Poznań, 8.11.2012
JM Rektor UAM
za pośrednictwem
Uczelnianej Komisji Ekonomicznej
Agnieszka Kłopotek-Główczewska
email: [e-mail]
program: pedagogika, specjalność wychowanie przedszkolne
i nauczanie początkowe
etap: rok 1, wychowanie przedszkolne i nauczanie
początkowe-B *353410*
numer indeksu: 353410
rodzaj: studia drugiego stopnia
tryb: niestacjonarne zaoczne
telefon: stacjonarny: 0585327752
adres: 83-110 Tczew, Jagiellońska 3
konto:
Wniosek o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów
na rok akademicki 2012/2013
Uprzejmie proszę o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów na rok akademicki 2012/2013 na podstawie
następujących osiągnięć:
I. Osiągnięcia naukowe
Lp Typ osiągnięcia Osiągnięcie Punkty
brak osiągnięć naukowych
II. Osiągnięcia sportowe
Lp Typ osiągnięcia Osiągnięcie Punkty
brak osiągnięć sportowych
III. Osiągnięcia artystyczne
Lp Typ osiągnięcia Osiągnięcie Punkty
brak osiągnięć artystycznych
IV. Załączniki:
Dokumenty potwierdzające każde wpisane osiągnięcie
USOSweb: Wniosek o stypendium Rektora
Strona 1 z 3 08.11.2012 17:50
V. Oświadczenie końcowe:
Świadom/a odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286. Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88. poz. 553. z póz
n. zm.): "Kto w celu
osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza innąosobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w
błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do
lat 8"oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej wynikającej z art. 221. ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku rawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2005 r. Nr 164,
poz, z póz
n. zm.) oświadczam, że:
1. podane dane są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym (nie dotyczy średniej i punktów),
2. zapoznałem/am się z "Regulaminem stypendium rektora dla najlepszych studentów Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu" oraz
"Regulaminem pomocy materialnej dla studentów Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu",
3. nie studiuję na innym kierunku studiów,
4. ukończyłem/am innego/inny kierunek studiów,
Jeżeli tak - podać nazwę uczelni, wydział, kierunek, stopień, rok i miesiąc ukończenia studiów:
Uniwersytet Gdański, Wydział Nauk Społecznych, kierunek: Pedagogika, specjalność: Edukacja niepełnosprawnych intelektualnie z terapią
indywidualną, licencjat 2012 rok, czerwiec
5. znane mi są przepisy o zakazie pobierania świadczeń pomocy materialnej dla studentów na więcej niż jednym kierunku studiów oraz wynikającego z
nich obowiązku zwrotu nieprawnie pobranych świadczeń,
6. przyjmuję do wiadomości obowiązek zwrotu świadczeń otrzymanych na podstawie nieprawdziwych danych podanych przeze mnie w p. 3 i 4
oświadczenia.
Oświadczam, że nie pobieram stypendium rektora dla najlepszych studentów na innym kierunku studiów lub na innej uczelni.
Zobowiązuje się do złożenia w dziekanacie oświadczenia o wyborze kierunku, na którym zamierzam pobierać stypendium w terminie 7 dni od daty
obwieszczenia Pełnomocnika Rektora ds. Pomocy Materialnej o zakończeniu procedury rozpatrywania wniosków.
Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z póz
n. zm.) wyrażam zgodę na
przetwarzanie przez Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu moich danych osobowych zawartych we wniosku na potrzeby związane z przyznaniem
i wypłatą stypendium rektora dla najlepszych studentów.
miejsce i data podpis
OPRACOWANIE WNIOSKU (wypełnia dziekanat, WKE, UKE)
Wynik punktowy:
typ średnia ocen osiągnięcia SUMA
naukowe sportowe artystyczne
liczba punktów: X X X
liczba punktów po
pomnożeniu przez X X X
wagi:
USOSweb: Wniosek o stypendium Rektora
Strona 2 z 3 08.11.2012 17:50
Inne adnotacje:
data adnotacje imię, nazwisko podpis
przyjął
(dziekanat)
opracował
(WKE)
opracował
(UKE)
USOSweb: Wniosek o stypendium Rektora
Strona 3 z 3 08.11.2012 17:50