Objawy podmiotowe  ból w klace piersiowej
mo\
e pochodzić z serca lub innych narządów:
wewnątrz klatki - aorty, tętnicy płucnej, śródpiersia,
Badania diagnostyczne
przełyku, przepony, tchawicy lub oskrzeli oraz opłucnej
Badanie podmiotowe
w obrębie szyi i ściany klatki piersiowej - nerwów
czuciowych, rdzenia kręgowego, kręgosłupa, połączeń
chrzęstnokostnych, mięśni, gruczołów piersiowych i skóry
w jamie brzusznej - \
ołądka, dwunastnicy, trzustki,
badanie podmiotowe
pęcherzyka \
ółciowego.
Oprócz przedstawionych poni\
ej  typowych objawów
badanie przedmiotowe
podmiotowych ze strony układu krą\
enia zwracamy uwagÄ™
badania laboratoryjne tak\
e na inne dolegliwości chorego, gdy\
mogą okazać się
wa\
ne dla diagnostyki i leczenia
Objawy podmiotowe  ból dławicowy Objawy podmiotowe  ból dławicowy Objawy podmiotowe  ból zawałowy
związany z niedokrwieniem mięśnia sercowego- wynika z
dysproporcji między zapotrzebowaniem a poda\
ą tlenu Charakter bólu: odczuwany jako uczucie ściskania,
Ból dławicowy trwający >30 min, zwykle o większym
gniecenia, dławienia lub pieczenia w klatce piersiowej,
do mięśnia sercowego
natÄ™\
eniu ni\
w dławicy stabilnej,
czasem opisywany nie jako ból, lecz jako niestrawność
nieustępujący po zaprzestaniu wysiłku lub przyjęciu
lub dyskomfort w klatce piersiowej
Mechanizm powstawania nitrogliceryny s.l.
Umiejscowienie: rozlany, trudny do zlokalizowania,
zwÄ™\
enie światła tętnic wieńcowych najczęściej Często objawy towarzyszące: duszność, poty, osłabienie,
najczęściej zamostkowy; typowo promieniujący
spowodowane obecnością blaszek mia\
d\
ycowych jednostronnie (częściej na stronę lewą) do szyi, \
uchwy, nudności, wymioty, lęk przed nadchodzącą śmiercią
barku, ramienia, rzadziej do nadbrzusza lub pleców.
zmniejszona poda\
tlenu (np. w hipoksemii)
Mo\
liwe jest jego wystÄ…pienie tylko w miejscach
zwiększone zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen
promieniowania, np. izolowany ból stawu łokciowego.
(np. kardiomiopatia przerostowa)
Typowo chory wskazuje jednak miejsce bólu ręką
zaciśniętą w pięść (objaw Levine'a).
Objawy podmiotowe  ból w zapaleniu Objawy podmiotowe  ból w rozwarstwieniu
Objawy podmiotowe  ból opłucnowy
osierdzia aorty
Mechanizm powstawania: blaszka ścienna i trzewna osierdzia są
Mechanizm powstawania: pęknięcie błony wewnętrznej
Charakter: ostry, kłujący, rzadko piekący
niewra\
liwe na ból, z wyjątkiem części dolnej unerwianej przez nerw
aorty i rozciąganie ściany aorty przez krew wypełniającą
najbardziej typowa cecha- nasilanie się przy głębokim
przeponowy- proces zapalny zajmujący tę część wywołuje ból,
powstałą przestrzeń
niekiedy nasilony przez zapalenie przylegającej opłucnej ściennej oddychaniu
Charakter bólu: rozdzierający, przeszywający, niezwykle
Charakter bólu: ostry, kłujący, o charakterze opłucnowym.
Umiejscowienie: prawie zawsze występuje po jednej
silny
Umiejscowienie: poczÄ…tkowo w okolicy przedsercowej po lewej
stronie klatki piersiowej i jest dobrze zlokalizowany
Umiejscowienie: przednia ściana klatki piersiowej,
stronie klatki piersiowej, rzadziej zlokalizowany za mostkiem; mo\
e
zamostkowo, mo\
e promieniować do pleców, między
promieniować do szyi, lewego ramienia, barku i miejsca przyczepu
Å‚opatki
mięśnia czworobocznego do grzebienia łopatki.
Ból pojawia się nagle od początku w maksymalnym
Ból trwa zwykle wiele godzin lub dni i ma zmienne natę\
enie.
natÄ™\
eniu i trwa nieprzerwanie przez wiele godzin
Wysiłek nie zmienia natę\
enia bólu.
Wysiłek nie zmienia natę\
enia bólu.
Objawy podmiotowe  inne przyczyny bólu w Objawy podmiotowe  inne przyczyny bólu w
Objawy podmiotowe  kołatanie serca
klatce piersiowej klatce piersiowej
Nieprzyjemne uczucie bicia serca będące wynikiem
Zespół Da Costy (dystonia neurowegetatywna) to zespół objawów
Zespół Tietze'a- to zapalenie stawów mostkowo-\
ebrowych, zmian w częstotliwości, rytmie lub sile skurczu serca.
obejmujący psychogenny, tępy i długo trwający ból w klatce
mostkowo-obojczykowych lub połączeń części chrzęstnej piersiowej, niezwiązany z wysiłkiem fizycznym (często przerywany
Często kołatanie przybiera postać wzmo\
onego,
krótkimi epizodami ostrego, przeszywającego bólu), zwykle
i kostnej \
eber (najczęściej dotyczy \
ebra II i III) pod
umiejscowiony w okolicy koniuszka serca. przyśpieszonego lub niemiarowego bicia serca.
postacią bolesnego obrzęku.
Towarzyszą mu: uczucie niepokoju i zmęczenia, kołatania serca,
Mo\
e wystąpić u osób zdrowych (czynniki wywołujące -
duszność, zawroty głowy, hiperwentylacja i parestezje kończyn.
Występuje rzadko, głównie u osób młodych.
wysiłek fizyczny, emocje, stres, przyjmowanie leków) lub
Ból często ustępuje po podaniu placebo lub leków uspokajających.
nale\
y go ró\
nicować z innymi przyczynami bólu w klatce
Zespół ten zwykle występuje u kobiet przed 40. r\
. cierpiÄ…cych na. jest objawem choroby.
piersiowej związanymi z układem kostnym i mięśniowym,
depresjÄ™ lub nerwicÄ™.
Towarzyszą mu: uczucie niepokoju i zmęczenia, kołatania
np. z zespołem mostkowym (tkliwość mostka; ucisk
Nale\
y go ró\
nicować z innymi przyczynami bólu w klatce piersiowej
związanymi z układem kostnym i mięśniowym, np. z zespołem
powoduje ból promieniujący obustronnie) i z zespołem serca, duszność, zawroty głowy, hiperwentylacja i
mostkowym (tkliwość mostka; ucisk powoduje ból promieniujący
\
ebrowo-mostkowym (ból przy ucisku chrząstek i ich
parestezje kończyn.
obustronnie) i z zespołem \
ebrowo-mostkowym (ból przy ucisku
połączeń z częścią kostną górnych \
eber bez ich
chrząstek i ich połączeń z częścią kostną górnych \
eber bez ich
obrzęku).
obrzęku).
Objawy podmiotowe  najczęstsza etiologia Objawy podmiotowe  mechanizm Objawy podmiotowe  przyczyny szybkiego
kołatania serca powstawania kołatania serca niemiarowego kołatania
wady serca, zapalenie osierdzia, niewydolność serca,
ró\
ny w zale\
ności od przyczyny wywołującej kołatanie.
kardiomiopatie
zazwyczaj dochodzi do zaburzenia powstawania bodz
ca
migotanie przedsionków z szybką czynnością komór
nerwica, napady paniki, depresja, zaburzenia
lub nieprawidłowości w jego przewodzeniu
wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy (MAT)
hipochondryczne
alkohol (tak\
e odstawienie), kofeina, nikotyna, trzepotanie przedsionków ze zmiennym stopniem
Najczęściej
amfetamina, kokaina, leki przeciwcholinergiczne, ²2-
przewodzenia przedsionkowo-komorowego
mimetyki, odstawienie ²-blokerów, glikozydy naparstnicy,
zaburzenia w mechanizmie automatyzmu
częste pobudzenia dodatkowe pochodzenia
teofilina, azotany, adrenalina
aktywność wyzwalana nadkomorowego lub komorowego
nadczynność tarczycy, hipoglikemia, hipokaliemia, hipo- i
mechanizm nawrotny (reentry).
hiperkalcemia, hipo- i hipermagnezemia, guz
chromochłonny, okres menopauzy
niedokrwistość, gorączka, cią\
a. stres emocjonalny,
hiperwentylacja, migrena
Objawy podmiotowe  przyczyny szybkiego Objawy podmiotowe  kołatanie napadowe i
Objawy podmiotowe  omdlenie
miarowego kołatania nienapadowe
Kołatanie napadowe- cechuje się nagłym początkiem i Omdlenie kardiogenne- rozpoczyna się nagle i nie
nagłym ustąpieniem; nawraca (np. w migotaniu poprzedza go typowa dla padaczki aura. Chory nie
częstoskurcz nadkomorowy o miarowym rytmie
przedsionków). oddaje bezwiednie moczu i stolca ani nie występują u
częstoskurcz komorowy, odczuwany czasami jako wolne i
niego drgawki.
Kołatanie nienapadowe- przyśpiesza i ustępuje
niemiarowe kołatanie w obrębie szyi i miarowe kołatanie
stopniowo (np. w tachykardii zatokowej). Powrót świadomości jest szybki.
serca.
Gdy omdlenie poprzedza odczucie kołatania serca,
przyczynÄ… zazwyczaj jest arytmia.
Kołataniu serca mogą towarzyszyć takie objawy, jak:
zmęczenie, zawroty głowy, uczucie dyskomfortu w klatce Po napadzie MAS często chory ma zaczerwienioną
piersiowej, duszność, wielomocz, zasłabnięcie bez utraty twarz, a czynność serca ulega przyśpieszeniu.
przytomności, omdlenie
Objawy podmiotowe  omdlenie Objawy podmiotowe  obrzęki Objawy podmiotowe  obrzęki
Obrzęk to gromadzenie się płynu w przestrzeni
W kardiomiopatii przerostowej- omdlenie zwykle - obrzęki mo\
na podzielić na miejscowe i uogólnione
pozakomórkowej i pozanaczyniowej tkanek i narządów
występuje w wyniku nagłego przyjęcia pozycji stojącej lub
- du\
e uogólnione obrzęki (anasarca) stwierdza się u
Jest zwykle skutkiem jednego z 4 mechanizmów (często
długiego stania, w czasie wysiłku fizycznego lub
chorych z zaawansowaną niewydolnością serca,
współistniejące):
bezpośrednio po nim.
zespołem nerczycowym lub marskością wątroby
wzrostu ciśnienia hydrostatycznego w odcinku \
ylnym
Powtarzające się od dzieciństwa omdlenia mogą
włośniczek
wskazywać na zwę\
enie drogi odpływu lewej komory.
Obrzęki pochodzenia sercowego- są w większości
spadku ciśnienia onkotycznego osocza (np. z powodu
W przypadku występowania częstych omdleń w rodzinie
przypadków objawem niewydolności serca, najczęściej
hipoalbuminemii w przebiegu niedo\
ywienia, uszkodzenia
oraz obecności nagłych zgonów sercowych mo\
na
przewlekłej z upośledzeniem czynności prawej komory
wątroby, zespołu nerczycowego)
podejrzewać zespół długiego QT lub zespół Brugadów.
spadku ciśnienia onkotycznego osocza (np. z powodu
utrudnionego odpływu chłonki
Zawsze nale\
y zebrać dokładny wywiad dotyczący leków hipoalbuminemii w przebiegu niedo\
ywienia, uszkodzenia
zwiększonej przepuszczalności ścian włośniczek (np.
nasercowych, zwłaszcza o działaniu hipotensyjnym. wątroby, zespołu nerczycowego)
obrzęk zapalny).
Objawy podmiotowe  mechanizm powstawania Objawy podmiotowe  obrzęki obwodowe
Objawy podmiotowe  duszność
obrzęków obwodowych pochodzenia sercowego
pochodzenia sercowego
polega na zmniejszeniu objętości wyrzutowej serca Są umiejscowione w najni\
ej poło\
onych częściach ciała Najczęstszą kardiologiczną przyczyną duszności jest
wskutek niewydolności skurczowej lub rzadziej (u pacjentów chodzących - symetrycznie na kończynach zastój w krą\
eniu płucnym; rzadziej wynika ze
rozkurczowej serca, co prowadzi do zastoju w układzie dolnych, u le\
ących - w okolicy kości krzy\
owej). zmniejszonego rzutu serca bez zastoju płucnego, np. w
\
ylnym i w rezultacie do wzrostu ciśnienia tetralogii Fallota.
Widoczny obrzęk na kończynach dolnych poprzedza
hydrostatycznego w odcinku \
ylnym włośniczek i w
przyrost masy ciała zwykle o 3-5 kg. Duszność napadowa, której towarzyszą świsty nad
naczyniach chłonnych.
płucami, mo\
e być wywołana niewydolnością lewej
Niewydolność \
ylna lub hipoalbuminemia nasilają obrzęki
Uruchomienie mechanizmów kompensacyjnych nasila komory serca. Duszność występująca w pozycji le\
Ä…cej,
związane z niewydolnością serca.
obrzęk. która ustępuje w pozycji siedzącej lub stojącej, jest
Typowe obrzęki pochodzenia sercowego są ciastowate,
równie\
charakterystyczna dla zastoju płucnego
Inne sercowe przyczyny obrzęków, którym nie towarzyszy
uciśnięcie palcem powoduje powstanie wolno
(orthopnoe).
orthopnoe- to wady zastawki trójdzielnej i zaciskające
znikającego dołka
zapalenie osierdzia, wywołujące upośledzenie Duszność, zwykle po wysiłku, jest "równowa\
nikiem"
napełniania prawej części serca dławicy piersiowej
Objawy podmiotowe  kaszel Objawy podmiotowe  zmęczenie Objawy podmiotowe  inne
Kaszel wywołany zwiększeniem ciśnienia \
ylnego w
Najczęstszy i najmniej swoisty objaw upośledzonej Nykturia- Oddawanie moczu w nocy (>1 raz) jest
krÄ…\
eniu płucnym z powodu niewydolności serca lub
czynności serca. częstym objawem niewydolności serca
zwÄ™\
enia zastawki mitralnej- suchy, męczący, napadowy
Mo\
e być skutkiem nadmiernego obni\
enia ciśnienia Nudności i wymioty - mogą wystąpić w zawale serca lub
i częściej występuje w nocy.
tętniczego u osób leczonych z powodu nadciśnienia lub w zaawansowanej niewydolności serca- a wtedy
Kaszel, któremu towarzyszy duszność wysiłkowa, jest
niewydolności serca. towarzyszą im często: zmniejszenie łaknienia, uczucie
najczęściej wywołany niewydolnością serca lub
pełności w jamie brzusznej, a nawet wyniszczenie.
Dodatkowo mo\
e je nasilać leczenie diuretykami i
przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP).
zwiÄ…zana z nim hipokaliemia.
Kaszel z odkrztuszaniem pienistej, ró\
owo podbarwionej
plwociny jest typowy dla obrzęku płuc.
Zmęczenie niewspółmierne do upośledzenia czynności
Kaszel mo\
e być równie\
wywołany uciskiem tchawicy serca mo\
e być działaniem niepo\
Ä…danym ²-blokera.
lub oskrzela przez tętniaka aorty lub -gdy towarzyszy mu
chrypka - przez ucisk znacznie powiększonego lewego
przedsionka lub poszerzonej tętnicy płucnej na nerw
krtaniowy wsteczny
Wady budowy ciała, zmiany kształtu klatki
Sinica
piersiowej (pozycja, budowa i powłoki ciała)
kifoskolioza, klatka piersiowa lejkowata czy kurza (np. Niebieskoczerwone lub niebieskoszare zabarwienie skóry
Badanie przedmiotowe
zespół Marfana)
beczkowata klatka piersiowa (np. POChP) i błon śluzowych, wynik nadmiernego odtlenowania
" całościowa ocena chorego
hemo-globiny, rzadko zmiany strukturalnej samego
uwypuklenie górnej części mostka (du\
y tętniak aorty
" badanie okolicy przedsercowej
piersiowej) barwnika.
" osłuchiwanie serca
płetwiasta szyja  np. Turnera  Sinica uwarunkowana zmianą postaci lub struktury
" badanie tętnic i tętna tętniczego
tzw. twarz elfa - zwÄ™\
enie nadzastawkowe aorty hemoglobiny.
" badanie \
ył i tętna \
ylnego
przewaga górnej połowy ciała nad dolną - koarktacja aorty  Sinica prawdziwa (cyanosis vera).
zespół Marfana (długie i smukłe kończyny, zwiększona
 Sinica rzekoma (cyanosis spuria, pseudocyjanosis),
Badanie  całego pacjenta - oprócz poni\
ej podanych objawów łączących się
ruchomość stawów dłoni, deformacje klatki piersiowej i
pochodzenia niehemoglobinowego
typowo z układem krą\
enia nale\
y uwzględnić objawy ze strony innych
inne)
narządów i układów (w tym ze strony układu oddechowego)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
28 29
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
Podział etiologiczny sinicy Podział etiologiczny sinicy (cd.) Podział etiologiczny sinicy (cd.)
Sinica rzekoma (srebrzyca,hemochromatoza i inne)
2. Przyczyny sercowe lub naczyniowe 3. Obni\
one ciśnienie cząsteczkowe tlenu w powietrzu
Sinica prawdziwa:
a) niewydolność mięśnia sercowego oddechowym.
A. Sinica centralna  zmiejszenie wysycenia hemoglobiny
b) przeciek krwi z serca prawego do lewego (wrodzone 4. Zmieniona struktura hemoglobiny powodujÄ…ca
(Hb) tlenem lub obecność Hb patologicznej
wady przeciekowe sinicze,z.Eisenmengera - skóra i błony zmniejszone powinowactwo do tlenu
1. Przyczyny płucne:
śluzowe)
a) methemoglobinemia
a) zaburzony stosunek wentylacji do perfuzji
c) przetrwały przewód tętniczy (Botalla), ubytek przegrody
b) sulfmethemoglobinemia
b) zmniejszona powierzchnia wymiany gazowej
m.komorowej (VSD) lub międzyprzedsionkowej (ASD) 
c) zaburzenia wentylacji
dzieciństwo lub wiek dojrzały
d) zaburzenia dyfuzji
e) przecieki tętniczo-\
ylne w krÄ…\
eniu małym
32
Podział etiologiczny sinicy (cd.) Palce pałeczkowate Poszerzenie \
ył szyjnych
B. Sinica obwodowa  odtlenowanie Hb w tkankach
jest objawem wzrostu ciśnienia w prawym przedsionku
obwodowych np. niewydolność serca, mia\
d\
yca tętnic
i \
yle głównej górnej.
kończyn dolnych:
występujące obustronnie są charakterystyczną cechą
wypełnienie poziomu kątów \
uchwy u osoby
2. Zmniejszenie objętości minutowej serca
sinicy centralnej wywołanej siniczymi wadami w pozycji siedzącej oznacza zwykle ciśnienie \
ylne -25
3. Zwolnienie przepływu krwi przez naczynia włoskowate
cm H2O.
wrodzonymi serca; czasami występują w
zaawansowanym infekcyjnym zapaleniu wsierdzia. poszerzenie \
ył szyjnych tylko po lewej stronie często
uwarunkowane
jest objawem ucisku \
yły ramienno- głowowej lewej
a. zmniejszony napływ krwi tętniczej (zmiany zapalne jednostronne pojawienie mo\
e być objawem tętniaka
przez poszerzony łuk aorty lub jego tętniak.
naczyń, skurcz naczyń)
aorty upośledzającego krą\
enie tętnicze w jednej
przyczyny: zawansowana niewydolność serca,
b. utrudniony odpływie krwi \
ylnej (zmiany zapalne
kończynie górnej.
tamponada serca, zaciskajÄ…ce zapalenie osierdzia,
i zakrzepowe \
ył)
zespół \
yły głównej górnej, nadciśnienie płucne i zator
c. zaburzona regulacja nerwowa (akrocyanosis) lub
tętnicy płucnej
hormonalna (carcinoid)
d. zmiany reologiczne krwi (poliglobulia, obecność
aglutynin zimnych krioglobulinemia)
37
Uderzenie koniuszkowe oraz tętnienie lewej
Uderzenie koniuszkowe- przesunięcie w lewo
obrzęk pochodzenia sercowego
komory (LK)
pulsowanie małego obszaru najni\
ej i najbardziej nieprawidłowa budowa klatki piersiowej (np. skolioza,
bocznie, wyczuwalne przy badaniu palpacyjnym serca. klatka piersiowa lejkowata)
fizjologicznie w V lub VI przestrzeni między\
ebrowej w przerost i powiększenie LK (zwykle przesunięte te\
ku
ciastowaty, obejmuje najni\
ej
linii środkowo-obojczykowej lewej dołowi)
poło\
one części ciała
u większości dorosłych jest niewidoczne, ale wyczuwalne powiększenie prawej komory
- symetrycznie na podudziach u
(udaje się je przykryć opuszką 1 palca)
chorych chodzÄ…cych
odma opłucnowa prawostronna lub niedodma lewego
- okolica kości krzy\
owej u
Powstaje w czasie skurczu LK  uderzenie części LK o płuca
le\
Ä…cych)
ścianę klatki piersiowej
Szczeklik A. Choroby wewnętrzne tom 1.
Medycyna Praktyczna, Kraków 2005, wyd. 1
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
Uderzenie koniuszkowe- przesunięcie w
Uderzenie koniuszkowe- cd. Uderzenie koniuszkowe- cd.
prawo, w dół, do góry
osłabione uderzenie koniuszkowe (często występuje w warunkach
unoszÄ…ce uderzenie koniuszkowe:
prawidłowych) wynika :
 w przeroście i powiększeniu lewej komory - mo\
e siÄ™
przesunięte w prawo:
 z utrudnienia przenoszenia uderzenia na powierzchniÄ™ klatki
przemieścić na lewo i ku dołowi
 przesunięcie całego serca w prawo, np. w odmie
piersiowej, np. u osób otyłych, z rozedmą płuc, z płynem w worku
opłucnowej lewostronnej  niekiedy w zawale serca osierdziowym lub w lewej jamie opłucnej
 z utrudnienia ruchu serca w czasie skurczu, np. w zaciskajÄ…cym
 u osób z dekstrokardią uderzenie koniuszkowe - w  w niedomykalności zastawki aortalnej.
zapaleniu osierdzia.
prawej linii środkowo-obojczykowej
hiperkinetyczne uderzenie koniuszkowe (wy\
sza
rozlane uderzenie koniuszkowe:
przesunięte w dół: amplituda i prawidłowy czas trwania):
 przy tętniakowato poszerzonym koniuszku serca (podwójne)- u
 w du\
ej rozedmie płuc.  wysiłek fizyczny, chorych z tętniakiem LK lub jej rozstrzenią
 kardiomiopatiÄ… przerostowÄ… z zawÄ™\
aniem drogi odpływu;
 nadczynność tarczycy,
przesunięte w górę:
 z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa.
 Przy uniesieniu przepony  np. ciÄ…\
a, wodobrzusze,  gorÄ…czka
bębnica jelit
 inne st. krÄ…\
enia hiperkinetycznego
Uderzenie koniuszkowe- cd. Tętnienie prawej komory (uderzenie
Tętnienie prawej komory - cd.
Tętnienie rozkurczowe skurczowe prawej komory)
ujemne uderzenie koniuszkowe:
hiperkinetyczne tętnienie PK- jako objaw wzrostu
 zapadanie się części klatki piersiowej na du\
ej przestrzeni w czasie
to wyczuwalne tętnienie okolicy przymostkowej lewej
skurczu
objętości krwi przepływającej przez prawą komorę:
 wynika z zablokowania ruchu koniuszka serca np. zaciskajÄ…ce zapalenie
najczęściej występuje w przeroście prawej komory
 w niedomykalności zastawki trójdzielnej;
osierdzia
niewyczuwalne u zdrowych dorosłych, z wyjątkiem
 ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej czy
odwrócone uderzenie koniuszkowe:
bardzo szczupłych
międzykomorowej.
 odmiana ujemnego uderzenia koniuszkowego, w którym współistnieje
wyraz
ne pulsowanie rozkurczowe, wynikające z nagłego zahamowania
najczęściej w chorobach prowadzących do przerostu
retrakcja skurczowa prawej komory:
szybkiego biernego napełniania komór (np. zaciskające zapalenie
i przeciÄ…\
enia prawej komory, np. w nadciśnieniu
osierdzia)  po utworzeniu zrostów osierdziowo opłucnowych,
płucnym
tętnienie rozkurczowe:
najczęściej u chorych z większą siłą skurczu lewej
 powstaje we wczesnym okresie rozkurczu i jest najlepiej wyczuwalne, w
komory (np. w zwÄ™\
eniu zastawki aortalnej)
pozycji na lewym boku, w czasie pełnego wydechu
 Występuje np. w niedomykalności zastawki mitralnej wskutek pulsowania
lewego przedsionka
Tętnienie pnia płucnego, tętnienie aorty
Tętnienie w dołku podsercowym Tętnienie innych tętnic
wstępującej
Tętnienie pnia płucnego:
Tętnienie tętnic szyjnych
Mo\
e być spowodowane
 uwidacznia się w II przestrzeni między\
ebrowej w linii przymostkowej
 w wadach z du\
ą amplitudą tętna, np w
lewej
tętnieniem prawej komory (w przypadku jej przerostu i
niedomykalności zastawki aortalnej
 Mo\
e wystąpić- w nadciśnieniu płucnym i przy wzmo\
onym przepływie
przeciÄ…\
enia)
krwi przez Å‚o\
ysko płucne, np. przy przecieku międzyprzedsionkowym,
 w stanach krÄ…\
enia hiperkinetycznego
stanach krÄ…\
enia hiperkinetycznego
tętnieniem aorty brzusznej (np. u osób z tętniakiem,
 niekiedy w nadciśnieniu tętniczym.
 często towarzyszy mu tętnienie prawej komory
niedomykalnością zastawki aortalnej lub w stanach
Tetnienie aorty wstępującej: Tętnienie tętnic między\
ebrowych
krÄ…\
enia hiperkinetycznego)
 wyczuwalne w okolicy stawów mostkowo-obojczykowych w I lub II
 Tętnienie tętnic między\
ebrowych poszerzonych
tętnieniem wątroby- u chorych z niedomykalnością
przestrzeni między\
ebrowej i we wcięciu nadmostkowym
wskutek krÄ…\
enia obocznego mo\
na niekiedy
zastawki trójdzielnej krew w czasie skurczu cofa się do
 Występuje w wadach serca z du\
ą amplitudą tętna, np. w
stwierdzić w koarktacji aorty.
niedomykalności zastawki aortalnej oraz tętniakach aorty wstępującej i
prawego przedsionka oraz do \
ył głównych (nasila się w
Å‚uku aorty.
czasie wdechu, wyczuwalne zarówno pod prawym łukiem
 prawostronny Å‚uk aorty- mo\
e być przyczyna tętnienia w okolicy prawego
\
ebrowym, w dołku podsercowym)
stawu mostkowo- obojczykowego
Dr\
enia klatki piersiowej (mruki) Dr\
enia klatki piersiowej (mruki)- cd. Przesunięcie granic wypuku serca
Wyczuwalne palpacyjnie drgania wywołane głośnymi Mruk rozkurczowy
szmerami o małej i średniej częstotliwości
 Najczęściej stwierdzany nad koniuszkiem serca w
Mruk skurczowy zwÄ™\
eniu zastawki mitralnej. mo\
e ujawnić poszerzenie prawego przedsionka,
obecność płynu w worku osierdziowym; dekstrokardii.
 nad podstawÄ… serca - najlepiej w czasie wydechu, przy
 W niedomykalności zastawki aortalnej występuje
pochyleniu tułowia do przodu; wywołany najczęściej zwę\
eniem
rzadko - wyczuwalny przy lewym brzegu mostka lub sylwetka aortalna - powiększenie stłumienia serca w lewo
ujścia aorty
nad aortÄ….
 mruk nad tętnicą płucną- mogą wywołać: zwę\
enie pnia
i w dół, przy zachowanej talii (spowodowana
Mruk skurczowo-rozkurczowy
płucnego, tetralogia Fallota, ubytek w przegrodzie
powiększeniem lewej komory).
międzyprzedsionkowej
 WiÄ…\
e się z nieprawidłowym przeciekiem w czasie
 nad koniuszkiem lub w IV przestrzeni między\
ebrowej - mruk sylwetka mitralna serca z zatartą talią serca występuje w
skurczu i rozkurczu serca- najczęściej występuje w
związany z niedomykalnością zastawki mitralnej, rzadziej
wadach zastawki mitralnej.
przetrwałym przewodzie Botalla, zwykle w II
trójdzielnej
przestrzeni między\
ebrowej przy mostku.
 przy lewym brzegu mostka - mruk w ubytku części mięśniowej
przegrody międzykomorowej.
Objawy osłuchowe- inne zmiany
Objawy osłuchowe- pierwszy ton serca (I ton) Zmiany głośności I tonu
w zakresie I tonu
Zmiany głośności I tonu serca - mechanizmy i najczęstsze przyczyny
Zmienna głośność I tonu- najczęstsze przyczyny
Mechanizm Głośny I ton Cichy I ton
Mechanizm powstawania:
anatomia klatki piersiowej szczupła sylwetka otyła sylwetka, klatka
 - blok AV II° (Mobitz I, gdy gÅ‚o Å›ność zmniejsza siÄ™
piersiowa beczkowata,
powstaje wskutek zamknięcia zastawki mitralnej (M1) i wraz
rozedma,
płyn w worku osierdziowym
trójdzielnej (T1) we wczesnej fazie skurczu komór. Za z wydłu\
eniem odstępu PQ)
szybkość narastania ciśnienia tachykardia wywołana np. niewydolność serca,
głośność I tonu odpowiedzialna jest głównie pierwsza
w komorze w czasie skurczu przez wysiłek, stres zawał serca
 migotanie przedsionków
emocjonalny, gorÄ…czkÄ™,
składowa I tonu - M1
nadczynność tarczycy,
 rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe
niedokrwistość
Prawidłowo I ton jest najlepiej słyszalny w okolicy
 u osób zdrowych z du\
ą niemiarowością oddechową
stopień rozwarcia płatków krótki odstęp PQ wydłu\
enie odstępu PQ
koniuszka serca i jego rozdwojenie jest nieuchwytne dla
zastawek AV na początku (w fazie skurczu płatki (np. blok AV P)
skurczu komór zastawek szeroko otwarte), Rozdwojenie I tonu (pierwsza składowa zwykle
ucha.
przedwczesne pobudzenie
głośniejsza)
komorowe
patologiczne zmiany struktury zwÄ™\
enie zastawki mitralnej niedomykalność zastawki
 występuje w zupełnym bloku prawej odnogi pęczka
i ruchomości ptaków zastawek (kłapiący I ton), jeśli nie ma mitralnej
AV du\
ych zwapnień na zastawce Hisa.
Szczeklik A. Choroby wewnętrzne tom 1. Medycyna
Praktyczna, Kraków 2005, wyd. 1
Objawy osłuchowe- II ton serca (II ton) Objawy osłuchowe- nieprawidłowości II tonu Objawy osłuchowe- nieprawidłowości II tonu
paradoksalne rozdwojenie II tonu
Mechanizm powstawania: rozdwojenie fizjologiczne
 P2 poprzedza A2; słyszalne podczas wydechu i niesłyszalne
 fizjologicznie- jeden dz
więk podczas wydechu, a przy wdechu
powstaje wskutek zamknięcia zastawek
podczas wdechu
dochodzi do rozdwojenia składowych A2 i P2 wskutek wzrostu
półksię\
ycowatych - aortalnej (składowa A2) i płucnej
 spowodowane opóz
nieniem zamknięcia zastawki aortalnej (lub
ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej- i w konsekwencji do
(składowa P2)
rzadko wcześniejszym zastawki płucnej).
zwiększonego napływu krwi i wzrostu objętości wyrzutowej prawej
komory- co opóz
nia zamknięcie zastawki płucnej.  przyczyny : blok lewej odnogi pęczka Hisa, zwę\
enie zastawki
aortalnej, zawÄ™\
anie drogi odpływu lewej komory, stymulacja
szerokie rozdwojenie II tonu
najlepiej słyszalny nad podstawą serca, w miejscu
prawej komory.
 sztywne oddechowo - brak wpływu fazy oddechowej na
osłuchiwania zastawki aortalnej.
pojedynczy II ton (niezale\
nie od fazy cyklu oddechowego)
rozdwojenie II tonu, jest cechÄ… charakterystycznÄ… ubytku
 w przypadku braku jednej ze składowych tonu
przegrody międzyprzedsionkowej typu ostium secundum; rzadko
stwierdzane w zaawansowanej niewydolności serca  stwierdzany w podeszłym wieku, rozedmie płuc, w zwę\
eniu
zastawki aortalnej z jej zwapnieniem, w zwÄ™\
eniu zastawki
 ruchome oddechowo - pogłębia się w czasie wdechu, np. zupełny
płucnej.
blok prawej odnogi pęczka Hisa.
58
Objawy osłuchowe- III ton serca Objawy osłuchowe- III ton serca
Objawy osłuchowe- nieprawidłowości II tonu
(wczesnorozkurczowy) (wczesnorozkurczowy)- cd.
Przypomina cwał konia, rytm cwałowy komorowy
powstaje w fazie szybkiego napełniania komór w
(wczesnorozkurczowy), składową cwału jest III ton.
rozkurczu wskutek wibracji komór; spowodowany jest
Rozdwojenie II tonu upośledzoną podatnością lub zwiększoną objętością III ton ulega wzmocnieniu w czasie wysiłku, po kaszlu i po
serca uniesieniu kończyn dolnych, a ściszeniu po pionizacji.
napływającej krwi do komór
A2  składowa aortalna
przyczyny:
ton o niskiej częstotliwości, najlepiej słyszalny za pomocą
P2  składowa płucna
 mo\
e występować u zdrowych dzieci i u młodzie\
y.
lejka stetoskopu.
RBBB- blok prawej
 u dorosłych obecność III tonu świadczy o niewydolności
częściej pochodzi z lewej komory, najlepiej słyszalny w
odnogi pęczka Hisa
lewokomorowej (zwiększona objętość końcoworozkurczowa
czasie wydechu, na koniuszku serca.
LBBB- blok lewej
w skurczowej niewydolności serca).
odnogi pęczka Hisa gdy pochodzi z prawej komory, jest najlepiej słyszalny w
 mo\
e wyprzedzać inne objawy, np. obrzęk płuc.
IV przestrzeni między\
ebrowej, przymostkowo po stronie
lewej, na wdechu.
Szczeklik A. Choroby wewnętrzne tom 1.
Medycyna Praktyczna, Kraków 2005, wyd. 1
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
Objawy osłuchowe- IV ton serca Objawy osłuchowe- IV ton serca
Objawy osłuchowe- kliki
(przedsionkowy, przedskurczowy) (przedsionkowy, przedskurczowy)- cd.
krótkie dz
więki o du\
ej częstotliwości, mogące powstawać w
powstaje w póz
nej fazie rozkurczu w czasie skurczu Przyczyny:
czasie skurczu komór
przedsionków; spowodowany jest głównie upośledzoną
 IV ton mo\
e wystąpić u zdrowych dzieci i u młodzie\
y,
podatnością komór Kliki wczesnoskurczowe (tony wyrzutu)
szczególnie u młodych sportowców; u dorosłych
 Występują po I tonie serca, w czasie otwarcia zastawki aortalnej i
ton o niskiej częstotliwości; najlepiej słyszalny za pomocą świadczy o chorobie serca, jak III ton.
zastawki pnia płucnego, u podstawy serca.
lejka stetoskopu; Jego obecność powoduje rytm cwałowy
 najczęściej IV ton jest spotykany w cię\
kim
 Mogą być spowodowane wyrzutem krwi z komór poprzez
przedskurczowy (przedsionkowy).
nadciśnieniu tętniczym, zwę\
eniu zastawki aortalnej,
zwÄ™\
one ujście (ich obecność odró\
nia zwÄ™\
enie zastawkowe od
IV ton trudniej wysłuchać ni\
III ton. Ulega ściszeniu po chorobie niedokrwiennej serca, kardiomiopatii
podzastawkowego) lub poszerzenie aorty czy tętnicy płucnej.
pionizacji, w odró\
nieniu od rozdwojenia I tonu, który przerostowej (lewokomorowy IV ton) oraz w przeroście
Kliki śródskurczowe i póz
noskurczowe
mo\
e ulec wzmocnieniu. prawej komory, nadciśnieniu płucnym i zwę\
eniu
 Spowodowane wypadaniem płatka zastawki mitralnej, słyszalne
zastawki. nad koniuszkiem serca w pozycji le\
Ä…cej na lewym boku,
gdy III i IV ton występują jednocześnie- cwał poczwórny; gdy
głośniejsze w czasie wysiłku.
dodatkowo występuje przyśpieszenie czynności serca, oba
IV ton nigdy nie występuje w migotaniu przedsionków.
tony zlewają się w jeden rytm zwany cwałem zsumowanym.
Objawy osłuchowe- inne tony Objawy osłuchowe- inne tony Objawy osłuchowe- szmery serca
Trzask otwarcia zastawki mitralnej
 Głośny, krótki, wysokiej częstotliwości, we wczesnej fazie
wiÄ…\
ą się z przejściem przepływu krwi warstwowego w
Stuk osierdziowy (klik przedsionkowy)
rozkurczu, w wyniku nagłego napięcia nici lub zmienionych
turbulentny- mechanizmy powstawania:
chorobowo, płatków zastawki mitralnej w czasie jej otwierania.
dz
więk o wysokiej częstotliwości, we wczesnej fazie
 najlepiej słyszalny między koniuszkiem serca i lewym brzegiem
rozkurczu komór, krótko po II tonie; objaw
mostka, słyszalny nad całym sercem.
zwiększony przepływ krwi przez niezmienione naczynie (np. w cią\
y)
patognomoniczy zaciskajÄ…cego zapalenia osierdzia.
 razem z kłapiącym I tonem jest charakterystyczny dla zwę\
enia
przepływ krwi przez zwę\
one ujście (np. w zwę\
eniu zastawki
Powstaje na skutek nagłego zahamowania szybkiego
zastawki mitralnej; między II tonem a trzaskiem otwarcia jest
aortalnej) lub napływ do poszerzonego naczynia (np. w tętniaku
napływu krwi do komór przez nierozciągliwe osierdzie
odwrotnie proporcjonalny do zaawansowania wady  tym
aorty)
mniejsza, im większe jest zwę\
enie ujścia zastawki.
cofanie się krwi wskutek niedomykalności zastawkowej (np. w
 Zanika przy du\
ym zwapnieniu zastawki; występuje
niedomykalności zastawki mitralnej)
w migotaniu przedsionków; mo\
e wystąpić w czynnościowym
przeciek przez nieprawidłowe połączenia (np. w ubytku w
zwÄ™\
eniu zastawki mitralnej, np. przewodzie Botalla.
przegrodzie międzykomorowej).
67 68 69
Charakterystyka szmerów w wadach zastawkowych
Charakterystyka szmerów w wadach zastawkowych c.d.
Ocena głośności szmerów
Charakterystyka szmerów sercowych w najczęstszych wadach zastawkowych
Charakterystyka szmerów sercowych w najczęstszych wadach zastawkowych c.d.
Punctum Promieniowanie Czynniki zwiększające głośność Czynniki zmniejszające Przyczyna
Maximum szmeru głośność szmeru Punctum Promieniowani Czynniki zwiększające Czynniki Przyczyna
Zwykle w skali Levine'a; najgłośniejsze szmery- w zwę\
eniu zastawki aortalnej
Maximum e głośność szmeru zmniejszające
lub zastawki tętnicy płucnej, przy przetrwałym przewodzie Botalla oraz w
szmery skurczowe
głośność szmeru
niewielkim ubytku w części mięśniowej przegrody międzykomorowej
Szmery rozkurczowe
w punkcie nagłe kucanie bierne unoszenie nóg próba Valsalvy (II faza)
do tętnic szyjnych zwę\
enie
osłuchiwania po dodatkowym skurczu komór lub ćwiczenie izometryczne zastawki
Ocena głośności szmeru sercowego - skala Levine'a
aortalnej nad koniuszkiem pozycja lewoboczna po wysiłku niekiedy w czasie
zastawki aortalnej gdy przedłu\
ony odstęp RR (uścisk ręki) nie występuje zwę\
enie zastawki
serca fizycznym wdechu mitralnej
azotan amylu pozycja stojÄ…ca
1/6 najcichszy szmer mo\
liwy do wysłuchania, niesłyszalny w ciągu kilku
kaszel próba Valsalvy (II faza)
nad koniuszkiem nagłe kucanie ćwiczenie pozycja stojąca niedomykalność
do pachy
pierwszych sekund ćwiczenie izometryczne (uścisk
serca izometryczne (uścisk ręki) azotan amylu zastawki
ręki)
fenylefryna mitralnej
2/6 cichy szmer słyszalny od razu po przyło\
eniu słuchawki po dodatkowym skurczu komór
lub
między IV a VI wzdłu\
przepony ćwiczenie izometryczne (uścisk azotan amylu ubytek przegrody
3/6 średnio głośny szmer, łatwy do wysłuchania, o głośności podobnej do
w punkcie gdy przedłu\
ony odstęp RR azotan amylu niedomykalność
pozycja siedzÄ…ca z pochyleniem do
do punktu Erba
między\
ebrzem po w prawo ręki) międzykomorowe
osłuchiwania przodu próba Valsalvy (II faza) zastawki aortalnej
szmerów oddechowych lewej stronie mostka fenylefryna j
zastawki aortalnej nagle kucanie
nagłe kucanie
ćwiczenie izometryczne (uścisk
4/6 głośny szmer z dr\
eniem wyczuwanym palpacyjnie
między koniuszkiem szerokie do podstawy pozycja stojąca ćwiczenia izometryczne kardiomiopatia ręki)
serca a lewym serca, pachy i w dół próba Valsalvy (II faza) nagłe kucanie fenylefryna przerostowa
5/6 tak jak 4/6, ale mo\
liwy do wysłuchania stetoskopem lekko przyło\
onym fenylefryna
brzegiem mostka mostka (nie do tętnic po wysiłku fizycznym z zawę\
aniem
Próba Valsalvy polega na próbie wykonania wydechu przy zamkniętej głośni. Faza II to okres maksymalnie nasilonego wydechu.
do klatki piersiowej
szyjnych) po dodatkowym skurczu komór drogi odpływu
Większość szmerów sercowych staje się wtedy cichsza, z wyjątkiem kardiomiopatii przerostowej z zawę\
aniem drogi odpływu
azotan amylu lewej komory oraz wypadania płatka zastawki mitralnej.
6/6 szmer słyszalny stetoskopem odsuniętym od klatki piersiowej
Szczeklik A. Choroby wewnętrzne tom 1.
Szczeklik A. Choroby wewnętrzne tom 1. Medycyna Szczeklik A. Choroby wewnętrzne tom 1. Medycyna
Medycyna Praktyczna, Kraków 2005, wyd. 1
Praktyczna, Kraków 2005, wyd. 1 Praktyczna, Kraków 2005, wyd. 1
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi Uniwersytet Medyczny w A
odzi Uniwersytet Medyczny w A
odzi
Objawy osłuchowe- przyczyny szmerów
Objawy osłuchowe- szmery skurczowe Objawy osłuchowe- szmery skurczowe- cd.
sródskurczowych
 szmer w zwÄ™\
eniu zastawki aortalnej
Szmery wczesnoskurczowe (protosystoliczne)
zwÄ™\
enie zastawki aorty lub zastawki tętnicy płucnej
 Występują rzadko; rozpoczynają się wraz z I tonem serca i kończą w
- najlepiej słyszalny w II przestrzeni między\
ebrowej po prawej stronie
stany krÄ…\
enia hiperkinetycznego, np. w ciÄ…\
y, w czasie
środkowej fazie skurczu
mostka, promieniuje do tętnic szyjnych; mo\
e promieniować do
gorączki, w tyreotoksykozie, niedokrwistości
koniuszka serca (zjawisko Gallavardina).
 najczęstszą przyczyną jest niedomykalność zastawki trójdzielnej (bez
nadciśnienia płucnego) czy niedomykalność zastawki mitralnej;
ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej
Szmery póz
noskurczowe (telesystoliczne)
 mo\
e być szmerem niewinnym u młodych ludzi
 zwykle majÄ… du\
ą częstotliwość i są zlokalizowane nad koniuszkiem
tętniak aorty wstępującej
Szmery śródkurczowe (mezosystoliczne, skurczowe szmery wyrzutu
serca; zwykle typu crescendo
niewielki ubytek w przegrodzie międzykomorowej
 rozpoczynają się po I tonie (po zakończeniu fazy skurczu
 rozpoczynają się w póz
nej fazie skurczu i kończą tu\
przed II tonem
izowolumetrycznego), a kończą z II tonem lub przed nim
serca lub wraz z nim
w niektórych postaciach niedomykalności zastawki
 głośność: crescendo-decrescendo
 spowodowane przez niedokrwienie lub zawał mięśnia brodawkowatego
mitralnej
 powstają, gdy krew przepływa przez zwę\
one ujścia tętnicze lub gdy rzut zastawki mitralnej, dysfunkcję na skutek poszerzenia lewej komory;
jako wariant normy (tzw. szmer niewinny) nad zastawkÄ…
serca jest zwiększony przy prawidłowej powierzchni ujścia
 jeśli szmerowi towarzyszy klik, to najczęściej przyczyną tych zjawisk jest
 Rzadko w przypadku poszerzenia aorty wstępującej lub pnia płucnego płucną (rzadziej aortalną) u młodych ludzi o astenicznej niedomykalność zastawki mitralnej wskutek wypadania płatka tej
zastawki.
budowie ciała.
Objawy osłuchowe- szmery holosystoliczne Objawy osłuchowe- szmery rozkurczowe Objawy osłuchowe- szmery rozkurczowe- cd.
Nigdy nie występują fizjologicznie, zazwyczaj są związane z wrodzonymi Szmery śródrozkurczowe (mezodiastoliczne,  szmery przepływu")
lub nabytymi wadami serca
wywołuje je krew przepływająca między jamami o du\
ej  o małej częstotliwości, powstają w fazie szybkiego napełniania
Szmery wczesnorozkurczowe (protodiastoliczne) komór, czyli zastawek przedsionkowo-komorowych, na skutek
ró\
nicy ciśnień
dysproporcji między polem powierzchni przepływającej przez nie
 rozpoczynajÄ… siÄ™ wraz z II tonem serca lub tu\
po nim
utrzymującej się przez cały okres skurczu
krwi.
 powstajÄ… na skutek cofania siÄ™ krwi przez zastawkÄ™ aortalnÄ… lub
brak przerwy między I tonem a szmerem
 Przyczyny:
pnia płucnego, gdy ciśnienie w komorze spada poni\
ej ciśnienia
" zwÄ™\
enie zastawki mitralnej - szmer o małej częstotliwości, cichy, o
przyczyny: niedomykalność zastawki mitralnej bądz
tętnicy płucnej.
turkoczÄ…cym brzmieniu (turkot rozkurczowy), na koniuszku serca, w
 Przyczyny:
trójdzielnej (wskutek cofania krwi z komory do
pozycji na lewym boku lub po wysiłku i na wydechu; towarzyszy mu
" niedomykalność zastawki aortalnej (wtedy szmer o wysokiej
przedsionka), ubytek przegrody międzykomorowej
 kłapiący" I ton oraz trzask otwarcia zastawki mitralnej (nieobecne przy
częstotliwości, chuchający, o charakterze decrescendo;
masywnych zwapnieniach zastawki); wielkość zwę\
enia jest wprost
(wskutek przepływu krwi między lewą a prawą komorą)
najlepiej słyszalny w punkcie osłuchiwania zastawki aortalnej proporcjonalna do długości trwania szmeru.
oraz w punkcie Erba; nasila siÄ™ w pozycji siedzÄ…cej z
pochyleniem do przodu oraz na wydechu)
" niedomykalność zastawki tętnicy płucnej.
Objawy osłuchowe- szmery rozkurczowe- cd. Objawy osłuchowe- szmery rozkurczowe- cd. Objawy osłuchowe- szmery rozkurczowe- cd.
Szmery śródrozkurczowe- przyczyny- cd. Szmery śródrozkurczowe- przyczyny- cd. Szmery przedskurczowe (presystoliczne)
" zwÄ™\
enie zastawki trójdzielnej - najlepiej słyszalne przy lewym " niedomykalność zastawki tętnicy płucnej bez nadciśnienia  rozpoczynają się po skurczu przedsionków, w końcowym
brzegu mostka w IV i V przestrzeni między-\
ebrowej; w płucnego (szmer Grahama Steella)  szmer cichy, o małej lub
okresie napełniania komór, tu\
przed I tonem.
ró\
nicowaniu ma znaczenie objaw Rivera-Carvalla, polegający na średniej częstotliwości, powstający z opóz
nieniem (mała ró\
nica
 przyczyny: zwÄ™\
enie zastawki trójdzielnej (cichy szmer
zwiększeniu głośności tego szmeru na szczycie wdechu (szmer ciśnień)
crescendo-decrescendo, najlepiej słyszalny na wdechu);
zwÄ™\
enia zastawki mitralnej nie ulega zmianie lub nawet staje siÄ™
" względne zwę\
enie zastawki mitralnej (szmer Austina Flinta) w
zwÄ™\
enie zastawki mitralnej (szmer crescendo zanika w czasie
cichszy)
długotrwałej niedomykalności zastawki aortalnej
migotania przedsionków).
" przy zwiększonym przepływie przez zastawkę mitralną lub
" śluzak lewego lub prawego przedsionka.
trójdzielną- w zaawansowanej niedomykalności, w ubytku w
przegrodzie międzykomorowej lub z dro\
nym przewodem
tętniczym
Objawy osłuchowe- szmery ciągłe Objawy osłuchowe- przyczyny szmerów
Objawy osłuchowe- tarcie osierdziowe
(maszynowe) ciągłych
przetrwały przewód Botalla
powstaje w zapaleniu osierdzia, wskutek pocierania o siebie
okienko aortalno-płucne
powstają wskutek przecieków wysoko- lub niskociśnieniowych, jego blaszek pokrytych włóknikiem.
pęknięcie tętniaka zatoki Valsalvy do prawej komory
spowodowanych nieprawidłowymi połączeniami tętniczo-
składa się z 3 faz: 1 dz
więk w czasie skurczu serca
tętniczymi lub przetokami tętniczo-\
ylnymi; przetoki tętnic płucnych
i 2 dz
więki w czasie rozkurczu.
słyszalne przez cały cykl pracy serca, bez uchwytnej przerwy odejście tętnicy wieńcowej od tętnicy płucnej
słyszalne na małym obszarze, przy lewym brzegu mostka,
między skurczem a rozkurczem;
malformacje tętniczo-\
ylne (najczęściej w płucach)
na II - III przestrzeni między\
ebrowej.
maksimum głośności w pobli\
u II tonu serca.
ulega wzmocnieniu po mocnym przyło\
eniu stetoskopu do
szmer ciągły - niewinny szmer buczenia \
ylnego: u dzieci i młodych
skóry, w pozycji kolanowo-łokciowej i zatrzymanego
dorosłych (najczęściej u cię\
arnych lub w stanach krÄ…\
enia
wydechu.
hiperkinetycznego)- prawdopodobnie dochodzi do ucisku \
yły szyjnej
wewnętrznej przez wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego, przy ruchach
przyczyna- zapalenie osierdzia.
głową.
Klasyczna kwalifikacja nieprawidłowego
Tętno tętnicze Szmery nad tętnicami
tętna- według
1) częstotliwości:
a. tętno szybkie (pulsus frequens)
Tętno - falisty ruch tętnic powstający zale\
nie od pojawiają się zwykle, gdy średnica światła zmniejszy
b. tętno wolne (pulsus rarus)
skurczów serca i elastyczności ścian naczynia się o 50%.
2) miarowości:
a. tętno miarowe (pulsus regularis)
Badane jest palpacyjnie na tętnicach obwodowych Gdy zwę\
enie się zwiększa, szmer staje się
b. tętno niemiarowe (pulsus irregularis)
głośniejszy, ale zanika w przypadku bardzo du\
ego
Słabe tętno na tętnicach lub jego brak (przy
3) amplitudy:
zwÄ™\
enia lub zamknięcia naczynia.
zachowanej czynności skurczowej serca) sygnalizuje
a. du\
e (pulsus magnus vel altus), występujące m.in. w
znaczne zwÄ™\
enie naczynia. Szmery stają się głośniejsze wówczas, gdy zwiększa nadciśnieniu tętniczym
b. małe (pulsus parvus), typowe dla niewydolności skurczowej
się pojemność minutowa (np. w niedokrwistości) lub
Tętna na tętnicy piszczelowej lub grzbietowej stopy nie
serca
przy wzroście miejscowego przepływu (np. podczas
mo\
na zbadać z powodu nietypowego przebiegu tych
4) czasu trwania fali skurczowej tętna
wysiłku).
tętnic u kilku procent osób
a. chybkie (pulsus celer)
b. leniwe (pulsus tardus).
Nieprawidłowe tętno tętnicze Nieprawidłowe tętno tętnicze Nieprawidłowe tętno tętnicze
Tętno małe i leniwe - zwę\
enie zastawki aortalnej (najlepiej oceniać je Tętno dziwaczne (pulsus paradoxus), tętno przy nadmiernym (>10
Tętno dwubitne (pulsus bisferiens), z 2 falami dodatnimi
na tętnicach szyjnych). mm Hg) spadku skurczowego ciśnienia tętniczego i amplitudy
w czasie skurczu - w kardiomiopatii przerostowej z zawÄ™\
aniem
ciśnienia w czasie wdechu. W czasie wdechu wypełnienie tętna
Tętno chybkie i du\
e - niedomykalność zastawki aortalnej, przetrwały
drogi odpływu, zło\
onej niedomykalności i zwę\
eniu zastawki
znacznie się zmniejsza lub tętno zanika. Klinicznie istotne tętno
przewód Botalla, krą\
enie hiperkinetyczne (najlepiej oceniać je na
aortalnej. dziwaczne stwierdza siÄ™ w czasie spokojnego oddychania.
tętnicach promieniowych).
 występuje w większości przypadków tamponady serca (nieobecne przy
Tętno dykrotyczne (pulsus dicroticus), - jedna fala przypada na
Tętno hipokinetyczne - (związane ze zmniejszoną objętością
współistnieniu ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej i niedomykalności
okres skurczu, a druga na początek rozkurczu; występuje w
wyrzutową lewej komory lub z upośledzeniem odpływu z lewej komory
zastawki aortalnej, np. w rozwarstwieniu aorty wstępującej powikłanym
tamponadzie serca, w ciÄ™\
kiej niewydolności serca i we wstrząsie
bÄ…dz
ze wzrostem oporu naczyniowego obwodowego) ma małą
tamponadÄ… serca)
amplitudę, występuje np. w niewydolności serca. hipowolemicznym.
 zaciskającym zapaleniu osierdzia (u 30% chorych, głównie ze
współistniejącym wysiękiem w worku osierdziowym)
Tętno hiperkinetyczne (związane zwykle ze zwiększonym rzutem Tętno nitkowate (pulsus filiformis) jest szybkie, słabo wypełnione;
 masywnej zatorowości płucnej
serca przy zmniejszonym oporze naczyń obwodowych) - w
występuje we wstrząsie, tamponadzie serca.
 wstrzÄ…sie
niedomykalności zastawki aortalnej, przetrwałym przewodzie Botalla,
 w astmie i ciÄ™\
kiej POChP, gdy dochodzi do du\
ych wahań ciśnienia wewnątrz
stanach krÄ…\
enia hyperkinetycznego, kardiomiopatii przerostowej z
klatki piersiowej.
zawÄ™\
aniem drogi odpływu, niedomykalności zastawki mitralnej.
Tętno i ciśnienie \
ylne Tętno i ciśnienie \
ylne- cd. Tętno i ciśnienie \
ylne- cd.
Tętno \
ylne na \
yłach szyjnych powinno się oceniać w czasie wdechu ciśnienie \
ylne prawidłowo się obni\
a.
Prawidłowo ucisk nadbrzusza przez 30- 60 sek powoduje
u pacjenta w pozycji pod kÄ…tem 45°.
w czasie wdechu ciśnienie \
ylne wzrasta (dodatni objaw
niewielki wzrost ciśnienia \
ylnego w czasie spokojnego
Kussmaula) w przypadku chorób:
Wyczuwa siÄ™ je dotykiem jedynie w du\
ej
oddychania
 zaciskajÄ…ce zapalenie osierdzia
niedomykalności zastawki trójdzielnej.
refluks wątrobowo- szyjny jest zwiększony (objaw dodatni,
 niewydolność serca
Zwykle lepiej wyczuwalne w pozycji le\
Ä…cej i w czasie
gdy wzrost ciśnienia jest większy i trwa dłu\
ej)
 zwÄ™\
enie zastawki trójdzielnej.
wydechu.
 w niewydolności prawej komory
Wiarygodna ocena ciśnienia \
ylnego mo\
liwa jest  niedomykalności zastawki trójdzielnej
Objaw Kussmaula jest w tamponadzie serca nieobecny, poniewa\

poprzez pomiar w \
yle głównej górnej lub w prawym
 zaciskajÄ…cym zapaleniu osierdzia
zachowany jest wzrost napełniania prawej komory w czasie
przedsionku.
wdechu przy przemieszczeniu przegrody międzykomorowej na
lewo.
Cholesterol Cholesterol
Cholesterol jest transportowany we krwi w połączeniu z białkami
(apolipoproteinami) tworzÄ…c lipoproteiny
Chemicznie: alkohol steroidowy
Zale\
nie od budowy (głównie zawartości kwasów tłuszczowych, estrów
y
ródła: cholesterolu i fosfolipidów) lipoprotein wyró\
nia się następujące ich
Badania laboratoryjne
frakcje:
 Głównie (2/3) syntetyzowany w wątrobie
 LDL (low-density lipoprotein)  lipoproteiny o małej gęstości
 Pozostała część (1/3) przyswajana z pokarmu
 HDL (high-density lipoprotein)  lipoproteiny o du\
ej gęstości
 VLDL (very low-density lipoprotein)  lipoproteiny o bardzo małej gęstości
Funkcja:
cholesterol jest transportowany w:
 Składnik budulcowy błon komórkowych
Poni\
ej podane badania sÄ… typowo wykorzystywane w diagnostyce
 70% w postaci LDL
 Prekursor hormonów sterydowych
kardiologicznej; dla oceny stanu klinicznego chorego czy prowadzenia
 25% w postaci HDL
leczenia mo\
emy potrzebować tak\
e innych badań (jak morfologia  Prekursor kwasów \
ółciowych
 5% w postaci VLDL
krwi, poziom elektrolitów, mocznika, kreatyniny, glukozy, itp.)
Cholesterol Triglicerydy
Cholesterol
Poziom cholesterolu określa się oznaczając w osoczu
Przyczyny obni\
onego poziomu
Przyczyny obni\
onego poziomu
HDL-C
 Całkowity poziom cholesterolu (TC  total cholesterol) Chemicznie: estry glicerolu i kwasów tłuszczowych
TC i LDL-C:
" MetodÄ… Liebermanna i Burcharta w modyfikacji Abbela
y
ródła
 Cholesterol HDL (HDL-C) Dyslipidemia aterogenna
Nadczynność tarczycy
 Głównie endogennie syntetyzowane w enterocytach
" Metodą bezpośrednią
Defekty genetyczne
Hepatopatie, szczególnie
i hepatocytach
Rodzinna hipoalfalipoproteinemia
zaawansowana marskość wątroby
 Cholesterol LDL (LDL-C)
(niedobór Apolipoproteiny AI) Funkcja:
" Metodą bezpośrednią (czasochłonna i wymagajaca du\
ej ilości Posocznica
Choroba Tangierska (niedobór
 Główny substrat energetyczny organizmu
osocza)
wewnątrzkomórkowego białka
Kacheksja
transportujÄ…cego cholesterol ABC1)
" Wyliczając z wzoru Friedewalda  Budulec tkanki tłuszczowej
Rodzinny niedobór LCAT 
LDL-C= TC  HDL-C  TG/5 [mg/dl] lub LDL-C = TC  HDL-C  TG/2,2 [mmol/l];
 Donor wolnych kwasów tłuszczowych
acylotransferaza lecytyna:cholesterol
Choroba rybich oczu (częściowy
Uwaga ! Wyliczenie nie jest miarodajne je\
eli TG>400mg/dl (>4,6mmol/l);
niedobór LCAT)
Wyliczenie jest obarczone skumulowanymi błędami oznaczeń: TC, HDL-C i TG;
Triglicerydy (TG) Cholesterol i triglicerydy
Triglicerydy
Przyczyny podwy\
szonego ich Przyczyny obni\
onego ich
poziomu poziomu
Poziom TG określa się oznaczając w surowicy lub osoczu: Prawidłowe stę\
enia cholesterolu i triglicerydów są
2. Dyslipidemia aterogenna 2. Nadczynność tarczycy
 pośrednio  oznaczając fotometrycznie stę\
enie wolnego glicerolu, wynik zdefiniowane odmiennie przez ró\
ne organizacje
podaje siÄ™ po przeliczeniu na TG 3. Cukrzyca t.1 i t.2 3. Niedo\
ywienie
medyczne.
4. Zapalenie trzustki 4. Wyniszczenie
W Polsce obowiÄ…zujÄ… normy ustalone przez Europejskie
TG zwyczajowo oznacza się jednocześnie ze stę\
eniem
5. Niedoczynność tarczycy
Towarzystwo Kardiologiczne (wg ESC - European Society of
poszczególnych frakcji cholesterolu uzyskując pełen obraz gospodarki
Cardiology)
6. Niewydolność nerek
lipidowej (lipidogram)
 TC<190mg/dl (5mmol/l)
7. Zespół nerczycowy
 LDL-C<115mg/dl (3mmol/l)
8. Zespół chylomikronemii
Lipidogram oznacza się na czczo (po 12-14h od ostatniego posiłku)
 TG<150mg/dl (1,7mmol/dl);
 HDL-C >40mg/dl(1,0mmol/l) u mÄ™\
czyzn
>46,g/dl (1,2mmol/l) u kobiet;
Troponiny sercowe Troponiny sercowe
Zaburzenia lipidowe
Białka enzymatyczne będące wraz z tropomiozyną (tzw.
Stan zwiększonego stę\
enia lipidów i lipoprotein we krwi
kompleks troponino-tropomiozynowy) składnikiem cienkich
nazywa siÄ™ dyslipidemiÄ…
filamentów mięśni szkieletowych i kardiomiocytów.
Do grupy troponin (Tn) zaliczane sÄ…
Postacie dyslipidemii:
troponina I (TnI)
5. Hipercholesterolemia
troponina T (TnT)
Kompleks troponinowo-tropomiozynowy wchodzi w interakcje
Podwy\
szone stÄ™\
enie LDL-C we krwi;
strukturalne z aktynÄ… uczestniczÄ…c w pracy mechanicznej troponina C (TnC)
6. Dyslipidemia aterogenna
myofibrylli.
Podwy\
szone stÄ™\
enie TG współistniejące z obni\
onym stÄ™\
eniem
HDL-C
7. Zespół chylomikronemii
Troponiny sercowe Troponiny sercowe Troponiny sercowe
W warunkach prawidłowych poziom cTn we krwi jest Podwy\
szony poziom cTn wskazywać mo\
e patologie
Troponiny sercowe (cardiac troponin, cTn) to izoformy
nieoznaczalny. Ze względu na technologiczną specyfikę
związaną z uszkadzaniem komórek mięśnia sercowego-
troponiny T (cTnT) i troponiny I (cTnI) o charakterystycznej
metod oznaczania cTn, wartości prawidłowe określono
dlatego podstawowym zastosowaniem klinicznym
sekwencji aminokwasowej odmiennej od troponin
jako wy\
sze od 99-go dolnego percentyla dla populacji
oznaczania tych enzymów jest diagnostyka ró\
nicowa
miocytów mięśni szkieletowych
zdrowej, czyli:
oraz stratyfikacja ryzyka ostrych stanów niedokrwienia
mięśnia sercowego (ostrych zespołów wieńcowych)
cTnT <0,03 µg/l
Troponina C ma podobną budowę w komórkach mięśni
cTn stosowane są równie\
w ocenie skuteczności
szkieletowych i w myocardium.
cTnI <0,012-0,4 µg/l (zale\
nie od sposobu oznaczania) udro\
nienia tętnicy dozawałowej
 w przypadku skutecznej reperfuzji, poziom cTn wzrasta istotnie w
porównaniu z wartością sprzed wdro\
enia leczenia reperfuzyjnego
cTn oznacza się w osoczu, surowicy lub krwi pełnej
metodami immunologicznymi
Troponiny sercowe Troponiny sercowe Kinaza kreatynowa (Creatin Kinase, CK)
Inne stany kliniczne, w których
Kinetyka cTn w przebiegu zawału mięśnia sercowego
obserwuje siÄ™ podwy\
szone stÄ™\
enia cTn to:
 białko, enzym katalizujący fosforylację kreatyny,
czas od zamknięcia tętnicy dozawałowej do
znajdujący się w komórkach mięśni szkieletowych,
4. Zatorowość płucna
kardiomiocytach oraz w mózgu
 wzrostu stÄ™\
enia powy\
ej normy
cTnI i cTnT  1- 3 godzin
6. Zapalenie mięśnia sercowego
 występuje w trzech izoformach zbudowanych z dwóch
 osiągnięcia maksymalnego stę\
enia
podjednostek: podjednostki mięśniowej (M) i mózgowej (B)
cTnI  24 godziny
8. Niewydolność nerek
cTnT  12- 48 godzin
 izoformy: CK-MM, CK-MB, CK-BB
 powrotu do wartości wyjściowych
! Uwaga! Wyniki mogą być zafałszowane przez obecność przeciwciał
cTnI  5- 10 dni
heterofilnych i czynnika reumatoidalnego.
cTnT  5-1 4 dni
Kinaza kreatynowa: CK- MB Kinaza kreatynowa: CK- MB Kinaza kreatynowa- oznaczanie
Oznaczanie (w osoczu lub surowicy):
Izoforma CK-MB Izoforma CK-MB
CK  metodÄ… fotometrycznÄ…, wykorzystujÄ…c katalityczne
występuje w istotnie większym stę\
eniu w kardiomiocytach oznaczona bezpośrednio jako stę\
enie we krwi działanie enzymu [wartość wyra\
ona w jednostkach, j.m.]
(stanowi 15-20% całkowitej zawartości CK);
CK-MB  pośrednio, metodą immunoinhibicji blokuje się
tzw. CK-MB mass
podjednostki M, następnie mierzona jest aktywność tylko
ni\
w komórkach mięśni szkieletowych (stanowi tylko
jednostek B i przeliczana na całościowy udział CK-MB
3% całkowitej zawartości CK);
uwa\
ane jest za najbardziej swoiste ze wszystkich
[j.m.]
oznaczeń kinazy kreatynowej
dlatego uwa\
ana jest za względnie
mo\
liwe jest równie\
oznaczenie ilościowe (nie
swoistą dla mięśnia sercowego
aktywnoÅ›ciowe) biaÅ‚ka CK-MB, czyli CK-MB mass [µg/l]
Kinaza kreatynowa- normy Kinaza kreatynowa- wzrost stÄ™\
enia Kinaza kreatynowa w zawale serca
Zwiększoną aktywność CK obserwuje się w:
Kryteria rozpoznania zawału serca w oparciu o CK i CK-MB:
Wartości prawidłowe: 3. chorobach mięśni szkieletowych:
uraz, zapalenie mięśni
1. Wzrost aktywności całkowitej CK z udziałem CK-MB>6%;
dystrofie mięśniowe
CK kobiety  24-170 j.m./l lub
miotonie
2. Wzrost aktywności całkowitej CK, a CK-MB>12j.m.;
mÄ™\
czyz
ni  24-195 j.m./l
uszkodzenia spowodowane miotosycznym działaniem leków
lub
(statyn, fibratów, neuroleptyków, narkotyków) i trucizn (alkohole,
3. Typowe zmiany aktywności CK i CK-MB oceniane w seryjnych
CO)
CK-MB < 12j.m./l
pomiarach.
4. chorobach mięśnia sercowego:
zawał serca
Uwaga- w dobie bardziej swoistych markerów zawału mięśnia
zapalenie mięśnia sercowego
sercowego (cTnT i CKMB mass) powy\
sze kryteria majÄ…
CK-MB mass mÄ™\
czyz
ni <5µg/l
5. zatorowości płucnej
drugorzędowe znaczenie w diagnostyce OZW
6. stanach du\
ego wysiłku mięśniowego: wytę\
ony wysiłek fizyczny,
kobiety <4µg/l
drgawki
Kinaza kreatynowa- zastosowanie kliniczne Kinaza kreatynowa- wzrost stÄ™\
enia Kinaza kreatynowa- wzrost stÄ™\
enia  cd.
Pozamięśniowe stany związane ze wzrostem aktywności CK:
Podwy\
szony poziom CK-MB mass notuje siÄ™ w:
Kliniczna u\
yteczność oznaczeń CK i CK-MB:
2. uwalnianie cyklazy adenylowej do krwi:
3. świe\
ym zawale mięśnia sercowego
hemoliliza
1. Diagnostyka zawału mięśnia sercowego hepatopatie 4. częstoskurczach komorowych
3. Wystepowanie wielkocząsteczkowych kompleksów CK-MM i IgG
5. zapaleniu mięśnia sercowego
(tzw. makro-CK)
2. Ocena skuteczności leczenia reperfuzyjnego 6. w wyniku działania leków kardiotoksycznych
choroby autoimmunologiczne
7. urazach serca
hepatopatie
3. Diagnostyka i monitorowanie chorób mięśni nowotwory (<10%)
8. zatorowości płucnej
szkieletowych
4. Obecność CK-BB
9. przewlekłej niewydolności nerek
hepatopatie, pancreatopatie
10. niedoczynności tarczycy
choroby OUN
nowotwory
CK- MB w ostrych zespołach wieńcowych Mioglobina Mioglobina
Wartości prawidłowe:
Kliniczna u\
yteczność oznaczania CK-MB mass
Białko, cytoplazmatyczna hemoproteina, występująca w miocytach
We krwi <70-110µg/l (zale\
nie od stosowanej metody);
mięśni szkieletowych i kardiomiocytach
1. Diagnostyka zawału mięśnia sercowego
W moczu  wydalanie <17µg/g kreatyniny;
Uczestniczy w wewnątrzkomórkowej regulacji zasobami tlenu
wartość decyzyjna dla rozpoznania zawału mięśnia
sercowego >5-10 µg/l (zale\
na od metody oznaczania)
Uwalniana do krwi w przypadku uszkodzenia miocytów
Uwaga- Mb pojawia się we krwi bardzo wcześnie (po 1- 4 godzin od
uszkodzenia miocytów)
2. Ocena skuteczności leczenia reperfuzyjnego
Ze względu a niska masę cząsteczkową (ok.18kD) łatwo przedostaje się
(wzrost >4x po 90min oznacza skutecznÄ… reperfuzjÄ™)
z krwi do moczu
3. Ocena ryzyka w ostrych zespołach wieńcowych
123
Czas częściowej tromboplastyny po
Kinetyka markerów martwicy myocardium
Mioglobina w ostrych zespołach wieńcowych
aktywacji (APTT)
Kliniczna u\
yteczność oznaczania Mb Miara aktywności osoczowych czynników krzepnięcia
Marker Czas od chwili zamknięcia tętnicy dozawałowej do:
XII, XI, IX i VII (wewnÄ…trzpochodna droga aktywacji)
1. Diagnostyka zawału mięśnia sercowego; Zale\
y tak\
e od czynników biorących udział w powstawaniu
poczÄ…tku maksymalnego Powrotu do
" podwy\
szone poziomy Mb wymagajÄ… potwierdzenia wzrostu stÄ™\
enia wartości trombiny (protrombina, czynnik X i V) i konwersji fibrynogenu
markerami o wy\
szej swoistości (TnT, CKMB mass) stę\
enia wyjściowych
do fibryny
Mb 1-4 godz. 6-7 godz. 24 godz.
Oznaczany najczęściej metodą koagulometryczną (N:26-40s)
" negatywny wynik oznaczenia Mb pozwala z du\
ym
Przedłu\
enie APTT w przypadku:
prawdopodobieństwem (90-100%) wykluczyć zawał serca CK-MB 3-12 godz. 24 godz. 48-72 godz.
1. niedobór czynników krzepnięcia (VIII, IX, X, XI oraz
TnI 3-12 godz. 24 godz. 5-10 dni
protrombiny)
2. Ocena skuteczności leczenia reperfuzyjnego;
(wzrost >4x po 90min oznacza skutecznÄ… reperfuzjÄ™) 2. a-, hipo-, dysfibrynogenemia
TnT 3-12 godz. 12-48 godz. 5-10 dni
3. choroba
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
124 125 126
Czas częściowej tromboplastyny po Czas częściowej tromboplastyny po
Czas protrombinowy (PT)
aktywacji (APTT) aktywacji (APTT)
Przedłu\
enie APTT w przypadku:
Miara aktywności zale\
nych od witaminy K osoczowych
Skrócenie APTT: (bez znaczenia klinicznego)
2. niedoboru czynników krzepnięcia (VIII,IX,X,XI oraz protrombiny
czynników II, VII, IX, X (kompleks protrombiny)
 stany nadkrzepliwości
3. a-, hipo-, dysfibrynogenemii
SÅ‚u\
y do oceny zewnątrzpochodnych czynników
4. choroby von Wiilebranda
krzepnięcia
5. obecności antykoagulantu toczniowego
Podstawowe zastosowanie:
Najczęściej oznaczany metodą koagulometryczną
6. leczenia heparynÄ… niefrakcjonowanÄ…
(wg Quicka)
 monitorowanie leczenia heparynÄ…
7. DIC
niefrakcjonowaną (wydłu\
enie 1,5 - 2,5-krotne w Wynik mo\
na wyra\
ać:
8. niedoboru kininogenu wielkoczÄ…steczkowego, prekalikreniny
porównaniu do wartości referencyjnych)
1. w sekundach (12 - 16sek)
oraz czynnika XII
 diagnostyka wrodzonych i nabytych skaz 2. jako odsetek wartości prawidłowych (70 - 130%)
9. niedoboru czynnnika V
krwotocznych
3. jako międzynarodowy współczynnik znormalizowany
10. leczenie antagonistami witaminy K, niedobór witaminy K lub
(INR: 0,85 - 1,15)
uszkodzenie wÄ…troby
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi Uniwersytet Medyczny w A
odzi Uniwersytet Medyczny w A
odzi
127 128 129
Czas protrombinowy (PT) Czas protrombinowy (PT) Dimer D
Wydłu\
enie PT (Ä™! INR):
Produkt degradacji usieciowanej fibryny przez plazminÄ™.
Podstawowe zastosowanie:
1. leczenie antagonistami witaminy K
Oznaczany w pełnej krwi włośniczkowej, \
ylnej lub tętniczej oraz
1. monitorowanie leczenia przeciwkrzepliwego
2. niedobór witaminy K w osoczu metodami immunologicznymi
(docelowe wartości INR: 2,0-3,5)
3. ciÄ™\
kie uszkodzenie wątroby We krwi występuje w stę\
eniu od kilku do kilkuset ug/l-zakres
referencyjny zale\
y od metody oznaczania. Wartość decyzja
4. DIC
2. diagnostyka chorób wątroby
(poni\
ej której zakrzepica jest mało prawdopodobna) wynosi
5. a-, hipo-, dysfobrynogenemia
3. diagnostyka skaz krwotocznych
500ug/l
6. niedobór czynnika V lub inhibitor czynnika V
Podstawowe znaczenie:
7. zatrucie pochodnymi kumaryny
1. wykluczenie śChZZ (zalecane oznaczenie u osób z małym
lub pośrednim ryzykiem zatorowości płucnej)
Skrócenie PT(“! INR) bez znaczenia klinicznego:
2. rozpoznawanie DIC
1. stany nadkrzepliwości
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi Uniwersytet Medyczny w A
odzi Uniwersytet Medyczny w A
odzi
130 131 132
Dimer D Peptydy natriuretyczne Peptydy natriuretyczne
Mózgowy peptyd natriuretyczny (BNP) jest uwalniany przez
Neurohormony uczestniczÄ…ce w regulacji gospodarki wodno-
kardiomiocyty (głównie LK). T ½ : okoÅ‚o 20 minut
sodowej i utrzymaniu homeostazy układu sercowo-
Niewielki wzrost stÄ™\
enia obserwuje siÄ™ tak\
e w:
naczyniowego W praktyce oznaczane sÄ… zwykle BNP i NT- proBNP
1. ostrych zespołach wieńcowych
Powodują wzrost filtracji kłębuszkowej i zmniejszenie Oznaczane w osoczu metodami immunologicznymi
2. reakcji zapalnej resorpcji zwrotnej sodu oraz hamujÄ… wydzielanie reniny i
(N: 0,5-30pg/ml dla BNP lub 68-112pg/ml dla NT- proBNP)
aldosteronu
3. niektórych nowotworach złośliwych
Wartości odcięcia dla rozpoznawania niewydolności serca
Hamują aktywność układu współczulnego
wg ESC:
Bezpośrednio działają rozszerzająco na naczynia
1. BNP 100pg/ml
Przedsionkowy peptyd natriuretyczny (ANP) jest uwalniany z
2. NT-prpBNP
ziarnistości mięśni przedsionków w odpowiedzi na ich
f) < 55 lat: 64pg/ml dla mÄ™\
czyzn i 155 pg/ml dla kobiet
zwiÄ™kszone napiÄ™cie. T ½ - ok. 2 minut
g) 55-65 lat: 184pg/ml dla mÄ™\
czyzn i 222 pg/ml dla kobiet
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi Uniwersytet Medyczny w A
odzi Uniwersytet Medyczny w A
odzi
133 134 135
Peptydy natriuretyczne Peptydy natriuretyczne Białko C-reaktywne (CRP)
Zwiększone stę\
enie BNP/ NT- proBNP:
Białko ostrej fazy wytwarzane w wątrobie oraz w ścianie
1. niewydolność serca
Zastosowanie:
tętnic (zwłaszcza w błonie wewnętrznej mia\
d\
ycowo
2. zawał serca
zmienionej).
1. rozpoznanie niewydolności serca
3. nadciśnienie tętnicze
Oznaczane w surowicy lub osoczu metodami
2. ocena rokowania i monitorowania leczenia
4. nadciśnienie płucne
immunochemicznymi.
niewydolności serca
5. zator płucny
Próg detekcji 5- 10 mg/l dla konwencjonalnych metod
6. zespół Cuhinga
3. ocena ryzyka w ostrych zespołach wieńcowych
oznaczania lub ok. 0,01mg/l dla metod o du\
ej czułości
7. nadczynność tarczycy
(hs-CRP)
8. hiperaldosteronizm pierwotny
Za punkt odcięcia przyjmuje się zwykle 1mg/l
9. marskość wątroby z wodobrzuszem
10. niewydolność nerek
11. krwotok podpajęczynówkowy
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi Uniwersytet Medyczny w A
odzi Uniwersytet Medyczny w A
odzi
136 137 138
Białko C-reaktywne (CRP) Białko C-reaktywne (CRP) Białko C-reaktywne (CRP)
Przyczyny znacznego zwiększenia stę\
enia CRP:
Niewielkie zwiększenie stę\
enia CRP wiÄ…\
e siÄ™ z:
Podstawowe zastosowanie:
1. zaka\
enia bakteryjne, wirusowe, grzybice lub 2. diagnostyka i monitorowanie zapaleń i zaka\
eń
1. wiekiem
zaka\
enia paso\
ytnicze
a) CRP > 500mg/l w zaka\
eniach bakteriami Gram-ujemnymi, po
2. nikotynizmem
rozległych urazach lub operacjach
2. choroby układowe tkanki łącznej
3. BMI
b) CRP ok. 100mg/dl w zaka\
eniach bakteriami Gram-dodatnimi
3. zapalenia jelit
lub paso\
ytami
4. dyslipidemiÄ… aterogennÄ…
4. ostre zapalenie trzustki
c) CRP do 50mg/dl w zaka\
eniach wirusowych
5. cukrzycÄ… typu 2
5. zawał serca
2. stratyfikacja ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych
6. nadciśnieniem tętniczym
6. okres pooperacyjny
a) hs-CRP < 1mg/dl odpowiada małemu ryzyku
7. stosowaniem HZT
7. nowotwory złośliwe
b) hs-CRP 1-3 mg/dl odpowiada pośredniemu ryzyku
c) hs-CRP > 3mg/dl odpowiada du\
emu ryzyku.
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi Uniwersytet Medyczny w A
odzi Uniwersytet Medyczny w A
odzi
139 140
Homocysteina Homocysteina
hiperhomocysteinemia w przypadku:
Aminokwas powstajÄ…cy w procesie demetylacji metioniny
 niewydolności nerek
Działa aterogennie (powoduje dysfunkcję śródbłonka,
 niedoczynność tarczycy
nasilenie stresu oksydacyjnego, nieenzymatycznÄ…
 leczenia antagonistami folianów (metotreksat, karbamnazepina)
modyfikację białek i aktywację procesów prozakrzepowych)
hipohomocysteinemia w przypadku
Oznaczana w osoczu pobranym na czczo metodÄ…
 diety bogatej w kwas foliowy i witaminy B
chromatografii cieczowej lub metodami immunologicznymi
 suplementacji powy\
szych witamin
( N: 5- 15 µmol/l)
Obecnie nie zaleca siÄ™ rutynowego oznaczania w ramach oceny ryzyka
sercowo-naczyniowego
Dziękujemy za uwagę
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi Uniwersytet Medyczny w A
odzi