SPOSTRZEŻENiA
KLiNiCZNE
Przypadek gruz
Iicy płuc i otrzewnej u chorego
po transpIantacji nerki
Grzegorz PRZYBYLSKI1
Zbigniew WŁODARCZYK2
Chorzy po przeszczepach nerek są narażeni na infekcje, w tym również na
Jarosław CZERNIAK1
zakażenie gruz
Iicą. W pracy przedstawiono przypadek gruz
Iicy z zajęciem otrzew-
nej oraz płuc u 50 Ietniego chorego po transpIantacji nerki. Po 2 Iatach od prze-
Andrzej ADAMOWICZ2
szczepienia u chorego wystąpiła gorączka oraz pogorszenia się czynności ner-
ki przeszczepionej. Badanie tomograficzne komputerowe jamy brzusznej suge-
rowało proces zapaIny otrzewnej. Wykonano Iaparotomię ustaIając rozpozna- 1
Katedra i Klinika Chorób Płuc, Nowotworów
nie gruz
Iicy otrzewnej. KoIejne obrazy radioIogiczne kIatki piersiowej i obec- i Grux
licy Collegium Medicum w Bydgoszczy
ność prątków w pIwocinie uzupełniły rozpoznanie gruz
Iicy płuc. Włączono Ie- Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
p.o. Kierownika Kliniki: Dr Grzegorz Przybylski
czenie przeciwprątkowe. Biorąc pod uwagę ciężki stan chorego, zmniejszono
dawki Ieków immunosupresyjnych. Po miesiącu stwierdzono daIsze pogorsze-
2
Z Klinika Transplantologii i Chirurgii Ogólnej
nie czynności nerki przeszczepionej. Obraz kIiniczny wskazywał na ostre od-
Collegium Medicum w Bydgoszczy
rzucanie przeszczepionej nerki. Ze wzgIędu na przebieg kIiniczny gruz
Iicy zre-
Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
zygnowano z Ieczenia ostrego odrzucania nerki przeszczepionej i zakwaIifiko-
Kierownik Kliniki: Dr hab. Zbigniew Włodarczyk
wano chorego do usunięcia graftu. DaIsze Ieczenie gruz
Iicy przebiegało bez
powikłań w skojarzeniu z hemodiaIizami. Przebieg kIiniczny gruz
Iicy u chorych
po przeszczepieniu nerki może być ciężki i obciążony jest ryzykiem utraty graftu Słowa kluczowe:
i nawet zgonu, dIatego zawsze w różnicowaniu przyczyn gorączki, w ceIu szyb- " transplantacja nerek
" zakażenie grux
licze
kiego ustaIenia prawidłowego rozpoznania naIeży uwzgIędnić gruz
Iicę.
(NEFROL. DiAL. POL. 2006, 10, 125-129)
Key words:
" kidney transplantation
" tuberculosis infection
PuImonaI and peritoneaI manifestation of tubercuIosis
foIIowing aIIogenic kidney transpIantation
 a case report
Kidney transpIant recipients are particuIarIy prone to infections, incIuding
tubercuIosis. This articIe presents the case of tubercuIosis infection with in-
voIvement of peritoneum and Iungs after aIIogenic kidney transpIantation in a
50 year oId maIe patient. Two years foIIowing transpIantation, the patient com-
pIained of fever and abdominaI pain, with accompanying deterioration of renaI
function. AbdominaI CT scan was inconcIusive aIthough suggesting a perito-
neaI proIiferative process. During Iaparatomy, diagnosis of peritoneaI tubercu-
Iosis was estabIished with subsequent reduction in immunosuppression and
commencement of antimycobacteriaI treatment. One month Iater the patient ex-
perienced acute and severe graft rejection which Ied to the graft Ioss.
AntitubercuIosis therapy was continued in connection with hemodiaIyses. Be-
cause tubercuIosis infection entaiIs significant mortaIity and can cause dam-
age to the aIIograft, physicians shouId be acquainted with demonstration of
tubercuIosis in kidney recipients. (NEPHROL. DiAL. POL. 2006, 10, 125-129)
Wstęp Opis przypadku
Chorzy po przeszczepieniach narządów
28.03.2002 u chorego lat 50, z zawodu ślusa-
częS
ciej chorują na choroby infekcyjne. Po-
rza choru ącego na przewlekłą niewydolność ne-
datnoS
ć dotyczy również zakażenia grux
li-
rek w przebiegu przewlekłego kłębuszkowego za-
czego [4,11]. W porównaniu do innych za-
palenia nerek (PKZN) rozpoznanego w 1994 (bez
każeń oportunistycznych, takich jak Pneu-
badania histopatologicznego) a od 1999 roku le-
mocystis carini czy wirus cytomegalii, obec-
czonego nerkozastępczo hemodializami wykona-
nie mniej uwagi zwraca się na możliwoS
ć
no przeszczepienie nerki od zmarłego dawcy.
wystąpienia zakażenia grux
liczego, a
Przed rozpoznaniem pkzn chory nie chorował ale
Adres do korespondencji:
zwłaszcza jego pozapłucnej manifestacji.
wiedział o obecności drobnych zwapnień w płu- Dr Grzegorz Przybylski
WczeS
niejsze badania podkreS
lały rzadkoS
ć
Katedra i Klinika Chorób Płuc,
grux
licy u tych pacjentów, jednakże w ostat- cach stwierdzonych podczas kilku okresowych
Nowotworów Gruz
licy
nich latach udokumentowano zwiększoną
badań radiologicznych płuc. Po przeszczepieniu
Uniwersytetu Mikoła a Kopernika w Toruniu
częstotliwoS
ć grux
licy biorców [12,15].
nerki chory był leczony lekami immunosupresy -
Collegium Medicum w Bydgoszczy
Przedstawiamy przypadek chorego po prze-
nymi według schematu składa ącego się z Prografu
85-326 Bydgoszcz, ul. Seminary na 1
szczepieniu nerki, który zachorował na grux
-
(takrolimus), FK 778 (malononitramid) oraz Encor-
Tel.: [phone], Fax: [phone]
licę ze zmianami w płucach i otrzewnej.
tonu (prednizon). W 21 dniu po przeszczepieniu
e-mail: [e-mail]
Nefrologia i Dializoterapia Polska " 2006 " 10 " Numer 3 125
nerki został wypisany do domu ze stężeniem kre-
atyniny w surowicy 2,4 mg/dl (176,8 �mol/l).
W 42 dniu po transplantac i u chorego stwier-
dzono wzrost stężenia kreatyniny w surowicy do
wartości 5,2 mg/dl (442 �mol/l). Na podstawie wy-
konane biops i stwierdzono ostre odrzucanie ner-
ki przeszczepione . Zastosowano leczenie pulsa-
mi Solumedrolu 4 x po 750 mg/dobę oraz dołą-
czono po wcześnie szym odstawieniu FK778 ako
drugiego leku, CellCept (mykofenolan mofetilu) w
dawce 1500 mg/dobę. Uzyskano poprawę funkc i
graftu i wypisano chorego do domu ze stężeniem
kreatyniny w surowicy 2,4 mg/dl (176,8 �mol/l).
W 93 dniu po przeszczepieniu nerki leczenie
immunosupresy ne składało się z Prografu w daw-
ce 9 mg/dobę; CellCeptu 1500 mg/dobę i Encorto-
nu 5 mg.
Podczas obserwac i chorego w Poradni Trans-
plantologiczne przez okres edenastu miesięcy
dokonano dalsze redukc i dawek leków immuno-
supresy nych: Prografu do 6 mg/dobę, CellCeptu
1000 mg/dobę. Stan ogólny chorego był bardzo
dobry i obserwowano stabilną czynność nerki ze
stężeniem kreatyniny w surowicy około 2,4 mg/dl
(176,8 �mol/l).
Rycina 1
W kwietniu 2003 roku chory został przy ęty do
Obraz KT jamy brzusznej. Pogrubiała ściana jeIita cienkiego w okoIicy zastawki krętniczo-kątniczej (13 miIIi-
Kliniki Transplantologii i Chirurgii Ogólne z powodu
metrów).
wzrostu stężenia kreatyniny do wartości 4,3 mg/dl
CT image of abdominaI cavity. The thickened waII of intestine in the region of iIeocoIic vaIvuIe (13 miIIime-
(353,6 �mol/l) oraz gorączek do 40 oC. Stwier-
ters).
dzona gorączka była septyczna i okresowo zwal-
nia ąca.
W wykonane biops i nerki przeszczepione nie
stwierdzono cech ostrego odrzucania. Opis obra-
zu radiologicznego płuc wykonany w dniu przy ę-
cia nie różnił się od opisów wykonanych w poprzed-
nich okresach. Na podstawie wykonanych badań
dodatkowych obrazowych (ECHO serca, RTG) i
laboratory nych oraz mikrobiologicznych nie usta-
lono przyczyny stanu septycznego, dlatego cho-
rego zakwalifikowano do wykonania badania to-
mografii komputerowe (TK) amy brzuszne . W tym
okresie stosowano leczenie przewidziane dla go-
rączki o nieustalone przyczynie. Przywrócenie pra-
widłowe równowagi wodno-elektrolitowe pozwo-
liło na poprawę funkc i nerki przeszczepione i ob-
niżenie wartości stężenia kreatyniny w surowicy.
Badanie TK wykazało pogrubioną do 13 mili-
metrów ścianę elita cienkiego w okolicy zastawki
krętniczo-kątnicze . Pogrubienie otrzewne w oko-
licy kątnicy i niewielka ilość powietrza w ścianie
wyrostka robaczkowego sugerowały proces zapal-
ny lub rozrostowy. Opisywana zmiana zna dowała
się tuż nad nerką przeszczepioną. Obraz nerki prze-
Rycina 2
szczepione oraz wątroba, trzustka, śledziona, pę-
Obraz histopatoIogiczny wycinków z sieci i wyrostka robaczkowego z obecnością ziarniny gruz
Iiczej.
cherzyk żółciowy i nadnercza były prawidłowe. Ner- Image of histopathoIogicaI preparations from peritoneum and appendix with presence of granuIation.
ki własne pac enta małe, bez zakontrastowania.
Ze względu na nie asny obraz TK amy brzusz-
ne chory został zakwalifikowany do wykonania na gładka. Pobrano wycinki z sieci i gruzełki z stwierdzono w polu górnym lewym zlewa ące się
laparotomii zwiadowcze . Podczas zabiegu stwier- otrzewne ścienne . cienie plamiste i plamisto-pasmowate, poza tym
dzono: otrzewna ścienna oraz trzewna znacznie W badaniu histopatologicznym wycinków z bez zmian ogniskowych. Stężenie kreatyniny 2,7
pogrubiała oraz prosowaty rozsiew w obrębie amy sieci i wyrostka robaczkowego stwierdzono ziarni- mg/dl (238,92 �mol/l), mocznika 40 mg/dl (14,91
brzuszne , bardzo liczne gruzełki 3-4 milimetrów nę gruz
liczą. Chory został przekazany do Kliniki mmol/l). W bronchofiberoskopii stwierdzono, że
zlewa ące się ze sobą i obecność opalizu ącego Chorób Płuc celem dalszego leczenia gruz
licy. krtań, tchawica, ostroga główna były bez zmian, a
lekko mętnego płynu o barwie żółte -kremowe w W chwili przy ęcia stan chorego określano ako drzewo oskrzelowe obustronnie drożne.
ob ętości około 400 ml. W okolicy krętniczo-kątni- średni, temp do 38�C. Nad polami płucnymi wy- Po otrzymaniu dodatnich wyników posiewów
cze dość twardy, o barwie żółto-kremowe i wy- słuchiwano szmer oddechowy pęcherzykowy. z plwociny i wysięku z amy otrzewne w ma u 2003r
miarach 6 x 3 cm guz w krezce elita krętego. Wy- Czynność serca miarowa 80/min. Brzuch miękki, rozpoczęto leczenie przeciwprątkowe w zestawie:
rostek robaczkowy zmieniony zapalnie i wciągnię- nieznacznie bolesny, ciśnienie tętnicze 100/60. W Izoniazyd (INH) 250 mg/dobę, Etambutol (EMB)
ty w wyże wymieniony guz. Nerka przeszczepio- kole nym badaniu rentgenowskim klatki piersiowe 1000 mg 2 x w tygodniu, Streptomycyna (SM) 0,5
126 G. Przybylski i wsp.
polu górnym lewego płuca z pozostawieniem cie-
ni o charakterze włóknistym.
Omówienie
Grux
lica jest poważnym zakażeniem
oportunistycznym u chorych z przeszcze-
pioną nerką. CzęstoS
ć jej występowania
waha się w zależnoS
ci od czynników etnicz-
nych i geograficznych od mniej niż 0,5% w
USA, 0,5-5% w Europie, do nawet 15% w
Indiach i krajach południowo-wschodniej Azji
[ 6,7,11,12 ]. Prac dotyczących danych pol-
skich jest niewiele. Rowińska i wsp. [16]
podaje zbliżoną iloS
ć chorych do danych
europejskich. WS
ród 1669 chorych z prze-
szczepionymi nerkami 33 zachorowało, co
stanowiło 2%. CzęstotliwoS
ć grux
licy wS
ród
biorców przeszczepu jest 20-74 razy wyższa
niż wS
ród ogólnej populacji [14,17]. Uważa
się, że za tę zwiększoną częstotliwoS
ć od-
powiedzialne jest zmniejszenie odpornoS
ci
przeciwbakteryjnej spowodowane stałym
przyjmowaniem leków immunosupresyj-
nych. Atasever i wsp. [1] na podstawie re-
trospektywnej obserwacji własnego materia-
łu uważają, że leczenie immunosupresyjne
Rycina 3
mykofenolanem mofetilu i takrolimusem wią-
Obraz histopatoIogiczny wycinków z sieci i wyrostka robaczkowego z obecnością ziarniny gruz
Iiczej.
że się ze zwiększonym zachorowaniem na
Image of histopathoIogicaI preparations from peritoneum and appendix with presence of granuIation.
grux
licę w porównaniu do leczenia cyklospo-
ryną i azatiopryną. Pierwsze objawy u na-
szego chorego pojawiły się po roku od prze-
szczepienia. Powszechnie uważa się, że
najczęS
ciej do zakażenia grux
licą dochodzi
do 5 lat po transplantacji [13]. Jha i wsp.
podają jednak, że pierwsze objawy wska-
zujące na proces grux
liczy mogą pojawić się
już w pierwszym roku, zaS
Lezaic i wsp,
analizując okres 10 lat stwierdzili wzrost pro-
centowy występowania grux
licy u biorców
w przeciągu pierwszego roku od 2 do po-
nad 12% [5,9]. Podobne rezultaty przedsta-
wiają lekarze amerykańscy [6].
Cechy kliniczne mogą być wieloznacz-
ne, maskując rozpoznanie infekcji, a w do-
datku u pacjentów po przeszczepieniu pod-
danych immunosupresji pozapłucna postać
jest częstsza niż postać płucna [17]. W roku
obecnym ukazało się doniesienie o wystą-
pieniu nawet skórnej postaci grux
licy [10].
W przypadku przedstawianego chorego
dominującym miejscem procesu grux
licze-
go była otrzewna. Podobne umiejscowienie
wskazuje Kukura i wsp. [7]. Postać rozsia-
na grux
licy znacząco częS
ciej występuje u
chorych z przeszczepami (w 40%) w porów-
naniu do 0,6-1,4% w populacji ogólnej [14].
Zwykle ta postać objawia się gorączką nie-
Rycina 4
wiadomego pochodzenia. W naszym przy-
RTG kIatki piersiowej Obraz w chwiIi rozpoznania gruz
Iicy.
padku głównym objawem była gorączka do
X-ray image in the moment of estabIishing diagnosis of tubercuIosis.
40 stopni, nie ustępująca po lekach prze-
ciwgorączkowych, początkowo bez, a na-
stępnie z bólami brzucha, ogólnym osłabie-
mg co 2-dzień, Rifampicyna (RMP) 600 mg/dobę, gruz
licy postaci brzuszne i płucne oraz poważne-
niem wraz z narastającą niewydolnoS
cią
które następnie zmieniono z powodu wyników ba- go stanu ogólnego zrezygnowano z leczenia ostre-
nerki przeszczepionej oraz obrazem suge-
dań laboratory nych wskazu ących na toksyczne go odrzucania pulsami sterydów i/lub przeciwcia-
rującym guz wewnątrzotrzewnowy. Wyniki
oddziaływanie leków na wątrobę  wzrost trans- łami antylimfocytarnym i chorego zakwalifikowano
laparotomii potwierdziły proces grux
liczy
aminazy asparaginowe (AspAT) z 19 U/L do 349.9 do usunięcia graftu. W badaniu histopatologicznym otrzewnej. Na podstawie obrazu kliniczne-
go, radiologicznego oraz posiewów bakte-
U/L. Ze względu na ciężki stan ogólny chorego do- graftu potwierdzono cechy ostrego odrzucania. Po
riologicznych potwierdzono również rozpo-
konano również zmnie szenia dawek leków immu- zabiegu kontynuowano leczenie przeciwprątkowe.
znanie grux
licy naciekowej płuc. Leczenie
nosupresy nych. Od końca ma a 2003 stwierdzo- W chwili wypisu stan pac enta był zadawala ący,
grux
licy u tych chorych właS
ciwie nie różni
no narastanie stopnia niewydolności nerki prze- toleranc a leków dobra, zabiegi hemodializ wyko-
się w porównaniu z leczeniem zasadniczym.
szczepione (stężenie kreatyniny 4,2 mg/dl (369,00 nywano 3 x w tygodniu po 4 godziny. Leki przeciw-
Sugeruje się efektywny czas leczenia od
�mol/l); 5,4 mg/dl (478,73 �mol/l). Na początku prątkowe chory otrzymywał do marca 2004. W
conajmniej szeS
ciu do dziewięciu miesięcy
czerwca 2003 r. chorego przekazano ponownie do kontrolnym obrazie radiologicznym klatki piersio-
[2], jednakże wielu autorów zaleca przedłu-
Kliniki Transplantologii, gdzie wobec aktywne we potwierdzono znaczne cofnięcie się zmian w
żenie tego okresu [3,14]. NefrotoksycznoS
ć
Nefrologia i Dializoterapia Polska " 2006 " 10 " Numer 3 127
zmniejszeniu immunosupresji, co pozwoliło
na skuteczne opanowanie zakażenia grux
-
liczego, ale doprowadziło do utraty nerki
przeszczepionej. Dalsze leczenie swoiste
przebiegało już bez powikłań, w S
cisłym sko-
jarzeniu z dializoterapią. Po 9-miesięcznym
leczeniu przeciwgrux
liczym nastąpiło całko-
wite cofnięcie zmian klinicznych oraz regre-
sja zmian radiologicznych.
Chociaż chemioprofilaktyka jest ciągle
dyskusyjną metodą zapobiegającą grux
licy,
to jednak wielu autorów uważa tę metodę
za wskazaną w tej grupie chorych, szcze-
gólnie jeS
li próba tuberkulinowa jest dodat-
nia [3,13].
Uważa się również, że zastosowanie
INH może wiązać się z ryzykiem nefrotok-
sycznoS
ci [14]. U przedstawianego chore-
go nie zastosowano omawianej chemiopro-
filaktyki.
Grux
lica jest poważnym powikłaniem u
biorców nerek. Rokowanie w grux
licy u cho-
rych po przeszczepieniu nerki jest poważ-
ne i obciążone wysoką S
miertelnoS
cią
szczególnie w przypadku opóx
nionego roz-
poznania i leczenia. Dlatego w stanach go-
rączkowych o nieustalonej etiologii u osób
leczonych przewlekle lekami immunosupre-
syjnymi należy w różnicowaniu przyczyn go-
rączki uwzględnić nietypową i pozapłucną
grux
licę. Rozpoznanie ogniska zapalnego u
osoby leczonej lekami immunosupresyjny-
mi jest nieraz trudne.
Autorzy wyrażają pogląd, że po stwier-
dzeniu gorączki o nieznanej etiologii u cho-
Rycina 5
rych leczonych lekami immunosupresyjny-
RTG kIatki piersiowej. Obraz w chwiIi rozpoznania gruz
Iicy (powiększenie).
mi występują wskazania do szybszego wy-
X-ray image in the moment of estabIishing diagnosis of tubercuIosis (enIargement).
konanie badania TK jamy brzusznej pomi-
mo braku objawów ze strony przewodu po-
karmowego. Takie postępowanie pozwala
wczeS
niej wykryć utajone ognisko i wyjaS
nić
przyczynę gorączki, co pozwala na szybkie
rozpoznanie i leczenie brzusznej postaci
grux
licy.
Piśmiennictwo
1. Atasever A., BacakogIu F., Toz H.et aI.: Tubercu-
losis in renal transplant recipients on various immu-
nosuppressive regimens. Nephrol. Dial. Transplant.
2005, 20, 797.
2. HaII C.M, WiIcox P.A, SwanepoeI C.R. et aI.: My-
cobacterium Infection in Renal. Transplant. Recipi-
ents. Chest 1994, 106, 435.
3. Higgins RM, Cahn A.P.Porter et aI.: Mycobacte-
rium Infections after renal transplantation. Q. J. Med.
1991, 78 , 145.
4. Hussam A., Faraj S., AI AIousi et aI.: Renal Allo-
graft Tuberculosis: A Case Report. Ann. Saudi Medi-
cine 2002, 22, 346.
5. Jha V, Sakhuja V, Gupta D. et aI.: Successful
mamagement of pulmonary tuberculosis in renal al-
lograft recipients in a single center. Kidney Interna-
tional 1999, 56, 1944.
6. KIote MM, Agodoa LY, Abbott K.: Mycobacterium
tuberculosis infection incidence in hospitalized renal
transplant patients in the United States, 1998-2000.
Am. J. Transplant. 2004 , 4, 1523.
Rycina 6
7. Kukura S, VikIicky O, Rudis J, et aI.: An unusual
Rtg kIatki piersiowej  kontroIne zdjęcie po Ieczeniu gruz
Iicy.
manifestation of tuberculosis in a female patient af-
X-ray image  controI after the treatment of tubercuIosis.
ter kidney transplantation. Case report. Vnitr. Lek.
2003, 49, 73.
8. Kunimoto D, Warman A, Beckon A et aI.: Severe
Hepatotoxicity Associated with Rifampin-Pyrazina-
leków przeciwprątkowych, nasilona w przy- zmniejszenia lub nawet zaprzestania lecze-
mide Preventative Therapy Requiring Transplanta-
padku nerki przeszczepionej, może być nia immunosupresyjnego, co zazwyczaj pro-
tion in an Individual at Low Risk for Hepatotoxicity.
przyczyną przejS
ciowego lub trwałego upo- wadzi do ostrego odrzucania [2,8]. W przy-
Clin. Infect. Dis. 2003, 36, 158.
S
ledzenia czynnoS
ci graftu, a nawet jego padku naszego chorego, w obliczu bezpo-
9. Lezaic V., Radivojevic V., RadosavIjevic R. et aI.:
utraty. JednoczeS
nie zagrażający życiu roz- S
redniego zagrożenia życia intensywnym
Does tuberculosis after kidney transplantation follow
siany proces grux
liczy może wymagać zakażeniem swoistym podjęto decyzję o
the trend of tuberculosis in general population? Re-
128 G. Przybylski i wsp.
nal Failure 2001, 23, 97. Yonsei Med. J. 2004, 45, 865. fectious diseases associated with renal transplan-
10. Mori N., Yokoyama S., Tsutahara K. et aI.: A case 13. Queipo J.A, Broseta E., Santos M, et aI.: Mycobac- tation. JAMA 1964, 17, 397.
report of skin tuberculosis after living renal transplan- terial infection in a series of 1261 renal transplant re- 16. Rowińska D., DurIik M., Gradowska L. i wsp.:
tation. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 2006, 97, 60. cipients. Clin. Microbiol. Infect. 2003, 9, 518. Gruz
lica chorych po przeszczepieniu nerki. Pneum.
11. Munoz P., Rodriguez C., Bouza E.: Mycobacterium 14. Quinbi W.J., AI-Sibai M.B., Taher S. et aI.: Myco- Alergo. Pol 1994, 62, 272
tuberculosis infection in recipients of solid organ bacterial infection after renal transplantation. Report 17. Singh N., Paterson D.L.: Mycobacterium tuber-
transplants. Clin. Infect. Dis 2005, 40, 581. of 14 cases and review of the literature. QJM 1990, culosis infection in solid organ transplant recipients:
12. Park Y.S., Choi J.Y., Cho C.H. et aI.: Clinical out- 77, 1039. impact and implication for management. Clin. In-
comes of tuberculosis in renal transpalnt recipients. 15. Rifkind D., Marchioro T.L., WaddeII W.R. et aI.: In- fect. Dis 1998, 27, 1266.
Nefrologia i Dializoterapia Polska " 2006 " 10 " Numer 3 129