Jakub Pawlikowski
Zakład Etyki i Filozofii Człowieka
Uniwersytetu Medycznego Lublinie
Zasady etyczne i cnoty moralne w relacji lekarz-pacjent
Wprowadzenie
Medycyna to nie tylko nauka i nie tylko umiejętności manualne albo wiedza o podłożu
biologicznym chorób. To także sztuka odpowiedniego podejścia do człowieka chorego,
okazywania mu wsparcia w trudnych chwilach i rozważnego stosowania wiedzy i
umiejętności medycznych dla dobra chorych. Grupa zawodowa lekarzy od wieków
charakteryzowała się także specyficznym etosem, który w połączeniu z wiedzą medyczną
odgrywał ważną rolę w kształtowaniu społecznego zaufania do tego zawodu.
Celem niniejszej pracy jest opisanie współczesnego modelu zasad, wartości i cnót
etycznych, na jakich powinno opierać się postępowanie lekarza. Cnoty i wartości etyczne
charakteryzujÄ…ce jakÄ…Å› grupÄ™ spoÅ‚ecznÄ… tworzÄ… etos (gr. µ¸żÂ) tej grupy, w tym przypadku
etos lekarski. Przez pokolenia ulegał on pewnej ewolucji, zmianie hierarchii zasad, które się
na niego składały, ale zasadnicze wartości pozostały niezmienne. Od samego początku
wymagano od lekarza, aby charakteryzował się też szczególnymi cechami, które wyrażone
zostały chociażby w mitycznej postaci Asklepiosa, jak: mądrość, odwaga, opiekuńczość,
Å‚agodność (po grecku imiÄ™  ú·Ä„Ä…Ì  Asklepios, oznacza "nieustannie Å‚agodny ). Choć
na wartości moralne i zasady etyczne w praktyce medycznej zwracano już uwagę w
starożytności i średniowieczu, to jednak kodyfikacja tych zasad rozpoczęła się dopiero w XIX
wieku, kiedy powstały pierwsze kodeksy etyki zawodowej (na ziemiach polskich pierwszy
kodeks powstał w roku 1876 w zaborze austriackim, a w roku 1907 przyjęto wspólny kodeks
etyczny dla lekarzy polskich z wszystkich trzech zaborów).
Zasady polskiego Kodeksu Etyki Lekarskiej (KEL), jak wskazuje art. 1, wynikajÄ…
z ogólnych norm etycznych i zobowiązują lekarza do przestrzegania praw człowieka i dbania
o godność zawodu. Art. 2 mówi o zawodzie lekarza jako o powołaniu, które realizuje się
w ochronie życia i zdrowia ludzkiego, zapobieganiu chorobom, leczeniu chorych i niesieniu
ulgi w cierpieniu, a najwyższym nakazem etycznym dla lekarza jest dobro chorego. W tym
miejscu polski KEL odbiega nieco od anglosaskiego podejścia opartego na zasadach prima
facie, które nie wyróżnia nadrzędnej zasady. Podkreśla się również w KEL, że wszelkie
zabiegi powinny być spełniane z należytą starannością (art. 8).
Odnośnie relacji lekarz-pacjent KEL podkreśla, że powinna się ona opierać na
wzajemnym zaufaniu, a lekarz powinien traktować pacjenta życzliwie, kulturalnie,
z poszanowaniem jego godności osobistej1 i intymności (art. 12). Lekarz powinien przejawiać
również cierpliwość i wyrozumiałość. O takcie i ostrożności w przekazywaniu niekorzystnej
informacji przypomina art. 17 KEL. O respektowaniu autonomii, rzetelnej informacji,
wymogu świadomej zgody i zapewnieniu ciągłości leczenia mówią art. 13-20, a o zachowaniu
tajemnicy art. 23-29. W przypadku ograniczonych środków o ich rozdzieleniu powinny
decydować kryteria medyczne (art.22). [1,2]
Grupa zawodowa lekarzy od wielu wieków przywiązywała też dużą wagę do
kształtowania swojego etosu w kolejnych generacjach medyków. Wyrazem
odpowiedzialności za kształtowanie postaw młodszych kolegów są chociażby przepisy
polskiego Kodeksu Etyki Lekarskiej, który w art. 77 poucza, że  Lekarze nauczający
studentów powinni zaznajamiać ich z Kodeksem Etyki Lekarskiej. Studenci medycyny
powinni zarówno przyswajać sobie jak i respektować zasady zawarte w niniejszym Kodeksie
a w art. 78 przypomina, że  Lekarze, którzy nauczają studentów lub szkolą lekarzy powinni
swoim postępowaniem stanowić przykład godny naśladowania dla studentów i młodych
lekarzy będących pod ich opieką . W art. 52 nakazuje z kolei lekarzom okazywać sobie
wzajemny szacunek, a w sposób szczególny ten szacunek należny jest lekarzom seniorom i
byłym nauczycielom.
Współczesny model zasad etycznych w relacji lekarz-pacjent
Pacjent jako osoba powinien być postrzegany nie tylko w swoim wymiarze
biologicznym, a podkreślał to już Hipokrates, kiedy zalecał dbać nie tylko o ciało, ale i duszę
chorego. Pogląd ten był żywy również w średniowieczu i wyrażony został między innymi w
1
Poszanowanie godności osobistej oznacza poszanowanie osobowości oraz ciała zarówno w trakcie życia jak
i po śmierci oraz niedyskryminację ze względu na wiek, stan majątkowy, wykształcenie, zdrowie, rasę.
Naruszeniem godności pacjenta jest pozbawienie go właściwego leczenia i takie traktowanie, które powoduje
w nim poczucie strachu i poniżenia, mogące doprowadzić do załamania fizycznego i psychicznego (Orzeczenie
Europejskiego Trybunału Praw Człowieka w Strasbourgu). Godność osobista, cześć i intymność są uznawane
przez Sąd Najwyższy za najważniejsze dobra osobiste. Godność osobista konkretyzuje się w poczuciu własnej
wartości człowieka i oczekiwaniu szacunku ze strony innych ludzi.[2]
pismach Awicenny czy Majmonidesa.[3] Choć na właściwą relację z pacjentem zwracano
uwagę już w starożytności, to jednak szersza dyskusja na ten temat rozpoczęła się dopiero w
XIX wieku. Thomas Percival domagał się od lekarza przestrzegania zasady życia cnotliwego,
nieuszkodzenia, dobroczynności i sprawiedliwości. W miejsce przesadnego paternalizmu
dziecięcego w relacji do pacjenta cechującego starożytnych i przeciwstawnego mu
autonomizmu dorosłych, proponował paternalizm młodzieńczy, tzn. traktowanie chorego
odpowiednio do sytuacji, w jakiej się znajduje, a więc pacjent powinien być odpowiedzialny
za siebie na tyle, na ile jest to możliwe w jego stanie. Uważał jednak, że w sytuacji konfliktu
zasada dobroczynności i nieszkodzenia dominuje nad prawami i preferencjami pacjentów.[4]
Współczesne reguły dobrej praktyki medycznej w kwestii dotyczącej relacji lekarz-
pacjent zdominowane sÄ… przez model kilku podstawowych zasad (model pryncypializmu),
który wyrasta z pragmatycznej anglosaskiej tradycji. Podstawowymi normami, które powinny
kształtować tę relację, mają być zasady poszanowania autonomii, nieszkodzenia,
dobroczynności i sprawiedliwości.[4] W kontynentalnej tradycji europejskiej, żywy natomiast
był zawsze nurt podkreślający godność osoby ludzkiej jako wartość nadrzędną i postrzegający
człowieka holistyczne (czasem nazywano to podejście integralnym).
Słowo autonomia (gr. autos  samodzielny, gr. nomos  reguła, rząd, prawo) w
starożytnej Grecji było używane w odniesieniu do niezależnych rządów sprawowanych przez
wolne helleńskie miasta-państwa. Póz
niej zakres pojęcia rozszerzył się i objął również
niezależność jednostek. Autonomia osoby oznacza niezależność jednostki zarówno od
przymusu ze strony innych, jak i od wewnętrznych ograniczeń uniemożliwiających
rzeczywisty wybór. Beauchamp i Childress działaniem autonomicznym określają akty
intencjonalne, podejmowane ze zrozumieniem i bez wpływu czynników zewnętrznych.
Pierwszy warunek (intencjonalność) jest niestopniowany, natomiast zrozumienie i wolność od
czynników zewnętrznych są stopniowalne, dlatego autonomia również jest stopniowalna. W
związku z tym za czyny autonomiczne należy uznać te, w których sprawca w stopniu
wystarczającym rozumie istotę i cele działania oraz w stopniu wystarczającym jest wolny od
nacisków z zewnątrz. Z zasadą autonomii wiąże się kwestia odpowiedniego i rzetelnego
informowania, uzyskiwania od pacjenta świadomej zgody na zabiegi oraz rozstrzygnięcia, w
jakim stopniu i zakresie pacjent jest kompetentny do podejmowania decyzji. Kwestia
uzyskiwania od pacjenta świadomej zgody na zabiegi wiąże się z kolei z problemem
rzetelnego przekazu informacji oraz oceny kompetencji pacjenta do podejmowania decyzji.
Zasada poszanowania autonomii wymaga zatem nie tylko respektowania decyzji pacjenta, ale
również staranie się o to, aby te decyzje były jak najbardziej autonomiczne. Informacja i
dobrowolność składają się również na świadomą zgodę (obecnie coraz częściej używa się
pojęcia zgoda poinformowana  ang. informed consent).2 Od strony etycznej, w procesie
wyrażania przez pacjenta świadomej zgody, ważniejsze niż przekaz samej informacji, jest
autonomiczne przyzwolenie na działanie lekarza (informacja składa się na autonomiczną
decyzję, ale jej istotą jest wyrażenie zgody a nie zdobycie informacji). Dla pacjenta
ujawnienie informacji o leku niekiedy nie jest tak ważne jak porada lekarza w sprawie
wyboru takiej lub innej metody leczenia.[4]
W ramach przekazywanej informacji lekarz powinien uwzględnić: fakty, które są
zazwyczaj ważne dla pacjentów przy podjęciu takiej decyzji; fakty, które są ważne zdaniem
lekarza; zalecenia własne; chęć uzyskania zgody pacjenta na proponowane leczenie; ryzyko
metody; spodziewane korzyści i alternatywne metody leczenia. Zrozumienie przez pacjenta
przekazanej informacji bardziej niekiedy zależy od zadawania pytań, okazywania troski i
stworzenia atmosfery wzajemnego zaufania, niż od samego ujawnienia informacji. Istotnym
jest sposób przekazu, np. inne skutki może wywołać podanie tej samej informacji w
zależności od tego czy jest ona ujęta w terminach opisujących szanse przeżycia po
proponowanym zabiegu czy w terminach opisujących ryzyko śmierci po zabiegu. Ważne jest
również, aby lekarz zwrócił uwagę czy nie różnią się z pacjentem w rozumieniu używanych
terminów. Z kolei przy dobrowolności należy pamiętać, że nie łamie jej wywieranie przez
lekarza wpływu na pacjenta poprzez np. perswazję. Lekarz powinien także zwrócić uwagę na
kompetencje pacjenta uzdalniające go do podjęcia ważnej decyzji. Warunkami tej
kompetencji są: rozumienie treści przekazywanych mu informacji, umiejętność ich oceny w
świetle wyznawanych wartości, pragnienie urzeczywistnienia pewnego skutku oraz swobodne
komunikowanie swych życzeń pracownikom służby zdrowia.3 Jest możliwa sytuacja, że
pacjent zmienia uprzednio wyrażoną wolę i wtedy poszanowanie jego decyzji wiąże się z
wyborem, którą z tych decyzji respektować. Trzeba wtedy mniejszą uwagę przywiązywać do
tej decyzji, która w mniejszym stopniu wynika z charakteru sprawcy. Wyjątkiem od
obowiÄ…zku uzyskania od pacjenta zgody na leczenie jest stan krytyczny pacjenta lub sytuacja,
kiedy zrzekł się on swoich praw lub jest niekompetentny (tzw. przywilej terapeutyczny).[1,4]
2
Beauchamp i Childress w procesie świadomej zgody wyróżniają warunki wstępne (kompetencja i
dobrowolność), elementy informacji (ujawnienie treści informacji, zalecenie planu działania, rozumienie treści) i
elementy końcowe (decyzja, czyli wybór planu działania i zgoda).[4]
3
Niektórzy argumentują, że wymagany poziom kompetencji w podejmowaniu decyzji powinien rosnąć
proporcjonalnie do ryzyka, jakie niosą przeprowadzane zabiegi (tzw. koncepcja ruchomej skali). Jeśli ryzyko jest
wysokie  kompetencja powinna być oceniana surowo, jeśli niskie  można wykazać większy stopień tolerancji.
Jednak spotyka się ona z zarzutem niespójności, utożsamiania ryzyka zabiegu z jego trudnością oraz zbytniego
komplikowania kryteriów kompetencji. Jedynie przekonanie lekarzy odnośnie kompetencji pacjenta może ulegać
zmianie w zależności od ryzykowności zabiegu, natomiast rzeczywista kompetencja pacjenta zależy od stopnia
trudności w podjęciu przez niego decyzji.[4]
Zauważalne są bardzo wyraz
ne różnice w poglądach dotyczących problematyki
informowania chorego o jego stanie zdrowia, pomiędzy lekarzami z Europy i ze Stanów
Zjednoczonych. W tradycji europejskiej często utrzymywano, że w przypadku choroby
zagrażającej życiu pacjenta pierwszeństwo do pełnej informacji o stanie zdrowia ma rodzina,
a nie sam chory. Powyższy pogląd zaczął się zmieniać na przełomie lat osiemdziesiątych i
dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku pod wpływem ratyfikowanych na forum Wspólnoty
Europejskiej aktów prawnych, a zwłaszcza Karty Praw Pacjenta. Pomimo tego w wielu
przypadkach zasada ta praktycznie nadal jest stosowana, zwłaszcza przez pokolenia starszych
lekarzy. W Stanach Zjednoczonych natomiast dużą popularność zdobył model partnerski.
Zgodnie z tą koncepcją choremu przysługuje prawo do pełnej i rzetelnej informacji o swoim
stanie zdrowia i to on decyduje, kto z członków rodziny będzie uprawniony do zapoznania się
z tÄ… informacjÄ….
Zasada poszanowania autonomii, choć współcześnie jest najczęściej podnoszona w
dyskusjach dotyczÄ…cych relacji lekarz-pacjent, nie jest jedynÄ… zasadÄ…. Niekiedy wzglÄ…d na
autonomię liczy się mniej niż potrzeba współczucia czy okazania dobroci. W warunkach
klinicznych zasada autonomii może często ustępować zasadzie nieszkodzenia lub
dobroczynności, a w sferze polityki społecznej zasadzie sprawiedliwości.
Zasada nieszkodzenia zawarta jest już w starożytnej maksymie primum non nocere.
Nieszkodzenie oznacza intencjonalne powstrzymywanie się od działań krzywdzących oraz
nienarażanie kogoś na szkodę. Niektórzy uważają jednak, że zasada nieszkodzenia i
dobroczynności to tylko dwa aspekty tej samej zasady, czyli byłaby ona niejako negatywnym
ujęciem zasady dbania o dobro pacjenta. Na zasadzie nieszkodzenia wspiera się wiele
szczegółowych reguł moralnych, np. nie zabijaj, nie sprawiaj bólu i cierpienia innym, nie
okaleczaj, nie obrażaj. Zasada nieszkodzenia najczęściej znajduje zastosowanie w decyzjach
dotyczących niepodejmowania lub odstępowania od uporczywej terapii oraz częściowo
(razem z zasadą dobroczynności) w formułowaniu kryterium właściwej opieki. Kryterium
właściwej opieki jest spełnione, jeśli korzyść wynikająca z zakładanych celów uzasadnia
podjęte ryzyko, czyli ryzyko to musi być proporcjonalne do możliwej do uzyskania korzyści.
Zlekceważenie tego kryterium prowadzi do zamierzonego wystawienia pacjentów na
nadmierne ryzyko lub niezamierzonego narażenia ich na niebezpieczeństwo. Naruszeniem tej
zasady może być również stosowanie szkodliwej lub bezużytecznej terapii.[4]
Zasada dobroczynności wymaga działania na rzecz dobra drugiego człowieka. Jest
obecna już w przysiędze Hipokratesa, w której lekarz ślubuje wchodzić do domu chorego
 tylko dla pożytku chorych i  stosować zabiegi lecznicze wedle swych możliwości i
zdolności ku pożytkowi chorych. W przeciwieństwie do zasady nieszkodzenia, wymaga
podjęcia pozytywnych kroków zmierzających do udzielenia pomocy. Różni też te dwie
zasady fakt, że odstąpienie od wyświadczenia komuś dobra nie nosi niekiedy znamion czynu
niemoralnego, natomiast wyrządzenie szkody lub krzywdy jest zawsze niemoralne. W języku
potocznym dobroczynność oznacza okazywanie miłosierdzia, życzliwości i pomocy, a także
altruizm, miłość bliz
niego i postępowanie humanitarne. Zasada dobroczynności uzasadnia
cały szereg szczegółowych reguł, np.  Chroń innych ,  Pomagaj niezaradnym ,  Ratuj
zagrożonych .[4]
Rozróżnia się niekiedy dobroczynność określoną i powszechną. Ta pierwsza dotyczy
konkretnych kategorii osób, np. dzieci, chorych, a druga wykracza poza te kategorie i stosuje
się do wszystkich ludzi. Na tej podstawie jedni uznają za obowiązek świadczenie dobra
każdej osobie niezależnie od osobistych z nią powiązań (mocna zasada powszechnego dobra),
a inni, wskazując, że jest to dyrektywa niepraktyczna i zbyt ogólna, zawężają obowiązek
świadczenie dobra do określonych sytuacji lub określonych kategorii osób, z którymi
4
jesteśmy związani więzami krwi, przyjaz
ni czy pełnioną rolą społeczną. Utylitaryści
uzasadniają obowiązek dobroczynności zasadą użyteczności, z kolei Beauchamp i Childress
uzasadniają go zasadą wzajemności, która wynika z długu zaciągniętego wobec
społeczeństwa i pacjentów (edukacja, przywileje, materiał do badań, zdobywanie praktyki i
doświadczenia).
Z zasadą dobroczynności i poszanowania autonomii, związany jest konflikt
pomiędzy paternalizmem a autonomią pacjenta, tzn. chodzi o pytanie czy poszanowanie
autonomii pacjenta powinno przeważyć nad zasadą dobroczynności. Niektórzy (E. Pellegrino,
K. Thomasma) interpretują zasadę dobroczynności tak szeroko, że mieści się w niej również
poszanowanie preferencji pacjenta. Popularne jest obecnie rozróżnienie na paternalizm mocny
i słaby (inaczej ograniczony). Ten drugi jest generalnie akceptowany, a wypływa z chęci
nieszkodzenia lub czynienia dobra i pozwala ingerować w wyraz
nie nieautonomiczne i
szkodliwe decyzje pacjenta, np. podjęte w ciężkiej depresji, wypływające z nałogu czy
4
Autorzy Zasad etyki medycznej uważają, że za tym drugim stanowiskiem przemawiają też reguły moralności
potocznej, ale przyznają, że obowiązek wyświadczenia dobra wobec osoby, z którą nie jesteśmy związani,
zachodzi w sytuacji, gdy: 1) drugiej osobie grozi niebezpieczeństwo utraty życia, zdrowia lub innych cenionych
przez nią dóbr, 2) nasze działanie jest konieczne dla zapobieżenia tej utracie, 3) istnieje wysokie
prawdopodobieństwo, że nasze działanie będzie skuteczne, 4) nie ponosimy nadmiernego ryzyka i szkody, a 5)
korzyść, jaką odniesie druga osoba przeważy poniesione przez nas koszty. Jednak kwestią dyskusyjną pozostaje
sposób oszacowania kosztów i ryzyka oraz kryteria porównania ich z możliwym do osiągnięcia dobrem. Np. w
służbie zdrowia spotykamy się z pytaniem o granice podejmowania nadmiernego ryzyka związanego np. z
opiekÄ… nad pacjentem z niebezpiecznÄ… chorobÄ… zakaz
nÄ….[4]
nadmiernych emocji. Nieszkodzenie może wyrażać się w odmowie zastosowania żądanego
przez pacjenta leczenia dla jego dobra, np. zabiegu operacyjnego, wypisania leków
narkotycznych dla osoby zagrożonej uzależnieniem (tzw. paternalizm bierny). Natomiast
paternalizm czynny uzasadniony jest w sytuacji, gdy: 1) pacjentowi grozi poważne
niebezpieczeństwo, 2) działanie paternalistyczne wiąże się z wysokim prawdopodobieństwem
zapobieżenia szkodzie, 3) spodziewane dobro przewyższy zło, jakie wynika z ograniczenia
autonomii, 4) interwencja powinna w jak najmniejszym stopniu naruszać autonomię pacjenta,
5) interwencja nie powinna naruszać autonomii w sposób wyraz
ny w kwestii, którą pacjent
jest szczególnie zainteresowany (np. przetaczanie krwi u Świadka Jehowy).[4]
Z zasadą sprawiedliwości związany jest przede wszystkim sprawiedliwy rozdział
dóbr. Istotę sprawiedliwości próbowano wyrazić poprzez odwoływanie się do bezstronności,
równości w godności albo proporcjonalności zasług. Zazwyczaj znajduje ona zastosowanie w
polityce zdrowotnej i wiąże się z problemem alokacji ograniczonych środków medycznych
(tzw. sprawiedliwość dystrybutywna). Podstawą wszystkich teorii sprawiedliwości jest
formalna zasada sprawiedliwości przypisywana Arystotelesowi, która mówi, że osoby pod
istotnymi względami równe powinny być traktowane równo. Do najpopularniejszych teorii
sprawiedliwości należą teorie utylitarystyczne (sprawiedliwość definiowana jest pod kątem
maksymalizacji powszechnej użyteczności), libertariańskie (podkreślają rolę swobód i
proponują raczej oparcie się na bezstronności niż na użyteczności), komunitariańskie
(proponują oparcie się na społecznych tradycjach, albo zasadzie solidarności),
egalitarystyczne (akcentują przede wszystkim równość dostępu do dóbr, niekiedy również
równość ich podziału).[4] W Polsce przyjęto konstytucyjny zapis o równości dostępu do
świadczeń opieki zdrowotnej (art. 68)5
W pewnym zakresie zasada sprawiedliwości wiąże się również z postawą lekarza
względem pacjenta i sprawiedliwym (równym) traktowaniem pacjentów. Istnieje jednak
problem ze zdefiniowaniem równości. Próby uszczegółowienia tej zasady doprowadzały do
różnych postulatów, np. każdemu po równo, każdemu według potrzeb, każdemu według
wkładu, każdemu według wysiłku, każdemu według zasług, każdemu według mechanizmów
5
Zasada sprawiedliwości odgrywa np. istotną rolę w dyskusji nad kryteriami doboru biorców przeszczepów.
Wiedziono niekiedy spór o to, czy uwzględniając rokowanie ważniejsze przy doborze powinny być kryteria
medyczne (dobro pacjenta) czy społeczne (dobro społeczności). Problemem także było, czy priorytet powinny
mieć biorcy określonej grupy np. weterani, członkowie społeczności lokalnej, skąd pobrano narządy, czy też
biorcy na terenie całego kraju. Regułą stało się, ze kryteria medyczne zawsze powinny być podstawą podziału,
ale same niekiedy nie wystarczają i uwzględnia się także inne, dodatkowe kryteria. Jak zauważają Beauchamp i
Childress, w polityce zdrowotnej utylitaryzm i analityczne techniki wartościowania życia najczęściej zawodzą
jako instrumenty sprawiedliwego podziału dóbr, ponieważ z założenia dążą do optymalnej nadwyżki dóbr nad
stratami.[4]
wolnorynkowych. Niekiedy przyjmowano więcej niż jedną z powyższych reguł, ale powoduje
to niekiedy konflikty między nimi.
Pomimo uporczywego poszukiwania w etyce medycznej uniwersalnych zasad i
rozstrzygnięć nadal są one często bardzo mocno powiązane z wyznawanym
światopoglądem.[5] Rola, jaką odgrywają poszczególne zasady jest niekiedy uwarunkowana
kulturowo. Na przykład we Włoszech większy nacisk kładzie się na dobroczynność, a w USA
na autonomię. W Europie i w obrębie mniejszości etnicznych w Ameryce Północnej częściej
dochodzi również do cedowania przez pacjentów decyzji w sprawie swojego zdrowia na
innych.[4]
Obok wymienionych wyżej najogólniejszych zasad, postępowanie lekarza powinny
kształtować różnego rodzaju węższe reguły, takie jak: reguła prawdomówności, zachowania
tajemnicy zawodowej, prywatności, dochowania wierności czy respektowania upoważnień do
podejmowania decyzji w imieniu pacjenta. Są to już jednak reguły szczegółowe i powinny
być sformułowane jako dyrektywy działania o konkretnej treści i zakresie, a nie w stopniu
ogólnym. Prawdomówność wynika z obowiązku szacunku dla ludzi, a także wynika z
zaufania, jakie kształtuje relację lekarz-pacjent, a wiąże się z nim nie tylko rzetelne
przekazywanie informacji, ale również np. ujawnianie istniejącego konfliktu interesów (np.
posiadania udziałów w ośrodku, do którego pacjent jest kierowany). Prywatność nie była
pojęciem popularnym aż do końca XIX wieku. Po raz pierwszy na prawo do prywatności
rozumiane jako ochrona indywidualnej wolności przed ingerencją władzy państwowej
powołano się w 1965 roku w USA. W zakres tego prawa wchodziły m. in. decyzje o aborcji
czy niektórych metodach antykoncepcji zabronionych dotychczas przez prawo. Obecnie
związane jest najczęściej z ograniczeniem dostępu do informacji, a jej uzasadnienie
wyprowadzane jest najczęściej z zasady szacunku dla autonomii. Dochowanie wierności
związane jest z zapewnieniem pacjentowi ciągłości opieki i respektowania zaufania, którym
pacjent obdarzył terapeutę.[4]
Te wszystkie reguły, podobnie jak zasady nie maja charakteru absolutnego, ale
prima facie, dlatego w pewnych okolicznościach możliwe jest odstąpienie od ich
przestrzegania, zwłaszcza, jeśli kolidują z dobrem pacjenta lub dobrem społecznym (innych
osób). Ich złamanie jest uzasadnione tym bardziej, im większe jest prawdopodobieństwo
uniknięcia szkody i im większy jej rozmiar.[4]
Cnoty w relacji lekarz-pacjent
Do kształtowania właściwej postawy wobec pacjenta i dokonywania słusznych
wyborów moralnych w praktyce zawodowej nie wystarczy tylko przestrzeganie zasad i reguł
 potrzeba jeszcze kształtować odpowiednie cechy charakteru (dawniej nazywano je
cnotami). Jest to potrzebne zwłaszcza w sytuacjach konfliktu pomiędzy obowiązkami
wyrażonymi w zasadach czy regułach. Zasady i reguły nie dostarczają ścisłych wskazówek
postępowania we wszystkich możliwych sytuacjach, a ich zastosowanie jest poprzedzone
wydaniem sądu szczegółowego, który zależy od naszego charakteru, przenikliwości umysłu,
indywidualnego poczucia odpowiedzialności i sumienia. Niekiedy nawet bardziej liczą się
wrażliwość emocjonalna, dobry charakter, wyczucie moralne niż ścisłe trzymanie się zasad.
Niektórzy (np. G. Pence) uważają nawet, że pracownicy służby zdrowia potrafią zręcznie
omijać przepisy, dlatego kwestie moralne w medycynie powinny opierać się na cnotach, a nie
na zasadach. W bliskim związku między pacjentem a lekarzem cechy osobowościowe lekarza
odgrywają większą rolę niż zasady czy odgórne reguły, które z kolei odgrywają rolę w
relacjach pomiędzy człowiekiem a instytucja czy pomiędzy obcymi sobie ludz
mi. Poza tym
zasady i reguły nie potrafią uchwycić w pełni ludzkich motywów i zachowań w relacjach
rodzice-dzieci, czy lekarz-rodzina zmarłego pacjenta. Personaliści często odwołują się w tej
sytuacji do uzasadnienia z rozpoznania ludzkiej godności w drugim człowieku.[4]
Cnota jest cechą charakteru wartościową moralnie i zazwyczaj wartościową w opinii
ogółu oraz jest wewnętrznie związana z motywami działania. Szczególną aprobatę wzbudzają
osoby działające zgodnie z regułami i kierujące się przy tym osobistym zaangażowaniem i
sympatią w porównaniu do tych, których postępowaniem kierują niskie pobudki. Cechy
charakteru (cnoty) pożądane w służbie zdrowia wynikają ze specyficznych stosunków, jakie
panują w systemie ochrony zdrowia. Już Hipokrates zalecał skromność, trzez
wość,
cierpliwość, bystrość, pobożność i cnoty te były obecne w pierwszych kodeksach XIX-
wiecznych. XX-wieczne kodeksy jednak traktowały je pobieżnie lub pomijały. Model
preferowanych cech zależy również od podejścia do pacjenta. Lekarz o orientacji
paternalistycznej będzie większą wagę przywiązywał do dobroczynności, opiekuńczości,
współczucia i pewności siebie, a lekarz wychowany w oparciu o zasadę poszanowania
autonomii pacjenta będzie zwracał większą uwagę na respektowanie prywatności, autonomii
pacjenta czy wstrzymanie się od sądów (w przeciwieństwie do  pewności siebie w modelu
paternalistycznym). Do podstawowych cech charakteru (cnót) w zawodzie lekarza zalicza się
współczucie, rozwagę, odpowiedzialność i integralność.[4]
 Współczucie wiąże się ze zdolnością wczuwania się w położenie innych i postawą
aktywnej troski o cudze dobro. Składają się na nie także głęboka sympatia i odczucie
przykrości na myśl o niepowodzeniach i cierpieniach innych osób. Niekiedy przypomina
miłosierdzie, które wyraża się w aktach dobroczynności zmierzających do pokonania
cierpienia innej osoby. Jest również pokrewne opiekuńczości. Współczucie odgrywa ogromną
rolÄ™ w opiece nad pacjentem  czuje siÄ™ on pewniej i bezpieczniej, a wyczuwane przez niego
uczucie staje się częścią okazywanej mu pomocy. Brak współczucia, nawet przy obecności
innych cnót, przestrzeganiu zasad i oferowaniu profesjonalnych umiejętności, sprawia, że
pacjenci często nie otrzymują tego, czego najbardziej potrzebują i oczekują. Należy jednak
także starać się zrównoważyć współczucie z wymogiem bezstronnego sądu. Fakt, że uczucia
mogą niekiedy zaburzyć bezstronny sąd powinien jednak stanowić tylko ostrzeżenie przed
siłą uczuć, a nie powód, aby ich do siebie nie dopuszczać. Dlatego postawę dobrego lekarza
można scharakteryzować przez pojęcie  współodczuwającej bezstronności lub
 bezstronnego współodczuwania .
Rozwaga polega na czujnym wglądzie w sytuację, któremu towarzyszy bystry osąd i
zrozumienie, prowadzące do podjęcia właściwej decyzji. Zawiera w sobie zdolności do
sądzenia i decydowania z wykluczeniem osobistych sympatii i lęków. Odporność na działanie
tych czynników sprawia, że często cnota rozwagi łączy się z cnotą męstwa. Często utożsamia
się ją z roztropnością, czy mądrością praktyczną, które prowadzą do wybierania najlepszych
rozwiązań poprzez trzymanie na wodzy swoich namiętności i zachowanie równowagi
pomiędzy nimi. Cnota rozwagi prowadzi do wiedzy o tym jak stosować ogólne reguły w
danej sytuacji (np. kiedy przygnębiony pacjent potrzebuje poszanowania prywatności, a kiedy
rozmowy i pocieszenia).
Odpowiedzialność w medycynie wyraża się w sposób szczególny w poczuciu
zobowiązania do odwzajemnienia zaufania, którym zostało się obdarzonym. Obdarzenie
zaufaniem łączy się z zawierzeniem czyimś zdolnościom i charakterowi moralnemu i łączy
się z oczekiwaniem, ze inni postępować będą w zgodzie z słusznymi motywami oraz
normami moralnymi. Brak odwzajemnienia zaufania decyduje często o zmianie specjalisty, u
którego leczy się pacjent. Obecnie obserwuje się spadek zaufania, który łączy się z licznymi
procesami sądowymi i antagonizacją społeczeństwa i lekarzy. Do przyczyn upadku zaufania
można zaliczyć utratę bliskiego kontaktu lekarzy z chorymi, postępująca specjalizacja,
rozrastanie się zbiurokratyzowanych i bezosobowych instytucji opieki zdrowotnej, wyższe
opłaty za usługę medyczną, konflikty interesów w procesie rywalizacji o pacjentów i
wynikające z kontaktu i współpracy z firmami farmaceutycznymi, a także inwestycje lekarzy
w instytucje opieki zdrowotnej.
Integralność moralna w szerokim znaczeniu oznacza zdrowy, scalony,
odpowiedzialny i zintegrowany charakter moralny, a w węższym znaczeniu działanie zgodne
ze swoimi przekonaniami. Umożliwia spójną integrację w miarę stałych i godnych pożądania
wartości oraz wierność tym wartościom w myśleniu i działaniu. Osoba taka nie będzie się
czuła zdezorientowana czy wyprowadzona z równowagi w obliczu konfliktów moralnych, ale
pozostanie wierna swoim podstawowym zasadom. Na tej podstawie niekiedy lekarze
odmawiają spełnienia próśb pacjentów czy kolegów ze względu na ich niezgodność
z własnymi przekonaniami. Integralność moralna polega z jednej strony na zintegrowaniu
i uhierarchizowaniu własnych uczuć, dążeń, przekonań oraz włączeniu w tą strukturę wartości
i norm moralnych, a także dochowanie im wierności w sytuacjach trudnych.
W przeciwieństwie do współczucia, które skierowane jest na zewnątrz - na inne osoby,
integralność skierowana jest do wewnątrz. Brak tej cnoty przejawia się m. in. w naruszeniu
równowagi pomiędzy przekonaniami a działaniami, np. hipokryzja, nieszczerość czy
oszustwo. Osobie zintegrowanej trudno jest iść na kompromis rezygnując ze swoich
najgłębszych przekonań. Integralność rozwija się w czasie i niekiedy wierność podstawowym
zasadom może prowadzić do zmiany poglądów w sprawie kwestii drugorzędnych.
Integralność pozwala skojarzyć ze sobą etykę charakteru oraz etykę zasad i reguł.[4]
Część polskich autorów uważa jednak, że opracowania zachodnie nie przystają w
pełni do polskich realiów w sferze deontologicznej, dlatego opisując postawę i decyzje
lekarzy polskich należy uwzględnić polskie tradycje.[6] Na przykład Brzeziński podążając
tradycyjnym nurtem polskiej tradycji etycznej przypomina o holistycznym traktowaniu
pacjenta, które przejawia się nie tylko w odpowiedzialności za leczenie ukierunkowane na
zmieniony chorobowo narząd, ale w całościowym traktowaniu człowieka, pamiętając o jego
dobrostanie fizycznym i psychicznym. Podkreśla, ze lekarz powinien starać się o
zaspokojenie najważniejszych potrzeb pacjenta, z których wymienia: poszanowanie godności
człowieka, szacunek dla życia i zdrowia, tolerancja, opiekuńczość, rzetelność informacji,
współodczuwanie i poszanowanie autonomii jednostki. Z poszanowaniem godności wiąże się
dbałość o sposób zwracania się do chorego, a także takt, kultura osobista i delikatność, które
przyczyniają się również do zwiększenia zaufania chorego do lekarza. Zasada opiekuńczości
głosi moralny obowiązek świadczenia pomocy każdemu potrzebującemu i pomocy słabszym,
tym bardziej im bardziej są oni od nas zależni. Powinna ona przejawiać się także w
zinteresowaniu pozazdrowotnymi problemami chorego (dzięki temu może też stwierdzić, czy
np. pacjenta stać na realizuję zaleceń lekarskich). Z kolei postawa empatii jest odpowiedzią na
potrzebę zrozumienia przez innych przeżyć psychicznych pacjenta.[6]
Postawa lekarza wobec chorego powinna się więc opierać się na empatii, wzajemnej
akceptacji, szacunku i serdeczności. Taka postawa zwiększa poziom satysfakcji chorego z
przebiegu interakcji z lekarzem i innymi pracownikami personelu medycznego. Zdolność
empatii powinna przejawiać się w okazywaniu zrozumienia jego problemów zdrowotnych,
indywidualnego sposobu interpretowania choroby oraz osobistych postaw wobec leczenia.
Obejmuje ona także umiejętność zrozumienia niewerbalnych form przekazu pacjenta. Rolę
altruizmu podkreśla z kolei Jan Tatoń. Uważa on, że połączenie prawdy o człowieku z
miłością do człowieka przekształca medycynę w misję.[7] E. Waszyński natomiast twierdzi,
że o powołaniu do zawodu możemy mówić, jeśli lekarz wykonuje swój zawód z radością
pełnym poświęceniem i podkreśla, że lekarz powinien mieć służebne podejście do życia i
ludzi.
Za postawą, w której integralnie łączy się wiedza i etyka optowała generalnie cała
6
polska szkoła filozofii medycyny z Tytusem Chałubińskim, Henrykiem Nussbaumem ,
Władysławem Biegańskim, a także Władysławem Szenajchem i Tadeuszem Kielanowskim.
[8,9,10] W polskiej tradycji medycznej bardziej podkreśla się zatem postawę altruistyczną,
współczującą, umiejętność empatii i holistycznego spojrzenia na pacjenta. Wszystkie te
elementy ukierunkowane sÄ… na dobro pacjenta, a zasada poszanowania autonomii nie jest
nadrzędna, ale włączona zostaje w obręb zasady dobroczynności. Przy altruistycznym
zaangażowaniu wobec wszystkich pacjentów zasada sprawiedliwości nie stanowi tak
istotnego problemu dla codziennej relacji z pacjentem, jak przy podejściu usługowym do
wykonywania tego zawodu.
Zakończenie  rola sumienia i przekaz etosu lekarskiego
Omawiając aspekty etyczne decyzji, należy zwrócić jeszcze uwagę na rolę sumienia
w podejmowaniu decyzji. Sumienie to z łacińskiego  cum sciere -  być zaznajomionym z
czymś . Zazwyczaj pojęcie sumienia łączy się z pojęciem odpowiedzialności
( niesumienność to nieodpowiedzialność). Tomasz z Akwinu rozumie sumienie jako osąd
praktycznego rozumu, który uwzględniając wszystkie okoliczności i punkty widzenia,
wskazuje słuszne działanie w danym czasie i miejscu. Dzięki sumieniu można rozpoznać co
6
Z jego dzieł pochodzą m. in. następujące myśli:  Medycyna jest jednocześnie sztuka, nauką stosowaną oraz
nauką czystą ;  Lekarz winien w sercu swoim żywić najgłębszą miłość bliz
niego i współczucie dla jego doli ;
 Medycyna  płomień geniuszu ludzkiego, który przede wszystkim spełniać ma posłannictwo serca i miłości w
jasnych promieniach rozumu i rozwagi .[10]
jest złe, a co jest dobre, odróżnić działanie słuszne od niesłusznego, uczciwe od
nieuczciwego. Dzięki sumieniu człowiek zachowuje wolność i człowieczeństwo. [11] Według
Beauchamp a i Childress a sumienie jest formą autorefleksji i osądu, jakie działania trzeba
uznać za obowiązkowe albo zakazane, słuszne bądz
niesłuszne, złe lub dobre. Stoi ono na
straży integralności moralnej osoby, a jego obecność uświadamiamy sobie w chwilach
krytycznego myślenia o dokonywanych czynach. Dzielą oni sumienie na obciążające, które
powoduje poczucie winy, wyrzuty sumienia, wstyd, oraz nagradzające, które objawia się w
poczuciu spełnienia i uspokojenia (określa się je wtedy często jako sumienie  lekkie ,
 czyste czy  spokojne ). Jego obecność jest odczuwana najsilniej przez osoby o najbardziej
wyrobionym charakterze, które zinterioryzowały pewne normy moralne i starają się im
sprostać [4].
Często jednak pojęcie sumienia używane jest w znaczeniu psychologiczno-
etycznym, gdzie jest ono sposobem przejawiania siÄ™ intuicji moralnej wskazujÄ…cej najbardziej
pożądane w danym momencie postępowanie. Władysław Szumowski, którego twórczość
wyrasta z przedwojennych tradycji Polskiej Szkoły Filozofii Medycyny, uwzględniając rolę
pacjenta, wiedzę lekarza i jej ograniczenia oraz zauważając niemożność uregulowania
wszystkich sytuacji w pracy zawodowej lekarza przy pomocy kodeksów etycznych,
podkreślał rolę sumienia lekarskiego:
 Przy łóżku pacjenta odbywa się sympozjum z udziałem trzech: lekarz, chory i
Bóg. Lekarz, który chce uzyskać maksimum sprawności medycyny, którą uprawia,
winien wpływać równocześnie na ciało i na duszę chorego. Życie wymaga przepisów
szczegółowych, paragrafów, kodeksów, sankcji. To wolno, a tego nie wolno. Jednakże
życie jest nader skomplikowane. Żaden kodeks nie jest w stanie przewidzieć
wszystkich powikłań życia. Najwyższą instancją powinno być sumienie lekarskie, w
którym nad wszystkim górowałaby szlachetność. Lekarz na chorego powinien patrzeć
jak na bliz
niego, któremu pomoc jest jego szlachetnym ludzkim zadaniem [12].
W kształtowaniu właściwej postawy lekarza wobec chorego odgrywają ważną rolę
opisane wcześniej zasady etyczne i cnoty moralne. W przekazie etosu lekarskiego należy
jednak pamiętać o starożytnej zasadzie Verba docent, exempla trahunt i oprzeć edukację
przede wszystkim o przykład starszych kolegów i pielęgnowanie pamięci o wybitnych
postaciach, bo takie podejście zapewni najsilniejszą i najgłębszą interioryzację zasad
etycznych i wykształci dążenie do rozwijania pożądanych cech u młodych adeptów sztuki
medycznej, co sprawi, że wartości moralne przełożą się na codzienną praktykę.
1. Kodeks Etyki Lekarskiej. NIL, Warszawa, 2004.
2. Nesterowicz M. Prawo medyczne. Dom Organizatora, Toruń, 2005.
3 . Gilewska-Dubis J. Etos zawodu lekarza w relacji z pacjentem w średniowiecznej
medycynie europejskiej. w: PÅ‚onka-Syroka B. [red.] Relacje lekarz-pacjent w aspekcie
społecznym, historycznym i kulturowym. Wyd. Uniw. Wroc., Wrocław, 2005, s.78-94.
4. Beauchamp TL, Childress JF. Zasady etyki medycznej. KiW, Warszawa, 1996.
5. Marczewski K. Po co komu etyka, czyli wprowadzenie. w: Marczewski K. [red.] Notatki
do ćwiczeń z etyki medycznej. AM Lublin, Lublin, 2003, s.7-12.
6. Brzeziński T. Etyka lekarska. PZWL, Warszawa, 2002.
7. Tatoń J. Filozofia w medycynie. PZWL, Warszawa, 2003.
8. Szenajch W. Myśli lekarza. Warszawa, PZWL, 1958.
9. Biegański W. Myśli i aforyzmy o etyce lekarskiej. PZWL, Warszawa, 1957.
10. Nussbaum H. Filozofia medycyny. Archiwum Historii i Filozofii Medycyny oraz Historii
Nauk Przyrodniczych, Poznań, 1926.
11. Styczeń T. Wprowadzenie do etyki. TN KUL 1995, Lublin.
12. Szumowski W. Filozofia medycyny. Wyd. Marek Derewiecki, Kęty, 2007.