ETYKA
Autonomia lekarza i pacjenta
a cel medycyny
się o ich dobro bez uwzględniania ich zdania w tej
prof. PAT dr hab. Tadeusz Biesaga SDB
sprawie. Swoje pejoratywne czy negatywne zna-
Katedra Bioetyki Papieskiej Akademii Teologicznej
w Krakowie czenie zyskał, gdy został zastosowany wobec ludzi
dorosłych, zdolnych do podejmowania decyzji
w sprawie własnego dobra. Traktowanie ich bo-
wiem jak dzieci pomijało istotną cechę istot zdol-
Paternalizm i autonomizm
nych do świadomej odpowiedzialność za siebie.
Paternalizm w medycynie jest krytykowany za
W latach 1970 1980 przeprowadzono w anglo-
to, że stosuje tego typu, wprawdzie dobroczynne,
amerykańskiej bioetyce dość ostrą krytykę pater-
ale autorytarne podejście do pacjenta. Przejawia
nalizmu w praktyce medycznej. Sądzono nawet,
się ono na przykład w działaniu lekarza, który dla
że cała medycyna od czasów Hipokratesa była
dobra pacjenta podejmuje się jego leczenia, ale
paternalistyczna i należy ją wyraz
nie zmienić.
pomija przy tym lub ogranicza jego autonomię.
Krytykę paternalizmu podjęto w imię obrony au-
Przekreśla tym samym partnerstwo i świadome
tonomii pacjenta. Szczególnie eksplikowano ją
uczestnictwo pacjenta w terapii.
skrajnie w latach 1980 1990. Sformułowanie
W celu bliższego sprecyzowania paternalizmu
czterech zasad bioetyki (tzw. principizmu) przez
w medycynie wyróżniono w literaturze bioetycz-
Toma L. Beauchampa i Jamesa F. Childressa
nej paternalizm umiarkowany i paternalizm ra-
w ich pracy  Principles of biomedical ethics
dykalny.2  W paternalizmie umiarkowanym  pi-
( Zasady etyki medycznej ) opublikowanej po raz
sze Joel Feinberg  uznaje się za słuszne przeciw-
pierwszy w 1979 roku, nie zakończyło sporu, albo-
stawienie się czyjemuś, skierowanemu przeciw
wiem treść wymienionych zasad tej bioetyki, czyli
sobie szkodliwemu działaniu, wtedy gdy jest ono
autonomii, nieszkodzenia, dobroczynności i spra-
wyraz
nie niedobrowolne lub kiedy konieczna jest
wiedliwości, nie została przez nich bliżej określo-
chwilowa interwencja do ustalenia, czy jest ono
na, co prowadziło do wzajemnego konfliktu tych
dobrowolne, czy nie .3 Na przykład dopuszczalne
zasad, w tym szczególnie do konfliktu autonomii
jest ograniczenie autonomii pacjenta po wypadku
pacjenta z autonomią i dobroczynnością lekarza,
lub chorego psychicznie, którego działania nie są
a nawet ze sprawiedliwością.1 W konflikcie tym
dobrowolne, skierowane są przeciw własnemu
szczególnie promowano autonomię pacjenta jako
życiu w następstwie szoku czy depresji. Paterna-
zasadę pierwszą i nieodzowną. Absolutyzacja au-
lizm radykalny posuwa się dalej, twierdząc, że
tonomii inspirowała tworzenie różnych modeli
wolno przeciwdziałać szkodliwemu działaniu pa-
etyki lekarskiej, które zniekształcały zarówno
cjenta również wtedy, gdy przypuszczamy, że jest
właściwie rozumienie relacji lekarz-pacjent, jak
ono podjęte przez niego autonomicznie, dobro-
i celu medycyny. Przyjrzymy się negatywnym
wolnie.
efektom tego sporu i poszukamy pozytywnej pro-
Podobnie definiuje paternalizm David
pozycji.
Thomasma. Radykalny paternalizm dopuszcza 
Paternalizm w najogólniejszym znaczeniu na- jego zdaniem  działanie wbrew kompetentnym
wiązuje do postawy ojca rodziny, który zdając so- decyzjom pacjenta, natomiast umiarkowany pa-
bie sprawę z tego, że małe dzieci nie są zdolne do ternalizm, kierując się najlepszym interesem cho-
świadomych i uzasadnionych wyborów, troszczy rego, dopuszcza podjęcie działań albo na podsta-
20 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 6/2005
ETYKA
wie domniemanej zgody pacjenta, albo na podsta- własną wolnością, i jak chce utylitaryzm  poza
wie usprawiedliwionego braku zgody, w przypadku własną korzyścią. W ten sposób, z punktu widze-
jego małoletniości czy ciężkiej choroby.4 nia zabsolutyzowanej i egoistycznej wolności, za-
Chociaż krytyka pewnych przejawów autory- częto ustawiać relację pacjent-lekarz, proponując
taryzmu w praktyce medycznej słusznie uwypu- różne jej modele.
kliła rolę pacjenta, jego godność i wolność, to jed-
nak absolutyzacja autonomii u podstaw etyki
Autonomia a różne modele relacji
medycznej przyniosła też wiele szkód. Działo się
lekarz-pacjent
tak dlatego, że po pierwsze: pojęcie autonomii
czerpano z nurtów sceptycznych, podważających
W literaturze bioetycznej wymienia się model le-
zdolność rozumu do rozpoznania obiektywnego
galistyczny, w którym z jednej strony jest lekarz,
celu medycyny, prawdziwego dobra osoby, pacjen-
a z drugiej klient (legalistic model: physician-
ta, a po drugie: pojęcie autonomii związane było
-client), model ekonomiczny lub biznesowy, kon-
z dualistyczną antropologią odziedziczoną po
sumencki, w którym lekarz ma do czynienia
Kartezjuszu czy Kancie, w której czystą wolność
z konsumentem (economic, consumer model: phy-
przeciwstawiono wszystkiemu, co cielesne, jako
sician-consumer), model negocjacyjny i kontra-
względem niej zewnętrzne i jej zagrażające.
ktalistyczny, w którym relacja między lekarzem
W konsekwencji uznanie zdrowia za dobro, dobro
a pacjentem ogranicza się do negocjacji lub do za-
ciała pacjenta, a nawet dobro jego psychiki, zosta-
warcia kontraktu (negotiated contract model)
ło uzależnione od jego decyzji, a więc przestało
oraz model religijny (religious model), w którym
być obiektywnym dobrem człowieka jako takiego.
relacja między lekarzem a pacjentem jest rozu-
Poza tym rozumienie relacji międzyludzkich za-
miana jako przyrzeczenie, zobowiązanie moralne
czerpnięto z naturalistycznych interpretacji na-
i religijne.7
szych zachowań, inspirowanych teorią walki ego-
W modelu konsumpcyjnym lekarz traktowany
istów Tomasza Hobbesa czy teorią walki o byt
jest jako sprzedawca produktów medycznych.
Karola Darwina, lub nawet walki klas Karola
Funkcjonuje on na podobnych zasadach jak inne
Marksa.
usługi handlowe na wolnym rynku. Powinien pro-
W tym kontekście spór paternalizm-autono-
ponować swoje sposoby leczenia, poinformować
mizm okazał się sporem dwóch form tego samego
pacjenta o korzyściach i ryzyku, jakie ponosi,
indywidualizmu, sporem egoistycznej wolności
i oczywiście o kosztach. Może sformułować jakąś
pacjenta i egoistycznej wolności lekarza.5 Zabra-
radę, ale nie powinien wpływać na czyjąś decyzję.
kło w nim odwołania się do obiektywnego celu
To co pacjent uzna za korzystne dla siebie, jest
medycyny, obiektywnego dobra pacjenta i wyzna-
decydujące, choćby nie było zgodne z wiedzą me-
czenia na tej postawie zasad dobroczynnego dzia-
dyczną lekarza czy z jego sumieniem. Obowiązki
łania. To właśnie sama indywidualna decyzja,
lekarza ograniczone są do podania fachowych in-
niezależnie od tego jaki czyn wyzwala, stała się
formacji, do wsłuchiwania się w życzenia pacjenta
z
ródłem dobra. Takie rozumienie autonomii
i przyjęcia jego decyzji. Pacjent decyduje, co wy-
prezentują choćby Robert Veatch czy Hugo
bierze i co kupi z supermarketu medycznego.8
Engelhardt. Dla pierwszego autonomia nadaje
W modelu negocjacyjnym lekarz i pacjent pro-
każdemu czynowi  znamię słuszności niezależnie
wadzą dyskusję o tym, co uznać za wartościowe
od tego, czy czyn jest dobry, czy zły. (...) Respekto-
zarówno w dziedzinie wartości moralnych, jak
wanie takiej autonomii jest moralnym obowiąz-
kiem, nawet wtedy gdy nie prowadzi ona do jakie- i wartości witalnych, jaką jest zdrowie. Poza auto-
gokolwiek dobra .6 W ten sposób autonomia po- nomią inne zasady bioetyczne są traktowane jako
obojętne. Negocjacje decydują, co jest dobre, a co
stawiona jest przed i ponad dobrem pacjenta.
złe. Jeśli pacjent sobie czegoś życzy i lekarz to
Podważa ona obiektywny świat wartości. Odtąd
w pluralistycznym świecie można będzie mówić zaakceptuje, to wszystko w tych ramach jest do-
o pluralizmie przeróżnych wartości, uznanych za bre: na przykład rezygnacja z leczenia, obecność
takie aktem decyzji. Wartości te nie mają więc przy samobójstwie czy aktywna eutanazja. To nie
żadnego transcendentnego uzasadnienia poza natura relacji pacjent-lekarz determinuje treść
2005 Autonomia lekarza i pacjenta a cel medycyny 21
ETYKA
negocjacji czy treść kontraktu, ale odwrotnie  karz-pacjent, a przez to niszczy etos lekarski,
procedury negocjacyjno-kontraktalistyczne deter- i właściwie pojęty cel i powołanie lekarskie. W tym
minują rozumienie tej relacji i stosowne zasady ujęciu relacja lekarz-pacjent jest relacją procedu-
działania.
ralną, instrumentalną i legalistyczną.  Kreowana
W modelu kontraktowym każdej z dwu anta- w tym modelu etyka jest jedną z tych  pisze E.
gonistycznych, nieufnych i podejrzliwych autono- Pellegrino  która w najmniejszym stopniu pobu-
mii chodzi o zawarcie korzystnego dla siebie kon- dza osobiste zaangażowanie i zaufanie. W rzeczy-
traktu. W tym celu pacjent może prowadzić nego-
wistości rozwija ona bardziej nieufność niż zaufa-
cjacje w asyście opłaconych przez siebie lekarzy
nie. Niszczy etos medycyny, ponieważ strony
ekspertów oraz swoich prawników, którzy będą
kontraktu nadają etyce medycznej dowolne, wy-
czuwać nad tym, aby z lekarzem będącym wyko-
brane przez nich znaczenie. Za jedyne zło moral-
nawcą usługi zawrzeć jak najbardziej korzystny
ne uważają niewystarczające przestrzeganie przy-
dla siebie kontrakt. Lekarz wykonawca, lękając
jętego kontraktu .10
się podpisania niekorzystnie sformułowanej dla
W modelu tym błędnie przyjmuje się z góry
siebie umowy, też musi zasiąść do negocjacji ze
równość podmiotów w sile negocjacji kontraktu.
swoimi prawnikami, którzy będą czuwać nad ko-
 Pacjent jest istotą cierpiącą i podatną na zranie-
rzystnym dla niego sformułowaniem kontraktu.
nie, potrzebuje pomocy, nie ma możliwości, by so-
Każda strona chce osiągnąć korzyści kosztem
bie samemu pomóc, jest w bólu, w zaniepokojeniu,
drugiej. Pacjent chce wynegocjować maksymalne
w lęku, a być może w rozpaczy. Trudno sobie wy-
korzyści za maksymalnie niską cenę. Lekarz od-
obrazić zawieranie ważnego kontraktu, w którym
wrotnie  chce spełnić życzenia mało wymagające-
jedna ze stron jest tak zależna od drugiej, od in-
go pacjenta, które od niego niewiele wymagają,
formacji koniecznych dla dokonania wyboru, od
i chce unikając trudnych żądań, wykluczyć ryzy-
kompetencji drugiej strony w realizacji decyzji,
kowne zobowiązania, których niespełnienie skoń-
która została podjęta .11 Fakt choroby pacjenta
czyłoby się rozprawą i wyrokiem. Musi on też
i jej kompetentna znajomość przez lekarza daje
przewidywać, że pacjent chce wynegocjować zobo-
temu drugiemu olbrzymią przewagę w tym kon-
wiązania, których nie da się spełnić, aby póz
niej
trakcie. Osobisty charyzmat lekarza wraz z jego
otrzymać za to wysokie odszkodowanie. Tego ro-
wiedzą zwiększa jego wpływ na decyzje pacjenta.
dzaju podejrzliwość i nieufność rozwijana po obu
Monopolizacja wiedzy medycznej umożliwia leka-
stronach relacji lekarz-pacjent będzie sprzyjać
rzowi specjalistyczne działania, niezależne od
rozwojowi biurokracji, bogaceniu się prawników,
wynegocjowanego kontraktu, który zawsze jest
którzy towarzysząc obu stronom przed leczeniem,
czymś ogólnym. Nie jest on moralnie zobowiąza-
w trakcie leczenia i po jego zakończeniu, będą
ny, by używać wszystkich możliwości do leczenie
mogli najwięcej skorzystać z terapii pacjenta
pacjenta, lecz jedynie, by spełnić wynegocjowany
i ciężkiej pracy lekarza. Lekarz kontraktowy,
kontrakt. W ten sposób konsumpcyjno-kontra-
mimo że w trakcie leczenia odkrył lepsze metody
ktalistyczny model szkodzi przede wszystkim pa-
terapii, dla swego bezpieczeństwa musi się trzy-
cjentowi.
mać procedur zapisanych w kontrakcie.
Absolutyzacja roli fenomenalistycznie, de-
Konstruowanie i egzekwowanie kontraktu in-
skryptywnie i funkcjonalistycznie rozumianej au-
stytucjonalizuje wzajemną nieufność, gdyż kon-
tonomii pozwala też takim bioetykom jak Hugo
trakt grozi sądem. Lekarzowi nie będzie więc za-
Engelhardt, Peter Singer czy Zbigniew Szawarski
leżeć na rzeczywistym wyleczeniu pacjenta, ale na
wykluczać pewnych ludzi z grona osób i podważać
legalnym spełnieniu wymagań kontraktu.  Nie
ich prawo do życia. W ten sposób tacy pacjenci jak
ma żadnych dowodów na to  zaznacza Edmund
embrion ludzki, noworodki, dzieci i niepełno-
Pellegrino  że relacja bazująca na nieufności
sprawni dotknięci ciężkimi wadami, psychicznie
i kontrakcie bardziej chroni autonomię pacjenta,
i terminalnie chorzy, wykluczani są z grona osób,
jak ta bazująca na zaufaniu, na przyrzeczeniu
a to z tej przyczyny, że nie ujawniają oni aktualnie
i zobowiązaniu .9
W rzeczywistości model konsumpcyjno-kon- aktów autonomii i odpowiedzialności za swoją
traktalistyczny dehumanizuje naturę relacji le- przyszłość i swoje interesy. Tą drogą promowanie
22 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 6/2005
ETYKA
autonomii pacjenta zostało skierowane przeciw w pełni autonomicznych. Zarówno autonomia pa-
niemu samemu, przeciw najsłabszym, ciężko cho- cjenta, jak i lekarza ma być podporządkowana
rym i stało się zasadą usprawiedliwiająca elimina- potrzebom pacjenta, jego dobru, nie odwrotnie.
To nie autonomia, ale osoba jest wartością abso-
cję słabych przez silnych.
Autonomizm niszczy również wolność i sumie- lutną. Godności osoby nie należy redukować do jej
wolności. Z wolności bowiem płyną godne i nie-
nie lekarza. Proponuje on bowiem, aby napięcia
między dwoma absolutnymi autonomiami roz- godne zachowania ludzkie. Kryterium dobra jest
godność, a nie wolność. To poprzez szacunek dla
strzygnąć poprzez eliminację spornych wartości.
osoby szanujemy jej autonomię. Szanujemy auto-
Mechanizm jest prosty: to co drażni pacjenta,
nomiczne wybory świętego, gdyż są dobrymi wy-
klienta, konsumenta, trzeba wyeliminować. Le-
borami, ale nie szanujemy autonomicznych wybo-
karz ma być neutralny. Ma się pozbyć swojego
rów przestępcy, gdyż są złymi wyborami. Autono-
świata wartości i sumienia. Nie tylko ma akcepto-
mia pacjenta jest aspektem jego dobra, ale nie jest
wać wszystko, czego klient i konsument sobie ży-
aspektem jedynym.14 Na dobro pacjenta, oprócz
czy, ale ma eliminować swój świat wartości, rów-
dobra osobistego, przeżywane przez niego, w któ-
nież ten wynikający z etosu jego zawodu.12 W ten
rym autonomia odgrywa pierwszorzędną rolę,
sposób medycyna i lekarz stają się agencją usługo-
składa się również dobro medyczne, określane
wą, spełniającą zachcianki społeczeństwa i dyrek-
przez wiedzę i sztukę medyczną, dobro pacjenta
tywy państwa.
jako osoby oraz jego dobro ostateczne, ku które-
mu człowiek zmierza. Całościowo traktowane do-
 Dobroczynność w zaufaniu u podstaw
bro wyznacza sposób działania.15 Respektowanie
etyki medycznej
autonomii pacjenta sprzyja realizacji jego dobra,
maksymalizuje dobroczynność względem niego.16
Zdaniem Edmunda Pellegrino tym, co pozwala
Dlatego należy ją włączyć w osiągnięcie całościo-
przezwyciężyć słabości zarówno paternalizmu,
wego dobra pacjenta. Najlepiej można to uczynić
jak i autonomizmu, jest właściwe rozumienie celu
na gruncie wzajemnego zaufania. Zaufanie bo-
medycyny jako specyficznej praktyki oraz właści-
wiem, budując więz
międzyludzką, włącza bezbo-
we rozumienie relacji lekarz-pacjent. Celem me-
leśnie naszą wolność w realizacje dostrzeżonych
dycyny jest troska o zdrowie pacjenta. Dobro pa-
wartości. Buduje przestrzeń bezpieczeństwa dla
cjenta to dobro medyczne, dobro osobiste pacjen-
chorego. Budzi jego wiarę w ludzi, wiarę w ich
ta, jego dobro osobowe i dobro ostateczne.
dobroczynne działania. Środowisko zaufania jest
Punktem wyjścia i odniesienia oraz główną zasa-
środowiskiem terapeutycznym.
dą etyki medycznej nie jest więc autonomia leka-
W celu zbudowania zaufania lekarz powinien
rza czy pacjenta, ale dobroczynność względem
mieć odpowiednie cechy życia osobowego i moral-
pacjenta, realizowana we wzajemnym zaufaniu
nego. Niezbędne jest nabycie różnorodnych, ludz-
(beneficence-in-trust).
kich cnót intelektualnych i moralnych. Trzeba się
Dobroczynność jest właściwą odpowiedzią na
stać dobrym człowiekiem, aby być dobrym leka-
wezwanie pomocy, zawiera ona w sobie troskę
rzem. Lekarz szczególnie musi być wierny we-
o pacjenta. Jego problemy zdrowotne stają się
wnętrznej moralności swej profesji. Wszelkie cele
pierwszym przedmiotem obopólnego zaangażo-
zewnętrzne względem medycyny, takie jak pienią-
wania. Dobroczynność koncentruje się  jak to
dze, władza, prestiż powinny zejść na drugi plan.
szeroko opisuje Pellegrino  na egzystencjalnej
Lekarz nie może być na usługach państwa, polity-
kondycji pacjenta. Choroba nie jest czymś kon- ków, koncernów przemysłowych czy jakichś ide-
wencjonalnym, czymś tylko subiektywnym, ale
ologii. Chory pacjent jest w centrum jego działań.
realnym, egzystencjalnym stanem drugiego czło- Wady, które niszczą zaufanie, to chciwość, prze-
wieka.13 Ten stan wymaga też egzystencjalnej
kupność, niekompetencja, nieuczciwość i brak
i realnej odpowiedzi, wyznacza on sposób podej- wrażliwości. Wśród różnych zalet lekarza, szcze-
ścia do realizacji terapii, sposób włączenia w nią gólnie przydatne są: wierność i stałość w realizacji
autonomii. Określa, czy pacjent w określonym pokładanego w nim zaufania, współczucie, inte-
wieku i stanie jest zdolny czy niezdolny do aktów lektualna uczciwość, roztropność, sprawiedliwość,
2005 Autonomia lekarza i pacjenta a cel medycyny 23
ETYKA
odwaga oraz trzymanie w ryzach swoich korzy-
ści.17 Lekarz wyposażony w takie zalety moralne
stwarza warunki dla zaufania, nie uchybiając au-
tonomii pacjenta, i osiągnie więcej w terapii niż
lekarz kontraktowy. Wyzwala on bowiem w sobie
i w pacjencie wszystkie psychiczne i duchowe siły
sprzyjające zdrowiu.
Przypisy
1. Zob. Chyrowicz B.: Bioetyka prima facie. Znak, 1998; 515/4: 156 160
2. Feinberg J.: Legal paternalism. Can. J. Philos., 1971; 1: 105 124.
Thomasma D.C.: Beyond medical paternalism and patient autonomy:
a model of physician conscience for the physician-patient
relationship. Ann. Intern. Med., 1983; 98: 243 248
3. Feinberg J.: dz. cyt.: 113
4. Thomasma D.C.: dz. cyt.: 244
5. Pellegrino E.D., Thomasma D.C.: For the patient s good: the resto-
ration of beneficence in health care. New York, Oxford University
Press, 1988: 49
6. Veatch R.M.: Justice in health care: the contribution of Edmund D.
Pellegrino s philosophy of medicine. J. Med. Philos., 1990; 15: 280
7. Thomasma D.: dz. cyt.: 243. Emanuel E.J., Emanuel L.L.: Four models
of the physician-patient relationship. JAMA, 1992; 267: 2221 2226.
Pellegrino E.D., Thomasma D.C.: The virtues in medical practice. New
York, Oxford University Press, 1993: 56. Donovan D.K.: The
physician-patient relationship. W: Thomasma D.C., Kissell J.L., red.:
The health care professional as friend and healer. Washington,
Georgetown University Press, 2000: 13 23
8. Donovan D.K.: dz. cyt.: 19
9. Pellegrino E.D., Thomasma D.C.: The virtues in medical practice. dz.
cyt.: 57
10. Tamże: 56
11. Tamże
12. Pellegrino E.D.: Commentary: Value neutrality, moral integrity and
physician. J. Law Med. Ethics, 2000; 28/1: 78 80
13. Pellegrino E.D.: Toward a virtue-based normative ethics for the
health professions. Kennedy Inst. Ethics J., 1995; 5: 267
14. Pellegrino E.D., Thomasma D.C.: For the patient s good: the
restoration of beneficence in health care, dz. cyt.: 82
15. Tamże: 74 91. Pellegrino E.D.: The internal morality of clinical
medicine: a paradigm for the ethics of the helping and healing
professions. J. Med. Philos., 2001; 26: 569
16. Veatch R.M.: dz. cyt.: 278 279
17. Pellegrino E.D., Thomasma D.C.: The virtues in medical practice, dz.
cyt.: 65 164
24 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 6/2005