WYDANIE SPECJALNE 7/2006
wydanie specjalne 7/2006
Konsensus dotyczący rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia
od tytoniu
Aktualizacja 2005
Opracowała Grupa Robocza w składzie:
przewodniczący
prof. dr hab. med. Witold Zatoński, Centrum Onkologii  Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
wiceprzewodniczący
prof. dr hab. med. Dorota Górecka, Instytut Gruz
licy i Chorób Płuc w Warszawie
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski, konsultant krajowy ds. kardiologii
prof. dr hab. med. Stanisław Pużyński, konsultant krajowy ds. psychiatrii
lek. Konstanty Radziwiłł, Prezes Naczelnej Izby Lekarskiej
prof. dr hab. med. Marek Ziętek, konsultant krajowy ds. periodontologii
członkowie
prof. dr hab. med. Wojciech Hanke, Instytut Medycyny Pracy w A
odzi
prof. dr hab. med. Stanisław Radowicki, konsultant krajowy ds. ginekologii i położnictwa
prof. dr hab. med. Marian Reinfuss, Centrum Onkologii  Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie
prof. dr hab. med. Andrzej Steciwko, Kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej
we Wrocławiu
prof. dr hab. med. Jerzy Woy-Wojciechowski, Prezes Polskiego Towarzystwa Lekarskiego
sekretariat
dr med. Małgorzata Bała, II Katedra Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
w Krakowie
mgr psych. Magdalena Cedzyńska, Centrum Onkologii  Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
dr med. Małgorzata Czajkowska-Malinowska, Prezes Fundacji Oddech Nadziei
lek. Klaudiusz Komor, Naczelna Izba Lekarska
Krzysztof Przewoz
niak, Centrum Onkologii  Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
dr med. Alicja Siemińska, Klinika Alergologii Akademii Medycznej w Gdańsku
1
Medycyna Praktyczna  miesięcznik
n redakcja językowa i opracowanie edytorskie
REDAKCJA
Krystyna Moćko  redaktor prowadzący
dr med. Piotr Gajewski  redaktor naczelny
Katarzyna Jagieła  sekretarz redakcji
prof. Roman Jaeschke MD MSc  zastępca redaktora naczelnego
Lucyna Niespodziewany  sekretarz redakcji
dr med. Grzegorz Goncerz  zastępca redaktora naczelnego
dr med. Małgorzata Bała
n redakcja techniczna
dr med. Marek Bodzioch
Maciej Dora  skład
dr med. Wojciech Bodzoń
A
ukasz A
ukasiewicz  projekt okładki i typografia
dr med. Robert Drabczyk
Mirosław Szymański  redaktor techniczny
dr med. Piotr Grzanka
n dział reklam
dr med. Miłosz Jankowski
Agnieszka Krzysztofik-Hołówka, Agata Wróblewska
dr med. Wiktoria Leśniak
tel. [phone], e-mail: [e-mail]
dr med. Jacek Mrukowicz
dr med. Ewa Płaczkiewicz-Jankowska
n biuro redakcji
dr med. Tomasz Sacha
Iwona Duraj, Monika Filipek, Renata Zaręba
dr med. Bogdan Solnica
n adres redakcji
lek. A
ukasz Strzeszyński
ul. Skawińska 8, 31-066 Kraków
dr med. Magdalena Twardowska
tel. [phone], fax [phone], e-mail: [e-mail]
dr hab. med. Anetta Undas
� Copyright by Medycyna Praktyczna
n dział  Przegląd aktualnych badań
prof. Roman Jaeschke MD MSc  redaktor prowadzący
Odpowiedzialność za treści zawarte w artykułach i komentarzach
dr med. Jan Brożek  zastępca redaktora prowadzącego
ponoszą wyłącznie ich autorzy. Redakcja i wydawca nie ponoszą też
odpowiedzialności za treść zamieszczanych ogłoszeń reklamowych.
n konsultant w dziedzinie medycyny molekularnej
dr hab. med. Marek Sanak
DRUK
Drukarnia  LCL w A
odzi
n program edukacyjny
Nakład 5000 egz.
 Postępy w chorobach wewnętrznych
prof. dr hab. med. Jacek Musiał  redaktor prowadzący
dr med. Jacek Imiela  redaktor prowadzący
n dział  Etyka
prof. PAT dr hab. Tadeusz Biesaga SDB  redaktor prowadzący
Wydawca
Medycyna Praktyczna n Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo
ul. Krakowska 41, 31-066 Kraków
dr med. Monika Mazanek-Mościcka  redaktor naczelny
tel. [phone], fax [phone]
n Medycyna Praktyczna Onkologia
e-mail: [e-mail], http://www.mp.pl
lek. Wojciech Wysocki  redaktor naczelny
n Dyrektor
n Kierownicy działów
lek. Wiesław Latuszek-A
ukasiewicz
Dział Informacji o Lekach: Bartłomiej Rogoż
n Zastępcy Dyrektora
Dział Szkoleń: dr med. Beata Brzezińska-Kolarz
lek. Małgorzata Gajewska
Dział Ratownictwa Medycznego: lek. Jarosław Gucwa
lek. Wojciech Strojny
Dział Promocji: Aneta Wójcik
n Medycyna Praktyczna Pediatria
Dział Prenumeraty: Agnieszka Zemła
dr med. Jacek Mrukowicz  redaktor naczelny
Redakcja MP OnLine: Grzegorz Krupiński
MPsystem: lek. Bernard Wirkijowski
n Medycyna Praktyczna Chirurgia
dr med. Jarosław Kużdżał  redaktor naczelny Księgarnia wysyłkowa: Jerzy Niedz
wiedzki
Instytucje współpracujące
Polski Instytut Evidence Based Medicine Polska Misja Medyczna Instytut Ratownictwa Medycznego
tel. [phone], fax [phone] tel. [phone], fax [phone] tel. [phone], fax [phone]
e-mail: [e-mail] e-mail: [e-mail] e-mail: [e-mail]
n konferencje i kursy szkoleniowe dla lekarzy
Kontakt
tel. [phone], fax [phone]
PRENUMERATA tel. [phone]
e-mail: [e-mail], http://szkolenia.mp.pl/
tel. [phone] (z telefonów komórkowych i z zagranicy)
n
fax [phone] kursy ratownictwa medycznego
e-mail: [e-mail], http://www.mp.pl/ksiegarnia tel. [phone], fax [phone]
nr konta: 35 1600 1039 0002 0033 3552 6001 e-mail: [e-mail], http://www.ratownictwo.pl
2 redakcja i wydawca
Rada Naukowa
n Przewodniczący n hematologia
prof. dr hab. med. Andrzej Szczeklik Kraków prof. dr hab. med. Andrzej Hellmann Gdańsk
prof. dr hab. med. Jerzy Hołowiecki Katowice
n Wiceprzewodniczący
prof. dr hab. med. Aleksander Skotnicki Kraków
prof. dr hab. med. Franciszek Kokot Katowice
prof. dr hab. med. Krystyna Zawilska Poznań
n kardiologia
n nefrologia
prof. dr hab. med. Andrzej Budaj Warszawa
prof. dr hab. med. Stanisław Czekalski Poznań
prof. dr hab. med. Barbara Cybulska Warszawa
prof. dr hab. med. Jan Duława Katowice
prof. dr hab. med. Barbara Dąbrowska Warszawa
prof. dr hab. med. Marian Klinger Wrocław
prof. dr hab. med. Piotr Hoffman Warszawa
prof. dr hab. med. Andrzej Więcek Katowice
prof. dr hab. med. Włodzimierz Januszewicz Warszawa
prof. dr hab. med. Tomasz Pasierski Warszawa n neurologia
prof. dr hab. med. Michał Tendera Katowice prof. dr hab. med. Maria Barcikowska Warszawa
prof. dr hab. med. Maria Trusz-Gluza Katowice prof. dr hab. med. Anna Członkowska Warszawa
doc. dr hab. med. Janina Stępińska Warszawa prof. dr hab. med. Hubert Kwieciński Warszawa
prof. dr hab. med. Grażyna Świątecka Gdańsk
n psychiatria
prof. dr hab. med. Henryk Wysocki Poznań
prof. dr hab. med. Stanisław Pużyński Warszawa
n pneumonologia prof. dr hab. med. Małgorzata Rzewuska Warszawa
prof. dr hab. med. Dorota Górecka Warszawa
n onkologia
prof. dr hab. med. Iwona Grzelewska-Rzymowska A
ódz

prof. dr hab. med. Jacek Jassem Gdańsk
prof. dr hab. med. Jan Kuś Warszawa
prof. dr hab. med. Stanisław Korzeniowski Kraków
prof. dr hab. med. Ewa Niżankowska-Mogilnicka Kraków
prof. dr hab. med. Maciej Krzakowski Warszawa
prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała Katowice
n medycyna paliatywna
prof. dr hab. med. Ewa Rowińska-Zakrzewska Warszawa
prof. dr hab. med. Jacek A
uczak Poznań
n gastroenterologia
n anestezjologia i intensywna terapia
prof. dr hab. med. Witold Bartnik Warszawa
prof. dr hab. med. Krzysztof Duda Kraków
prof. dr hab. med. Andrzej Dąbrowski Białystok
prof. dr hab. med. Wojciech Gaszyński A
ódz

prof. dr hab. med. Andrzej Habior Warszawa
prof. dr hab. med. Andrzej K�bler Wrocław
prof. dr hab. med. Krzysztof Marlicz Szczecin
prof. dr hab. med. Andrzej Nowak Katowice
n choroby zakaz
ne
prof. dr hab. med. Anna Boroń-Kaczmarska Szczecin
n endokrynologia
prof. dr hab. med. Waleria Hryniewicz Warszawa
prof. dr hab. med. Barbara Jarząb Katowice
prof. dr hab. med. Jacek Juszczyk Poznań
prof. dr hab. med. Anna Kasperlik-Załuska Warszawa
prof. dr hab. med. Andrzej Lewiński A
ódz

n diagnostyka obrazowa
prof. dr hab. med. Bogdan Pruszyński Warszawa
n diabetologia
dr hab. med. Andrzej Smereczyński Szczecin
prof. dr hab. med. Władysław Grzeszczak Katowice
prof. dr hab. med. Małgorzata Szczerbo-Trojanowska Lublin
prof. dr hab. med. Ida Kinalska Białystok
prof. dr hab. med. Jacek Sieradzki Kraków
n alergologia
prof. dr hab. med. Marek Kowalski A
ódz

prof. dr hab. med. Jerzy Kruszewski Warszawa
prof. dr hab. med. Barbara Rogala Katowice
n reumatologia
prof. dr hab. med. Anna Filipowicz-Sosnowska Warszawa
prof. dr hab. med. Eugeniusz Kucharz Katowice
prof. dr hab. med. Jacek Musiał Kraków
prof. dr hab. med. Jacek Szechiński Wrocław
prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska Poznań
Międzynarodowa Rada Naukowa
Deborah Cook MD PhD Hamilton, Kanada
Paul Glasziou MD PhD Oksford, Wielka Brytania
Gordon Guyatt MD PhD Hamilton, Kanada
Jack Hawiger MD PhD Nashville, TN, USA
Brian Haynes MD PhD Hamilton, Kanada
John Martin MD PhD Londyn, Wielka Brytania
Holger Schunemann MD PhD Buffalo, NY, USA
Paul O Byrne MD PhD Hamilton, Kanada
Rada Naukowa 3
WYTYCZNE
Spis treści II. Prewencja uzależnienia od tytoniu w Narodowym
Programie Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu
Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Sercowo-Naczyniowego  POLKARD . . . . . . . . . 21
Cel i przedmiot konsensusu. . . . . . . . . . . . . . . . . 7
III. Program profilaktyki chorób odtytoniowych
Rekomendacje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7  Palenie jest uleczalne finansowany w ramach
NFZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Diagnostyka i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Załącznik 1. Test Fagerstr�ma . . . . . . . . . . . . . . . 24
Szkolenie personelu i organizacja opieki . . . . . . 8
Załącznik 2. Test motywacji . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
I. Uzależnienie od tytoniu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
II. Leczenie zespołu uzależnienia od tytoniu
obowiązkiem lekarza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
III. Diagnostyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
IV. Leczenie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1. Dostępne w Polsce metody leczenia
o potwierdzonej skuteczności
 niefarmakologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
A. Krótka porada lekarska (minimalna
interwencja) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
B. Wsparcie behawioralne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2. Dostępne w Polsce metody leczenia
o potwierdzonej skuteczności
 farmakologiczne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
A. Nikotynowa terapia zastępcza . . . . . . . . . . . . . . 14
B. Chlorowodorek bupropionu . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3. Metody leczenia o potwierdzonej
skuteczności  farmakologiczne
niedostępne w Polsce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
A. Klonidyna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
B. Nortryptylina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
4. Metody, co do których nie uzyskano
jednoznacznych dowodów na skuteczność
 niefarmakologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
A. Terapia awersyjna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
B. Hipnoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
C. Akupunktura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
D. Ćwiczenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
E. Tzw. biorezonans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
5. Substancje w trakcie badań klinicznych
oraz substancje, co do których nie ma
jednoznacznych dowodów skuteczności
w piśmiennictwie  farmakologiczne . . . . . . . . . 18
A. Leki przeciwdepresyjne inne niż bupropion
i nortryptylina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
B. Leki przeciwlękowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
C. Antagoniści receptorów opioidowych . . . . . . . . 18
D. Mekamylamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
E. Leki o częściowym agonistycznym działaniu
na receptory nikotynowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
F. Antagoniści receptora kanabinoidowego
 rimonabant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
G. Szczepionka nikotynowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Aneks. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
I. Leczenie uzależnienia od tytoniu w Narodowym
Planie Zdrowotnym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
4 MEDYCYNA PRAKTYCZNA  WYDANIE SPECJALNE 7/2006
WYTYCZNE
zgonów z powodu chorób układu krążenia oraz
Wstęp
71% zgonów na nienowotworowe choroby układu
Palenie tytoniu (zwłaszcza papierosów) było naj-
oddechowego.
większą zdrowotną plagą XX wieku, która spowo-
W wyniku organizowanych od początku lat 90.
dowała zmianę obrazu ludzkich chorób oraz
kampanii zdrowotnych, przyjętych rozwiązań le-
przedwczesną śmierć stu milionów osób. Obecnie
gislacyjnych i wdrożenia rządowego programu
na całym świecie każdego roku umiera 4,2 milio-
ograniczenia zdrowotnych następstw palenia ty-
na z około 1,3 miliarda osób palących lub używa-
toniu w latach 90. zaszły istotne zmiany w posta-
jących tytoniu w innej postaci. Według prognoz
wach wobec palenia tytoniu, zwłaszcza w popula-
Światowej Organizacji Zdrowia, jeśli skala palenia
cji mężczyzn oraz wśród osób młodych i wykształ-
tytoniu nie ulegnie zmniejszeniu, to w 2030 roku
conych. Odsetek codziennych palaczy zmniejszył
coroczna liczba zgonów osób używających tytoniu
się wśród mężczyzn z 62% w 1982 roku do 38%
wyniesie 10 milionów; tytoń zabije około 500 mi-
w roku 2004, odsetek nigdy niepalących mężczyzn
lionów spośród żyjących obecnie mieszkańców
zwiększył się z 18% w 1974 roku do 35% w roku
Ziemi.
2004. W ślad za korzystnymi zmianami w posta-
Choroby występujące wcześniej bardzo rzadko
wach wobec palenia tytoniu w latach 90. odnoto-
 rak płuca, zawał serca, przewlekła obturacyjna
wano poprawę stanu zdrowia ludności Polski,
choroba płuc  stały się głównym zagrożeniem
zwłaszcza mężczyzn. Umieralność z powodu ra-
zdrowia i życia (zwłaszcza u osób w średnim wie-
ka płuca wśród młodych mężczyzn (20 44 lat)
ku), a wymuszone bierne palenie  najważniej-
zmniejszyła się o 33%, a wśród mężczyzn w śred-
szym czynnikiem ryzyka zdrowotnego u małych
nim wieku (45 64 lat) z dłuższą ekspozycją na
dzieci (0 4 lat). Obecny stan wiedzy naukowej
dym tytoniowy w wywiadzie o 19%.
wskazuje, że choroby odtytoniowe obejmują 15
Zmiany te w znacznie mniejszym zakresie do-
nowotworów oraz kilkadziesiąt chorób układu
tyczyły ludzi mniej wykształconych i ubogich.
krążenia, układu oddechowego i innych narządów,
Częstość palenia i uzależnienia od tytoniu, a tak-
a także szereg chorób matki i dziecka (w okresie
że wydatki na papierosy są w tych grupach często
prenatalnym i po urodzeniu). Transformacja bio- 2 3-krotnie większe niż wśród młodych, wy-
logiczna zawartych w dymie tytoniowym 4000
kształconych i zamożniejszych Polaków. Osoby
substancji chemicznych, w tym co najmniej 40 ra- gorzej wykształcone częściej chorują na raka płu-
kotwórczych, docierających do najgłębszych czę- ca i inne choroby odtytoniowe, wiele z nich wyma-
ści organizmu, prowadzi bowiem do uszkodzenia
ga specjalistycznego leczenia zespołu uzależnienia
wszystkich narządów i zaburzenia procesów ży- od tytoniu, na które ich nie stać. Opracowanie
ciowych.
skutecznej strategii leczenia uzależnienia od tyto-
Po II wojnie światowej w Polsce nastąpiło nie- niu jest więc w Polsce nie tylko problemem zdro-
notowane wcześniej zwiększenie konsumpcji pa- wotnym, ale także społeczno-ekonomicznym. Do
pierosów. Od lat 70. ubiegłego wieku odsetek pala- jej wdrożenia potrzebny jest konsensus zawodo-
czy wśród Polaków należy do największych na
wych środowisk medycznych i instytucji państwo-
świecie. Na początku lat 80. w niektórych grupach
wych odpowiedzialnych za politykę zdrowotną.
wiekowych i społecznych częstość palenia papie- Palenie tytoniu jest jednym z najważniejszych
rosów sięgała 70 80% wśród mężczyzn i 40 50% niezależnych czynników ryzyka chorób nowotwo-
wśród kobiet. Palenie tytoniu stało się główną rowych, chorób układu oddechowego i układu
przyczyną przedwczesnej umieralności mężczyzn krążenia. Szacuje się, że w Polsce w latach 90.
w Polsce i jedną z podstawowych przyczyn przed- ubiegłego wieku z powodu chorób odtytoniowych
wczesnej umieralności kobiet. Szacuje się, że umierało przedwcześnie prawie 100 tysięcy osób
w 1990 roku do 42% zgonów mężczyzn i 11% zgo- rocznie.
nów kobiet w wieku 35 69 lat doszło w wyniku Szkody zdrowotne związane z paleniem dobrze
chorób odtytoniowych. Wśród mężczyzn palenie opisano w trwającym 50 lat badaniu przeprowa-
papierosów było odpowiedzialne w tym czasie za dzonym w Wielkiej Brytanii, polegającym na ob-
58% przedwczesnych zgonów na nowotwory zło- serwacji lekarzy. Stwierdzono w nim, że ryzyko
śliwe (w tym 91% zgonów na raka płuca), 42% zgonu w wieku średnim (35 69 lat) było wśród
Konsensus dotyczący rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu 5
WYTYCZNE
palaczy 3 razy większe niż u osób niepalących (43 sze. Ryzyko wystąpienia raka płuca zmniejsza się
vs 15%). W tym samym badaniu średnia długość o połowę po 10 latach od całkowitego zaprzestania
życia osób urodzonych w latach 1910 1930 była palenia.
u palaczy o 10 lat mniejsza. Obserwowanego w tej Palenie jest jedną z głównych przyczyn raka
grupie na przestrzeni ostatnich 50 lat znacznego jamy ustnej (w tym raka wargi), raka gardła,
wydłużenia życia nie stwierdzono u osób palą- krtani i przełyku. Zaprzestanie palenia istotnie
cych. Ryzyko zgonu skorelowane z liczbą wypala- zmniejsza ryzyko wystąpienia tych nowotworów.
nych papierosów i u osób palących e"25 papierosów Palacze narażeni są również na nowotwory złośli-
dziennie było w porównaniu z palącymi <15 pa- we pęcherza moczowego, nerek i trzustki. Ostat-
pierosów 3 razy większe dla raka płuc, 2,5 razy nio wykryto związek między paleniem a rakiem
dla przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, o 75% szyjki macicy i ostrą białaczką szpikową.
dla innych chorób płuc, 40% dla chorób krążenia Palenie tytoniu jest głównym czynnikiem ry-
mózgowego i 22% dla choroby niedokrwiennej zyka rozwoju przewlekłej obturacyjnej choroby
serca. Zaprzestanie palenia wiązało się ze zna- płuc (POChP). Szacuje się, że w Polsce na POChP
miennym wydłużeniem życia i było tym korzyst- choruje co najmniej 10% osób po 30. roku życia.
niejsze, im wcześniej nastąpiło. W licznych bada- Częstość jej występowania u osób palących oce-
niach dowiedziono, że palenie tytoniu jest jednym niono na 15 20%, ale prawdopodobnie odsetek
z najważniejszych modyfikowalnych czynników ten jest jeszcze większy. Zmiany o charakterze
ryzyka chorób układu krążenia. Nikotyna zwięk- rozedmy stwierdzano w badaniu sekcyjnym u po-
sza ciśnienie krwi, a tlenek węgla i inne toksyny nad 90% palaczy. Zaprzestanie palenia tytoniu ma
zawarte w dymie tytoniowym kilkakrotnie przyś- decydujące znaczenie w leczeniu POChP. Czyn-
pieszają postęp miażdżycy. Palenie tytoniu znacz- ność płuc zaczyna się poprawiać już po upływie
nie zwiększa ryzyko rozwoju choroby niedo- 2 tygodni do 3 miesięcy od momentu całkowitego
krwiennej serca i nagłej śmierci sercowej. Szacuje zaprzestania palenia.
się, że ryzyko zawału serca u palacza jest co naj- Palenie tytoniu w czasie ciąży niekorzystnie
mniej dwukrotnie większe niż u osoby niepalącej wpływa na jej przebieg i wynik oraz na stan zdro-
tej samej płci i wieku. Po roku od zaprzestania pa- wia dzieci. Również palenie tytoniu w okresie
lenia ryzyko to zmniejsza się niemal o połowę. karmienia wpływa niekorzystnie na rozwój dziec-
Palacze są także obarczeni znacznie większym ka. Wśród kobiet palących w ciąży stwierdzono
ryzykiem wystąpienia tętniaka aorty brzusznej zwiększone ryzyko wystąpienia takich powikłań
i miażdżycy tętnic obwodowych. Palenie jest głów- jak: poronienie samoistne, przedwczesne pęknię-
ną modyfikowalną przyczyną udaru mózgu. Obli- cie pęcherza płodowego, przedwczesne oddzielenie
czono, że ryzyko udaru mózgu u palaczy zrównuje łożyska oraz łożysko przodujące. Dzieci matek
się z ryzykiem u osób niepalących po upływie 5 15 palących są zagrożone porodem przedwczesnym
lat od zaprzestania palenia. i hipotrofią. Osoby dorosłe, które urodziły się
Udowodniono, że palenie ma związek z po- z hipotrofią, są w większym stopniu zagrożone cho-
wstawaniem wielu nowotworów. Najczęstszym robami układu krążenia, cukrzycą i hipercholeste-
nowotworem złośliwym w Polsce jest rak płuca, rolemią. U noworodków matek palących stwier-
który stanowi również główną przyczynę zgonów dzano znaczne opóz
nienie w rozwoju układu od-
z powodu chorób nowotworowych. Zachorowal- dechowego. Liczne badania epidemiologiczne wska-
ność w Polsce wynosi około 90/100 000 osób rocz- zują, że palenie papierosów w okresie ciąży zwiększa
nie (dla porównania w Norwegii 57/100 000 rocz- ryzyko wystąpienia zespołu nagłej śmierci niemow-
nie); szczególnie duża zachorowalność w porów- ląt. Ostatnie badania wskazują, że palenie przez
naniu z innymi krajami dotyczy osób przed 65. kobiety ciężarne może mieć również odległe kon-
rokiem życia. Wyniki analiz przeprowadzonych sekwencje zdrowotne u ich dzieci (zwiększone ry-
w Wielkiej Brytanii wskazują, że 80 90% nowo- zyko zachorowania na choroby alergiczne, infek-
tworów złośliwych płuc występuje u osób palą- cje dróg oddechowych i nowotwory) oraz negatyw-
cych. Prawdopodobieństwo wystąpienia raka płu- nie wpływać na ich rozwój neurobehawioralny.
ca u palących mężczyzn jest 23 razy większe niż Dzieci kobiet, które palą podczas ciąży, rodzą się
u niepalących, a u palących kobiet 13 razy więk- z objawami zespołu uzależnienia od tytoniu (okre-
6 MEDYCYNA PRAKTYCZNA  WYDANIE SPECJALNE 7/2006
WYTYCZNE
ślanego także mianem  zespołu ponikotynowe- oraz nowotworów. Przypuszcza się również, że
go ); czasami po urodzeniu występują u nich obja- bierne wdychanie dymu papierosowego może za-
wy odstawienia tytoniu (głodu nikotynowego).
burzać rozwój neurobehawioralny dzieci. Palenie
Kluczowe znaczenie ma zerwanie z nałogiem
papierosów przez rodziców, a póz
niej rówieśni-
palenia papierosów jeszcze przed zajściem w cią- ków, znacznie zwiększa również prawdopodobień-
żę, ale zaprzestanie palenia w trakcie ciąży rów-
stwo regularnego używania wyrobów tytoniowych
nież zmniejsza ryzyko wystąpienia omówionych
po osiągnięciu wieku dorosłego.
wyżej stanów patologicznych.
Masa ciała noworodków kobiet palących jest
przeciętnie o 200 300 g mniejsza niż dzieci matek
niepalących. Dzieci te częściej zapadają na zakaże-
Cel i przedmiot konsensusu
nia układu oddechowego i są obarczone znacznie
większym ryzykiem wystąpienia zespołu nagłej Celem konsensusu jest ustalenie wspólnego sta-
śmierci niemowląt. U noworodków matek palą- nowiska wobec rozpoznawania i leczenia zespołu
cych stwierdzano znaczne opóz
nienie w rozwoju
uzależnienia od tytoniu.
układu oddechowego. Zaprzestanie palenia przez
ciężarną nawet w czasie ciąży prowadzi do zwięk-
szenia masy urodzeniowej noworodka w porówna-
niu z dziećmi kobiet palących do końca ciąży.
Rekomendacje
Badania przeprowadzone na początku lat 90.
ubiegłego wieku wykazały, że w Polsce w okresie
Diagnostyka i leczenie
ciąży pali około 30% kobiet, przy czym częstość pa-
lenia zależy od wykształcenia. Częściej palą kobiety
1. Zespół uzależnienia od tytoniu (ZUT) to
gorzej wykształcone niż kobiety z wyższym wy-
postępująca, przewlekła i nawracająca choroba,
kształceniem. Na początku lat 90. rodziło się około
stan medyczny wymagający rozpoznania, rzetel-
100 tysięcy dzieci eksponowanych w okresie płodo-
nej diagnozy i leczenia (p. rozdz. I).
wym na toksyczne związki chemiczne zawarte
2. Zaprzestanie palenia (stosowania) tytoniu
w dymie tytoniowym. W związku ze zmniejsze-
to złożony, wieloetapowy, często cykliczny proces,
niem się częstości palenia wśród młodych kobiet
do którego należy ściśle dostosować sposób lecze-
(20 35 lat) w ostatnich 15 latach szacuje się, że
nia (p. rozdz. II).
obecnie każdego roku rodzi się około 75 tysięcy
3. Zespół uzależnienia od tytoniu (F17.2) oraz
dzieci eksponowanych na dym tytoniowy w okre-
zespół odstawienia tytoniu (F17.3) opisano w X re-
sie płodowym. Wyniki badań potwierdzają rów-
wizji międzynarodowej statystycznej klasyfikacji
nież szkodliwość biernego palenia. Zaobserwowa-
chorób i problemów zdrowotnych oraz w  Diagno-
no, że niepalące żony palaczy zapadają na nowo-
stycznym i statystycznym podręczniku zaburzeń
twory 2 razy częściej niż kobiety, których mężowie
psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psy-
nie palą.
chiatrycznego (DSM-IV 292.0).
Bierne palenie przez kobiety ciężarne, związa-
4. W leczeniu zespołu uzależnienia od tytoniu
ne z narażeniem na dym tytoniowy w miejscu
należy stosować metody diagnostyczne i terapeu-
pracy lub w domu, wiąże się z podobnymi zagroże-
tyczne o naukowo potwierdzonej skuteczności (p.
niami dla przebiegu i wyniku ciąży jak w przypad-
rozdz. IV).
ku palenia czynnego, czyli gdy kobieta ciężarna
5. Rzetelne metody diagnostyczne i efektywne
pali tytoń. Narażenie na dym papierosowy jest
metody leczenia prowadzące do długotrwałej lub
szczególnie niebezpieczne dla dzieci, których ro-
stałej abstynencji są powszechnie dostępne i po-
dzice palą papierosy. W Polsce na bierne wdycha-
winny być stosowane w codziennej praktyce le-
nie dymu papierosowego narażonych jest około
karskiej (p. rozdz. II).
60% dzieci. Ekspozycja taka może prowadzić do
6. Podstawowe metody diagnostyki zespołu
wystąpienia szeregu stanów patologicznych, m.in.
zespołu nagłej śmierci niemowląt, infekcji dróg uzależnienia od tytoniu powinny obejmować (p.
oddechowych, astmy, zapalenia ucha środkowego rozdz. III):
Konsensus dotyczący rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu 7
WYTYCZNE
1) ocenę ekspozycji (aktywnej i biernej) pacjenta
Szkolenie personelu i organizacja opieki
na dym tytoniowy oraz jego postawy wobec
14. Osoby leczące uzależnienie od tytoniu po-
palenia tytoniu,
2) ocenę charakteru i siły uzależnienia od tyto- winny być (odpowiednio do swoich kwalifikacji)
uprawnione do stosowania zalecanych powyżej
niu,
metod terapii odwykowej i systematycznie dosko-
3) ocenę fazy gotowości palacza do zaprzestania
nalić swoje umiejętności w ramach akredytowa-
palenia (stosowania) tytoniu,
4) ocenę motywacji pacjenta do zaprzestania pa- nych szkoleń w tym zakresie.
15. Leczenie uzależnienia od tytoniu powinno
lenia.
7. Każdego pacjenta aktywnie eksponowane- być włączone do curriculum studiów medycznych
go na dym tytoniowy należy objąć krótką poradą oraz podyplomowego szkolenia kadr medycznych
lekarską (p. rozdz. IV.A). Powinna ona być stałym, i psychologicznych.
prowadzonym systematycznie elementem prakty- 16. Leczenie uzależnienia od tytoniu powinno
ki lekarskiej. się stać również elementem polityki ubezpieczeń
8. W celu zwiększenia efektywności krótkiej zdrowotnych i ubezpieczeń na życie; przedmiotem
porady u niektórych pacjentów zaleca się wspar- dyskusji z instytucjami rządowymi powinna się
cie intensywniejszą formą terapii, również beha- stać propozycja refundacji leczenia uzależnienia
wioralnej (p. rozdz. IV.B). od tytoniu na przykład dla najbiedniejszych pa-
9. Uzależnienie od tytoniu może być również cjentów silnie uzależnionych od tytoniu.
wskazaniem do zastosowania jednej z zarejestro-
wanych w Polsce metod leczenia farmakologicz-
nego o potwierdzonej w badaniach naukowych
skuteczności:
I. Uzależnienie od tytoniu
1) preparatów nikotynowej terapii zastępczej
Palenie papierosów i używanie tytoniu w innej
(guma do żucia, plaster, inhalator, tabletki) (p.
formie może prowadzić do uzależnienia.1 Uzależ-
rozdz. VI.2.A),
nienie od tytoniu ma postać farmakogenną (biolo-
2) chlorowodorku bupropionu (p. rozdz. VI.2.B).
giczną) i psychogenną; oba rodzaje często wystę-
10. Zaleca się stosowanie leczenia skojarzone-
pują łącznie, choć w różnym nasileniu. Substancją
go środkami farmakologicznymi ze wsparciem
behawioralnym, takie postępowanie zwiększa bo- prowadzącą do uzależnienia biologicznego jest ni-
wiem skuteczność leczenia uzależnienia od tyto- kotyna. Uzależnienie psychiczne (behawioralne)
od tytoniu polega na kompulsywnym przyjmowa-
niu.
niu tytoniu (nikotyny) i powtarzaniu związanych
11. U osób, które nie potrafią (jak wskazują
wcześniejsze doświadczenia terapeutyczne) za- z tym nawykowych czynności w celu osiągnięcia
przestać palenia tytoniu bez przyjmowania niko- przyjemności lub uniknięcia złego samopoczucia
tyny, dopuszcza się stosowanie preparatów niko- z powodu jej braku. Uzależnienie jest skutkiem
tynowej terapii zastępczej przez całe życie. działania wielu czynników psychologicznych, śro-
12. W terapii odwykowej można stosować pre- dowiskowych i społecznych. Uzależnienie fizycz-
parat roślinny cytyzyny, zarejestrowany w Polsce ne (farmakologiczne) polega na wytworzeniu tole-
od 40 lat do leczenia ZUT. Wyniki badań klinicz- rancji nikotyny i występowaniu objawów jej od-
nych publikowanych w latach 60. i na początku stawienia. Tolerancja polega na konieczności
lat 70. ubiegłego wieku sugerują skuteczność cy- podawania coraz większych dawek nikotyny
tyzyny, ale wymaga to potwierdzenia w badaniach w celu uzyskania efektu zaspokojenia. Zjawisko to
klinicznych zgodnych z obowiązującymi obecnie jest wynikiem zwiększenia aktywności enzymów
kryteriami. metabolizujących nikotynę (tolerancja farmako-
13. Jako środki wspomagające można stosować kinetyczna) oraz zmiany liczby receptorów niko-
okresowo również inne zarejestrowane w Polsce
tynowych w celu utrzymania prawidłowej czynno-
leki, na przykład psychotropowe, nasenne, prze- ści układu nerwowego (tolerancja farmakodyna-
ciwbólowe itd.
miczna). Wiele mechanizmów farmakologicznych
i behawioralnych prowadzących do uzależnienia
8 MEDYCYNA PRAKTYCZNA  WYDANIE SPECJALNE 7/2006
WYTYCZNE
od tytoniu (np. nawrotów) jest analogicznych do dziedzinach funkcjonowania, nie są związane
mechanizmów występujących w przebiegu uzależ- z innymi uwarunkowaniami medycznymi i nie
nienia od narkotyków (np. marihuany, heroiny, można ich lepiej wyjaśnić występowaniem in-
kokainy) lub alkoholu. nych zaburzeń o charakterze psychicznym.
Uzależnienie od tytoniu to przewlekła, nawra- Objawy zespołu odstawienia tytoniu mogą się
pojawić już po kilku godzinach od zaprzestania
cająca choroba, wymieniona w międzynarodowej
palenia; najbardziej natężone są zazwyczaj po
klasyfikacji chorób jako zaburzenia psychiczne
upływie 1 4 dni i zmniejszają się do normalnego
i zaburzenia zachowania spowodowane paleniem
poziomu po upływie 3 4 tygodni. U większości pa-
(F17).2 Zespół uzależnienia od tytoniu (F17.2)
laczy najdłużej występują: wzmożony apetyt
obejmuje objawy behawioralne, fizjologiczne
i zwiększenie masy ciała (często dłużej niż 6 mie-
i zmiany procesów poznawczych, które pojawiają
sięcy) oraz kojarzona z głodem nikotynowym sil-
się w wyniku wielokrotnego stosowania tytoniu,
na chęć zapalenia.
i charakteryzuje się:
Uzależnienie od tytoniu, zwłaszcza farmako-
1) silną potrzebą używania tytoniu
genne, sprawia, że zaprzestanie palenia nie jest
2) trudnościami w kontrolowaniu tego zachowa-
jednorazowym aktem, lecz procesem wieloetapo-
nia
wym, długotrwałym, a często cyklicznym.4 Pod-
3) uporczywym używaniem tytoniu wbrew szkod-
czas tego procesu u osoby zaprzestającej palenia
liwym następstwom
zachodzą zmiany o charakterze poznawczym, mo-
4) przedkładaniem używania tytoniu ponad inne
tywacyjnym, emocjonalno-uczuciowym, wolicjo-
zajęcia i zobowiązania, a także stany aktywno-
nalnym, decyzyjnym, a na koniec także behawio-
ści biologicznej (np. sen)
ralnym.
5) zwiększającą się tolerancją na nikotynę
Na drodze do całkowitej abstynencji palacz
6) występowaniem zespołu objawów odstawienia
przechodzi przez następujące fazy, stany goto-
tytoniu.
wości do zaprzestania palenia (wg Prochaski
U niektórych palaczy (np. narażonych na bier-
i DiClemente):
ne wdychanie dymu tytoniowego w okresie prena-
faza 1  brak myślenia o zmianie postawy (za-
talnym i rozwój receptorów nikotynowych w tym
przestaniu lub ograniczeniu palenia) lub nie-
okresie) uzależnienie od tytoniu może się rozwinąć
chęć do jej zmiany
już po paru tygodniach przyswajania nikotyny.
faza 2  rozważanie zmiany postawy
Według stosowanych powszechnie w diagno-
faza 3  działanie w celu zmiany postawy poprzez
styce uzależnień zaleceń DSM-IV3 objawy odsta-
podjęcie decyzji, przygotowanie się i próbę
wienia tytoniu (F17.3) mogą wystąpić u osoby:
zmiany postawy
A) używającej tytoniu (nikotyny) codziennie co
faza 4  utrzymanie abstynencji przez możliwie
najmniej przez kilka tygodni;
najdłuższy czas (abstynencja krótkotermino-
B) u której nagłe odstawienie lub zmniejszenie
wa trwa do 6 miesięcy, długoterminowa dłużej
ilości nikotyny dostarczanej do organizmu spo-
niż pół roku, niepalenie przez ponad rok daje
woduje wystąpienie w ciągu doby przynajmniej
dużą szansę na całkowity sukces)
4 z następujących objawów:
faza 5  nawrót do palenia (możliwy, ale nieko-
1) stanów depresji
nieczny po fazie 3).
2) drażliwości, frustracji lub gniewu
Wielu palaczy zanim całkowicie zaprzestanie
3) stanów lękowych
palenia, przechodzi co najmniej kilka razy przez
4) trudności w koncentracji
poszczególne fazy; w Polsce palacze podejmują
5) niepokoju
średnio 7 8 prób. Podczas pierwszych prób za-
6) bezsenności
przestania palenia większość palaczy przechodzi
7) zmniejszenia częstotliwości tętna
kolejno przez wszystkie wymienione powyżej fazy.
8) wzmożonego apetytu i zwiększenia masy cia-
Nawrót do palenia nie musi oznaczać regresji do
ła;
fazy 1.
C) u której objawy wymienione w kryterium B
są przyczyną klinicznie istotnych zaburzeń Uwzględnienie charakterystyki procesu za-
w życiu społecznym, zawodowym lub w innych przestania palenia tytoniu w diagnostyce i lecze-
Konsensus dotyczący rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu 9
WYTYCZNE
niu uzależnienia zwiększa skuteczność terapii tyczny nie jest możliwy bez rozpoznania zespołu
odwykowej. Należy zwrócić uwagę zwłaszcza na uzależnienia od tytoniu (p. rozdz. III). Lekarz
specyficzne potrzeby pacjenta w określonej fazie musi umieć przygotować pacjenta do zaprzestania
walki z nałogiem i dostosować do nich zarówno palenia i skutecznie go wspierać. Powinien rów-
sposób motywowania pacjenta, jak i proponowane nież właściwie stosować leki o skuteczności po-
metody terapeutyczne: twierdzonej w badaniach klinicznych (p. rozdz.
faza 1  najważniejsza jest edukacja zdrowotna IV). W zaprzestawaniu palenia pacjenta powinni
oraz zwrócenie uwagi na inne potencjalnie wspierać wszyscy pracownicy medyczni.
ważne następstwa palenia i korzyści wynikają- Badania naukowe jednoznacznie wskazują, że
ce z zaprzestania palenia;
zaprzestanie wdychania dymu tytoniowego ma
faza 2  najważniejsze jest zmotywowanie pa- bardzo korzystne konsekwencje zdrowotne w każ-
cjenta do jak najszybszego podjęcia próby za- dym okresie życia palacza i na każdym etapie
przestania palenia;
rozwoju procesu chorobowego. Leczenie uzależ-
faza 3  poza wzmocnieniem motywacji należy
nienia od tytoniu, przerywające inhalację dymu
się skupić na opracowaniu szczegółowego pla- tytoniowego, jest bezwzględnie konieczne w pro-
nu postępowania, uwzględniającego zarówno
cesie leczenia wielu chorób. Na przykład leczenie
przygotowanie pacjenta do podjęcia decyzji
chorego na POChP wywołaną paleniem papiero-
o zaprzestaniu palenia, jak i problemy, które
sów bez zaprzestania przez niego palenia nie może
napotka on w dniu próby; w tym okresie waż- być skuteczne.
ne jest zapewnienie pacjentowi wsparcia ze
Podawanie leków działających objawowo (leki
strony najbliższych osób oraz byłych palaczy,
rozkurczające oskrzela, wykrztuśne) bez próby
którzy będą przykładem sukcesu w terapii od-
eliminacji uzależnienia, którego konsekwencją
wykowej i udzielą mu wielu cennych rad;
jest ekspozycja na dym tytoniowy wywołujący tę
faza 4  u niektórych pacjentów wsparcie beha-
chorobę, nie może być postępowaniem z wyboru
wioralne należy uzupełnić środkami farmako-
(również z powodów ekonomicznych).
logicznymi pozwalającymi choremu zminima-
Także u chorych, u których rozpoznano na
lizować natężenie objawów odstawienia;
przykład chorobę niedokrwienną serca, leczenie
faza 5  po nieudanej próbie zaprzestania palenia
uzależnienia od palenia tytoniu stanowi podsta-
ponownie największe znaczenie ma motywacja
wowy element terapii. Równie istotną rolę za-
pacjenta do zaprzestania palenia; należy za-
przestanie palenia odgrywa w procesie rehabilita-
dbać zwłaszcza o to, aby pacjent nadal rozwa-
cji po zawale serca, gdyż ryzyko powtórnego za-
żał możliwość zerwania z nałogiem (faza 2),
wału zwiększa się gwałtownie u pacjentów, którzy
jak najszybciej zaczął przygotowywać się do
nadal palą. Coraz więcej kardiologów w rutyno-
podjęcia kolejnej próby (faza 3) i wykorzystał
wym postępowaniu uwzględnia konieczność le-
zdobytą uprzednio wiedzę oraz doświadczenie
czenia uzależnienia od tytoniu. Także wśród cho-
w przezwyciężaniu okoliczności, które dopro-
rych przygotowywanych do operacji kardiochirur-
wadziły do nawrotu do palenia (zwiększenie
gicznej leczenie zespołu uzależnienia od tytoniu
masy ciała, depresja i inne).
powinno być stałym etapem postępowania. Za-
przestanie palenia jest również wskazane u osób
obarczonych dodatkowymi czynnikami ryzyka
choroby niedokrwiennej serca, takimi jak cukrzy-
II. Leczenie zespołu uzależnienia ca, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, obciąże-
nie rodzinne itd.
od tytoniu obowiązkiem lekarza
Wytyczne zalecają wdrożenie działań na rzecz
Skuteczne ograniczenie zdrowotnych następstw
zaprzestania palenia u wszystkich chorych po za-
palenia tytoniu wymaga czynnego udziału wszyst- wale serca, a także po rozpoznaniu choroby niedo-
kich lekarzy. Leczenie zespołu uzależnienia od krwiennej serca i POChP.
tytoniu powinno się stać elementem rutynowego U osób kontynuujących palenie znacznie
postępowania lekarskiego, podlegającym wszyst- mniejsza jest także skuteczność leczenia choroby
kim zasadom sztuki lekarskiej. Sukces terapeu- wrzodowej żołądka i dwunastnicy.
10 MEDYCYNA PRAKTYCZNA  WYDANIE SPECJALNE 7/2006
WYTYCZNE
Zalecanie niepalenia tytoniu powinno być rów- diagnostycznych opartych na wypełnianiu kwe-
nież częścią rutynowego postępowania ginekolo- stionariusza lub wywiadzie z pacjentem jest ich
ga, położnika czy pediatry. Obserwacje epidemio- mały koszt, wadą natomiast subiektywny charak-
logiczne wskazują, że jedną z najważniejszych
ter oceny. Bardziej obiektywnymi metodami okre-
przyczyn niewłaściwego rozwoju dziecka w okresie
ślającymi zarówno postawę pacjenta wobec pale-
płodowym (wewnątrzmaciczne ograniczenie
nia, jak i ekspozycję na dym tytoniowy, są pomia-
wzrostu płodu), zespołu nagłego zgonu niemowląt
ry markerów biologicznych dymu tytoniowego,
(śmierć łóżeczkowa) czy występowania wielu cho-
a wśród nich tlenku węgla w wydychanym powie-
rób w okresie noworodkowym i rozwojowym jest
trzu, karboksyhemoglobiny we krwi, kotyniny,
palenie przez matkę w okresie ciąży oraz wymu-
nikotyny lub tiocyjanianów w wybranych płynach
szone bierne palenie niemowlęcia (paląca matka
ustrojowych.
lub ojciec). Zarówno ginekolog, jak i pediatra po-
winni więc nie tylko o tym pamiętać, ale także za-
3. Ocena siły uzależnienia od tytoniu
lecać i podejmować diagnostykę oraz leczenie uza-
Można w tym celu wykonać test Fagerstr�ma (Za-
leżnienia od tytoniu.
łącznik 1)  prosty kwestionariusz składający się
z 6 pytań. Ma dużą wartość różnicującą palaczy,
u których uzależnienie biologiczne ma mniejsze
znaczenie, wymagających głównie wsparcia beha-
III. Diagnostyka
wioralnego, oraz uzależnionych przede wszystkim
biologicznie, to znaczy tych, którzy do skuteczne-
Rozpoznanie zespołu uzależnienia od tytoniu
go zaprzestania palenia tytoniu potrzebują rów-
i charakterystyka towarzyszących mu uwarunko-
nież intensywnego leczenia farmakologicznego.
wań powinna obejmować kilka elementów.
4. Ocena fazy, stopnia gotowości
1. Określenie postawy wobec palenia
do zaprzestania palenia
Informacja, czy pacjent pali tytoń, powinna się
Narzędziem diagnostycznym jest m.in. model
znalez
ć w jego dokumentacji lekarskiej.
opracowany przez Prochaskę i DiClemente. Oce-
Zgodnie z propozycją WHO wyróżnia się 4 naj-
na fazy zaprzestania palenia jest szczególnie istot-
ważniejsze postawy wobec palenia: codzienny
na, gdyż stopień gotowości do zaprzestania pale-
palacz,a palacz okazjonalny,b były codzienny
nia i indywidualne potrzeby pacjenta w określonym
palacz,c osoba nigdy niepalącad. Informacja, do ja-
momencie tego procesu decydują o wyborze właś-
kiej kategorii pacjent należy, powinna być za-
ciwego sposobu postępowania.
mieszczona w jego dokumentacji.
5. Ocena motywacji do zaprzestania palenia
2. Ocena wielkości ekspozycji na dym
Określenia stopnia determinacji pacjenta do pod-
tytoniowy
jęcia wysiłku związanego z trudnym i żmudnym
Dokonuje się jej na podstawie kwestionariusza
procesem zmiany zachowań (głównie w przypad-
wypełnianego przez pacjenta, obejmującego pyta-
ku uzależnienia behawioralnego) oraz przestroje-
nia umożliwiające scharakteryzowanie zarówno
nia ustroju do funkcjonowania w warunkach
obecnych, jak i dawniejszych zachowań pacjenta
mniejszego stężenia lub braku nikotyny we krwi
związanych z paleniem tytoniu. Zaletą metod
(w przypadku znaczącego komponentu uzależnie-
nia farmakogennego) można dokonać za pomocą
a
testu motywacji do zaprzestania palenia (Załącz-
Tj. osoba paląca co najmniej 1 papierosa (fajkę itp.) dziennie
od co najmniej 6 miesięcy.
nik 2).
b
Tj. osoba paląca mniej niż 1 papierosa (fajkę itp.) dziennie
Żadnego palacza tytoniu rozważającego zmia-
lub krócej niż 6 miesięcy.
c
nę postawy wobec palenia tytoniu i wykazującego
Tj. osoba, która paliła tytoń codziennie w przeszłości (wg ww.
definicji codziennego palenia), ale obecnie tytoniu nie pali.
dostateczną motywację do zerwania z nałogiem
d
Do tej kategorii należą zarówno osoby, które nigdy nie paliły
palenia nie można pozostawić samemu sobie.
tytoniu, jak i osoby, które wypaliły w swoim życiu mniej niż
Lekarz powinien traktować taką osobę jak pa-
100 papierosów lub paliły w przeszłości okazjonalnie (zob.
wyżej definicję okazjonalnego palenia). cjenta wymagającego pilnego leczenia. Natomiast
Konsensus dotyczący rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu 11
WYTYCZNE
osoby niewykazujące odpowiednio silnej motywa- ko względne (RRb) z 95% przedziałem ufności
cji do zaprzestania palenia należy zachęcić do roz- (95% CIc).
ważenia swojej postawy wobec palenia i podjęcia
prób zerwania z nałogiem w przyszłości. Rozmo- 1. Dostępne w Polsce metody leczenia
wa z pacjentem, który nie jest w danej chwili goto- o potwierdzonej skuteczności
wy do zaprzestania palenia, może ujawnić powody  niefarmakologiczne
tej słabej motywacji. Najczęstsze z nich to niewia-
ra w skuteczność leczenia, brak wiedzy o metodach
A. Krótka porada lekarska (minimalna in-
leczenia, niechęć do zmiany nawyków oraz brak
terwencja)
pomocy i wsparcia ze strony najbliższych. Pora-
Poradę taką należy kierować głównie do tych pa-
dzenie pacjentowi, aby zaprzestał palenia, przed-
lących pacjentów, którzy jeszcze nie biorą pod
stawienie możliwości skutecznego leczenia oraz
uwagę zaprzestania palenia. Obserwacje brytyj-
zaoferowanie pomocy stanowi pierwszy krok
skich lekarzy rodzinnych wskazują, że prosta po-
w ramach tzw. minimalnej interwencji antytyto-
rada lekarska prowadzi do podjęcia próby zaprze-
niowej (p. rozdz. IVA).
stania palenia tytoniu przez 1 3% pacjentów obję-
tych taką poradą.
Pozornie nie jest to duża skuteczność, jednak
poradnictwo zastosowane na masową skalę,
IV. Leczenie
zwłaszcza w ramach skoordynowanego programu,
może objąć setki tysięcy osób.
W ocenie skuteczności poszczególnych metod le-
Skuteczność krótkiej porady lekarskiej (mini-
czenia uzależnienia od tytoniu uwzględniono
malnej interwencji) w nakłanianiu palaczy do za-
opublikowane przeglądy systematyczne lub meta-
przestania palenia oceniano w przeglądzie syste-
analizy, w których skuteczność poszczególnych
metod leczenia uzależnienia oceniano na podsta- matycznym opracowanym przez Cochrane Colla-
boration.6 Na podstawie metaanalizy 17 badań
wie badania z randomizacją w przypadku metod
z randomizacją z co najmniej 6-miesięcznym okre-
farmakologicznych lub badania z randomizacją
i pseudorandomizacją w przypadku metod niefar- sem obserwacji stwierdzono znamiennie większe
makologicznych. Systematyczne przeszukiwanie odsetki abstynencji w grupie otrzymującej poradę
baz danych pozwoliło odnalez
ć wiele przeglądów w porównaniu z grupą jej nieotrzymującą lub
systematycznych lub metaanaliz oceniających sku- otrzymującą zwykłą opiekę albo materiały samo-
teczność farmakologicznych metod leczenia uza- pomocowe (OR: 1,74, 95% CI: 1,48 2,05).
leżnienia, jednakże przeglądy opracowane przez
Krótką poradę lekarską (minimalną interwen-
Cochrane Collaboration były najbardziej wiary-
cję) można zastosować w ciągu kilku minut. Po-
godne oraz zawierały najpełniejsze i najbardziej
winni ją stosować w codziennej praktyce lekarze
aktualne dane.5 W przypadku większości metod
oraz pielęgniarki. Krótka porada lekarska (mini-
niefarmakologicznych przeglądy Cochrane były
malna interwencja) polega na przeprowadzeniu
jedynymi odnalezionymi dla danej metody lecze-
ustrukturyzowanej rozmowy z pacjentem w ra-
nia (oprócz akupunktury i porady). Metodę le-
mach rutynowej praktyki lekarskiej.
czenia uważano za skuteczną, jeśli jej stosowanie
wiązało się ze znamiennym zwiększeniem odset-
ka abstynencji w co najmniej 6-miesięcznej
b
RR (relative risk)  jest to iloraz prawdopodobieństwa wystą-
obserwacji. Jeśli było to możliwe, wyniki badań
pienia określonego punktu końcowego w grupie poddanej
interwencji (eksperymentalnej) i tego prawdopodobieństwa
wyrażono jako iloraz szans (ORa) lub ryzy-
w grupie kontrolnej. RR określa, jaka część ryzyka podsta-
wowego pozostała po interwencji.
c
95% CI (confidence interval)  określa stopień precyzji dane-
go oszacowania; 95% CI  przedział, w którym z 95% pew-
a
OR (odds ratio)  iloraz szansy wystąpienia określonego nością znajduje się prawdziwa wartość badanego parametru
punktu końcowego w grupie eksponowanej na dany czynnik (OR) wbadanej populacji. Jeśli w przedziale zawarta jest
lub interwencję i szansy wystąpienia tego punktu w grupie wartość 1 dla OR, jest to równoznaczne z brakiem istotności
nieeksponowanej (kontrolnej). statystycznej danego wyniku (p >0,05).
12 MEDYCYNA PRAKTYCZNA  WYDANIE SPECJALNE 7/2006
WYTYCZNE
Podane niżej działania odnoszą się przede ctwo indywidualne od pielęgniarek w porównaniu
wszystkim do pacjentów dorosłych i mogą być z grupą kontrolną nieotrzymującą tej formy tera-
wdrażane we wszystkich placówkach służby zdro- pii (OR: 1,43, 95% CI: 1,24 1,64). Na podstawie
metaanalizy 8 badań z randomizacją stwierdzono,
wia w Polsce.
że prawdopodobieństwo zaprzestania palenia
Zasada 5  P
w trakcie 6-miesięcznej obserwacji było znamien-
Pytaj pacjenta przy każdym kontakcie, czy pali
nie większe w grupie otrzymującej intensywne
tytoń.
poradnictwo indywidualne od lekarza niż w grupie
Poradz
mu, aby przestał palić.
kontrolnej nieotrzymującej tej formy terapii (OR:
Przeprowadz
pełny proces diagnostyczny.
2,04, 95% CI: 1,71 2,43).
Pomóż mu w wyborze właściwego sposobu lecze-
Na podstawie przeglądu systematycznego Co-
nia.
chrane obejmującego metaanalizę 16 badań
Pamiętaj, aby przy kolejnych wizytach wracać do
z randomizacją stwierdzono, że prawdopodobień-
sprawy palenia.
stwo zaprzestania palenia w ciągu 6 miesięcy ob-
serwacji było znamiennie większe w grupie otrzy-
B. Wsparcie behawioralne
mującej terapię grupową niż w grupie otrzymują-
Ważnym elementem leczenia pacjenta uzależnio-
cej materiały samopomocowe lub poradę (OR: 1,97,
nego od tytoniu jest wsparcie behawioralne. Ze
95% CI: 1,57 2,48) i w grupie nieotrzymującej żad-
względu na zmiany dotyczące sfery zachowania
nego leczenia (OR: 2,19, 95% CI: 1,42 3,37).9
pacjenta i zmiany procesów poznawczych uzależ-
W przeglądzie systematycznym Cochrane10
nienie to ma zawsze aspekt psychologiczny. Kolej-
obejmującym 64 badania z randomizacją i pseudo-
nym istotnym argumentem świadczącym o po-
randomizacją dotyczące programów antynikoty-
trzebie wsparcia psychologicznego jest występo-
nowych dla kobiet w ciąży zaobserwowano zmniej-
wanie zespołu odstawienia, obejmującego rozmaite
szenie ryzyka kontynuowania palenia papierosów
objawy psychiczne, łagodniej znoszone przez pa-
w póz
nej ciąży w grupie otrzymującej interwencję
cjenta otrzymującego pomoc psychologiczną.
w porównaniu z grupą kontrolną (RR: 0,94, 95%
W leczeniu uzależnienia od tytoniu pacjentów,
CI: 0,93 0,95). Podobne wyniki uzyskano w 25 ba-
u których nieskuteczne są minimalne interwen-
daniach oceniających interwencje nikotynowe o du-
cje, zaleca się wsparcie intensywnymi formami
żej intensywności (RR: 0,92, 95% CI: 0,91 0,94).
terapii behawioralnej w postaci poradnictwa indy- W leczeniu uzależnienia od tytoniu niezwykle
widualnego i grupowego. istotna jest motywacja, którą należy odpowiednio
Skuteczność różnych form intensywnego po- wzmacniać. Motywacja zmienia się w zależności
radnictwa indywidualnego prowadzonego przez od etapu na drodze do całkowitego zaprzestania
terapeutę w leczeniu uzależnienia od tytoniu oce- palenia. W pierwszych dniach abstynencji moty-
niano w 1 przeglądzie systematycznym,7 prowa- wację pacjenta należy kierować raczej na walkę
dzonego przez lekarza  w 1 przeglądzie,6 a przez z objawami zespołu abstynencyjnego, nie zaś na
pielęgniarkę  również w 1 przeglądzie systema- przekonywanie go, że palenie tytoniu jest szkodli-
tycznym Cochrane.8 Na podstawie metaanalizy we. Niezwykle ważne jest wówczas systematyczne
13 badań z randomizacją lub pseudorandomizacją kontrolowanie postawy pacjenta wobec palenia
i co najmniej z 6-miesięcznym okresem obserwacji tytoniu oraz stałe motywowanie go do utrzyma-
stwierdzono, że prawdopodobieństwo zaprzesta- nia abstynencji (utrzymywanie motywacji). Jeżeli
nia palenia w grupie otrzymującej intensywne po- pacjent zachowuje abstynencję, należy mu pogra-
radnictwo indywidualne od pracowników ochrony tulować i przedyskutować momenty, w których
zdrowia innych niż lekarz i pielęgniarka było zna- odczuwał szczególną chęć zapalenia lub objawy
miennie większe (OR: 1,62, 95% CI: 1,35 1,94) odstawienia, oraz odpowiednio wzmocnić mo-
niż w grupie kontrolnej nieotrzymującej tej formy tywację do dalszego wytrwania w niepaleniu
leczenia. Na podstawie metaanalizy 14 badań (np. przedstawić korzyści finansowe wynikające
z randomizacją i co najmniej z 6-miesięcznym z zaprzestania kupowania papierosów oraz zachę-
okresem obserwacji zaobserwowano znamiennie cić pacjenta, aby w ramach nagrody za osiągnięcie
większe prawdopodobieństwo zaprzestania pale- sukcesu przeznaczył zaoszczędzone pieniądze na
nia w grupie otrzymującej intensywne poradni- kupno czegoś miłego). Po zakończeniu leczenia
Konsensus dotyczący rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu 13
WYTYCZNE
należy ponownie pogratulować osiągniętego suk- abstynencji, potem wpływa się na komponenty
cesu, zachęcić do dalszego niepalenia oraz wspo- behawioralne, a na końcu stopniowo zmniejsza
mnieć o możliwych problemach związanych z okre- się dawki nikotyny.
sem abstynencji, m.in. o zwiększeniu masy ciała, Ogólnym wskazaniem do stosowania NTZ jest
radząc, jak temu zapobiec. zespół uzależnienia od tytoniu. NTZ polega na za-
Niezwykle ważną rolą lekarza w procesie za- stąpieniu nikotyny zawartej w szkodliwym dymie
przestania palenia jest poinformowanie pacjenta, tytoniowym  czystą nikotyną w celu wytłumie-
że ewentualny nawrót do palenia nie jest porażką
nia objawów głodu nikotynowego w momencie za-
i zdarza się wielu ludziom. Jeżeli pacjent ponow- przestania palenia. Ma to służyć utrwaleniu abs-
nie zacznie palić, nie należy się nad nim użalać
tynencji tytoniowej.
ani krytykować, wywołując w nim poczucie winy.
Obecnie stosowane są następujące postaci
Lekarz musi przekazać komunikat, że wielu by- NTZ: gumy, plastry, tabletki do ssania, inhalator
łych palaczy podejmowało kilka lub kilkanaście
i rozpylacz do nosa. Preparaty do NTZ dostępne
prób, zanim im się udało skutecznie zaprzestać
są w Polsce bez recepty.
palenia. Należy ponawiać zachęty do dalszych
Na podstawie przeglądu systematycznego Co-
prób. Trzeba również poinformować pacjenta, że
chrane11 obejmującego metaanalizę 103 badań
nawrót do palenia nie jest porażką, jeśli tylko po-
z randomizacją i co najmniej z 6-miesięcznym okre-
dejmie się kolejną próbę. Im więcej takich prób,
sem obserwacji stwierdzono znamiennie większe
tym większa szansa na sukces. Należy także za-
prawdopodobieństwo zaprzestania palenia w gru-
pewnić pacjenta o swojej woli ponownej pomocy
pie otrzymującej NTZ w porównaniu z grupą jej
w tym zadaniu.
nieotrzymującą (OR: 1,75, 95% CI: 1,64 1,87).
Ogólne zasady pracy z palącym pacjentem
Efekt był znamienny dla wszystkich postaci NTZ
obejmują wyrażanie troski o jego zdrowie, zrozu-
 dla gum (OR: 1,66, 95% CI: 1,52 1,81), plastrów
mienie dla jego problemów, personalizowanie ich
(OR: 1,81, 95% CI: 1,63 2,02), inhalatora (OR:
oraz dostosowywanie się do indywidualnej cha- 2,14, 95% CI: 1,44 3,18), rozpylacza do nosa (OR:
rakterystyki pacjenta, unikanie krytyki, powoły- 2,35, 95% CI: 1,63 3,38) oraz tabletek do ssania
wanie się na swój autorytet lekarski. lub tabletek podjęzykowych (OR: 2,05, 95% CI:
1,62 2,59).
2. Dostępne w Polsce metody leczenia
o potwierdzonej skuteczności
Schematy stosowania poszczególnych po-
 farmakologiczne
staci NTZ
Gumya
A. Nikotynowa terapia zastępcza
Gumy zawierające nikotynę są dostępne w postaci
Nikotynowa terapia zastępcza (NTZ) to najbar-
listków o tradycyjnym smaku miętowym, a także
dziej rozpowszechniona, najlepiej znana i najdo- o smaku  naturalnym w dawce 2 lub 4 mg. Gu-
kładniej zbadana metoda leczenia farmakologicz- my o mniejszej zawartości nikotyny zaleca się
nego zespołu uzależnienia od tytoniu. Stosowana u pacjentów palących <25 papierosów dziennie,
jest na świecie od ponad 25 lat. Stosowanie terapii a dla palących więcej  gumy zawierające 4 mg
substytucyjnej u osób uzależnionych może budzić nikotyny.
pewne kontrowersje, NTZ jest tu jednak wyjąt- Gumy stosuje się zazwyczaj do 12 tygodni, nie
więcej niż 24 gumy dziennie, i odstawia się stop-
kiem. Wynika to zapewne ze specyficznej strategii
niowo. Nie zaleca się stosowania dłużej niż 12
leczenia nikotyną, a mianowicie:
miesięcy.
1) jest to najczęściej leczenie ograniczone w cza-
Pacjent powinien żuć gumę powoli, aż do poja-
sie;
wienia się smaku, a następnie w celu lepszego
2) za cenę zaspokajania głodu nikotynowego
wchłaniania nikotyny umieścić ją między policz-
osobę uzależnioną izoluje się od wielu innych,
kiem i dziąsłami. Czynności te należy powtarzać
bardziej toksycznych substancji zawartych
w dymie tytoniowym;
3) leczenie nikotyną jest rozłożone w czasie; na
a
początku zapobiega się powstawaniu zespołu Nicorette (Pfizer), Nicotinelle (Novartis)
14 MEDYCYNA PRAKTYCZNA  WYDANIE SPECJALNE 7/2006
WYTYCZNE
przez 30 minut lub do zaniknięcia smaku. W czasie Zazwyczaj stosuje się je do 12 tygodni, nie więcej
żucia gumy nie należy jeść ani pić niczego poza niż 15 tabletek do ssania dziennie i nie więcej niż
wodą.
30 tabletek podjęzykowych, po czym stopniowo od-
Gumę z nikotyną można przyjmować dwojako:
stawia. Nie zaleca się stosowania dłużej niż 6 mie-
w sposób stały, zapewniający niezmienne przez
sięcy.
cały czas stężenie nikotyny we krwi, oraz  na żą- Pacjent powinien umieścić tabletkę w ustach
danie  gdy pacjent poczuje chęć zapalenia. Ten
(tabletkę podjęzykową pod językiem) i pozwolić
drugi sposób nie jest polecany zwłaszcza na po- jej się rozpuścić (nie połykać i nie żuć); trwa to
czątku procesu leczenia, ponieważ maksymalne 20 30 minut. Do momentu rozpuszczenia tablet-
stężenie nikotyny we krwi osiąga się dopiero po ki nie należy jeść ani pić.
około 30 minutach, podczas gdy efekt działania Objawy uboczne: czkawka, wrażenie palenia
papierosa odczuwalny jest już po kilku sekun- i pieczenia w ustach, ból gardła, suchość w ustach.
dach.
Objawy uboczne: czkawka, zgaga, nudności. Inhalator nikotynowyd
Dostępny w Polsce inhalator składa się z plas-
Plastrya tykowego ustnika z wymienialnym wkładem na-
Dostępne są plastry uwalniające nikotynę w daw- sączonym 10 mg nikotyny (opakowanie zawiera
kach: 7, 14, 21 mg/24 h oraz 5, 10, 15 mg/16 h. 18 wkładów).
U osób palących do 10 papierosów dziennie Inhalator stosuje się, gdy pojawia się chęć za-
można rozpocząć leczenie od plastrów z mniejszą palenia. Każda inhalacja powinna trwać 20 30
zawartością nikotyny. Plastry stosuje się zazwy- minut, inhalatorem pacjent zwykle zaciąga się
czaj do 10 tygodni. dwa razy częściej niż papierosem. Jeden wkład
Plaster stosuje się począwszy od dnia zaprze- wystarcza zwykle na 4 sesje. Dziennie zużywa się
stania palenia 1 raz dziennie rano, zakładając go 6 12 wkładów. Należy stopniowo zmniejszać daw-
kę dobową. Inhalator należy stosować do 6 mie-
na nieowłosioną skórę i zdejmując wieczorem
(plaster 16-godzinny) lub rano (plaster 24-godzin- sięcy.
Objawy uboczne: miejscowe podrażnienie błony
ny). Przez pierwsze 8 tygodni stosuje się plastry
śluzowej jamy ustnej lub gardła, kaszel, nieżyt
o maksymalnym stężeniu nikotyny (15 mg/16 h
nosa.
lub 21 mg/24 h), następnie przez 2 tygodnie 
o średnim stężeniu nikotyny (10 mg lub 14 mg),
Filozofia zmniejszania szkód zdrowotnych
a w ciągu ostatnich 2 3 tygodni terapii  o naj-
Stosowanie nikotyny  substancji uzależniają-
mniejszym stężeniu nikotyny (5 lub 7 mg).
cej
Objawy uboczne: miejscowe odczyny skórne,  budzi czasami wątpliwości i opór zarówno
wśród palaczy, jak i lekarzy. Jednak szkodliwość
zaburzenia snu.
biologiczna małych dawek czystej nikotyny jest
niewielka, w żaden sposób nieporównywalna
Tabletki do ssaniab i tabletki podjęzykowec
z efektami wywieranymi przez tysiące związków
Dostępne są tabletki o smaku miętowym, zawie-
chemicznych zawartych w dymie tytoniowym.
rające 2 lub 4 mg nikotyny, i 2 mg tabletki podję-
Można więc przyjąć, że sytuacje, w których nie
zykowe. Tabletki zawierające większą dawkę ni-
powinno się przyjmować nikotyny (np. w ciąży
kotyny zaleca się u osób zapalających pierwszego
lub po niedawno przebytym zawale serca), nie
papierosa w ciągu 30 minut po przebudzeniu,
powinny być traktowane jak bezwzględne prze-
a u pozostałych osób  tabletki o mniejszej zawar-
ciwwskazanie do stosowania NTZ. Jeżeli kobieta
tości nikotyny.
w ciąży lub osoba po zawale serca ma do wyboru
kontynuowanie palenia lub przyjmowanie czystej
a nikotyny w postaci leku, nie powinno budzić wąt-
Nicorette (Pfizer), Nicotinelle (Novartis), Niquitin (Glaxo-
SmithKline)
b
Niquitin (GlaxoSmithKline)
c
d
Nicorette (Pfizer)
Nicorette (Pfizer)
Konsensus dotyczący rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu 15
WYTYCZNE
pliwości, która z dróg dostarczania stanowi mniej- Lek jest dostępny w postaci tabletek zawiera-
sze zagrożenie dla zdrowia. jących 150 mg chlorowodorku bupropionu o po-
W przypadku kobiet w ciąży lub karmiących wolnym uwalnianiu substancji czynneja.
piersią konieczne jest wprowadzenie programu Schemat stosowania: Leczenie rozpoczyna
postępowania (obejmującego metody niefarmako- się w czasie uzależnienia, 1 2 tygodni przed datą
logiczne), zmierzającego do nakłonienia kobiety zaprzestania. Przez pierwsze 3 dni stosuje się 150
do zaprzestania palenia i pozostawania w absty- mg/d, a następnie 300 mg/d w 2 dawkach podzie-
nencji nikotynowej. lonych po 150 mg. Przerwa między dawkami po-
Konieczne jest także określenie kryterium winna wynosić co najmniej 8 godzin. Podstawowy
niepowodzenia takiego postępowania. Dopiero okres leczenia bupropionem wynosi 7 tygodni.
spełnienie tego kryterium może być podstawą roz- Lek wydawany jest z przepisu lekarza.
ważenia zastosowania NTZ. Ze względu na niewy- Przeciwwskazaniami bezwzględnymi są: pa-
starczające dane z badań naukowych dotyczące daczka aktualna lub w wywiadzie, uczulenie na
skuteczności i bezpieczeństwa NTZ u kobiet składniki leku, jadłowstręt psychiczny i żarłocz-
w ciąży lub karmiących autorzy publikowanych
ność psychiczna oraz leczenie inhibitorami MAO.
na świecie wytycznych zalecają rozważenie
Należy zachować ostrożność u osób z obniżonym
w każdym przypadku potencjalnych korzyści
progiem drgawkowym (nagłe odstawienie alkoho-
i ryzyka związanych ze stosowaniem farmakotera- lu, świeży uraz głowy, cukrzyca z wahaniami gli-
pii. Uważa się, że bezpieczniejsze może być stoso- kemii, leki obniżające próg drgawkowy).
wanie postaci NTZ dostarczających nikotyny
Lek nie wchodzi w interakcje z nikotyną, dla-
w sposób przerywany (np. gumy) zamiast ciągłe- tego można go stosować w sposób skojarzony
go (plastry).
z NTZ. Najczęściej zgłaszane objawy uboczne to
W okresie badań wstępnych nad bezpieczeń- bezsenność, suchość w ustach i nudności.
stwem NTZ u kobiet w ciąży cennych informacji
może dostarczyć realizowane w ramach wspo- 3. Metody leczenia o potwierdzonej
mnianego programu monitorowanie stężenia ko- skuteczności  farmakologiczne niedostępne
tyniny w moczu ciężarnej. w Polsce
Stężenia wyjściowe u kobiety palącej powinny
A. Klonidyna
być porównywane ze stężeniami uzyskanymi
w czasie stosowania NTZ. Te ostatnie nie powin- Stosowana jako lek hipotensyjny była pierwszym
ny przekraczać tych pierwszych i tylko taka sytu- środkiem niezawierającym nikotyny zastosowa-
nym w leczeniu uzależnienia od tytoniu. Mecha-
acja świadczy o postępowaniu zgodnym z filozofią
nizm jej działania w tym rodzaju uzależnienia po-
redukcji szkód zdrowotnych.
zostaje niejasny; wydaje się, że może łagodzić za-
równo chęć palenia, jak i objawy abstynencji,
B. Chlorowodorek bupropionu
hamuje bowiem uwalnianie noradrenaliny oraz
Lek wywiera bezpośredni wpływ na ośrodkowy
zmniejsza liczbę wyładowań nerwowych w miej-
układ nerwowy (OUN): z jednej strony zmniejsza
chęć zapalenia papierosa, a z drugiej strony łago- scu sinawym, czego wynikiem jest działanie uspo-
kajające i przeciwlękowe.
dzi objawy zespołu abstynencyjnego. Mechanizm
Skuteczność klonidyny w postaci doustnej lub
działania bupropionu w terapii uzależnienia od
plastrów skórnych w porównaniu z placebo oce-
tytoniu nie został jeszcze w pełni poznany.
niano w metaanalizie 6 badań włączonych do
Na podstawie metaanalizy 19 badań z ran-
przeglądu Cochrane.13 Odsetek abstynencji był
domizacją włączonych do przeglądu Cochrane12
znamiennie większy w grupach otrzymujących
stwierdzono znamiennie większe prawdopodobień-
ten lek w porównaniu z grupami otrzymującymi
stwo zaprzestania palenia w grupie otrzymującej
placebo (OR: 1,89, 95% CI: 1,3 2,74).
bupropion dodany do poradnictwa indywidualnego
lub terapii grupowej, w porównaniu z placebo do-
danym do poradnictwa indywidualnego lub terapii
a
Zyban (GlaxoSmithKline)
grupowej (OR: 2,06, 95% CI: 1,77 2,4).
16 MEDYCYNA PRAKTYCZNA  WYDANIE SPECJALNE 7/2006
WYTYCZNE
Poważne problemy stwarza silne hipotensyjne A. Terapia awersyjna
działanie klonidyny i jej działania ośrodkowe pro- Polega na jednoczesnym podawaniu wzmocnienia
wadzące do takich objawów niepożądanych, jak pozytywnego (palenie) i negatywnego (np. azotan
nadmierna senność, uczucie znużenia i zmęcze- [octan] srebraa) w celu wytworzenia nowego odru-
nia. Charakterystycznym objawem niepożądanym chu warunkowego i dzięki temu modyfikacji za-
chowania. Najczęściej opisuje się szybkie palenie
jest też suchość jamy ustnej. Klonidyna została
zarejestrowana w Polsce tylko do leczenia nadciś- dużej liczby papierosów i jednoczesne skupianie
się na nieprzyjemnych wrażeniach. Autorzy prze-
nienia tętniczego.
glądu Cochrane stwierdzili na podstawie odnale-
zionych badań, że dowody na skuteczność zarów-
B. Nortryptylina
Należy do grupy trójpierścieniowych leków prze- no niefarmakologicznych metod terapii awersyj-
nej, jak i octanu srebra w utrzymaniu długotrwałej
ciwdepresyjnych. Działa podobnie do bupropionu,
abstynencji są niewystarczające.14,15
ponieważ zwiększa stężenie noradrenaliny, bloku-
jąc jej wychwyt zwrotny. W przeciwieństwie do
B. Hipnoza
bupropionu blokuje również wychwyt zwrotny
W niektórych krajach hipnoza jest popularną me-
serotoniny, ale nie dopaminy. Działa przeciwcholi-
todą odzwyczajania od palenia. Podczas hipnozy
nergicznie i czasami sedatywnie.
stosuje się kilka metod: bezpośrednią sugestię
Skuteczność notryptyliny jako monoterapii
zmiany zachowań, zmianę postrzegania uzależ-
oceniano w metaanalizie 4 badań z randomizacją
nienia przez palacza i wykorzystanie hipnozy do
włączonych do przeglądu Cochrane;12 zaobserwo-
wyrobienia awersji do palenia tytoniu. Leczenie
wano znamiennie większy odsetek abstynencji
prowadzi się na sesjach indywidualnych i w gru-
w grupach stosujących lek w porównaniu z grupa-
pach. W przeglądzie systematycznym Cochrane
mi otrzymującymi placebo (OR: 2,79, 95% CI:
stwierdzono, że nie ma wystarczających danych
1,7 4,59). W 2 badaniach z randomizacją, w któ-
na temat skuteczności leczenia uzależnienia od
rych efekt nortryptyliny dodanej do plastrów
tytoniu hipnozą.16
uwalniających nikotynę porównano z placebo do-
danym do plastrów uwalniających nikotynę, nie
C. Akupunktura
wykazano jej znamiennej przewagi (OR: 1,53,
Nakłuwa się miejsca na małżowinie usznej i nosie.
95% CI: 0,90 2,61).
W tych samych miejscach można stosować rów-
Najczęściej występujące objawy uboczne to: su-
nież elektroakupresurę lub stymulację laserową.
chość w ustach, zaburzenia ostrości widzenia, za-
Na podstawie przeprowadzonego przeglądu syste-
trzymanie moczu, zawroty głowy oraz drżenie rąk.
matycznego stwierdzono, że nie ma jednoznacz-
Z powodu małej liczby badań, niewielkiej li-
nych dowodów na skuteczność akupunktury
czebności prób i większego prawdopodobieństwa
w leczeniu uzależnienia od tytoniu w porównaniu
wystąpienia objawów ubocznych w porównaniu
z akupunkturą pozorowaną.17
z NTZ lub bupropionem nortryptylinę zaleca się
jako lek drugiego wyboru w leczeniu uzależnienia
D. Ćwiczenia
od tytoniu. Lek nie jest dostępny w Polsce.
Aktywność fizyczna może wspomagać zaprzesta-
nie palenia poprzez łagodzenie objawów związa-
4. Metody, co do których nie uzyskano
nych z zaprzestaniem palenia, zmniejszenie głodu
jednoznacznych dowodów skuteczności
nikotynowego, zaburzeń nastroju, snu, napięcia,
 niefarmakologiczne
zwiększenia masy ciała. Na podstawie odnalezio-
nych badań nie można jednak jednoznacznie po-
W przeprowadzonych przez Cochrane Collabora-
twierdzić długotrwałego korzystnego efektu ćwi-
tion przeglądach systematycznych nie odnalezio-
czeń jako metody leczenia uzależnienia.18
no jednoznacznych dowodów przemawiających za
skutecznością opisywanych poniżej metod lecze-
nia lub nie przeprowadzono przeglądów systema-
tycznych albo nie odnaleziono wiarygodnych ba-
a
obecny na polskim rynku Antynikotyn
dań z randomizacją.
Konsensus dotyczący rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu 17
WYTYCZNE
E. Tzw. biorezonans pozycja na nikotynę wiąże się z aktywacją choli-
Reklamowany jest jako metoda wspomagająca za- nergicznych receptorów nikotynowych, co powo-
przestanie palenia tytoniu, nie ma jednak zwery- duje uwalnianie wielu neuroprzekaz
ników, w tym
fikowanych podstaw naukowych do stosowania �-endorfin. Uwalnianie �-endorfin może być zwią-
tej metody. Nie odnaleziono również wiarygod- zane ze zmniejszeniem napięcia i lęku. Stosowa-
nych badań na temat jej skuteczności w leczeniu
nie antagonistów receptorów opioidowych mogło-
uzależnienia od tytoniu.
by się wiązać z osłabieniem nagradzającego dzia-
łania nikotyny. W odnalezionym przeglądzie
5. Substancje w trakcie badań klinicznych
systematycznym nie potwierdzono skuteczności
oraz substancje, co do których nie ma
antagonistów receptorów opioidowych w leczeniu
jednoznacznych dowodów skuteczności
uzależnienia od tytoniu.20
w piśmiennictwie  farmakologiczne
D. Mekamylamina
W przeprowadzonych przez Cochrane Collabora-
Jest antagonistą receptorów nikotynowych. Teo-
tion przeglądach systematycznych nie odnaleziono
retycznie jej zastosowanie może się wiązać ze
jednoznacznych dowodów na skuteczność opisy-
znoszeniem nagradzającego działania nikotyny
wanych poniżej metod leczenia lub nie przeprowa-
i zmniejszeniem chęci zapalenia papierosa. We-
dzono przeglądów systematycznych albo nie odna-
dług autorów przeglądu Cochrane dane z 2 ma-
leziono wiarygodnych badań z randomizacją bądz

łych badań przeprowadzonych wśród ochotników
trwają badania kliniczne dotyczące tych metod.
sugerują, że zastosowanie kombinacji nikotyny
i mekamylaminy może być skuteczniejsze niż
A. Leki przeciwdepresyjne inne niż bupro-
sama nikotyna, konieczne jest jednak potwierdze-
pion i nortryptylina
nie tego w dużych badaniach klinicznych.21
Według niektórych doniesień palenie tytoniu moż-
na uznać za formę  samoleczenia i kompensowania
E. Leki o częściowym agonistycznym działa-
zaburzeń nastroju przez pobieranie środka uwal-
niu na receptory nikotynowe
niającego dopaminę i stymulującego neurony
W przeprowadzonych badaniach farmakologicz-
związane z systemem nagrody. Na podstawie ba-
nych zaobserwowano, że substancje o działaniu
dań włączonych do przeglądu systematycznego
częściowych agonistów receptora nikotynowego
nie stwierdzono jednak większej skuteczności
hamują aktywację dopaminergiczną wywołaną
w leczeniu uzależnienia od tytoniu takich leków,
paleniem tytoniu, zmniejszając jednocześnie obja-
jak moklobemid, wenlafaksyna, fluoksetyna i ser-
wy głodu nikotynowego i zespołu abstynencyjne-
tralina, w porównaniu z placebo lub NTZ.12
go, związanych z odstawieniem nikotyny.
Lobelina  alkaloid uzyskiwany z liści lobelli
B. Leki przeciwlękowe
rozdętej (Lobelia inflata), zwanej też stroiczką.
Lęk może być jednym z objawów odstawienia ni-
Lobelinę zsyntetyzowano na początku XX wieku
kotyny, a palenie tytoniu zmniejsza lęk i napięcie.
i sklasyfikowano jako częściowego agonistę recep-
W związku z tym zastosowanie leków przeciwlęko-
torów nikotynowych. Pierwsze doniesienia na te-
wych mogłoby ułatwiać zaprzestanie palenia po-
mat zastosowania w zaprzestaniu palenia opubli-
przez zmniejszenie objawów odstawienia. W odna-
kowano w latach 30. ubiegłego wieku. Od tego
lezionym przeglądzie systematycznym badań
czasu dość szeroko stosowano w lobelinę postaci
nie potwierdzono jednak większej skuteczności,
w porównaniu z placebo, w leczeniu uzależnie- różnych preparatów w USA. W przeprowadzonym
przeglądzie systematycznym Cochrane22 nie od-
nia od tytoniu takich leków przeciwlękowych, jak
naleziono badań spełniających kryteria włączenia
buspiron, diazepam, meprobamat, ondansetron,
(badania z randomizacją oceniające skuteczność
oraz �-blokerów (metoprololu i oksprenololu).19
leku w ciągu co najmniej 6 miesięcy od rozpoczę-
C. Antagoniści receptorów opioidowych cia leczenia), a wyniki odnalezionych badań
Palenie wiąże się z odczuwaniem przyjemności, z krótszym okresem obserwacji (6 tygodni) są nie-
odprężenia, zmniejszeniem napięcia i lęku. Eks- jednoznaczne.
18 MEDYCYNA PRAKTYCZNA  WYDANIE SPECJALNE 7/2006
WYTYCZNE
Cytyzyna  alkaloid ekstrahowany z nasion dzie nagrody, w kontroli ilości spożywanego po-
złotokapu zwyczajnego (Laburnum anagyroides), karmu oraz uzależnieniu i zachowaniach nawyko-
zwanego również złotym deszczem lub koniczy- wych. Nadmierna aktywacja endogennego układu
ną drzewną. Cytyzyna od dziesięcioleci stanowi kanabinoidowego związana jest z nadmiernym
przedmiot zainteresowania farmakologów. Pio- spożywaniem pokarmu i gromadzeniem tłuszczu.
nierskie badania nad zastosowaniem tego alka- Długotrwałe palenie tytoniu może zaburzać ak-
tywność tego układu; zablokowanie receptorów
loidu prowadzono w byłym Związku Radzieckim
kanabinoidowych typu 1 może normalizować jego
już w połowie lat 50. ubiegłego wieku. Ponieważ
aktywność. Selektywny antagonista receptora
z farmakologicznego punktu widzenia cytyzyna
wykazuje duże podobieństwo do nikotyny, zapro- kanabinoidowego typu 1  rimonabant  jest
w trakcie badań klinicznych III fazy, oceniających
ponowano, by wykorzystać ją do zmniejszenia
jego skuteczność w leczeniu uzależnienia od tyto-
 głodu nikotynowego po zaprzestaniu palenia
niu, a jednocześnie zapobieganiu zwiększeniu
tytoniu. Doprowadziło to do opracowania w latach
masy ciała po zaprzestaniu palenia.36
60. leku, który przez 40 lat stosowano w krajach
RWPG; preparat cytyzynya jest dostępny również
G. Szczepionka nikotynowa
w Polsce w tabletkach zawierających 1,5 mg cyty-
Badania nad opracowaniem szczepionki nikoty-
zyny. Nie przeprowadzono przeglądu systematycz-
nowej znajdują się w trakcie I i II fazy badań kli-
nego Cochrane, w przeszukanych bazach danych
nicznych.37,38 Zasada działania takiej szczepionki
nie odnaleziono również badań z randomizacją
opiera się na pobudzeniu układu odpornościowe-
oceniających skuteczność cytyzyny w leczeniu
go przez nikotynę połączoną z odpowiednim anty-
uzależnienia od tytoniu. W badaniach obserwacyj-
genem do wytwarzania swoistych przeciwciał
nych odsetki abstynencji po 3 miesiącach leczenia
przeciwnikotynowych. Wykazują one duże powi-
wyniosły 27 38%, a po 12 miesiącach 14%.23-27 Wy-
nowactwo do nikotyny i nie reagują krzyżowo z jej
niki badań klinicznych publikowanych w latach
głównym metabolitem  kotyniną, oraz z neuro-
60. i na początku lat 70. ubiegłego wieku w języku
przekaz
nikiem  acetylocholiną. Znaczne wymia-
niemieckim wskazują na skuteczność cytyzyny,
ry powstałego kompleksu nikotyna przeciwciało
wymaga to jednak potwierdzenia w badaniach
uniemożliwiają przenikanie przez barierę krew
klinicznych zgodnych z obowiązującymi obecnie
mózg. W ten sposób zostaje zablokowane działa-
kryteriami ich prowadzenia.28-31
nie nikotyny na receptory nikotynowe w OUN.
Wareniklina  syntetyczny preparat o właś-
ciwościach wybiórczego, częściowego agonisty
receptorów nikotynowych. Punktem wyjścia do
Piśmiennictwo
opracowania tego leku była struktura i właściwo-
1. US Department of Health and Human Services: Health consequences of smoking:
ści cytyzyny. Wyniki wieloośrodkowych badań kli-
nicotine addition: a report of the Surgeon General 1988. DHHS Publ. No (CDC) 88
nicznych wskazują, że stosowanie warenikliny 8406, US DHHS, Rockville, MA
2. Światowa Organizacja Zdrowia: Międzynarodowa statystyczna klasyfikacja chorób
może się wiązać ze znamiennym (OR: 2,0 3,0)
i problemów zdrowotnych: rewizja dziesiąta ICD-10. Tom I. Uniwersyteckie
zwiększeniem odsetków potwierdzonej w obiek-
Wydawnictwo Medyczne  Vesalius , Kraków, 1994
3. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
tywnym badaniu abstynencji we wszystkich reżi-
Fourth Edition  DSM IV. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1989
mach czasowych w porównaniu z placebo.
4. Prochaska J.O., DiClemente C.C.: Stages and processes of self-change of smoking: to-
ward an integrative model of change. J. Consult. Clin. Psychol., 1983; 51: 390 395
Lek został dopuszczony do sprzedaży w USA
5. Bała M.: Określenie możliwości zastosowania wiarygodnej informacji w podej-
(nazwa handlowa Chantix).32-35
mowaniu decyzji w opiece zdrowotnej na przykładzie analizy efektywności kosztów
metod stosowanych w zwalczaniu nałogu palenia tytoniu. Rozprawa doktorska.
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, WOZ, Zakład Polityki Zdrowotnej
F. Antagoniści receptora kanabinoidowego
i Zarządzania Instytutu Zdrowia Publicznego, Kraków, 2005
6. Lancaster T., Stead L.F.: Physician advice for smoking cessation. The Cochrane
 rimonabant
Database of Systematic Reviews, 2004; 4: Art. No.: CD000165. DOI:10.1002/14651858.
Uważa się, że receptory kanabinoidowe typu 1
CD000165.
7. Lancaster T., Stead L.F.: Individual behavioural counselling for smoking cessation. The
(ośrodkowe) odgrywają rolę w mózgowym ukła-
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002; 3: Art. No.: CD001292.
DOI:10.1002/14651858.CD001292.
8. Rice V.H., Stead L.F.: Nursing interventions for smoking cessation. The Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2004; 1: Art. No.: CD001188. DOI:10.1002/14651858.
a
Tabex (Pharmachim-Holding)
CD001188.
Konsensus dotyczący rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu 19
WYTYCZNE
9. Stead L.F., Lancaster T.: Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. 36. Niaura R.: Long-term treatment with rimonabant for smoking cessation and the
The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002: 2: Art. No.: CD001007. maintenance of abstinence: results from STRATUS-WORLDWIDE trial. Conference
DOI:10.1002/14651858.CD001007. Proceedings of Society for Research on Nicotine and Tobacco Annual Meeting, Praga,
2005
10. Lumley J., Oliver S., Waters E.: Interventions for promoting smoking cessation during
pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004; 4: 1 71 37. Bunce C., Ackrel S., Fryer S.: Interim data from phase I study to identify the optimal
dose of the nicotine vaccine, TA-NIC to use for efficacy trials to establish impact of
11. Silagy C., Lancaster T., Stead L.F. i wsp.: Nicotine replacement therapy for smoking
vaccine on quit rates. Conference Proceedings of Society for Research on Nicotine
cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004: 3: Art. No.:
and Tobacco Annual Meeting, Praga, 2005
CD000146. DOI:10.1002/14651858.CD000146
38. Hatsukami D., Rennard S., Jorenby D.: Results from a phase 2, multi-center, ran-
12. Hughes J.R., Stead L.F., Lancaster T.: Antidepressants for smoking cessation. The
domised, double blinded, placebo-controlled, parallel-arm, dose comparison study
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004; 4 : Art. No.: CD000031.
to assess the immunogenicity and safety of 3 -aminomethylnicotine-P. aeruginosa
DOI:10.1002/14651858.CD000031.
R-exoprotein a conjugate vaccine (Nic VAX) administered to smokers. Conference
13. Gourlay S.G., Stead L.F., Benowitz N.L.: Clonidine for smoking cessation. The
Proceedings of Society for Research on Nicotine and Tobacco Annual Meeting, Praga
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004; 3: Art. No.: CD000058.
2005
DOI:10.1002/14651858.CD000058.
14. Hajek P., Stead L.F.: Aversive smoking for smoking cessation. The Cochrane Database of
Systematic Reviews, 2004; 3: Art. No.: CD000546. DOI:10.1002/14651858.
CD000546
15. Lancaster T., Stead L.F.: Silver acetate for smoking cessation. The Cochrane Database
of Systematic Reviews, 1997; 3: Art. No.: CD000191. DOI:10.1002/14651858.
CD000191 Aneks
16. Abbot N.C., Stead L.F., White A.R. i wsp.: Hypnotherapy for smoking cessation. The
Cochrane Database of Systematic Reviews, 1998; 2: Art. No.: CD001008
17. White A.R., Rampes H.: Acupuncture and related interventions for smoking cessa- I. Leczenie uzależnienia od tytoniu
tion. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006: 1: Art. No.: CD000009.
w Narodowym Planie Zdrowotnym
DOI:10.1002/14651858.CD000009
18. Ussher M., West R., Taylor A. i wsp.: Exercise interventions for smoking cessation.
The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005; 1: Art. No.: CD002295.
W  Diagnozie stanu zdrowia społeczeństwa pol-
DOI:10.1002/14651858.CD002295.
skiego , stanowiącej punkt wyjścia do opracowania
19. Hughes J.R., Stead L.F., Lancaster T.: Anxiolytics for smoking cessation. The Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2000; 4: . No.: CD002849. DOI:10.1002/14651858.
priorytetowych i szczegółowych celów Narodowe-
CD002849
go Planu Zdrowotnego (NPZ) na lata 2004 2013
20. David S., Lancaster T., Stead L.F.: Opioid antagonists for smoking cessation. The
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001; 3: Art. No.: CD003086. (www.mz.gov.pl; www.um-zachodniopomorskie.pl),
DOI:10.1002/14651858.CD003086
choroby odtytoniowe (rak płuca, choroba niedo-
21. Lancaster T., Stead L.F.: Mecamylamine  a nicotine antagonist for smoking cessation.
krwienna serca, POChP) stanowią jedną z naj-
The Cochrane Database of Systematic Reviews, 1998; 2: Art. No.: CD001009.
DOI:10.1002/14651858.CD001009
ważniejszych przyczyn zagrożenia zdrowia i przed-
22. Stead L.F., Hughes J.R.: Lobeline for smoking cessation. The Cochrane Database of
wczesnej umieralności Polaków, a leczenie uzależ-
Systematic Reviews, 1997; 3: Art. No.: CD000124. DOI:10.1002/14651858.
CD000124.
nienia od tytoniu  element działań profilaktycz-
23. Schmidt F.: Medikamentose unterstutzung der raucherentwohnung. Munch. Med.
nych i leczniczych w chorobach układu krążenia,
Wschr., 1974; 116: 557 564
24. Zatoński W., Cedzyńska M., Przewoz
niak K. i wsp.: An open label observational study nowotworach złośliwych, chorobach układu odde-
of herbal cytisine (Tabex) as an aid to smoking cessation. Conference Proceedings of
chowego, zaburzeniach psychicznych, a także
Society for Research on Nicotine and Tobacco Annual Meeting, Praga, 2005
w programach ochrony zdrowia matek i dzieci.
25. Zatoński W., Cedzyńska M., Tutka P., West R.: An uncontrolled trial of cytisine (Tabex)
for smoking cessation. Tob. Control (w druku)
Zespół uzależnienia od tytoniu uznano za jeden
26. Tutka P., Mróz K., Zatoński W.: Cytyzyna  renesans znanego alkaloidu: aspekty far-
z 6 najważniejszych problemów zdrowotnych,
makologiczne zastosowania w leczeniu uzależnienia od nikotyny. Farmakoter.
Psychiatr. Neurol., 2006; 1: 33 39
które należy uwzględnić w NPZ, ze względu na
27. Tutka P., Zatoński W.: Cytyzyna: właściwości farmakologiczne leku stosowanego
obecne i przyszłe poważne wyzwanie dla zdrowia
w leczeniu zespołu uzależnienia od tytoniu (F. 17  X rewizja MKCh). Kraków, Med.
Prakt., 2006
publicznego oraz ochrony zdrowia w Polsce. Ce-
28. Benndorf S., Scharfenberg G., Kempe G. i wsp.: Medikamentose Raucherentwohnung
lem priorytetowym jest zmniejszenie liczby Pola-
mit Cytisin (Tabex). Dtsch. Gesundheitsw. 1970; 24: 774 776
ków uzależnionych od tytoniu oraz zwiększenie
29. Bendorf S.: Tabex as a drug against smoking: first communication about a double-
blind experiment: outpatient Ward at the Medical Clinic of the Academy in
liczby ekspalaczy, co pozwoli na szybkie zmniej-
Magdeburg (in Russian). Med. Biol. Inform., 1968; 1: 28 35
szenie ryzyka zachorowalności i umieralności na
30. Scharfenberg G., Benndorf S., Kempe G.: Cytisin (Tabex�) als medikament�se
Raucherentw�hnungshilfe. Dtsch. Gesundheitsw., 1971; 26: 463 465
choroby odtytoniowe u osób intensywnie i długo-
31. Paun D., Franze J.: Registering and treatment of smokers with chronic bronchitis in
trwale palących tytoń.
the consultations against tobacco-smoking  Berlin. Medico-biologic information No.
3/70:16-19 NPZ proponuje opracowanie szczegółowej dia-
32. Coe J.W., Brooks P.R., Vetelino M.G.: Varenicline: an ą4�2 nicotinic receptor partial
gnozy zjawiska uzależnienia od tytoniu w Polsce
agonist for smoking cessation. J. Med. Chem., 2005; 48: 3474 3477
oraz prace planistyczne w zakresie jego leczenia.
33. Gonzales D., Rennard S.I., Nides M. i wsp.: Varenicline, an ą4�2 nicotinic acetylo-
choline receptor partial agonst, vs sustained-release bupropion and placebo for
Diagnoza istniejącego stanu obejmowałaby okre-
smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA, 2006; 296: 47 55
ślenie aktualnego społeczno-demograficznego ob-
34. Jorenby D E., Rigotti N A., Azoulay S. i wsp.: Efficacy of varenicline, an ą4�2 nico-
tinic acetylocholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupro- razu zjawiska, dynamiki jego rozwoju w porówna-
pion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA, 2006; 296: 56 62
niu z trendami międzynarodowymi, w tym
35. Tonstad S., Tonnesen P., Hajek P. i wsp.: Effect of maintenance therapy with varenicli-
ne on smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA, 2006; 296: 64 70 zwłaszcza w krajach Unii Europejskiej, głównych
20 MEDYCYNA PRAKTYCZNA  WYDANIE SPECJALNE 7/2006
WYTYCZNE
determinant i mechanizmów uzależnienia od ty- szy w grupie 40 59-latków (43%). W grupie osób
toniu, a także aktualnego stanu lecznictwa w tej w wieku 18 39 lat rozpowszechnienie palenia ty-
dziedzinie i potrzeb z nim związanych. Wskazuje
toniu wynosiło 35,5%. Wśród osób po 59. roku ży-
się przede wszystkim na potrzebę opracowania
cia palenie deklarowało 17% badanych. Palenie
dużych programów badawczych, zarówno popula- w przeszłości deklarowało odpowiednio 11%,
cyjnych, jak i kliniczno-kontrolnych, obejmują-
19,5% i 18% osób w powyższych grupach wieko-
cych różne grupy ryzyka oraz różne sposoby le-
wych. Analiza wpływu poszczególnych czynników
czenia zespołu uzależnienia od tytoniu, również
ryzyka na ryzyko zawału serca w ciągu 10 lat
w formie skojarzonej oraz nawiązania stałej
przeprowadzona za pomocą algorytmu PRECARD
współpracy i koordynacji działań diagnostycznych
wykazała, że palenie papierosów stanowi  obok
i terapeutycznych z czołowymi ośrodkami na
zaburzeń lipidowych i nadciśnienia tętniczego 
świecie oraz z organizacjami międzynarodowymi.
jeden z trzech najważniejszych czynników ryzyka
Proponowane prace mają obejmować powołanie
w populacji dorosłych Polaków. Ocena ilościowa
grupy roboczej określającej priorytetowe i szcze-
wykazała, że ryzyko spowodowane paleniem jest
gółowe cele w dziedzinie leczenia uzależnienia od
niemal identyczne jak w przypadku zaburzeń lipi-
tytoniu, zalecaną strategię działań oraz procedu-
dowych i nadciśnienia. Trwa nowe wieloośrodko-
ry diagnostyczne i terapeutyczne. Konsensus śro-
we badanie epidemiologiczne zdrowia Polaków
dowiska lekarskiego w tym zakresie jest warun-
WOBASZ prowadzone w ramach Programu
kiem koniecznym do realizacji tego zadania.
POLKARD w latach 2003 2005. Wielkość zbada-
nej próby Polaków w wieku 20 74 lat (ponad
15 000) umożliwi przeprowadzenie szczegółowych
II. Prewencja uzależnienia od tytoniu
analiz w zakresie palenia papierosów na poziomie
w Narodowym Programie Profilaktyki
poszczególnych województw.
i Leczenia Chorób Układu Sercowo-
Ważnych danych dostarczyły wyniki badania
-Naczyniowego  POLKARD
epidemiologicznego przeprowadzonego metodą
Istotnym składnikiem projektów epidemiologicz- reprezentacyjną w latach 2004 2005 w ramach
nych i prewencyjnych w Narodowym Programie Polskiego Projektu 400 Miast (PP400M) wśród
Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo- mieszkańców małych miast i wsi w kraju. Bada-
Naczyniowego  POLKARD są problemy dotyczą- nia potwierdziły, że odsetek palących papierosy
ce palenia papierosów jako ważnego czynnika ry- różni się w zależności od wykształcenia. Doty-
zyka miażdżycy tętnic wieńcowych i mózgowych. czy to zwłaszcza kobiet: w małych miastach pali
Głównym celem Programu POLKARD jest zmniej- 27% kobiet z wykształceniem podstawowym,
szenie umieralności z powodu chorób układu serco- 25% ze średnim oraz 17% z wyższym. Fakt pale-
wo-naczyniowego u osób do 65. roku życia o 30% do nia papierosów w przeszłości podawało 10% ko-
2012 roku. Ma to nastąpić m.in. poprzez zmniejsze- biet z wykształceniem podstawowym oraz 17%
nie częstości występowania i poprawę kontroli mo- z wykształceniem wyższym.
dyfikowalnych czynników ryzyka, w tym ograni- Najbardziej alarmujące dane w PP400M doty-
czenie odsetka osób palących papierosy w Polsce czyły dziewcząt i chłopców w wieku 6 18 lat. Na
o 1% każdego roku. pytanie  Czy ktoś namówił Cię do palenia lub sam
Sytuację wyjściową przed wdrożeniem Progra- kiedyś zapaliłeś papierosa? twierdząco odpowie-
mu POLKARD oceniono w ogólnopolskim bada- działo 7% dziewczynek w wieku 6 9 lat, tyle samo
niu NATPOL PLUS, przeprowadzonym w roku w wieku 10 13 lat oraz aż 40% dziewcząt 14 18-
2002 na reprezentatywnej próbie dorosłych Pola- letnich. Wśród chłopców twierdząco odpowiedzia-
ków w wieku 18 94 lat. Aż 1/3 badanych przyzna- ło odpowiednio 4%, 17% i 54% badanych.
ła, że regularnie pali papierosy. Nigdy nie paliło Równie niezadowalające wyniki aktualnej sy-
51% badanych, natomiast 15% deklarowało za- tuacji epidemiologicznej w kraju wykazano w roku
przestanie palenia. Częstość palenia papierosów 2004 w badaniu Standardu Podstawowej Opieki
była istotnie większa wśród mężczyzn niż u kobiet Kardiologicznej (SPOK) w Polsce. W reprezenta-
(43% vs 25,5%). Odsetek osób palących był różny tywnej dla kraju próbie pacjentów z chorobami
w poszczególnych grupach wiekowych, najwięk- układu sercowo-naczyniowego i wśród pacjentów
Konsensus dotyczący rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu 21
WYTYCZNE
z dużym ryzykiem zgonu sercowo-naczyniowego
III. Program profilaktyki chorób
według algorytmu SCORE (>5%) papierosy pali
odtytoniowych  Palenie jest uleczalne
16%, w przeszłości zaś paliło 23%.
finansowany w ramach NFZ
Zmiana tej sytuacji wymaga przeprowadzenia
W ramach programów profilaktycznych i promo-
intensywnej edukacji zarówno w grupach o dużym
cji zdrowia NFZ rozpoczął finansowanie pilotowe-
ryzyku, jak i w populacji generalnej. W ramach
Narodowego Programu POLKARD we współpra- go (woj. mazowieckie)  Programu profilaktyki
chorób odtytoniowych  palenie jest uleczalne .
cy z Instytutem Onkologii oraz Instytutem
Głównym celem programu jest zmniejszenie za-
Żywności i Żywienia podjęto takie działania na
chorowalności na choroby odtytoniowe wśród
przykład w odniesieniu do dzieci w szkołach (pilo-
osób ubezpieczonych w NFZ. Program obejmuje
taż w 100 szkołach objął V i VI klasy szkoły pod-
wszystkich pacjentów w wieku szkolnym (>7 lat)
stawowej oraz I i II klasy gimnazjum), wszystkich
i starszych, zwłaszcza osoby palące, w tym palące
lekarzy i pielęgniarek oraz wybranych nauczycieli
kobiety w ciąży. Program przebiega w 3 etapach:
i przedstawicieli samorządów z miast objętych
1) podstawowym (prowadzonym przez lekarza
PP400M. Od dwóch lat trwa również adresowana
POZ lub ginekologa [kobiety w ciąży]),
do populacji generalnej Polaków edukacja antyty-
2) specjalistycznym (prowadzonym przez lekarzy
toniowa (palenie papierosów i palenie bierne)
z dowolną specjalizacją lub pielęgniarki prze-
z wykorzystaniem spotów i audycji w telewizji
szkolonych w zakresie leczenia uzależnienia
i radiu publicznym. Poniżej podano główne pro-
od tytoniu)
jekty prewencyjne Narodowego Programu POL-
3) wysokospecjalistycznym (prowadzonym przez
KARD 2003 2005, obejmujące elementy edukacji
specjalistę chorób wewnętrznych, chorób płuc,
o szkodliwości palenia:
onkologa lub kardiologa albo pielęgniarkę
1) Ogólnopolski program poprawy wykrywalności
przeszkoloną w zakresie leczenia zespołu uza-
i skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego,
leżnienia od tytoniu).
zaburzeń lipidowych i cukrzycy u dorosłych
Lekarze prowadzący leczenie muszą posiadać
i dzieci, zwłaszcza w środowiskach małomiej-
certyfikat leczenia zespołu uzależnienia wydany
skich i wiejskich  Polski Projekt 400 Miast
przez ośrodki referencyjne lub towarzystwa na-
2) Projekt edukacji zdrowotnej społeczeństwa we
ukowe. NFZ nie będzie pokrywał kosztów lecze-
współpracy z telewizją i innymi środkami ma-
nia farmakologicznego, koszty zakupu leków
sowego przekazu  Pamiętaj o Sercu
wspomagających leczenie odwykowe poniesie pa-
3) Projekt edukacji dzieci i młodzieży w szkołach
cjent.
 Szansa dla Młodego Serca (SMS)
Postępowanie na etapie podstawowym
4) Określenie standardów podstawowej opieki
obejmie zebranie wywiadu na temat palenia tyto-
kardiologicznej w Polsce oraz analiza ich stoso-
niu, ocenę siły uzależnienia od tytoniu (skróco-
wania w opiece ambulatoryjnej  Standardy
nym testem), badanie przedmiotowe, edukację
Podstawowej Opieki Kardiologicznej (SPOK).
antytytoniową dla palących papierosy i rozmowę
Narodowy Plan Zdrowotny przewiduje również
podtrzymującą motywację do zaprzestania pale-
skoordynowanie dotychczas prowadzonych działań
nia, edukację każdego pacjenta dotyczącą skut-
w zakresie leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu
ków zdrowotnych palenia tytoniu (również bier-
poprzez zorganizowanie specjalistycznych szkoleń
nego) oraz wręczenie materiałów edukacyjnych
dla lekarzy i pielęgniarek oraz stworzenie ogólno-
stosownych do jego stosunku do palenia tytoniu.
polskiej sieci specjalistycznych poradni leczenia
W ramach tego etapu zostanie zaplanowana
uzależnienia od tytoniu. Proponuje się również
i przeprowadzona terapia odwykowa dla każdego
uwzględnienie leczenia uzależnienia od tytoniu
pacjenta wykazującego gotowość do zaprzestania
w katalogu procedur medycznych lub interwencyj-
palenia w ciągu najbliższych 30 dni.
nych kontraktowanych przez Narodowy Fundusz
Pacjent otrzyma również informacje o możli-
Zdrowia.
wości skorzystania z porady telefonicznej lub
wsparcia w leczenia uzależnienia od tytoniu
w specjalistycznej (także wysokospecjalistycznej)
22 MEDYCYNA PRAKTYCZNA  WYDANIE SPECJALNE 7/2006
WYTYCZNE
3. Zdrojewski T., Bandosz P., Szpakowski P. i wsp.: Rozpowszechnienie głównych czyn-
Poradni Pomocy Palącym. Etap podstawowy obej-
ników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w Polsce: wyniki badania
muje również zwiększanie motywacji pacjenta NATPOL PLUS. Kardiol. Pol., 2004; 61 (supl. IV): IV1 IV26
4. Rywik S., Broda G., Piotrowski W. i wsp.: Wieloośrodkowe ogólnopolskie badanie
niegotowego do zaprzestania palenia.
stanu zdrowia ludności  program WOBASZ. Pol. Przegl. Kardiol., 2004; 6: 77 83
Pacjenci zmotywowani do zaprzestania pale-
nia, u których nie powiodło się leczenie na etapie
podstawowym, oraz palące kobiety w ciąży zosta-
ną skierowani do etapu specjalistycznego.
Etap specjalistyczny  oprócz bardziej
szczegółowej diagnostyki i edukacji pacjentów
wraz z praktycznymi poradami dla osób palących
tytoń obejmie ustalenie wskazań i przeciwwska-
zań do terapii grupowej i farmakoterapii oraz
ustalenie schematu i przeprowadzenie leczenia
uzależnienia od tytoniu. Pacjenci będą kierowani
na psychoterapię prowadzoną przez psychologa,
specjalistę psychoterapii uzależnień (lub w trakcie
specjalizacji) lub instruktora terapii uzależnień.
Oprócz wstępnej kwalifikującej wizyty cykl lecze-
nia będzie obejmował co najmniej 2 obowiązkowe
wizyty kontrolne. Monitorowanie skuteczności
leczenia obejmie także 3 wizyty kontrolne po 3, 6
i 12 miesiącach od rozpoczęcia leczenia, obejmują-
ce edukację pacjenta i zapewnienie mu wsparcia
psychicznego podtrzymującego niepalenie. Pa-
cjent otrzyma również informacje o możliwości
skorzystania z porady telefonicznej lub wsparcia
w leczeniu uzależnienia od tytoniu w wysokospe-
cjalistycznej Poradni Pomocy Palącym. W przy-
padku niepowodzenia leczenia pacjent może zo-
stać skierowany do następnego etapu.
Etap wysokospecjalistyczny oprócz aktu- Lubelski Oddział Wojewódzki NFZ ogłosił 17 maja 2006 roku
konkurs na realizację świadczeń w zakresie podstawowego
alizacji danych zebranych na poprzednich etapach
etapu Programu profilaktyki chorób odtytoniowych. Progra-
i dalszej edukacji pacjenta obejmie ocenę depresji
mem objęto obszar całego województwa, a łączna wartość
według skali Becka, ocenę objawów abstynencji,
przedmiotu postępowania wyniosła 2 600 000 PLN. Oferenci
musieli spełniać wymagania określone w Programie, a w szcze-
badanie spirometryczne i konsultacje telefoniczne
gólności posiadać certyfikat leczenia ZUT. W wyniku postępo-
dla pacjentów mających problemy podczas lecze-
wania konkursowego zawarto umowy z 249 świadczeniodaw-
nia, a także kwalifikację, zaplanowanie postępo-
cami POZ na okres od 15 czerwca 2006 roku do 31 grudnia
2006 roku. Każdy z nich jest zobowiązany do przedstawienia
wania i leczenie uzależnienia od tytoniu (terapia
co miesiąc informacji o liczbie świadczeń udzielonych w ramach
grupowa i farmakoterapia). Psychoterapię będzie
Programu. Realizatorzy sporządzą również końcowe sprawo-
prowadził uprawniony specjalista leczenia uzależ-
zdanie z realizacji Programu, zawierające dane na temat liczby
osób palących i niepalących, liczby osób uzależnionych od tyto-
nień, psycholog kliniczny lub inny terapeuta
niu, liczby osób umotywowanych do zaprzestania palenia, licz-
z certyfikatem leczenia uzależnienia od tytoniu.
by osób, które podjęły próbę zaprzestania palenia, liczby osób
Na tym etapie badania kontrolne odbywają się po
objętych leczeniem odwykowym na etapie podstawowym oraz
3, 6 i 12 miesiącach od rozpoczęcia leczenia. liczby osób wymagających skierowania do leczenia odwykowe-
go na etapie specjalistycznym Programu. Rozszerzenie Progra-
mu o etap specjalistyczny i wysokospecjalistyczny będzie uza-
leżnione od wyników realizacji podstawowego etapu Programu
Piśmiennictwo do Aneksu
w bieżącym roku i jest planowane najwcześniej w 2007 roku.
Niezależnie od tego realizatorom Programu przekazano adre-
1. Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia chorób Układu Sercowo-Naczyniowego na
sy 5 ośrodków leczenia uzależnień, które zgodziły się służyć
lata 2003 2005  POLKARD 2003 2005
2. Opolski G., Starczewska M., Tymińska K.: Palenie tytoniu  wpływ na układ sercowo- konsultacjami dla pacjentów wymagających pomocy psychologi-
naczyniowy. Medipress Med. Update, 2004; supl. 3: 12 16
cznej.
Konsensus dotyczący rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu 23
WYTYCZNE
Załącznik 1. Test Fagerstr�ma
Pytanie Odpowiedz
Punkty
Jak szybko po przebudzeniu zapala Pani/Pan pierwszego papierosa? do 5 min 3
6 30 min 2
31 60 min 1
po 60 min 0
Czy ma Pani/Pan trudności z powstrzymaniem się od palenia w miejscach, tak 1
gdzie to jest zakazane? nie 0
Z którego papierosa jest Pani/Panu najtrudniej zrezygnować? z pierwszego rano 1
z każdego innego 0
Ile papierosów wypala Pani/Pan w ciągu dnia? 10 lub mniej 0
11 20 1
21 30 2
31 i więcej 3
Czy częściej pali Pani/Pan papierosy w ciągu pierwszych godzin po przebudzeniu tak 1
niż w pozostałej części dnia? nie 0
Czy pali Pani /Pan papierosy nawet wtedy, gdy jest Pani/Pan tak chora/chory, tak 1
że musi leżeć w łóżku? nie 0
wynik: ........................
Załącznik 2. Test motywacji
Pytanie Odpowiedz

1. Czy chcesz rzucić palenie tytoniu? tak nie
2. Czy decydujesz się na to dla siebie samej/samego (podkreśl  tak ), czy dla kogoś
tak nie
innego, np. dla rodziny itp. (podkreśl  nie )?
3. Czy podejmowałaś/podejmowałeś już próby rzucenia palenia? tak nie
4. Czy orientujesz się, w jakich sytuacjach palisz najczęściej? tak nie
5. Czy wiesz, dlaczego palisz tytoń? tak nie
6. Czy mogłabyś/mógłbyś liczyć na pomoc rodziny, przyjaciół itp., gdybyś chciała/chciał
tak nie
rzucić palenie
7. Czy członkowie Twojej rodziny są osobami niepalącymi? tak nie
8. Czy w miejscu, w którym pracujesz, nie pali się tytoniu? tak nie
9. Czy jesteś zadowolony ze swojej pracy i trybu życia? tak nie
10. Czy orientujesz się, gdzie i w jaki sposób szukać pomocy, gdybyś
tak nie
miała/miał problemy z utrzymaniem abstynencji
11. Czy wiesz, na jakie pokusy i trudności będziesz narażona/narażony w okresie
tak nie
abstynencji?
12. Czy wiesz, w jaki sposób samej/samemu sobie poradzić w sytuacjach kryzysowych tak nie
wynik: tak .......... nie ..........
24 MEDYCYNA PRAKTYCZNA  WYDANIE SPECJALNE 7/2006