PRACA POGL
DOWA ISSN 1643 0956
Hubert Wichowicz
Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Katedry Chorób Psychicznych Akademii Medycznej w Gdańsku
Wyniki badań neuroobrazowych
w zespołach depresyjnych
Neuroimaging in depressive syndromes
STRESZCZENIE
ABSTRACT
Takie badania, jak: obrazowanie za pomocą rezonan- Contemporary neuroimaging methods such as mag-
su magnetycznego, pozytronowa tomografia emi- netic resonance imaging, positron emission tomo-
syjna czy emisyjna tomografia komputerowa poje- graphy or single photon emission computed tom-
dynczego fotonu, umożliwiają głębszą niż dotych- ography enable examining the functioning of the brain.
czas analizę funkcjonowania mózgu. Mimo to wyni- However, in the present state of development neu-
ki badań neuroobrazowych nie pozwoliły jak dotąd
roimaging can not obtain full description of patholo-
uzyskać pełnego opisu zmian skorelowanych z za- gy correlated with depression. This paper presents
burzeniami depresyjnymi. W niniejszym artykule
hitherto received results of researches. The most
omówiono dotychczasowe rezultaty badań. Najczę- consent results are hypofunction of frontal lobes
ściej uzyskiwane wyniki mówią o zmniejszeniu
(perfusion and metabolism), sometimes connected
ukrwienia/metabolizmu płatów czołowych; pewną
with asymmetry with lower perfusion/metabolism
rolę może tu odgrywać asymetria charakteryzująca
on the left side. Less numerous are findings about
się gorszym ukrwieniem/metabolizmem po lewej
hypofunction of temporal lobes, from time to time
stronie. Drugie miejsce pod względem liczebności
asymmetrical. Results concerned other parts of brain
zajmują doniesienia o zmniejszeniu przepływu lub
are far from being unanimous, can be vaguely de-
metabolizmu płatów skroniowych, sporadycznie asy- scribed as  disruption .
metrycznym. Dane dotyczące pozostałych struktur
In spite of lack of concordance nowadays those
wykazują już tylko minimalny poziom zgodności;
methods of examination can be useful. They enable
można bardzo ogólnie stwierdzić, że często docho- to excluded comorbid diseases can describe stage
dzi do dysregulacji w obrębie struktur podkorowych.
of anatomical and functional deficits which are of-
Jednak omawiane badania wykazują pewną przydat- ten connected with course of depression and its
ność, nawet na obecnym etapie rozwoju wiedzy.
treatment. They also stimulate the development of
Pozwalają one wykluczyć obecność współistnieją- medical science and experience of physician.
cych chorób, pomagają określić stopień deficytów
anatomicznych i funkcjonalnych, często skorelowa- Key words: depression, magnetic resonance
nych z przebiegiem depresji i jej leczenia, oraz sty- imaging, cerebral blood flow, cerebral metabolic rate
mulują rozwój zarówno nauki, jak i wiedzy lekarza
praktyka.
Słowa kluczowe: depresja, rezonans magnetyczny,
Wstęp
przepływ mózgowy krwi, metabolizm mózgowy
Postęp w zakresie neuroobrazowania przyczynił
się do znacznego postępu diagnostyki neurologicz-
nej, jaki zaobserwowano w ostatnich dekadach ubie-
głego wieku. Niestety, w odniesieniu do zaburzeń
Adres do korespondencji: dr med. Hubert Wichowicz psychicznych badania te ciągle mają charakter wstęp-
Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych AMG
ny. Pozwalają na wyciągnięcie zaledwie pojedynczych
ul. Dębinki 7, 80 952 Gdańsk
wniosków. Poza niektórymi zespołami otępiennymi,
tel.: [phone], faks: (058) 349 27 48
w pozostałych chorobach psychicznych na razie nie
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007; 1 (7): 22 29
Copyright � 2007 Via Medica są one w stanie stworzyć całościowego opisu
22 www.psychiatria.med.pl
Hubert Wichowicz, Wyniki badań neuroobrazowych w zespołach depresyjnych
zaburzeń  ani anatomicznych, ani funkcjonalnych. nie z zastosowaniem odwróconej magnetyzacji i stłu-
Jednak powolny rozwój stale trwa. Autor niniejszej mieniem sygnału z przestrzeni płynowych (FLAIR, flu-
pracy prezentuje metodykę i wyniki badań neuro- id-attenuated inversion recovery). Wykonanie szyb-
obrazowych w zaburzeniach depresyjnych. kich sekwencji T2 poprawia jakość obrazu, jednak
pewną wadą jest osłabienie widoczności zmian przy-
legających do krawędzi mózgu i komór oraz stłu-
Metody badań neuroobrazowych mienie jasnych sygnałów na tle tkanki tłuszczowej.
W zakresie neuroobrazowania strukturalnego Sekwencje FLAIR umożliwiają dokładniejszą ocenę
najważniejszymi metodami badań są tomografia pozamózgowego gromadzenia się płynu, zmian oko-
komputerowa (CT, computed tomography) i obra- łokomorowych i uszkodzeń w pobliżu powierzchni
zowanie za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI, mózgu [1].
magnetic resonance imaging). W zakresie neuroobra- Istotą metod PET i SPECT jest wprowadzenie
zowania funkcjonalnego najważniejsze metody to: do organizmu znacznika radioaktywnego i pomiar
pozytronowa tomografia emisyjna (PET, positron jego działania in vivo. Znacznik może być podany
emission tomography) i emisyjna tomografia kompu- dożylnie bądz
wziewnie. W przypadku PET izotopy
terowa pojedynczego fotonu (SPECT, single photon emitują pozytrony, w przypadku SPECT  fotony.
emission computed tomography), funkcjonalne MRI Po pomiarze jest możliwa rekonstrukcja przestrzen-
(fMRI, functional MRI), umożliwiające uzyskanie dy- na obrazów, określająca funkcjonowanie zarówno
namicznych obrazów funkcji mózgu oraz ocenę miej- jakościowo, jak i ilościowo. Obecnie uzyskiwana
scowego przepływu mózgowego po podaniu 133Xe. rozdzielczość w badaniu PET to 3 5 mm, a w bada-
W tomografii komputerowej wytwarza się ob- niu SPECT  7 10 mm. Nie należy jednak zapomi-
razy, wykorzystując  tradycyjne zasady pochłania- nać, że rozdzielczość stanowi tylko kwestię tech-
nia promieni RTG. Rejestruje się osłabienie promieni niczną i z postępem techniki będzie się zwiększać.
rentgenowskich po przejściu przez tkanki. Zależy ono Za pomocą badania PET można ocenić tempo regio-
od tych samych właściwości tkanki co w klasycznym nalnego metabolizmu mózgowego (rCMR, regional
badaniu rentgenowskim (grubość, gęstość fizyczna cerebral metabolic rate) oraz regionalny mózgowy
lub liczba masowa tworzących ją pierwiastków). przepływ krwi (rCBF, regional cerebral blood flow);
Otrzymuje się obrazy o odcieniach czerni i bieli, od- za pomocą badania SPECT  tylko ten ostatni
zwierciedlających zdolności osłabiania promieniowa- wskaz
nik. Często wyodrębnia się tak zwane regio-
nia, w płaszczyz
nie osiowej lub wieńcowej, z której ny zainteresowania. Są to na przykład poszczegól-
mogą być przeformatowywane do każdej pożąda- ne płaty, jądra podstawy i wzgórze; czasami pod
nej płaszczyzny. tym pojęciem rozumie się jeszcze mniejsze struktury.
Czułość i specyficzność CT można zwiększyć, Jednak niektóre małe struktury (np. przedmurze)
podając środki kontrastowe. W gruncie rzeczy mają nie są uwidaczniane na obecnym poziomie techni-
one zdolność kontrastowania tylko tych części mózgo- ki. Wartość rCBF zazwyczaj odnosi się do przepły-
wia, gdzie doszło do przerwania bariery krew mózg. wu móżdżkowego, wykazującego największą sta-
Rezonans magnetyczny polega na pierwotnym bilność ukrwienia.
wzbudzaniu impulsem fal radiowych w badanym Badanie PET pozwala na uzyskanie serii pomia-
materiale klinicznym jąder wodoru, a następnie po- rów rCBF, SPECT umożliwia tylko pojedynczy pomiar.
miarze zaniku magnetyzacji tak wzbudzonej emisji. Istnieją znaczniki, które pozwalają na precyzyjny po-
Zanik ten wiąże się z dwoma niezależnymi procesa- miar aktywności poszczególnych metabolitów bądz

mi: z tak zwaną relaksacją spin-siatka, w zakresie receptorów. W badaniu PET wykorzystuje ono radio-
której otrzymuje się obrazy określane jako T1-zależ- izotopy o krótkim czasie rozpadu i wymaga towarzy-
ne, i relaksacją spin-spin, w której są mierzone obra- szącego cyklotronu. Koszt tego badania znacznie ogra-
zy T2-zależne. Obrazy T1 służą do przedstawiania nicza jego dostępność. Mimo wielu ograniczeń bada-
szczegółów anatomicznych, T2 dostarczają informa- nie SPECT jest tańsze i bardziej dostępne [2, 3]. Porów-
cji na temat zmian patologicznych. Mechanizm stricte nanie badań PET i SPECT przedstawiono w tabeli 1.
fizycznego działania środków kontrastowych jest Jeszcze większą czułością cechuje się obrazo-
nieco inny, jednak analogicznie do CT także i w ba- wanie funkcjonalne za pomocą rezonansu magne-
daniu MRI informują one o przerwaniu bariery krew tycznego (fMRI). W metodzie tej wykorzystuje się
 mózg. Inną metodą poprawy jakości obrazu MRI są zniekształcanie pola magnetycznego poprzez dez-
między innymi wykonanie szybkich sekwencji T2-za- oksyhemoglobinę w czasie wykonywania MRI. Stężenie
leżnych (tzw. gęstość protonowa) oraz obrazowa- dezoksyhemoglobiny wiąże się ze stężeniem tlenu we
www.psychiatria.med.pl 23
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 1
Tabela 1. Porównanie badań za pomocą pozytronowej tomografii emisyjnej (PET) i emisyjnej tomografii kompu-
terowej pojedynczego fotonu (SPECT)
Table 1. Characteristics of positron emission tomography (PET) and single photon computed tomography (SPECT)
Badanie: PET SPECT
Rodzaj emisji Pozytrony Fotony
Czas trwania rozpadu izotopów Krótki Dłuższy
Obecność towarzyszącego cyklotronu + 
Koszt Wysoki Optymalny współczynnik kosztów
do otrzymanych wyników diagnostycznych
Aktualna rozdzielczość [mm] 3 5 7 10
Pomiar rCMR + 
Pomiar rCBF + +
Pomiar uzyskania serii pomiarów rCBF + 
Pomiar wykonania pomiaru w kilka godzin póz
niej  +
krwi (BOLD, blood oxygen level-dependent), co z kolei i ICD, jak i określeń typu  depresja starcza czy
jest związane z objętością krwi w mózgu i CBF [2].  depresja lekooporna . Jedynie nieliczne kryteria
Starszą i mało czułą metodą neuroobrazowa- obejmowały takie rodzaje zaburzeń depresyjnych,
nia funkcjonalnego jest ocena miejscowego przepły- jak postać sezonowa czy dystymia. Jednak kwe-
wu mózgowego po podaniu dożylnie lub drogą stii, czy te nietypowe formy zostały wykluczone,
wziewną izotopu 133Xe. Wadą jest też brak uwidocz- czy też nie, w większości prac w ogóle nie ujęto
nienia struktur podkorowych. Zaletą tej metody są expressis verbis, raczej pozostawia się ją domyśl-
za to niskie koszty i możliwość przeprowadzenia ności potencjalnego czytelnika;
badania w warunkach przyłóżkowych lub na sali  biologiczna heterogeniczność materiału. Przebieg
operacyjnej [3].  pierwotnej choroby afektywnej ma rozmaite
formy: jedno-, dwubiegunowe, pojedynczego
epizodu, w obrębie nich wyodrębnione są precy-
Trudności metodologiczne zyjniej opisane formy, jak na przykład 1 i 2 typ
w badaniach neuroobrazowych zaburzeń dwubiegunowych itp. Zdarza się, że
związane z badaniami dotyczącymi w badaniach zupełnie pomija się kwestię typu
zaburzeń nastroju przebiegu choroby afektywnej, bardziej koncen-
W badaniach neuroobrazowych w depresji, trując się na przykład na zjawisku lekooporności
podobnie jak w innych zaburzeniach psychicznych, czy współwystępowania zaburzeń poznawczych.
zwraca uwagę rozbieżność otrzymanych wyników Póżniej trudno w potencjalnej metaanalizie zsu-
i duża trudność w wyciągnięciu jednoznacznych kon- mować dane chorych zarówno z postacią jedno-
kluzji. Brakuje prac metaanalitycznych wykazujących i dwubiegunową, jak i pojedynczy-mi epizodami.
istotne zmiany, a wyniki zbiorcze najczęściej spro- Stąd wynika kolejna trudność w łączeniu rezulta-
wadzają się do wyliczania doniesień będących  za tów i wyciąganiu wniosków;
i  przeciw obecności jakiegoś odchylenia fizjologicz-  heterogeniczność metodyki. Przedstawione pra-
nego czy anatomicznego w depresji (ma to miejsce ce prezentują wyniki najczęściej uzyskane za po-
np. w najczęściej cytowanym zestawieniu Soaresa mocą metod: MRI, SPECT, PET; nieliczne z tych
i Manna [4]). Według van dem Abbeelego wynika to rezultatów osiągnięto przy użyciu innych metod
z następujących czynników: (np. z zastosowaniem radioaktywnego ksenonu),
 przyjęcie różnorodnych kryteriów depresji. Prace co już samo w sobie może wpływać na ich po-
badające zmiany neuroobrazowe w depresji po- równanie. Jednak nawet w poszczególnych pod-
wstawały w okresie ponad 20 lat. Odnosi się wra- grupach różnią się one takimi danymi, jak: wy-
żenie, że w tym czasie zmiany w kryteriach dia- bór znacznika, warunki wykonania badania, czas
gnostycznych depresji były tak samo duże jak między podaniem znacznika a pomiarem oraz
przemiany techniczne dotyczące neuroobrazowania. sposób technicznej analizy danych [5].
Stąd rozmaitość określeń zaburzeń nastroju za- Nie rozwiązuje to wszystkich problemów zwią-
czerpnięte zarówno z kolejnych kryteriów DSM zanych z brakiem pełnej zgodności rezultatów. Ko-
24 www.psychiatria.med.pl
Hubert Wichowicz, Wyniki badań neuroobrazowych w zespołach depresyjnych
lejną kwestią jest udział w badaniach pacjentów teriów Winokura)  czystych depresjach, a nie ma
w trakcie terapii przeciwdepresyjnej. Jednak chyba ich u chorych ze spektrum depresji.
najważniejszą przyczyną jest mała liczebność osób Zupełnie niejasna jest rola zmian w MRI stwier-
w badanych grupach, dotychczas ta liczba nie prze- dzanych przez niektórych autorów w móżdżku [10,
kroczyła wartości dwucyfrowej. 11]. Nie udało się też wyjaśnić przyczyny wzmożonej
intensywności obrazów T2-zależnych, będących częstą
zmianą u chorych z postacią dwubiegunową [12].
Wyniki badań metodą rezonansu Postać dwubiegunowa jest tą postacią zabu-
magnetycznego rzeń nastroju, która doczekała się dotąd najbardziej
W badaniach za pomocą CT i we wczesnych jednoznacznych wyników w badaniu MRI. W zesta-
badaniach metodą MRI nie wykazano żadnych różnic wieniu 30 prac, obejmującym również krewnych
między chorymi na depresję i grupą kontrolną [6]. i chorych we wczesnych fazach schorzenia, Hajek
W póz
niejszych pracach wykazano makroskopowe i wsp. oprócz wspomnianej wzmożonej intensyw-
zmiany w obszarach mózgu związanych z układem ności T2 za potencjalne neuroanatomiczne czynniki
limbiczno-kortykalno-próżkowiowo-wzgórzowym. ryzyka w badaniu MRI, uznali anomalie objętościo-
Pod względem anatomicznym obejmują one takie we dolnej części kory przedczołowej, prążkowia, isto-
struktury, jak: kora przedczołowa, ciało migdałowa- ty białej oraz prawdopodobnie również hipokampa
te, hipokamp, ciało prążkowane i część przyśrodko- i ciała migdałowatego [13]. Większość omawianych
wo-grzbietowa wzgórza, Soares i Mann podjęli pró- zmian znajduje się w obrębie układu limbiczno-wzgó-
bę wyodrębnienia w nim 2 obwodów neuronalnych rzowo-korowego, zasugerowanego przez Soaresa
[4, 6]. Autorzy ci uznali, że uszkodzenie tych obwo- i Manna.
dów w różnych punktach może się przyczynić do roz- Jednocześnie zmiany stwierdzane za pomocą
woju zaburzeń nastroju. Ma to ich zdaniem miejsce MRI w depresji najczęściej występują w przypadku
zarówno we  wtórnych zaburzeniach depresyjnych, póz
nego początku choroby [4, 14], kiedy często do-
czyli wynikających z uszkodzenia ośrodkowego układu chodzi do procesów neurodegeneracyjnych, związa-
nerwowego (np. udar czy guz ośrodkowego układu nych na przykład ze zmianami naczyniopochodnymi.
nerwowego), jak i w  pierwotnej chorobie afektyw- Może to wskazywać na zupełną niespecyficzność tych
nej. Uszkodzenie, względnie zaburzenie funkcjono- zmian.
wania tych okolic, stwarza biologiczne podłoże roz- Podsumowując, wyniki badań MRI nie potwier-
woju depresji, do którego dochodzi po dołączeniu dziły do tej pory jednoznacznie istnienia anatomicz-
się czynników reaktywnych [4]. nych korelatów zaburzeń nastroju.
Zasugerowana przez Soaresa i Manna i w pew-
nym zakresie potwierdzona metodą MRI lokalizacja
zmian znalazła częściowe potwierdzenie również Badania neurofunkcjonalne
w wynikach badań funkcjonalnych (najpełniej chy- W niektórych badaniach, zwłaszcza starszych,
ba w badaniu metodą PET Drevetsa i wsp. [7]) Autor dotyczących ogólnego funkcjonowania mózgu su-
z pełnym rozmysłem używa słowa  częściowe , gdyż gerowano globalne zmniejszenie jego aktywności
zbieżność ta zachodzi przede wszystkim dla okolic w czasie depresji [15, 16]. Jednak już 2 zacytowane
czołowych, będących wspólnym punktem tych ob- prace wykazują pewne niezgodności. W pierwszej
wodów; dane dotyczące pozostałych struktur nie są z nich opisano ogólną hipoaktywność mózgu w ca-
już tak zgodne. Sugerowane zmiany w wymienio- łej okolicy nadnamiotowej, dotyczącą wyłącznie cho-
nych obwodach korelują także z wynikami badań hi- rych z postacią dwubiegunową. Wskaz
niki metabo-
stopatologicznych, ponieważ takie przemiany, jak: lizmu poprawiały się w trakcie wyrównywania się
zmniejszenie liczby komórek podkolanowej okolicy nastroju lub przejścia w fazę maniakalną [15]. Po-
kory przedczołowej (związanej z polem Brodmanna prawy dotyczącej ogólnego metabolizmu mózgu nie
24), atrofia neurocytów w korze przedczołowej (część odnotowano w drugiej pracy, jednak oprócz ogól-
grzbietowo-boczna i nadoczodołowo-frontalna) oraz nego zmniejszenia metabolizmu opisywano
zwiększenie liczby komórek w podwzgórzu i jądrach w niej znaczącą asymetrię w zakresie metabolizmu
grzbietowych wzgórza, stwierdzano w niektórych ba- okolic przedczołowych, która wyrównywała się
daniach post mortem [8, 9]. Należy jednak stwier- w trakcie leczenia [16]. Do wad kolejnych prac doty-
dzić, że zmiany te są obecne tylko w zaburzeniach czących ogólnych zaburzeń przepływu lub metabo-
afektywnych dwubiegunowych oraz (ujmując wg kry- lizmu należały: badanie depresji wyłącznie u osób
www.psychiatria.med.pl 25
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 1
w podeszłym wieku [17] i dobranie grup kontrolnych nych związanych z tą częścią kory prefrontalnej [18,
młodszych wiekowo [18, 19]. Doniesienie Japończy- 31 33]. W ostatnim okresie zainteresowano się rolą
ków mówiło o niższym globalnym przepływie w ca- przedniej części zakrętu obręczy, gdyż posiada ona
łym mózgowiu u tych samych pacjentów w czasie wiele włókien projektujących do okolic subkortykal-
depresji przy porównaniu z okresem remisji [20]. nych i limbicznych. McDonald i wsp. [34] podatność
Pozostałe prace dotyczące chorych na zaburzenia za- genetyczną na chorobę afektywną dwubiegunową
równo jedno-, jak i dwubiegunowe nie opisywały wiązali z uszkodzeniem właśnie tej okolicy. Należy
zmian ogólnego przepływu [5]. Niejednorodność re- dodać, że zaburzenia tych okolic wiąże się z wystę-
zultatów badawczych oraz związek ogólnych deficy- powaniem nie tylko depresji, ale także schizofrenii
tów przepływu mózgowego krwi i zaburzeń metabo- [35, 36]. Natomiast wyniki dotyczące części oczodo-
lizmu z wiekiem badanych osób mogą przemawiać łowo-frontalnej są zupełnie niespójne [5].
za uznaniem tego zjawiska jedynie za przejaw zabu- W pracach dotyczących przepływów lub meta-
rzeń naczyniopochodnych [4]. bolizmu płatów czołowych (niekiedy również skronio-
Wczesne rezultaty badające asymetrię w zakre- wych) podkreśla się rolę asymetrii funkcjonalnej
sie globalnych przepływów półkulowych są niespój- z mniejszym przepływem lewostronnym. Temu za-
ne. Niektóre badania mówiły o spadku przepływu/ gadnieniu poświęcono wiele publikacji [32, 37 41].
/metabolizmu ograniczonym do lewej półkuli [19, 21], Jeszcze większą niespójność wykazuje się
a niektóre o ograniczonym do przeciwnej półkuli [22, w badaniach dotyczących płatów skroniowych i cie-
24], w niektórych natomiast w ogóle zanegowano mieniowych. Doniesienie Maesa i wsp., oparte na
asymetrię przepływów [24]. Jak widać, rozbieżność względnie reprezentatywnym materiale wyselekcjo-
wyników jest zupełna. nowanej grupy 43 pacjentów wyłącznie z chorobą
Rezultaty badań z zastosowaniem medycyny jednobiegunową i 10-osobowej grupy kontrolnej,
nuklearnej, dotyczących ukrwienia płatów czoło- przeczy obecności jakichkolwiek zmian w badaniu
wych, są jak dotąd najbardziej zgodne. W zdecydo- SPECT [25]. Z kolei w badaniu Mayberga z 1994 roku
wanej większości z około 50 prac [5] opisano zabu- z użyciem metody SPECT, oceniającym 13 pacjen-
rzenia ukrwienia lub metabolizmu tych płatów, tów, także jednobiegunowych, w tym przypadku le-
w tym  zaburzenia symetrii tych parametrów kooporną, opisuje się obustronny spadek przepływu
w ich obrębie. Tylko w nielicznych pracach nie po- krwi w korze: czołowej, przedniej części kory skronio-
twierdzano spadku ukrwienia bądz
metabolizmu wej, przedniej części zakrętu obręczy i jądrze ogonia-
płatów czołowych [25, 26] lub donoszono o różno- stym [18]. Wyniki kolejnego badania, które przepro-
rodności wyników [27] czy nawet o zwiększonym prze- wadzili Vasile i wsp., obejmującego grupę 14 cho-
pływie mózgowym [28]. Ostatnia z tych prac, co praw- rych z depresją starczą, mówią o symetrycznych
da dotycząca aż 44 osób, opierała się jednak na wyni- zmianach w bocznych częściach płatów czołowych
kach uzyskanych w grupie pacjentów w trakcie terapii. oraz mniej wyrażonych zmianach w bocznych i przy-
W wielu pracach bada się poszczególne okoli- środkowych częściach płatów skroniowych, bez
ce płata czołowego. Jak wiadomo, funkcjonalnie płat zmian w płacie ciemieniowym [42]. Z kolei sprzecz-
czołowy może być podzielony na okolicę przedczo- ne z pozostałymi doniesieniami Abou-Saleha, mó-
łową, mającą największe znaczenie w zaburzeniach wiące o hiperperfuzji czołowej, także w zakresie pła-
psychicznych, oraz pola przedruchowe i ruchowe. tów ciemieniowych, mówi o ich hiperperfuzji [28].
W okolicy przedczołowej, łączącej się z odpowiedni- Ogólnie oceniając przepływ w tych 2 płatach,
mi ośrodkami w jądrach podstawy i wzgórzu, moż- należy uznać, że zaburzenia dotyczące płatów skro-
na wyróżnić: niowych są lepiej udokumentowane przy użyciu za-
 część grzbietowo-boczną (związaną funkcjonal- równo metody SPECT [18, 38, 41, 43 46], jak i PET
nie z planowaniem); [47 49], chociaż zdarzają się też doniesienia przeczą-
 oczodołowo-frontalną, a w niej: ce tym zaburzeniom w zakresie tego płata [25, 32].
" przyśrodkową  łączoną zachowaniem norm Zupełnie sprzeczne doniesienia dotyczą zabu-
społecznych, rzeń struktur podkorowych. Okolice przedczołowe
" boczną  związaną z nastrojem; mają liczne połączenia z ciałem migdałowatym, hi-
 przedni zakręt obręczy (pośredniczący w proce- pokampem, wzgórzem i prążkowiem, jednak wpływ
sach motywacji) [29, 30]. zaburzeń korowych na wyniki badań ukrwienia lub
Najlepiej udokumentowano w badaniach metabolizmu struktur podkorowych jest niejasny.
SPECT i PET zaburzenia w obrębie części grzbieto- Nie należy także zapominać o pewnych trudnościach
wo-bocznej i/lub odpowiednich obwodów neuronal- metodologicznych; jak wspomniano we wstępie,
26 www.psychiatria.med.pl
Hubert Wichowicz, Wyniki badań neuroobrazowych w zespołach depresyjnych
SPECT nie obejmuje swoją czułością niektórych spośród często dochodzi do dysregulacji w obrębie struktur pod-
tych struktur. W przypadku struktur podkorowych uwa- korowych. Jednak niemożliwe jest stworzenie pełne-
gę zwraca dość duża liczba doniesień ma temat pod- go, precyzyjniejszego opisu tych nieprawidłowości.
wyższenia aktywności i metabolizmu w zakresie pew-
nych struktur (np. wzgórza i częściowo prążkowia [7],
wzgórza, częściowo prążkowia i prawego ciała mig- Wnioski
dałowatego [50], hipokampa, przedniej części zakrę- Na podstawie zaprezentowanego materiału
tu obręczy i jąder podstawy [51]), niespotykana trudno zalecać w epizodach depresji  jako rutyno-
w innych dotychczas omawianych miejscach mózgu. wego wskazania  wykonywania badań neuroobra-
Niezgodności dotyczące wyników w zakresie zowych w celu potwierdzenia diagnozy. Nie należy
struktur podkorowych doczekały się kilku sugestii jednak zapominać, że coraz większe możliwości tech-
mających na celu ich wyjaśnienie. Austin i wsp. niczne, w tym czułość badań czy dokładniejszy wgląd
w 1992 roku zaproponowali, aby zaburzenia rozpa- za pomocą neuroligandów w funkcjonowanie po-
trywać jako 2 niezależne procesy. Pierwszy, związa- szczególnych układów przekaz
nikowych, umożliwią
ny wyłącznie z zaburzeniami nastroju, doprowadza zapewne w przyszłości jeszcze dokładniejsze pozna-
do obniżenia funkcjonowania układu związanego nie przyczyn procesów patofizjologicznych leżących
z depresją, czyli limbiczno-kortykalno  próżkowiowo- u z
ródła zaburzeń nastroju.
-wzgórzowego. Drugi wynikający z innych procesów, Jednak badania neuroobrazowe powinno się
na przykład związany z objawami psychotycznymi, wykonywać nawet w codziennej praktyce lekarskiej
odpowiada za częściowe podwyższenie przepływów, z 3 powodów. Po pierwsze, pozwalają one wyklu-
względnie metabolizmu w niektórych częściach czyć (lub stwierdzić) istnienie chorób współistnieją-
mózgu [43]. W 2002 roku w podobny sposób wypo- cych (już to nakazuje uznać je za uzasadnione). Po
wiadali się Videbach i wsp., rozszerzając układ zwią- drugie, jako badania o dużej czułości pomagają okre-
zany z nastrojem o móżdżek, co sugerowały wyniki ślić stopień deficytów anatomicznych i funkcjonal-
ich badań [51]. nych. Jest to ważne zwłaszcza u pacjentów w star-
W pojedynczych doniesieniach opisuje się za- szym wieku i/lub ze współistniejącymi schorzeniami
burzenia ukrwienia móżdżku, co próbuje się wytłu- potencjalnie wpływającymi na ośrodkowy układ ner-
maczyć istnieniem połączeń robaka z jądrem mig- wowy (jak np. toczeń układowy). Jak wiadomo, sto-
dałowatym i hipokampem. W duńskich pracach, pień uszkodzenia tkanki mózgowej wiąże się na przy-
opisujących grupę 42 chorych, wspomniano o pod- kład z lekoopornością i złą tolerancją środków prze-
wyższonej aktywności móżdżku jako całego regionu ciwdepresyjnych, czasami przesądza o wyborze far-
zainteresowania [26, 51]; we wcześniejszym donie- maceutyku. Po trzecie, nawet jeżeli na obecnym eta-
sieniu Bencha, obejmującym relatywnie duży mate- pie brakuje bezpośredniego przełożenia obecności
riał (33 chorych), mówiono o symetrycznie podwyż- i charakteru zaburzeń nastroju na odchylenia stwier-
szonym przepływie w robaku móżdżku [31]. Zabu- dzane w badaniach neuroobrazowych, badania te
rzenia te, chociaż opisywane przez nielicznych auto- stymulują rozwój zarówno nauki, jak i wiedzy leka-
rów, w przypadku badania metodą SPECT nabierają rza praktyka. Ponadto stwierdzenie zmniejszonego
ważnego znaczenia  technicznego . Zazwyczaj dość rCBF w płatach czołowych lub ewentualnie skronio-
stabilny przepływ móżdżkowy traktuje się jako war- wych nie potwierdzi depresji, ale dostarczy kolejnej
tość referencyjną ukrwienia. informacji diagnostycznej.
Podsumowanie
PIŚMIENNICTWO
Wyniki obecnych badań są rozbieżne. Najczę-
1. Sklar E.M.L., Ruiz A., Quencer R.M., Falcone S.F. Neuroobrazo-
ściej uzyskiwane wyniki mówiące o zmniejszeniu
wanie strukturalne. W: Bradley W.G., Daroff R.B., Fenichel G.M.
ukrwienia lub metabolizmu płatów czołowych i tu-
i wsp. (red.). Neurologia w praktyce klinicznej. Wydawnictwo
taj pewną rolę może odgrywać asymetria z gorszym
Czelej Sp. z o.o., Lublin 2006; 628 710.
ukrwieniem bądz
metabolizmem po lewej stronie. 2. Dougherty D.D., Fischman A.J., Rauch S.L. Neuroobrazowanie
funkcjonalne. W: Bradley W.G., Daroff R.B., Fenichel G.M.
Drugie pod względem liczebności są doniesienia
i wsp. (red.). Neurologia w praktyce klinicznej. Wydawnictwo
o zmniejszeniu przepływu lub metabolizmu płatów
Czelej Sp. z o.o., Lublin 2006; 784 792.
skroniowych, sporadycznie asymetrycznym. Dane do-
3. Mohr J.P., Delapaz R. Obrazowanie w chorobach naczynio-
tyczące pozostałych struktur są zgodne tylko w mini-
wych mózgu. W: Rowland L.P. (red.). Neurologia Merritta. Wy-
malnym stopniu; można bardzo ogólnie stwierdzić, że dawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2004.
www.psychiatria.med.pl 27
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 1
4. Soares J.C., Mann J.J. The functional neuroanatomy of mood 26. Videbech P., Ravnkilde B., Pedersen A.R. i wsp. The Danish
PET/depression project: PET findings in patients with major
disorders. J. Psychiatr. Res. 1997; 31: 303 432.
depression. Psychol. Med. 2001; 31: 1147 1158.
5. van dem Abbeele D., Audenaert K., Peremans K., Otte A.,
27. Mozley P.D., Hornig-Rohan M., Woda A.M. i wsp. Cerebral
Dierckx R., van Heeringen K. Nuclear brain imaging in mood
HMPAO SPECT in patients with major depression and healthy
disorders. W: Otte A., Audenaert K., Peremans K. i wsp. (red.).
volunteers. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry
Nuclear Medicine in Psychiatry. Springer Verlag Berlin, Heidel-
1996; 20: 443 458.
berg 2004; 312 330.
28. Abou-Saleh M.T., Al Suhaili A.R., Karim L., Prais V., Hamdi E.
6. Sheline Y.I. 3D MRI studies of neuroanatomic changes in unipo-
Single photon emission computed tomography with 99m Tc-HMPAO
lar major depression: the role of stress and medical comorbi-
in Arab patients with depression. J. Affect. Disord. 1999; 55:
dity. Biol. Psychiatry. 2000; 48: 791 800.
115 123.
7. Drevets W.C., Videen T.O., Price J.L., Preskorn S.H., Carmichael S.T.,
29. Mega M.S., Cummings J.L. Frontal-subcortical circuits and neu-
Raichle M.E. A functional anatomical study of unipolar de-
ropsychiatric disorders. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1995;
pression. J. Neurosci. 1992; 12: 3628 3641.
7: 271 272.
8. Rajkowska G. Postmortem studies in mood disorders indica-
30. Tekin S., Cummings J.L. Frontal-subcortical neuronal circuits
tes altered numbers of neurons and glial cells. Biol. Psychiatry
and clinical neuropsychiatry: an update. J. Psychosom. Res.
2000; 48: 766 777.
2002; 53: 647 654.
9. Rajkowska G. Cell pathology in bipolar disorder. Bipolar Dis-
31. Bench C.J., Friston K.J., Brown R.G., Scott L.C., Frackowiak R.S.,
ord. 2002; 4: 105 116.
Dolan R.J. The anatomy of melancholia  focal abnormalities
10. DelBello M.P., Strakowski S.M., Zimmerman M.E., Hawkins J.M.,
of cerebral blood flow in major depression. Psychol. Med. 1992;
Sax K.W. MRI analysis of the cerebellum in bipolar disorder:
22: 607 615.
a pilot study. Neuropsychopharmacol. 1999; 21: 63 68.
32. Biver F., Goldman S., Delvenne V. i wsp. Frontal and parietal
11. Shah S.A., Doraiswamy P.M., Husain M.M. i wsp. Posterior-
metabolic disturbances in unipolar depression. Biol. Psychia-
-fossa abnormalities in major depression  a controlled ma-
try 1994; 36: 381 388.
gnetic resonance imaging study. Acta Psychiatr. Scand. 1992;
33. Mayberg H.S., Brannan S.K., Mahurin R.K. i wsp. Cingulate
85: 474 479.
function in depression: a potential predictor of treatment re-
12. Strakowski S.M., DelBello M.P., Adler C., Cecil K.M., Sax K.W.
sponse. Neuroreport. 1997; 8: 1057 1061.
Neuroimaging in bipolar disorder. Biopolar Disord. 2000; 2:
34. McDonald C., Bullmore E.T., Sham P.C. i wsp. Association of
148 164.
genetic risks for schizophrenia and bipolar disorder with spe-
13. Hajek T., Carrey N., Alda M. Anomalie neuroanatomiczne jako
cific and generic brain structural endophenotypes. Arch. Gen.
czynnik ryzyka choroby afektywnej dwubiegunowej. Psychia-
Psychiatry 2004; 61: 974 984.
tria w Praktyce Ogólnolekarskiej. 2006; 1: 15 27.
35. Barch D.M., Sheline Y.I., Csernansky J.G., Snyder A.Z. Working
14. Coffey C.E., Wilkinson W.E., Weiner R.D. i wsp. Quantitative
memory and prefrontal cortex dysfunction: specificity to schi-
cerebral anatomy in depression  a controlled magnetic re-
zophrenia compared with major depression. Biol. Psychiatry
sonance imaging study. Arch. Gen. Psychiatry 1993; 50: 7 16.
2003; 53: 376 384.
15. Baxter L.R., Phelps M.E., Mazziotta J.C. i wsp. Cerebral meta-
36. Berman K.F., Doran A.R., Pickar D., Weinberger D.R. Is the me-
bolic rates for glucose in mood disorders. Arch. Gen. Psychia-
chanism of prefrontal hypofunction in depression the same as
try 1985; 42: 441 447.
in schizophrenia? Regional cerebral blood flow during cogni-
16. Martinot J.L., Hardy P., Feline A. i wsp. Left prefrontal glucose
tive activation. Br. J. Psychiatry 1993; 163: 260 261.
hypometabolism in the depressed state  a confirmation. Am.
37. Amsterdam J.D., Mozley P.D. Temporal lobe asymmetry with
J. Psychiatry 1990; 147: 1313 1317.
iofetamine (IMP) SPECT imaging in patients with major de-
17. Upadhyaya A.K., Abou-Saleh M.T., Wilson K., Grime S.J.,
pression. J. Affect. Disord. 1992; 24: 43 53.
Critchley M. A study of depression in old age using single-
38. Kocmur M., Milcinski M., Budihna N.V. Evaluation of bra-
photon emission computerized tomography. Br. J. Psychiatry
in perfusion with technetium-99m bicisate single-photon
1990; 9 (supl.): 76 81.
emission tomography in patients with depressive disorder
18. Mayberg H.S., Lewis P.J., Regenold W., Wagner H.N. Jr. Para-
before and after drug treatment. Eur. J. Nucl. Med. 1998;
limbic hypoperfusion in unipolar depression. J. Nucl. Med.
25: 1412 1414.
1994; 35: 929 934.
39. Navarro V., Gasto C., Lomena F., Mateos J.J., Marcos T. Fron-
19. Kanaya T., Yonekawa M. Regional cerebral blood flow in de-
tal cerebral perfusion dysfunction in elderly late-onset major
pression. Jpn. J. Psychiatry Neurol. 1990; 44: 571 576.
depression assessed by 99MTC-HMPAO SPECT. Neuroimage
20. Ohgami H., Nagayama H., Akiyoshi J. i wsp. Contributing fac-
2001; 4: 202 205.
tors to changes of cerebral blood flow in major depressive
40. Teneback C.C., Nahas Z., Speer A.M. i wsp. Changes in pre-
disorder. J. Affect. Disord. 2005; 87: 57 63.
frontal cortex and paralimbic activity in depression following
21. Mathew R.J., Meyer J.S., Francis D.J., Semchuk K.M., Mortel K.,
two weeks of daily left prefrontal TMS. J. Neuropsychiatry Clin.
Claghorn J.L. Cerebral blood flow in depression. Am. J. Psy-
Neurosci. 1999; 11: 426 435.
chiatry 1980; 137: 1449 1450.
41. Yazici K.M., Kapucu O., Erbas B., Varoglu E., Gulec C., Bekdik C.F.
22. Lesser I.M., Mena I., Boone K.B., Miller B.L., Mehringer C.M.,
Assessment of changes in regional cerebral blood flow in pa-
Wohl M. Reduction of cerebral blood flow in older depressed
tients with major depression using the 99mTc-HMPAO single
patients. Arch. Gen. Psychiatry 1994; 51: 677 686.
photon emission tomography method. Eur. J. Nucl. Med. 1992;
23. Hurwitz T.A., Clark C., Murphy E., Klonoff H., Martin W.R.,
19: 1038 1043.
Pate B.D. Regional cerebral glucose metabolism in major de-
42. Vasile R.G., Schwartz R.B., Garada B. i wsp. Focal cerebral per-
pressive disorder. Can. J. Psychiatry 1990; 35: 684 688.
fusion defects demonstrated by 99mTc-hexamethylpropyle-
24. Buchsbaum M.S., Cappelletti J., Ball R. i wsp. Positron emis-
neamine oxime SPECT in elderly depressed patients. Psychia-
sion tomographic image measurement in schizophrenia and
affective disorders. Ann. Neurol. 1984; 15 (supl.): S157 S165. try Res. 1996; 31: 59 70.
25. Maes M., Dierckx R., Meltzer H.Y. i wsp. Regional cerebral blo- 43. Austin M.P., Dougall N., Ross M. i wsp. Single photon emission
od flow in unipolar depression measured with Tc-99m-HMPAO tomography with 99mTc-exametazime in major depression and
single photon emission computed tomography: negative fin- the pattern of brain activity underlying the psychotic/neurotic
dings. Psychiatry Res. 1993; 50: 77 88. continuum. J. Affect. Disord. 1992; 26: 31 43.
28 www.psychiatria.med.pl
Hubert Wichowicz, Wyniki badań neuroobrazowych w zespołach depresyjnych
44. Curran S.M., Murray C.M., Van Beck M. i wsp. A single pho- 48. Kumar A., Newberg A., Alavi A., Berlin J., Smith R., Reivich M.
ton emission computerised tomography study of regional Regional cerebral glucose metabolism in late-life depression
brain function in elderly patients with major depression and and Alzheimer disease: a preliminary positron emission tomo-
with Alzheimer-type dementia. Br. J. Psychiatry 1993; 163: graphy study. Proc. Natl. Acad. Sci. USA; 1993: 90: 7019 7023.
155 165. 49. Post R.M., DeLisi L.E., Holcomb H.H., Uhde T.W., Cohen R.,
45. Ito H., Kawashima R., Awata S. i wsp. Hypoperfusion in the Buchsbaum M.S. Glucose utilization in the temporal cortex of
limbic system and prefrontal cortex in depression: SPECT with affectively ill patients: positron emission tomography. Biol.
anatomic standardization technique. J. Nucl. Med. 1996; 37: Psychiatry 1987; 22: 545 553.
410 414. 50. Ketter T.A., Kimbrell T.A., George M.S. Post RM Effects of mood
46. Oda K., Okubo Y., Ishida R. i wsp. Regional cerebral blood and subtype on cerebral glucose metabolism in treatment-resi-
flow in depressed patients with white matter magnetic reso- stant bipolar disorder. Biol. Psychiatry 2001; 15: 49; 97 109.
nance hyperintensity. Biol. Psychiatry 2003; 15: 150 156. 51. Videbech P., Ravnkilde B., Pedersen T.H. i wsp. The Danish
47. de Asis J.M., Stern E., Alexopoulos G.S. i wsp. Hippocampal PET/depression project: clinical symptoms and cerebral blood
and anterior cingulate activation deficits in patients with ge- flow. A regions of interest analysis. Acta Psychiatr. Scand. 2002;
riatric depression. Am. J. Psychiatry 2001; 158: 1321 1323. 106: 35 44.
www.psychiatria.med.pl 29