pul monol ogi a
Ciężka postać astmy rozpoznawanie i leczenie
Severe asthma diagnosis and treatment
Ewa Jassem
S t r e s z c z e n i e
S
t
r
e
s
z
c
z
e
n
i
e
Ciężką astmę, trudną do leczenia stwierdza się u ok. 5 10% chorych na to schorzenie. U znacznej częSci tych cho-
rych nie udaje się uzyskać pełnej kontroli objawów pomimo intensywnego leczenia. W niektórych przypadkach ko-
nieczne jest okresowe stosowanie glikokortykosteroidów systemowych, ale zawsze powinno być one poprzedzone
dokładną analizą korzySci wobec licznych niepożądanych działań leku. U każdego chorego należy dokładnie roz-
ważyć wszystkie możliwe czynniki pogarszające przebieg astmy i w miarę możliwoSci starać się je wyeliminować.
Słowa kluczowe: ciężka astma trudna do leczenia, glikokortykosteroidy systemowe.
S
Å‚
o
w
a
k
l
u
c
z
o
w
e
:
A b s t r a c t
A
b
s
t
r
a
c
t
Prevalence of severe asthma accounts for 5-10% of all asthma cases. In a proportion of patients even intensive
treatment do not result in the improvement of symptom control. Some patients require periodical oral administra-
tion of gluccocorticosteroids, however in every individual case the possibility of adverse events should be taken
into consideration. Moreover in every patient all potential co-morbidities and factors deteriorating asthma should
be analyzed.
Key words: severe asthma, gluccocorticosteroids.
K
e
y
w
o
r
d
s
:
rych na tzw. astmÄ™ aspirynowÄ…) oraz teofilinÄ™ o powolnym
Wprowadzenie
uwalnianiu. U chorych, u których ciężki przebieg choro-
W Polsce na astmę choruje ok. 5% dorosłych i niemal
by związany jest z atopią, można rozważyć leczenie bio-
10% dzieci [1]. Szacuje się, że bezwzględna liczba cho-
logiczne, z zastosowaniem przeciwciał blokujących pod-
rych wynosi ok. 2 mln osób. Wprowadzenie w latach 90.
jednostkÄ™ C3 immunoglobuliny E (IgE) [5].
ubiegłego stulecia do leczenia astmy wziewnych glikokor-
Należy podkreSlić, że powodzenie leczenia astmy
tykosteroidów (GKS) w istotny sposób zmieniło obraz kli-
w istotnym stopniu zależy od stosowania się przez chore-
niczny tej choroby. U częSci osób możliwe stało się całko-
go do zaleceń lekarskich, od umiejętnoSci korzystania z in-
wite opanowanie objawów choroby [2]. Pomimo
halatorów oraz zdolnoSci do wczesnego rozpoznawania
intensywnego leczenia u niektórych nie udaje się jednak
zaostrzeń i wdrażania odpowiedniego postępowania. Istot-
uzyskać pożądanego efektu terapeutycznego. Międzyna-
ną rolę w procesie leczenia powinna odgrywać edukacja
rodowe wytyczne dotyczące astmy wyodrębniają tzw. ast-
chorych i ich rodzin, a lekarz prowadzÄ…cy powinien dÄ…-
mę ciężką trudną do leczenia, w której pomimo lecze-
żyć do wprowadzenia relacji partnerskich, ułatwiających
nia zalecanego dla 4. stopnia nasilenia przez co najmniej
kontakt z chorym i zwiększających poczucie zaufania [2].
6 miesięcy nie uzyskuje się opanowania objawów [2].
We wszystkich przypadkach ciężkiej astmy należy ponad-
Warto podkreSlić, że w tej grupie chorych stwierdza się
to rozważyć współistnienie chorób pogarszających jej prze-
znaczące różnice fenotypowe [3].
bieg i zastosować odpowiednie leczenie.
W leczeniu astmy obowiÄ…zuje zasada dostosowywania
intensywnoSci leczenia do tzw. stopnia kontroli astmy.
Czynniki ryzyka wystąpienia ciężkiej astmy,
Chorzy na ciężką, trudną do leczenia astmę wymagają
trudnej do leczenia
z reguły wysokich dawek GKS wziewnych. U częSci z nich
konieczne jest okresowe podawanie systemowych GKS. Ciężką astmę, trudną do leczenia stwierdza się u ok.
Zaleca się także dołączenie leków z grupy długo działają- 5 10% chorych na to schorzenie [3]. W tej grupie cho-
cych agonistów receptora beta (long acting beta agonists rych istnieje istotnie zwiększone ryzyko hospitalizacji,
LABA), przy czym korzystne jest stosowanie wziew- w tym także na oddziałach intensywnej terapii [6], a le-
nych GKS i LABA w jednym inhalatorze [4]. czenie trudnej astmy pochłania znaczącą częSć kosztów
W grupie chorych na ciężką, trudną do kontroli astmę przeznaczonych na terapię astmy.
stosuje się zazwyczaj wszystkie dostępne leki kontrolują- Badanie ENFUMOSA (European Network for
ce zapalenie alergiczne leki przeciwleukotrienowe Understanding Mechanisms of Severe Asthma) wykazało,
(zwłaszcza u chorych, u których astma współistnieje z aler- że na ciężką, trudną do leczenia astmę częSciej chorowa-
gicznym nieżytem błony Sluzowej nosa i zatok oraz cho- ły kobiety, przy czym miały one znacząco wyższy BMI
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
16 przewodnik lekarza
pul monol ogi a
(body mass index) niż kobiety z łagodniejszymi postaciami w AOP istotną rolę w patomechanizmie odgrywa wytwa-
choroby [7]. WSród czynników nasilających objawy, cho- rzanie przeciwciał w klasie IgE i IgG przeciw Aspergillus.
re wymieniały przewlekłe zapalenie zatok, czas przed mie- W obu zespołach w zaostrzeniach eozynofilia obwodowa
siączką, przyjmowanie aspiryny, wysiłek i czynniki zawo- przekracza 1000/mm3. NajczęSciej towarzyszą temu zmia-
dowe, podczas gdy mężczyxni wysiłek fizyczny, stres ny w obrazie płuc w tomografii komputerowej. W zespo-
i przyjmowanie aspiryny [7]. Związek z narażeniem za- le Churga-Strauss często stwierdza się obszary matowej
wodowym został potwierdzony w następnej analizie do- szyby odpowiadające regionom krwawienia pęcherzyko-
konanej przez tę samą grupę badawczą [8]. Do czynni- wego (klinicznie może się to objawiać krwiopluciem).
Charakterystycznym radiologicznym obrazem AOP sÄ…
ków ryzyka wystąpienia trudnej astmy, połączonej
centralnie umiejscowione rozstrzenia oskrzeli. W obu
z napadami zagrażającymi życiu zalicza się natomiast brak
przypadkach (zespołu Churga-Strauss i AOP) mogą po-
właSciwej współpracy z lekarzem i niestosowanie się do
zaleceń, zwłaszcza nieprzyjmowanie glikokortykostero- jawiać się niecharakterystyczne nacieki o zmiennej loka-
lizacji.
idów w zalecanych dawkach [9].
Ostatnie badania wskazują, że okres przedmiesiączko- Wymienione schorzenia mogą w niekorzystny sposób
wpływać na przebieg astmy, ponadto mogą być xródłem po-
wy jest odczuwany przez kobiety jako czas pogorszenia
astmy, niezależnie od jej ciężkoSci [10]. JednoczeSnie war- ważnych zaburzeń ogólnoustrojowych. Kryteria rozpozna-
nia w obu przypadkach są złożone i z reguły wymagają skie-
to wspomnieć, że ostatnio wykazano ochronny wpływ przyj-
rowania do oSrodków wysokospecjalistycznych [17, 18].
mowania aspiryny w dawce 100 mg (co drugi dzień) u zdro-
wych kobiet przed występowaniem astmy dorosłych [11].
Choroba refluksowa
Choroby pogarszające przebieg ciężkiej astmy
Uważa się, że występowanie choroby refluksowej jest
powszechne w społeczeństwach wysoko rozwiniętych i się-
Astma aspirynowa ga do 45%. Fizjologicznie kilkanaScie minut po posiłkach
pojawia siÄ™ zjawisko przejSciowego rozluxnienia dolnego
W ostatnio opublikowanym badaniu występowanie tzw.
zwieracza przełyku (transient opening lower oesophageal
astmy aspirynowej ocenia się na ok. 0,1% populacji ogól-
sphincter TOLOS) umożliwiające usunięcie z żołądka
nej [12], przy czym wSród chorych na astmę objawy nie-
powietrza połykanego podczas jedzenia [19]. Warunki
tolerancji aspiryny i niesteroidowych leków przeciwzapal-
życia (siedzący tryb życia), czynniki konstytucjonalne (oty-
nych (NLPZ) wykazuje odpowiednio ok. 2 i 13% [12].
łoSć, zwiększone ciSnienie w jamie brzusznej w porówna-
Systematyczny przegląd obejmujący różne populacje cho-
niu z ciSnieniem w klatce piersiowej), kulturowe (spoży-
rych wskazuje na jeszcze częstsze występowanie nietole-
wanie nadmiernej iloSci posiłków, napojów gazowanych)
rancji NLPZ 20% [13].
prowadzą do niewydolnoSci dolnego zwieracza przełyku,
Mechanizm nadwrażliwoSci na aspirynę wiąże się z za-
umożliwiając przedostawanie się kwaSnej treSci żołądko-
hamowaniem cyklooksygenazy 1 (COX-1) i pobudzeniem
wej do dolnej częSci przełyku. W niektórych przypadkach
szlaku 5-lipooksygenazy, co prowadzi do zahamowania
refluksowi może towarzyszyć występowanie przepukliny
syntezy prostaglandyn oraz zwiększenia wytwarzania leu-
rozworu przełykowego. Mechanizm zapalenia błony Slu-
kotrienów cysteinylowych [14]. Zaburzenia te powodują
zowej oskrzeli w wyniku zwiększonej kwaSnoSci wydzie-
aktywację komórek układu immunologicznego, szczegól-
liny, początkowo w przełyku, a potem także w górnych
nie eozynofilów i mastocytów, co klinicznie przejawia się
drogach oddechowych nie został dokładnie wyjaSniony.
nasilonym zapaleniem błony Sluzowej oskrzeli, obejmu-
Badania wskazują, że przewlekły refluks prowadzi do
jącym często także górne drogi oddechowe, z towarzyszą-
zmian zapalnych krtani i górnych dróg oddechowych oraz
cymi polipami błony Sluzowej nosa. Postępowaniem z wy-
nasila eozynofilowe zapalenie w oskrzelach. Rozpoznanie
boru w rozpoznawaniu astmy aspirynowej sÄ… testy
choroby refluksowej może opierać się na typowych obja-
prowokacji z aspirynÄ… [15]. Ostatnio wprowadza siÄ™ tak-
wach, takich jak uczucie tzw. zgagi, występowaniu napa-
że inne metody, takie jak ASPITest® (aspirin-sensitive
dów kaszlu kilkanaScie minut po posiłku, uczucia meta-
patient identification test) lub test aktywacji bazofilów, jed-
licznego smaku w ustach. Nie jest błędem zastosowanie
nak ich dokładnoSć nie jest wystarczająca do stosowania
leczenia empirycznego lekami z grupy inhibitorów pom-
w codziennej praktyce [16].
py protonowej. Utrzymywanie siÄ™ dolegliwoSci powinno
być wskazaniem do wykonania gastroskopii. W niektó-
Zespoły przebiegające ze zwiększoną eozynofilią
rych przypadkach refluks, pomimo nasilenia dolegliwo-
we krwi obwodowej
Sci astmatycznych i dokuczliwego kaszlu, może nie powo-
Astma stanowi element klinicznego obrazu niektórych dować żadnych innych objawów. W takiej sytuacji
chorób przebiegających z obwodową eozynofilią, takich badaniem sugerującym refluks może być badanie laryn-
jak zespół Churga-Strauss lub aspergiloza oskrzelowo- gologiczne wskazujące na zapalenie błony Sluzowej krta-
-płucna (AOP). ni. Innym prostym badaniem potwierdzającym obecnoSć
W przypadku zespołu Churga-Strauss podstawę scho- refluksu i/lub przepukliny rozworu przełykowego jest ba-
rzenia stanowi alergiczne zapalenie naczyń, podczas gdy danie rentgenowskie przełyku z kontrastem. WłaSciwe
przewodnik lekarza 17
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
pul monol ogi a
rozpoznanie można również ustalić na podstawie gastrosko- " zaburzenia czynnoSci strun głosowych lub zapadanie
pii. Gastroskopia umożliwia dodatkowo pełną ocenę błony się błoniastej częSci tchawicy,
Sluzowej żołądka i wykonanie testu urazowego w celu wy- " zaburzenia ze strony układu krążenia, takie jak niesta-
kluczenia zakażenia Helicobacter pylori. W specjalistycznych
bilna choroba wieńcowa i zastoinowa niewydolnoSć krą-
oSrodkach możliwe jest także wykonanie pH-metrii przeły- żenia,
kowej, testu impedancji oraz spektrofotometrycznego
" zaburzenia neurologiczne zaburzajÄ…ce wentylacjÄ™, takie
pomiaru zawartoSci bilirubiny w przełyku [20].
jak miastenia lub przebyty zespół Guillaina-Barrégo,
" zaburzenia emocjonalne.
Zakażenia
Badania dodatkowe u chorych na ciężką,
Objawy astmy mogą nasilać przewlekłe zakażenia.
Przykładem może być przewlekłe zapalenie zatok przy- trudną do leczenia astmę
nosowych (objaw spływania wydzieliny po tylnej Scianie
AstmÄ™ rozpoznaje siÄ™ na podstawie typowego wywiadu.
gardła), zwłaszcza grzybicze, przebiegające z nasilonym
Uzupełnienie takiego rozpoznania stanowią: badanie spi-
zakażeniem eozynofilowym. W tym ostatnim przypadku
rometryczne z próbą rozkurczową, pomiary PEF (peak
obecnoSć grzybów może być czynnikiem uczulającym, po-
expiratory flow), ocena atopii za pomocą skórnych testów
dobnie jak przy grzybiczych zakażeniach o innej lokali-
z użyciem powszechnych wziewnych alergenów oraz ba-
zacji [21].
danie laryngologiczne w celu okreSlenia współistnienia
Niejednoznaczna jest rola zakażeń układu oddechowe-
alergicznego zapalenia błony Sluzowej nosa. Monitoro-
go bakteriami rozwijającymi się wewnątrzkomórkowo, ta-
wanie leczenia prowadzi siÄ™ za pomocÄ… testu kontroli ast-
kimi jak Chlamydia pneumoniae i Mycoplasma pneumoniae.
my i/lub oceny stężenia tlenku azotu w wydychanym po-
Badania wskazują, że mogą one prowadzić do poważnych
wietrzu.
zaostrzeń i pogorszenia przebiegu astmy. Niektórzy au-
W przypadku ciężkiej astmy konieczna jest radiolo-
torzy sugerują ponadto, że zakażenia te mogą być odpo-
giczna ocena płuc (często także z uwzględnieniem bada-
wiedzialne za rozwój astmy u dorosłych. Obie wymienio-
nia klatki piersiowej za pomocÄ… tomografii komputero-
ne bakterie pobudzają wytwarzanie przeciwciał w klasach
wej) oraz wykonanie badania morfologicznego krwi
IgG, IgM i IgA. Seryjne oznaczanie stężeń przeciwciał
obwodowej z rozmazem komórkowym (w celu oceny licz-
pomaga monitorować aktywnoSć zakażenia, należy jed-
by eozynofilów). Ocena tzw. indukowanej plwociny mo-
nak podkreSlić, że nie ma ogólnie przyjętych zaleceń do-
że wskazać na nasilone zapalenie eozynofilowe, ponadto
tyczących eradykacji tych drobnoustrojów u chorych na
wykluczyć zakażenie takimi patogenami, jak prątek grux-
astmÄ™.
licy, oraz pozwolić na okreSlenie bakteryjnej kolonizacji
Zakażenia wirusowe, zwłaszcza rhinowirusami, także
dróg oddechowych. W indywidualnych sytuacjach przy-
najprawdopodobniej zwiÄ…zane sÄ… z astmÄ… [22].
datna jest bronchofiberoskopia połączona z płukaniem
Zespół uzależnienia od tytoniu pęcherzykowo-oskrzelikowym. Pomocnicze znaczenie mo-
że mieć okreSlenie stężenia przeciwciał przeciwbakteryj-
Znaczący odsetek chorych na astmę pali tytoń, przy
nych przeciw Aspergillus lub z grupy ANCA (antinuclear
czym u częSci z nich rozpoznaje się tzw. zespół nakłada-
cytoplasmic antibodies). W przypadku wykluczenia scho-
nia astma/POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc),
rzeń przebiegających ze zmianami w miąższu należy roz-
kiedy precyzyjne różnicowanie pomiędzy tymi choroba-
ważyć dołączenie się uczulenia na nowe alergeny, nadwraż-
mi nie jest możliwe [23]. Palenie tytoniu z jednej strony
liwoSci na kwas acetylosalicylowy lub czynniki zawodowe.
może działać alergizująco (dym tytoniowy zawiera ponad
W niektórych przypadkach konieczne są szczegółowe ba-
4000 różnych substancji), z drugiej zaS uszkadza nabło-
dania w kierunku choroby refluksowej z uwzględnieniem
nek oskrzeli i upoSledza miejscowe mechanizmy obron-
tzw. refluksu zasadowego oraz badanie tomograficzne za-
ne. Istotnym niekorzystnym działaniem tytoniu jest jego
tok.
wpływ na molekularne mechanizmy hamujące korzystne
działanie wziewnych glikokortykosteroidów. Wszystko to
Podsumowanie
prowadzi do znaczÄ…co gorszego przebiegu astmy u cho-
rych palÄ…cych papierosy [24].
U znacznej częSci chorych na ciężką, trudną do lecze-
W każdym przypadku współistnienia astmy i zespołu
nia astmę nie udaje się uzyskać pełnej kontroli objawów
uzależnienia od tytoniu obowiązuje okreSlenie stopnia uza-
pomimo intensywnego leczenia. W niektórych przypad-
leżnienia od nałogu palenia i odpowiednie leczenie.
kach konieczne jest okresowe stosowanie glikokortykoste-
roidów systemowych, ale zawsze powinno być ono poprze-
Inne schorzenia
dzone dokładną analizą korzySci wobec licznych
Wymienia się wiele schorzeń, które z jednej strony mo- niepożądanych działań leku. U każdego chorego należy
gą być xródłem pomyłek diagnostycznych, z drugiej zaS, dokładnie rozważyć wszystkie możliwe czynniki pogar-
współistniejąc z astmą, mogą pogarszać jej przebieg szające przebieg astmy i w miarę możliwoSci starać się je
[19 21]. Należą do nich: wyeliminować.
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
18 przewodnik lekarza
pul monol ogi a
22. Wos M, Sanak M, Soja J, et al. The presence of rhinovirus in lo-
Intensywne badania nad nowymi wziewnymi glikokor-
wer airways of patients with bronchial asthma. Am J Respir Crit
tykosteroidami oraz lekami biologicznymi skierowanymi
Care Med 2008; 177: 1082-9.
przeciw poszczególnym etapom zapalenia budzą nadzie-
23. McCormack MC, Enright PL. Making diagnosis of asthma. Re-
jÄ™ na poprawÄ™ skutecznoSci leczenia w grupie chorych na
spir Care 2008; 53: 583-90.
trudnÄ… astmÄ™.
24. Niedoszytko M, Gruchala-Niedoszytko M, Chelminska M, et al.
Persistent impact of cigarette smoking on asthma. J Asthma 2008;
Piśmiennictwo
45: 495-9.
25. Lis G. Astma trudna u dzieci. Post Dermatol Alergol 2009; 26:
1. www.ecap.pl.
361-3.
2. www.ginasthma.com.
26. Hamilton RJ, Puckett R, Bazemore WC. Ventilator dependence
3. Bell EH. Severe asthma. Breathe 2006; 2: 128-39.
in acute severe asthma due to a variant presentation of Guillain-
4. Seale JP, Jenkins C, Wood-Baker R, et al. Benefits of fixed-dose
-Barré syndrome. Chest 1989; 96: 1205-6.
combination therapy with inhaled corticosteroids and long-acting
27. Miller AB, Clarke SW, Davis SN, Gross ML. Prolonged venti-
bronchodilators as initial maintenance therapy in the management
lation in acute severe asthma caused by the Guillain-Barré-Strohl
of asthma. Respirology 2009; 14: 224-9.
syndrome. J R Soc Med 1984; 77: 965-6.
5. Brusselle G, Michils A, Louis R, et al. Real-life effectiveness
28. Mastalerz L, Sanak M, Gawlewicz-Mroczka A, et al. Prostaglan-
of omalizumab in patients with severe persistent allergic asthma:
din E2 systemic production In patients with asthma with and with-
The PERSIST study. Respir Med 2009; 103: 1633-42.
out hypersensitivity. Thorax 2008; 63: 27-34.
6. Serra-Batles J, Plaza V, Morejou E, et al. Costs of asthma accor-
ding to the degree of severity. Eur Respir J 1998; 12: 1322-6.
prof. dr hab. n. med. Ewa Jassem
7. The ENFUMOSA cross-sectional European multicentre study
kierownik Kliniki Alergologii
of the clinical phenotype of chronic severe asthma. Eur Respir J
Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
2003; 22: 470-7.
8. Gaga M, Papageorgiou N, Yiourgioti G, et al.; ENFUMOSA
Study Group. Risk factors and characteristics associated with
severe and difficult to treat asthma phenotype: an anlysis of the
ENFUMOSA group of patients based on the ECRHS question-
naire. Clin Exp Allergy 2005; 35: 954-9.
9. Romagnoli M, Caramori G, Braccioni F, et al.; ENFUMOSA
STUDY GROUP. Near-fatal asthma phenotype in the ENFU-
MOSA cohort. Clin Exp Allergy 2007; 37: 552-7.
10. Pereira Vega A, Ramos JL, Pérez JA, et al. Variability in the pre-
valence of premenstrual asthma. Eur Respir J 2009; doi:
09031936.00045109v1.
11. Kurth T, Barr RG, Ganiano JM, Buring JE. Randomised aspirin
assignment and risk of adult-onset asthma in the Women s Health
Study. Thorax 2008; 63: 514-8.
12. Kasper L, Sładek K, Bochenek G i wsp. CzęstoSć występowania
nadwrażliwoSci na niesteroidowe leki przeciwzapalne w populacji
osób dorosłych chorych na astmę w Polsce badanie epidemiolo-
giczne. Pneumonol Alergol Pol 2009; 77: 431-40.
13. Jenkins C, Costello J, Hodge L. Systematic review of prevalence
of aspirin induced asthma and its implications for clinical practi-
ce. Br Med J 2004; 328: 434.
14. Szczeklik A, Gryglewski R, Czerniawska-Mysik G. Relationship
of inhibition of prostaglandin biosynthesis by analgesics to asthma
attacks in aspirin-sensitive patients. Br Med J 1975; 1: 67-9.
15. Niżankowska-Mogilnicka E, Bochenek G, Mastalerz L, et al.
EAACI/GA2LEN guideline: aspirin provocation tests for dia-
gnosis of aspirin hypersensitivity. Allergy 2007; 62: 1111-8.
16. Kupczyk M, Kuna P. NadwrażliwoSć na aspirynę i inne niestero-
idowe leki przeciwzapalne mechanizmy, diagnostyka, terapia.
Pneumonol Alergol Pol 2008; 76: 366-77.
17. Sinico RA, Bottero P. Churg-Strauss angiitis. Best Pract Res Clin
Rheumatol 2009; 23: 355-66.
18. Agarwal R. Allergic bronchopulmonary apergillosis. Chest 2009;
135: 805-26.
19. Morice AH. Chronic cough: diagnosis, treatment, psychological
consequences. Breathe 2006; 3: 165-74.
20. Bartuzi Z, Popławski C, Kołodziejczyk J i wsp. Choroba reflukso-
wa przełyku a astma oskrzelowa chorobowoSć, patofizjologia i po-
stępowanie. Ann Acad Med Bydg 2004; 18: 7-14.
21. Niedoszytko M, Chelminska M, Jassem E, Czestochowska E. As-
sociation between sensitization to Aureobasidium pollularia (Pul-
lularia sp.) and severity of asthma. Ann Allergy Asthma Immunol
2007; 98: 153-6.
przewodnik lekarza 19
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Medycyna manualna Wprowadzenie do teorii, rozpoznawanie i leczenierozpoznanie i leczenie objawow ocznych w przebiegu chorób tarczycy o podlozu autoimunologicznym30 NF Zatonski Rozpoznanie i leczenie zespołu uzależnienia od tytoniuPostępy w rozpoznawaniu i leczeniu grzybicy paznokciZapalenie pochewki ścięgna mięśnia dwugłowego – rozpoznawanie i leczenieKonsensus dotyczący rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniuObjawy uboczne leczenia astmy kortykosteroidamiLeczenie astmy u dorosłych Wytyczne GINA03 0000 040 02 Leczenie opornych postaci szpiczaka mnogiego plazmocytowegowięcej podobnych podstron