WNIOSEK
o rozwiÄ…zanie umowy
Prosimy wypełniać drukowanymi literami.
Nr ewidencyjny
Dane wnioskodawcy (osoba, z którą zawarta jest umowa sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usług dystrybucyjnych dla niżej wymienionego punktu poboru)
ImiÄ™ Nazwisko
PESEL Tel. Kontaktowy E-mail
Adres korespondencyjny, na który zostanie wysłane rozliczenie końcowe
ImiÄ™ Nazwisko
Ulica Kod pocztowy Miejscowość
Adres punktu poboru energii elektrycznej (do którego dostarczana jest energia elektryczna)
Ulica Kod pocztowy Miejscowość
Proszę wypełnić odpowiednio część A lub B
A. Wypowiadam umowÄ™
kompleksową dostarczania energii o świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej
i proszę o demontaż licznika z powyższego punktu poboru
w terminie niezwłocznym z zachowaniem 14-dniowego terminu wypowiedzenia
Licznik znajduje siÄ™ w miejscu:
ogólnie dostępnym (klatka schodowa)
niedostępnym (w lokalu)
- proponowany termin demontażu godzina (od-do)
}
inne
Sprzedawca zastrzega sobie prawo do zmiany terminu po uprzednim telefonicznym powiadomieniu.
Tel. kontaktowy w tej sprawie Uwagi
Jednocześnie przyjmuje do wiadomości, że rozwiązanie umowy (zgodnie z treścią zawartej umowy) nastąpi pod warunkiem umożliwienia demontażu licznika (lub
po zawarciu umowy z nowym Klientem). W przypadku braku możliwości demontażu licznika, umowa pozostaje wiążąca.
B. Wypowiadam umowÄ™
kompleksową dostarczania energii sprzedaży energii elektrycznej
z dniem
bez konieczności demontażu licznika (np. zmiana sprzedawcy energii elektrycznej).
Adres do korespondencji: TAURON Obsługa Klienta GZE Sp. z o. o.
44-100 Gliwice, ul. Barlickiego 2
Adres e-mail: [e-mail]
E
Telefoniczna Obsługa Klienta: 32 303 0 303
1/2
W przypadku wystąpienia nadpłaty należna kwotę proszę
Przekazać na rachunek bankowy o numerze:
Przesłać przekazem pocztowym na adres:
ImiÄ™ Nazwisko
Ulica Kod pocztowy Miejscowość
Zaliczyć na poczet należności za energię elektryczną dla płatnika
Nr ewidencyjny
ImiÄ™ Nazwisko
Ulica Kod pocztowy Miejscowość
Miejscowość, data Czytelny podpis Klienta
þÿ Z a p i s z j a k o D r u k u j
þÿ
2/2