wstrząsie).
Pełną rewaskularyzację w przypadku
Pełną rewaskularyzację w przypadku
stwierdzenia innych klinicznie istotnych zwężeń
stwierdzenia innych klinicznie istotnych zwężeń
można przeprowadzić póz
niej, w zależności od
można przeprowadzić póz
niej, w zależności od
występowania objawów niedokrwienia.
występowania objawów niedokrwienia.
Ratunkową PCI (tzn. PCI po nieskutecznej fibrynolizie,
Ratunkową PCI (tzn. PCI po nieskutecznej fibrynolizie,
która charakteryzuje się nie ustąpieniem objawów
która charakteryzuje się nie ustąpieniem objawów
klinicznych i utrzymującym się uniesieniem
klinicznych i utrzymującym się uniesieniem
odcinka ST w EKG [tj. obniżenie ST o zaledwie
odcinka ST w EKG [tj. obniżenie ST o zaledwie
<50%] w ciągu 60-90 minut od rozpoczęcia
<50%] w ciągu 60-90 minut od rozpoczęcia
podawania leku fibrynolitycznego) należy
podawania leku fibrynolitycznego) należy
rozważyć u chorych z rozległym zawałem serca
rozważyć u chorych z rozległym zawałem serca
w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów.
w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów.
W przypadku nieskuteczności PCI, braku
W przypadku nieskuteczności PCI, braku
możliwości poszerzenia zamkniętej tętnicy
możliwości poszerzenia zamkniętej tętnicy
wieńcowej lub utrzymywania się objawów
wieńcowej lub utrzymywania się objawów
niedokrwiennych pomimo wykonanej PCI 
niedokrwiennych pomimo wykonanej PCI 
możę być wskazane wykonanie pomostowania
możę być wskazane wykonanie pomostowania
aortalno-wieńcowego (CABG).
aortalno-wieńcowego (CABG).
Jeśli u chorego ze STEMI niezbędne jest
Jeśli u chorego ze STEMI niezbędne jest
wszczepienie stentu do tętnicy odpowiedzialnej za
wszczepienie stentu do tętnicy odpowiedzialnej za
zawał, ale w niedalekiej przyszłości przewiduje się
zawał, ale w niedalekiej przyszłości przewiduje się
CABG, to zaleca się użycie niepowlekanego
CABG, to zaleca się użycie niepowlekanego
stentu metalowego, a nie stentu uwalniającego
stentu metalowego, a nie stentu uwalniającego
lek, gdyż pozwala to uniknąć ostrej
lek, gdyż pozwala to uniknąć ostrej
okołooperacyjnej zakrzepicy w stencie.
okołooperacyjnej zakrzepicy w stencie.
U CHORYCH PODDAWANYCH PIERWOTNEJ PCI NALEŻY
U CHORYCH PODDAWANYCH PIERWOTNEJ PCI NALEŻY
ZASTOSOWAĆ LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE.
ZASTOSOWAĆ LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE.
1) Leki przeciwpłytkowe
1) Leki przeciwpłytkowe
a) ASA  niezwłocznie u wszystkich pacjentów z prawdopodobnym
a) ASA  niezwłocznie u wszystkich pacjentów z prawdopodobnym
rozpoznaniem STEMI, doustnie w dawce 150-325 mg, najlepiej w
rozpoznaniem STEMI, doustnie w dawce 150-325 mg, najlepiej w
postaci tabletek do żucia. Następnie codziennie do końca życia,
postaci tabletek do żucia. Następnie codziennie do końca życia,
chory powinien przyjmować ASA w dawce 75  100 mg/dobę.
chory powinien przyjmować ASA w dawce 75  100 mg/dobę.
b) klopidogrel  jak najszybciej u wszystkich chorych ze STEMI
b) klopidogrel  jak najszybciej u wszystkich chorych ze STEMI
przygotowywanych do PCI, w dawce nasycającej co najmniej
przygotowywanych do PCI, w dawce nasycającej co najmniej
300 mg, a najlepiej 600 mg w celu szybszego i silniejszego
300 mg, a najlepiej 600 mg w celu szybszego i silniejszego
zahamowania agregacji płytek krwi; w leczeniu przewlekłym
zahamowania agregacji płytek krwi; w leczeniu przewlekłym
dawka 75 mg/dobę.
dawka 75 mg/dobę.
c) abcyksymab (antagonista receptora GPIIbIIIa) 0,25 mg/kg we
c) abcyksymab (antagonista receptora GPIIbIIIa) 0,25 mg/kg we
wstrzyknięciu i.v., a następnie we wlewie i.v. 0, 125 m�g/kg/min.
wstrzyknięciu i.v., a następnie we wlewie i.v. 0, 125 m�g/kg/min.
(maksymalnie 10m�g/min przez 12 godzin); ewentualnie tirofiban
(maksymalnie 10m�g/min przez 12 godzin); ewentualnie tirofiban
lub eptifibatyd.
lub eptifibatyd.
2) Lek antytrombinowy
2) Lek antytrombinowy
a) heparynę niefrakcjonowaną (HNF) we
a) heparynę niefrakcjonowaną (HNF) we
wstrzyknięciu i.v. w dawce standardowej
wstrzyknięciu i.v. w dawce standardowej
100U/kg mc.
100U/kg mc.
b) biwalirudynę (jako alternatywę dla HNF) we
b) biwalirudynę (jako alternatywę dla HNF) we
wstrzyknięciu i.v. 0,75 mg/kg, a następnie we
wstrzyknięciu i.v. 0,75 mg/kg, a następnie we
wlewie i.v. 1,75 mg/kg/godz. wlew zwykle
wlewie i.v. 1,75 mg/kg/godz. wlew zwykle
kończy się wraz z zakończeniem PCI
kończy się wraz z zakończeniem PCI
c) nie zaleca się stosowania fondaparynuksu.
c) nie zaleca się stosowania fondaparynuksu.
LECZENIE FIBRYNOLITYCZNE
LECZENIE FIBRYNOLITYCZNE
Zaleca się wówczas, jeśli nie ma
Zaleca się wówczas, jeśli nie ma
przeciwwskazań i jeśli pierwotna PCI nie może
przeciwwskazań i jeśli pierwotna PCI nie może
być wykonana w zalecanym czasie tj. do 2 godz.
być wykonana w zalecanym czasie tj. do 2 godz.
od pierwszego kontaktu medycznego i/lub do 90
od pierwszego kontaktu medycznego i/lub do 90
min. u chorych zgłaszających się do lekarza
min. u chorych zgłaszających się do lekarza
w czasie krótszym aniżeli 2 godziny od początku
w czasie krótszym aniżeli 2 godziny od początku
objawów rozległego zawału serca i o małym
objawów rozległego zawału serca i o małym
ryzyku krwawienia.
ryzyku krwawienia.
Zaleca się stosowanie leku swoistego dla
Zaleca się stosowanie leku swoistego dla
fibryny (alteplazy, reteplazy, tenekteplazy).
fibryny (alteplazy , reteplazy, tenekteplazy).
PRZECIWWSKAZANIA BEZWZGL
DNE
PRZECIWWSKAZANIA BEZWZGL
DNE
DO FIBRYNOLIZY
DO FIBRYNOLIZY
1) Kiedykolwiek przebyty udar krwotoczny mózgu lub udar
1) Kiedykolwiek przebyty udar krwotoczny mózgu lub udar
mózgu o nieznanej przyczynie.
mózgu o nieznanej przyczynie.
2) Udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6 miesięcy
2) Udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6 miesięcy
3) Uszkodzenie lub nowotwór ośrodkowego układu
3) Uszkodzenie lub nowotwór ośrodkowego układu
nerwowego
nerwowego
4) Niedawno przebyty duży uraz, zabieg operacyjny lub
4) Niedawno przebyty duży uraz, zabieg operacyjny lub
uraz głowy (w ciągu ostatnich 3 tygodni)
uraz głowy (w ciągu ostatnich 3 tygodni)
5) Krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu
5) Krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu
ostatniego miesiąca
ostatniego miesiąca
6) Skaza krwotoczna
6) Skaza krwotoczna
7) Rozwarstwienie aorty
7) Rozwarstwienie aorty
8) Nakłucia w miejscach nie dających się ucisnąć
8) Nakłucia w miejscach nie dających się ucisnąć
(np. biopsja wątroby, nakłucie lędz
wiowe)
(np. biopsja wątroby, nakłucie lędz
wiowe)
DAWKOWANIE LEKÓW FIBRYNOLITYCZNYCH
DAWKOWANIE LEKÓW FIBRYNOLITYCZNYCH
1) Alteplaza (t-PA) wstrzyknięcie i.v. 15 mg, a następnie 0,75
1) Alteplaza (t-PA) wstrzyknięcie i.v. 15 mg, a następnie 0,75
mg/kg w ciągu 30 min., a następnie 0,5 mg/kg przez 60 min. i.v.
mg/kg w ciągu 30 min., a następnie 0,5 mg/kg przez 60 min. i.v.
(dawka całkowita nie może przekroczyć 100 mg).
(dawka całkowita nie może przekroczyć 100 mg).
2) Reteplaza (r-PA) 10 U i.v., a następnie 10 U i.v. po upływie
2) Reteplaza (r-PA) 10 U i.v., a następnie 10 U i.v. po upływie
30 minut.
30 minut.
3) Tenekteplaza (TNK-tPA) pojedyncze wstrzyknięcie i.v. 30 mg
3) Tenekteplaza (TNK-tPA) pojedyncze wstrzyknięcie i.v. 30 mg
przy masie ciała (mc.)< 60 kg, 35 mg przy mc.od 60 do <70 kg,
przy masie ciała (mc.)< 60 kg, 35 mg przy mc.od 60 do <70 kg,
40 mg przy mc.od 70 do < 80 kg, 45 mg przy mc. Od 80 do
40 mg przy mc.od 70 do < 80 kg, 45 mg przy mc. Od 80 do
<90kg lub 50 mg przy mc. ł� 90 kg.
<90kg lub 50 mg przy mc. ł� 90 kg.
4) Streptokinaza (SK) 1,5 mln U i.v. w ciągu 30  60 minut;
4) Streptokinaza (SK) 1,5 mln U i.v. w ciągu 30  60 minut;
przeciwwskazaniem jest wcześniejsze podanie SK lub
przeciwwskazaniem jest wcześniejsze podanie SK lub
anistreplazy.
anistreplazy.
RUTYNOWE LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
RUTYNOWE LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
W OSTREJ FAZIE STEMI
W OSTREJ FAZIE STEMI
1) ASA w dawce podtrzymującej 75  100 mg/dobę
1) ASA w dawce podtrzymującej 75  100 mg/dobę
2) Klopidogrel w dawce podtrzymującej 75 mg/dobę
2) Klopidogrel w dawce podtrzymującej 75 mg/dobę
3) � bloker doustnie w dawce dostosowanej
3) � bloker doustnie w dawce dostosowanej
indywidualnie u każdego chorego
indywidualnie u każdego chorego
4) Inhibitor konwertazy angiotensyny (ACEI) doustnie,
4) Inhibitor konwertazy angiotensyny (ACEI) doustnie,
od pierwszego dnia u chorych obciążonych dużym
od pierwszego dnia u chorych obciążonych dużym
ryzykiem, zwłaszcza z frakcją wyrzutową lewej
ryzykiem, zwłaszcza z frakcją wyrzutową lewej
komory (LVEF) <40%, lub z niewydolnością serca
komory (LVEF) <40%, lub z niewydolnością serca
we wczesnej fazie STEMI. W razie nietolerancji ACEI,
we wczesnej fazie STEMI. W razie nietolerancji ACEI,
należy zastosować bloker receptora
należy zastosować bloker receptora
angiotensynowego (ARB).
angiotensynowego (ARB).
POST
POWANIE W SZCZEGÓLNYCH TYPACH ZAWAA
U SERCA
POST
POWANIE W SZCZEGÓLNYCH TYPACH ZAWAA
U SERCA
Zawał prawej komory. Można go podejrzewać u chorych z zawałem
Zawał prawej komory. Można go podejrzewać u chorych z zawałem
ściany dolnej, gdy stwierdza się swoistą, ale mało czułą triadę
ściany dolnej, gdy stwierdza się swoistą, ale mało czułą triadę
objawów:
objawów:
1) hipotensję,
1) hipotensję,
2) nieobecność patologicznych zmian osłuchowych nad polami
2) nieobecność patologicznych zmian osłuchowych nad polami
płucnymi
płucnymi
3) podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych
3) podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych
Za tym rozpoznaniem mocno przemawia uniesienie ST w V4R;
Za tym rozpoznaniem mocno przemawia uniesienie ST w V4R;
EKG z tego odprowadzenia powinno zostać zarejestrowane u każdego
EKG z tego odprowadzenia powinno zostać zarejestrowane u każdego
chorego z zawałem ściany dolnej lub we wstrząsie. Bardzo
chorego z zawałem ściany dolnej lub we wstrząsie. Bardzo
charakterystyczne są także załamki Q i uniesienie
charakterystyczne są także załamki Q i uniesienie
odcinka ST w V1  V3.
odcinka ST w V1  V3.
Zawał prawej komory może objawiać się wstrząsem, podobnie jak ciężka
Zawał prawej komory może objawiać się wstrząsem, podobnie jak ciężka
dysfunkcja lewej komory, ale leczenie tych dwóch stanów znacznie się
dysfunkcja lewej komory, ale leczenie tych dwóch stanów znacznie się
różni. W zawale prawej komory należy unikać stosowania leków
różni. W zawale prawej komory należy unikać stosowania leków
rozszerzających naczynia, takich jak opioidy, azotany, ACEI, ARB i
rozszerzających naczynia, takich jak opioidy, azotany, ACEI, ARB i
diuretyków. W wielu wypadkach skuteczne jest dożylne przetaczanie
diuretyków. W wielu wypadkach skuteczne jest dożylne przetaczanie
płynów, początkowo szybkie, z uważną kontrolą parametrów
płynów, początkowo szybkie, z uważną kontrolą parametrów
hemodynamicznych.
hemodynamicznych.
POWIKA
ANIA ŚWIEŻEGO ZAWAA
U SERCA
POWIKA
ANIA ŚWIEŻEGO ZAWAA
U SERCA
1) Zespół braku powrotu przepływu ( no-reflow )
1) Zespół braku powrotu przepływu ( no-reflow )
charakteryzuje się niedostatecznym powrotem perfuzji
charakteryzuje się niedostatecznym powrotem perfuzji
mięśnia sercowego pomimo skutecznego otwarcia
mięśnia sercowego pomimo skutecznego otwarcia
nasierdziowej tętnicy odpowiedzialnej za zawał.
nasierdziowej tętnicy odpowiedzialnej za zawał.
2) Niewydolność serca w ostrej fazie zawału STEMI wiąże
2) Niewydolność serca w ostrej fazie zawału STEMI wiąże
się z gorszym krótko i długoterminowym rokowaniem.
się z gorszym krótko i długoterminowym rokowaniem.
Zwykle jest skutkiem pierwotnego uszkodzenia mięśnia
Zwykle jest skutkiem pierwotnego uszkodzenia mięśnia
sercowego, rzadziej zaburzeń rytmu serca lub powikłań
sercowego, rzadziej zaburzeń rytmu serca lub powikłań
mechanicznych (niedomykalność zastawki mitralnej
mechanicznych (niedomykalność zastawki mitralnej
lub ubytek w przegrodzie międzykomorowej).
lub ubytek w przegrodzie międzykomorowej).
Nasilenie niewydolności serca w ostrym zawale
Nasilenie niewydolności serca w ostrym zawale
serca można określać za pomocą klasyfikacji Killipa.
serca można określać za pomocą klasyfikacji Killipa.
Klasyfikacja Killipa  Kimballa w ostrym zawale serca
Klasyfikacja Killipa  Kimballa w ostrym zawale serca
KLASA I  bez objawów klinicznych niewydolności
KLASA I  bez objawów klinicznych niewydolności
serca
serca
KLASA II  zastój krwi w płucach objawiający się
KLASA II  zastój krwi w płucach objawiający się
wilgotnymi rzężeniami nad dolną połową pól płucnych.
wilgotnymi rzężeniami nad dolną połową pól płucnych.
Osłuchowo nad sercem cwał wczesnorozkurczowy.
Osłuchowo nad sercem cwał wczesnorozkurczowy.
Podwyższone ośrodkowe ciśnienie żylne
Podwyższone ośrodkowe ciśnienie żylne
KLASA III  rozwinięty obrzęk płuc
KLASA III  rozwinięty obrzęk płuc
KLASA IV  wstrząs kardiogenny; hipotensja (ciśnienie
KLASA IV  wstrząs kardiogenny; hipotensja (ciśnienie
tętnicze skurczowe Ł�90 mmHg) oraz cechy skurczu
tętnicze skurczowe Ł�90 mmHg) oraz cechy skurczu
naczyń obwodowych: skąpomocz, sinica, obfite
naczyń obwodowych: skąpomocz, sinica, obfite
pocenie się.
pocenie się.
3) Powikłania mechaniczne ostrego zawału serca
3) Powikłania mechaniczne ostrego zawału serca
a) pęknięcie wolnej ściany serca
a) pęknięcie wolnej ściany serca
b) pęknięcie przegrody międzykomorowej
b) pęknięcie przegrody międzykomorowej
c) niedomykalność zastawki mitralnej
c) niedomykalność zastawki mitralnej
4) Zaburzenia rytmu i przewodzenia
4) Zaburzenia rytmu i przewodzenia
5) Żylna choroba zakrzepowo  zatorowa
5) Żylna choroba zakrzepowo  zatorowa
6) Zapalenie osierdzia
6) Zapalenie osierdzia
7) Dławica pozawałowa i niedokrwienie mięśnia serca
7) Dławica pozawałowa i niedokrwienie mięśnia serca
K O N I E C
K O N I E C