Laboratoryjna diagnostyka kardiologiczna.
Katedra Diagnostyki Laboratoryjnej
Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Biochemii Klinicznej
Uniwersytetu Medycznego w A
odzi
U podstaw choroby leży miażdżyca naczyń.
Choroba niedokrwienna serca/ch.wieńcowa
Ostre zespoły wieńcowe
Zawał m. sercowego
Zwężenie tętnicy szyjnej
Tętniak aorty brzusznej
Miażdżyca tętnic obwodowych
Udar niedokrwienny mózgu
Chociaż kliniczne objawy miażdżycy występują zazwyczaj dopiero w wieku póz
niejszym
najczęściej po 40. roku życia, to początek zmian naczyniowych może rozpocząć się już we
wczesnym dzieciństwie!
Nacieczenia tłuszczowe mogą pojawiać się w błonie wewnętrznej dużych tętnic już u dzieci w
pierwszych latach życia i są to zmiany odwracalne. Natomiast blaszki włókniste, powstające
w tych pasmach tłuszczu w okresie dojrzewania, tworzą zmiany nieodwracalne!
www.wojsk-lek.org 1
Rozpoznawanie hipercholesterolemii
Hipercholesterolemia
mg/dl mmol/l
CH całk. > 200 > 5,2
LDL-C > 135 > 3,5
TG < 200 < 2,3
A
agodna
CH całk. 200  250 5,2  6,5
LDL-C 135 - 175 3,5  4,5
Umiarkowana
CH całk. 250  300 6,5  7,8
LDL-C 175 - 215 4,5  5,5
Znaczna
CH całk. > 300 > 7,8
LDL-C > 215 > 5,5
Rozpoznawanie hipertriglicerydemii
Hipertriglicerydemia
mg/dl mmol/l
TG > 200 > 2,3
CH całk. < 200 < 5,2
LDL-C < 135 < 3,5
Umiarkowana
TG 200  400 2,3  4,6
Znaczna
TG > 400 > 4,6
Masywna
zespół chylomikronemii:
obecność chylomikronów na
czczo, podwyższone
stężenie CH > 1000 > 11,3
TG Ä™!Ä™!Ä™!
Rozpoznawanie hiperlipemii mieszanej
Hiperlipemia mieszana
mg/dl mmol/l
TG > 200 > 2,3
CH całk. > 200 > 5,2
LDL-C > 135 > 3,5
www.wojsk-lek.org 2
Lp(a)  hiperlipoproteinemia
Dziedziczy się w sposób autosomalny, dominujący, ważny genetycznie czynnik.
Wysokie stężenia Lp(a) w surowicy związane są z szybkim rozwojem zmian
miażdżycowych w naczyniach wieńcowych i mózgowych i w następstwie
ryzykiem zawału serca i udaru mózgu!!!.
Wysokim stężeniom Lp(a) często towarzyszy wysokie stężenie CH wywołane
obecnością samej Lp(a) lub obecnością wysokich stężeń LDL  stąd tę postać
zaburzenia można zaliczyć do hipercholesterolemii.
U części pacjentów występują zmiany ksantomatyczne
Istotny wzrost ryzyka choroby wieńcowej serca gdy stężenie
Lp(a) > 30 mg/dl (> 300 mg/l)
Pożądane stężenie (= 75 Percentyl) d" 30 mg/dl (d" 300 mg/l)
Cholesterolowy Narodowy Program Edukacyjny NCEP (USA)
III wersja programu jako tzw.  Panel Leczenia Dorosłych (Adult Treatment Panel III) 
ATP III 2001 rok.
Ma na celu podanie praktycznych wskazówek, dotyczących zalecanych metod oznaczeń
parametrów lipidowych, ich standaryzacji, stawianych wymogów analitycznych oraz
optymalnych stężeń. Zalecenia przeznaczone są zarówno dla lekarzy, laboratoriów oraz w
pewnej części dla pacjentów.
Zalecenia ATP III oparte są na postępowaniu zależnym od stanu klinicznego pacjenta ze
szczególnym uwzględnieniem cukrzycy.
Kładą duży nacisk na wieloczynnikowość patogenezy miażdżycy i choroby wieńcowej
będącej jej konsekwencją.
Podstawę postępowania terapeutycznego stanowi stężenie LDL-C, a jego celem jest
osiągnięcie wartości optymalnych dla danego pacjenta.
Za najważniejsze czynniki ryzyka NChS, które powinny być uwzględnione przy
modyfikacji stężenia LDL-CH uznano:
(Ustalenia Międzynarodowego Zespołu Roboczego ds..Zapobiegania NChS)
" Cukrzyca typu 2, szczególnie skojarzona z mikroalbuminurią.
" Stężenie cholesterolu > 190 mg/dl (po wprowadzeniu terapeutycznych zmian w stylu
życia)
" Nałogowe palenie papierosów.
" Nadciśnienie tętnicze > 140/90 mmHg. (po wprowadzeniu terapeutycznych zmian w
stylu życia)
" Zespół metaboliczny i wskaz
nik BMI > 30 kg/m2.
" Przewlekły stan zapalny w obrębie tętnic, zakażenie miejscowe w tętnicach i ogólne
Inne:
" niskie stężenie HDL-CH,
" nadwaga,
" tryb życia,
" aterogenna dieta,
" wywiad rodzinny w kierunku chorób serca występujących u mężczyzn < 55, a u kobiet
<65 roku życia,
" wiek u mężczyzn > 45, a u kobiet > 55 lat,
" brak aktywności fizycznej,
www.wojsk-lek.org 3
Najistotniejsze założenia NCEP/ATP III (1.)
Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III),
Circulation 2002, 106: 3143-421.
Badania skriningowe od 20 roku życia co 5 lat obejmujące profil lipidowy wykonany
na czczo: CH, TG, HDL-C i LDL-C.
Wartości LDL-C wpływające na decyzje o postępowaniu terapeutycznym:
Stężenie optymalne < 100 mg/dl < 2,59 mmol/l
Stężenie bliskie optymalnego100  129 mg/dl 2,59  3,36 mmol/l
Stężenie graniczne 130  159 mg/dl 3,57  4,13 mmol/l
Stężenie wysokie 160  189 mg/dl 4,14  4,91 mmo/l
Stężenie bardzo wysokie e" 190 mg/dl e" 4,92 mmol/l
Wartości stężenia CH, które są stosowane do monitorowania leczenia:
Stężenie optymalne < 200 mg/dl < 5,15 mmol/l
Stężenie graniczne 200  239 mg/dl 5,15  6,20 mmol/l
Stężenie wysokie > 240 mg/dl > 6,20 mmol/l
Wartości stężenia TG, które są stosowane do monitorowania leczenia:
Stężenie prawidłowe < 150 mg/dl < 1,71 mmol/l
Stężenie graniczne 150  199 mg/dl 1,71  2,28 mmol/l
Stężenie wysokie 200  499 mg/dl 2,28  5,70 mmol/l
Stężenie bardzo wysokie > 500 mg/dl > 5,70 mmol/l
Wartości stężenia HDL-C:
Stężenie niskie < 40 mg/dl < 1,04 mmol/l
Stężenie wysokie (optymalne) > 60 mg/dl > 1,56 mmol/l
Punkt odcięcia dla HDL-C ustalony na wartość 40 mg/dl
Wskaz
nik aterogenności CH : HDL-C = wartość graniczna 5
Wzrost wskaz
nika > 5 wiąże się z ponad 4-krotnym wzrostem ryzyka zawału m.
sercowego u pacjentów z TG <200 mg/dl i ponad 7-krotnym wzrostem ryzyka u
pacjentów z TG > 200 mg/dl.
W związku z doniesieniami wskazującymi na związek choroby wieńcowej ze
stężeniem nie tylko LDL-CH ale i TG wprowadzono pojęcie
cholesterolu  nie HDL (non-HDL-C).
non-HDL-C = CH  HDL-C
odzwierciedla on cholesterol zawarty we frakcji LDL i VLDL
(frakcji związanych z patogenezą miażdżycy)
Typ IV hiperlipoproteinemii według Fredricksona (często towarzyszy cukrzycy) - ę! stężenie
frakcji VLDL. W tej frakcji ę! zawartość TG i CH, który rutynowo nie jest oznaczany.
Non-HDL-C jest nowowprowadzonym parametrem i badania prowadzone w
ośrodkach kardiologicznych wykażą jego pełna wartość i przydatność kliniczną.
Uważa się, że non-HDL-C powinien stanowić drugi wskaz
nik terapeutyczny, po
osiągnięciu zalecanych wartości dla LDL-C:
LDL-C<100 mg/dl (opt.) ; <130 mg/dl (gran.) ; <160 mg/dl (wys.)
non-HDL-C <130 mg/dl <160 mg/dl <190 mg/dl
www.wojsk-lek.org 4
 Zalecane w ATP III wartości decyzyjne zostały opracowane w oparciu o oznaczenia
standaryzowane według CDC (Center of Disease Control) w Atlancie przy udziale
jednostek z całego świata, we współpracy z WHO zyskując akceptację
międzynarodową.
Przygotowanie pacjenta do badania profilu lipidowego.
Ostateczna ocena w oparciu o co najmniej dwukrotne oznaczenia (na czczo)
wykonane w odstępie czasowym, co najmniej tygodniowym, przy zachowaniu przez
pacjenta typowego dla niego stylu życia.
Nie należy wykonywać badań wcześniej niż po 8 tygodniach po przebytym zawale
serca, operacjach chirurgicznych, infekcjach i innych chorobach.
U chorych z OZW krew pobiera siÄ™ w I dobie incydentu  wynik miarodajny.
Badania laboratoryjne stosowane w ocenie ryzyka chorób układu krążenia i
niedokrwiennej choroby serca (NChS).
Wyróżniamy markery związane z:
zaburzeniami w metabolizmie lipoprotein,
upośledzeniem przemian glukozy,
układem krzepnięcia i fibrynolizy,
zaburzeniem przemian homocysteiny,
rozwojem stanu zapalnego
Z praktycznego punktu widzenia można je podzielić na:
badania podstawowe,
badania dodatkowe,
badania specjalistyczne
Badania podstawowe Badania dodatkowe Badania specjalistyczne
ZawierajÄ… zestaw tych SÄ… to badania, w SÄ… to badania wykonywane
badań, które winny być przypadku których nie przez zespoły dysponujące
powszechnie stosowane w dokonano jeszcze ustaleń odpowiednim zapleczem
praktyce klinicznej, w co do sposobu technicznym i posiadajÄ…ce
stosunku do których standaryzacji i kontroli duży zasób własnych
ustalono zasady ich badań, lub nie ustalono doświadczeń niezbędnych
wykonywania oraz jednoznacznych zasad do dokonania prawidłowej
jednoznacznie określono interpretacji wyników i nie interpretacji wyników tych
zasady interpretacji opracowano odpowiednich badań.
wyników. rekomendacji. Często
wykonywane w ośrodkach
specjalizujÄ…cych siÄ™ w tych
zagadnieniach.
CH całk. Lp(a) Molekuły adhezyjne
LDL-C Homocysteina Podfrakcje HDL
HDL-C Fibrynogen Apolipoproteiny
TG Ultra czułe białko Profil LDL
Wskaz
nik aterogenności = C-reaktywne (high PAI-1 (tkankowy inhibitor
CH : HDL-C sensitivity)  hsCRP aktywatora plazminogenu),
Białko amyloidowe A t-PA (tkankowy aktywator
Glukoza (SAA) plazminogenu)
Cytokiny prozapalne IL-6
Inne markery w tym
badania genetyczne
www.wojsk-lek.org 5
Wartości graniczne głównych parametrów lipidowych związane ze wzrostem ryzyka
NChS.
Według Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Międzynarodowego Towarzystwa
Miażdżycowego
o CH > 200 mg/dl 5,2 mmol/l
o LDL-C > 130 mg/dl 3,4 mmol/l
o HDL-C < 35 mg/dl 0,9 mmol/l
o CH : HDL-C > 5
o TG > 180 mg/dl 1,7 mmol/l
o Badania epidemiologiczne wykazały, że niski poziom HDL-C (<35 mg/dl ; <0,9
mmol/l) jest najbardziej czułym i niezależnym wskaz
nikiem zwiÄ…zanym z ryzykiem
miażdżycy i zagrożenia chorobą wieńcową.
o Grupa ekspertów zarekomendowała, aby w praktyce klinicznej podejmować działania
zmierzające do wzrostu HDL-C do wartości > 40 mg/dl zarówno u pacjentów z NChS,
jak i osób bez klinicznych objawów choroby zwłaszcza z czynnikami ryzyka
(otyłością brzuszną, cukrzycą, insulinoopornością itp..)
Profil LDL
Kliniczne znaczenie ma nie tylko całkowite stężenie LDL ale także wielkość i skład
czÄ…steczek LDL.
Duże i lekkie LDL  profil A
Małe i gęste LDL  profil B
Udowodniono, że ważną rolę w rozwoju miażdżycy odgrywa utleniona forma LDL (ox-
LDL), która pociąga za sobą proces zapalny.
Ox-LDL posiada większa moc jako wczesny marker w ocenie NChS niż inne wskaz
niki:
CH, HDL-C, LDL-C
ox-LDL jest niezbędna do reakcji przekształcenia:
Monocyt / makrofag obciążone lipidami komórki piankowate
(główna cecha zmian miażdżycowych)
Poziom LDL-C zazwyczaj oblicza się stosując formułę Friedewalda:
LDL-C (mg/dl) = CH  HDL-C  TG/5 (mg/dl)
LDH-C (mmol/l) = CH  HDL-C  TG/2,2 (mmol/l)
Poziom LDL-C obliczony wg tej formuły prawidłowo opisuje wartość
rzeczywistą w przypadku gdy stężenie TG w surowicy nie przekracza 350 mg/dl (4
mmol/l).
Wzoru nie należy stosować w masywnej hipertriglicerydemii oraz w
przypadku typu III HPL, związanego z nagromadzaniem remnantów VLDL, czyli tzw.
bata-VLDL. Beta-VLDL zawierają więcej CH niż normalne VLDL, dlatego przy ich
obecności stosując formułę zaniżamy zawartość cholesterolu VLDL i zawyżamy jego
poziom we frakcji LDL.
Czynniki wpływające na niski poziom HDL-C.
Uwarunkowania genetyczne.
Płeć męska.
Podwyższony poziom TG.
www.wojsk-lek.org 6
Okres po menopauzie u kobiet.
Palenie papierosów.
Podwyższony BMI.
Podwyższony poziom glukozy.
Nadciśnienie tętnicze.
Zespół polimetaboliczny
Czynniki podwyższające poziom HDL-C.
Regularna aktywność fizyczna.
Prawidłowa dieta.
Fibraty i kwas nikotynowy.
Umiarkowana ilość alkoholu.
Przeciwmiażdżycowe działanie HDL związane jest z mechanizmami:
Zwrotnego transportu cholesterolu.
Stymulacji syntezy prostacykliny.
Hamowania migracji monocytów do śródbłonka.
Zmniejszenia aktywacji PLT.
Działania antyoksydacyjnego.
Apolipoproteiny  apoB, apoA-I
1. Apo B główny składnik białkowy lipoprotein o niskiej, pośredniej i bardzo niskiej
gęstości, odpowiednio: VLDL, IDL, LDL. Stężenie apoB w surowicy jest miarą ilości
obecnych w krążeniu cząstek tych lipoprotein. 90% apoB związane jest z LDL i IDL.
Oznaczenie apoB pozwala na wykrycie hiper-apoB-lipoproteinemii, zaburzenia
związanego z obecnością dużej liczby małych cząstek LDL, tzw. małych, gęstych
LDL. W małych LDL zawartość CH jest mniejsza niż w dużych LDL.
Badania programu Framingham Study wykazały, że: w przypadku niskiego poziomu
populacji małych, gęstych LDL stężenia apoB <100 mg/dl = stężeniom LDL-C <130
mg/dl i apoB >120 mg/dl = LDL-C >160 mg/dl.
Natomiast wzrost poziomu małych, gęstych LDL podwyższa stężenie apoB w
surowicy, któremu nie towarzyszy wzrost stężenia LDL-C.
2. Apo A-I główny składnik HDL. Niedobór apoA-1 wiąże się z niedoborem HDL i
szybkim rozwojem miażdżycy.
Badania programu Framingham Study wykazały, że stężenia apoA-1 < 120 mg/dl
należy uznać jako niskie, co odpowiada stężeniu HDL-C <35 mg/dl, zaś stężenia
apoA-1 > 160 mg/dl za pożądane, równe stężeniom HDL-C > 60 mg/dl.
Jednoczesne oznaczanie HDL-C i apoA-1 pozwala określić naturę zmian w obrębie
HDL i powiązać ją z ryzykiem rozwoju miażdżycy.
Granice (poziomy) decyzyjne stężeń apolipoprotein Apo A-I i Apo B wskazujące na
wzrost ryzyka choroby sercowo  naczyniowej.
Apo A-I 1,20 g/l (u mężczyzn = 25 Percentyl,
u kobiet = 5 Percentyl)
Apo B 1,20 g/l = 75 Percentyl
1,30 g/l = 90 Percentyl
Apo B / Apo A-I:
1,00 wysokie ryzyko
0,30  1,00 średnie ryzyko
< 30 niskie ryzyko
www.wojsk-lek.org 7
Homocysteina  HCY
Hyperhomocysteinemia (HCY) ważny czynnik ryzyka choroby sercowo 
naczyniowej!!!.
Wartości stężenia HCY:
Stężenie pomyÅ›lne < 10 µmol/l
Stężenie dość dobre 10  12 µmol/l
Stężenie umiarkowanie podwyższone 12  30 µmol/l
Stężenie poważnie podwyższone > 30 µmol/l
Wzrost stężenia HGY do 15 µmol/l wiąże siÄ™ z 4-krotnym wzrostem ryzyka
miażdżycy naczyń wieńcowych, mózgowych i obwodowych. Terapia witaminowa (kwas
foliowy, witamina B6 i B12) koreluje z obniżeniem stężenia HCY i obniżonym ryzykiem
NChS.
Markery stanu zapalnego  białka ostrej fazy (bof) -1.
Udowodniono, że lokalny proces zapalny toczący się w obrębie blaszki miażdżycowej
manifestuje się podwyższonym stężeniem bof. Procesy zapalne mogą destabilizować blaszkę
miażdżycową i zwiększać ryzyko zakrzepicy naczyń wieńcowych stając się pierwotną
przyczyną pęknięcia blaszki
Białko hsCRP
CRP jest wskaz
nikiem toczÄ…cego
siÄ™ procesu zapalnego w naczyniach i
czynnikiem stymulującym proces zapalny i Pacjenta należy przebadać w celu wykrycia
rozwój miażdżycy. ognisk ewentualnej infekcji lub zapalenia.
Stężenie hsCRP >3 mg/l uznaje się Określenie względnego ryzyka w
za wartość odcinającą dla zwiększonego oparciu o uzyskane stężenia:
ryzyka: zawału serca, udaru mózgu, Niskie < 1 mg/l
zaostrzenia niestabilnej dławicy Średnie 1,0  3,0 mg/l
piersiowej, śmierci sercowej, restenozy po Wysokie > 3 mg/l
angioplastyce wieńcowej (PTCA).
U osób baz klinicznych objawów U osób ze stabilną chorobą
NChS jak i pacjentów po przebytym wieńcową i z OZW oznaczanie hsCRP
zawale serca podwyższone stężenia CRP może być użyteczne jako niezależny
sÄ… dobrym wskaz
nikiem prognostycznym czynnik prognostyczny.
wystąpienia incydentów klinicznych. Zwiększona insulinooporność
Oznaczenia hsCRP 2x w odstępie 2
powoduje ę! stężenia CRP ; aspiryna i
tygodni, wyniki uśrednić, krew pobrać
statyny “! stężenie CRP.
niekoniecznie na czczo w czasie pełnej
stabilności metabolicznej.
Fibrynogen
Białko hsCRP 1. Związek bezpośredni miedzy
Kto powinien być badany, kiedy? stężeniem FBG a procesem
" Chorzy na dławicę stabilną  w aterotrombozy.
dowolnym czasie 2. Związek pośredni - FBG
" Chorzy na dławicę niestabilną  marker zmian zachodzących w ścianie
przy przyjęciu do szpitala naczynia związanych z rozwojem reakcji
" Chorzy z zawałem serca  po zapalnej  wskaz
nik rozwijajÄ…cej siÄ™
upływie 3 tygodni od wystąpienia NChS.
zawału Badania wykazały, że stężenie FBG
" Pacjenci poddawani PTCA >300 mg/dl u pacjentów z NChS wiąże się
z 2-krotnym wzrostem ryzyka wystÄ…pienia
incydentu wieńcowego.
www.wojsk-lek.org 8
Molekuły adhezyjne ICAM-1 i VCAM-1.
Proces adhezji monocytów na powierzchni komórek śródbłonka związany jest z
obecnością molekuł adhezyjnych  ICAM-1 i VCAM-1. Są to białka pojawiające się
na powierzchni komórek śródbłonka, które oddziałują z antygenami obecnymi na
powierzchni monocytów i leukocytów i umożliwiają ich przyleganie do powierzchni
śródbłonka co jest I etapem procesu wejścia tych komórek do ściany naczynia.
Podwyższony poziom formy ICAM-1 zaobserwowano u pacjentów z
udokumentowaną miażdżycą naczyń wieńcowych i mózgowych.
Wyniki badań epidemiologicznych pokazały, że wzrost poziomu ICAM-1 na długo
wyprzedza wystąpienie klinicznych objawów rozwijającej się miażdżycy.
Pacjenci o stężeniach ICAM-1 > 260 mg/dl mają o ok. 80% wyższe ryzyko
wystąpienia w przyszłości zawału serca w porównaniu z osobami o niskich poziomach
ICAM-1.
Nie wykazano zależności pomiędzy stężeniem VCAM-1 a prawdopodobieństwem
incydentów klinicznych, wykazano zależność między poziomem VCAM-1, a
stopniem rozwoju zmian aterogennych.
Tradycyjne laboratoryjne markery zawału mięśnia sercowego
Tradycyjne markery wskazujące na zawał serca:
" Aminotransferaza asparaginianowa AST
" Dehydrogenaza mleczanowa (LDH).
" Dehydrogenaza ²-hydroksymaÅ›lanowa (HBDH)  w miejsce LDH1
" Kinaza kreatynowa (CK)
Żaden nie jest specyficzny dla mięśnia sercowego
Wzrost aktywności dopiero po kilkunastu godzinach
Kinetyka uwalniania enzymów po zawale zależy od perfuzji rejonu zawałowego
Kopnsekwencja:
żaden z tych markerów nie jest już zalecany nawet jako test przesiewowy
Kinetyka uwalniania do osocza krwi enzymów tkankowych w przebiegu ostrego zawału serca
www.wojsk-lek.org 9
Współczesne markery zawału mięśnia sercowego
(markery efektywne)
Cechy idealnego markera sercowego:
1. Wysoka czułość diagnostyczna (wysokie stężenie we krwi po zawale, szybkie
uwolnienie markera proporcjonalne do rozległości martwicy, długie utrzymywanie się
stężenia we krwi).
2. Wysoka swoistość w stosunku do m. sercowego = brak wyników FD.
3. A
atwość i szybkość oznaczania po niskich kosztach.
Mioglobina
CK-MB (CK-2) aktywność
CK-MB masa
Troponina T (TnT)
Troponina I (TnI)
Sercowe izoformy troponin  cTnT i cTnI
CK  MB aktywność ( CK-2 )
Złoty standard biochemicznych markerów uszkodzenia (martwicy) m. sercowego.
Swoistość diagnostyczna (60-70%).
Dla zwiększenia swoistości:
CK-MB wskaz
nik = ( CK-MB / CK całkowite ) x 100 %
Zawał wyklucza się jeśli CK-MB wskaz
nik < 5  6 %.
CK-2 ę! w 4 - 6 h od pierwszych objawów zawału,
w pierwszych godzinach niewielka cz. diagnostyczna.
Dla jej zwiększenia należy wykonywać oznaczenia
w seriach co 3 h w okresie do 9 - 12 h
(cz. i sw. diagnostyczna wzrasta do 90 i > %).
Przydatny:
" W diagnostyce zawału
" W wykryciu ponownego zawału
lub powiększeniu obszaru zawałowego
" Do oceny reperfuzji po leczeniu
trombolitycznym
Wady:
" niska czułość diagnostyczna w pierwszych godzinach zawału
" dobra aczkolwiek niezbyt zadawalająca swoistość dla m. sercowego
www.wojsk-lek.org 10
CK  MB masa
Wzrost stężenia masy następuje szybcieji wyraz
niej niż ę! aktywności (o ok. 1 h) i cechuje się
wyższą cz. i sw. diagn., również dla pierwszych godzin po zawale. Można też wykorzystać
oznaczanie izoform CK: CK-MB1 i CK-MB2 (elektroforeza)
Jest to najwcześniejszy swoisty marker uszkodzenia (martwicy) zawału mięśnia
sercowego.
Przydatny:
" W diagnostyce zawału: przekroczenie górnego
zakresu refer. W 2 próbkach co 4-6h lub 2-krotne
w jednej próbce. Stęż. w zawale powinno Ä™! i “!
" W monitorowaniu  dorzutu zawału; stężenia
podwyższone do 7-10 dni - oznaczanie co 24h
" W wykluczeniu zawału -
duża efektywność diagnostyczna
" Do oceny reperfuzji po leczeniu
trombolitycznym (mioglobina z wyboru)
" Do oceny zagrożenia zawałem i nagłą
śmiercią sercową pacjentów z niestabilną
dławicą (lepsze do tego celu troponiny)
Wady:
" Wzrost masy w rozległych uszkodzeniach mięśni prążkowanych
" Nieprzydatny do diagnostyki póz
nej zawału
" Mniejsza dostępność oznaczenia niż oznacz. aktywności CK-MB
Oznaczanie masy CK-MB powinno zastąpić oznaczanie aktywności, jednak dopuszczalne
jest oznaczanie aktywności CKMB !
Mioglobina
Białko cytoplazmatyczne m. szkieletowych i m. sercowego. Zawiera układ hemu i stanowi
mięśniowy rezerwuar tlenu. Najwcześniejszy marker zawału m. sercowego. ę! stężenia już
po 2  2,5 h od zawałowego napadu bólu. Maksimum stęż. już po 8 h, podwyższone poziomy
utrzymują się tylko do 12  24 h. Niska czułość diagnostyczna, rzędu 35  60% !
Wady. Zupełny brak swoistości w stosunku do m. sercowego
ę! Stężenia w chorobach i urazach mięśni szkieletowych, po masywnych injekcjach
domięśniowych, intensywnych ćwiczeniach fizycznych, w niewydolności nerek (spowolnione
wydalanie), wskutek działania niektórych toksyn bakteryjnych i leków. Stąd wskazane
oznaczanie równolegle markerów swoistych: CK-MB masa lub troponin.
Oznaczanie stężenia mioglobiny w surowicy - test z wyboru do oceny skuteczności leczenia
trombolitycz- nego, a ostatnio dobry wskaz
nikreperfuzji po koronaroplastyce (PTCA). Po
dobrze wykonanej PTCA wzrost stężenia wynosi od 2 do 6 razy.
www.wojsk-lek.org 11
Troponiny
(marker z wyboru jako wskaz
nik niedotlenienia
mięśnia sercowego)
Stężenie troponin u ludzi zdrowych jest bardzo niskie, rzędu 0,1  1 ng/ml. Cechuje je duża
dynamika - w zawałach, ę! stężeń wynosi do 40-60 x ponad  normę , pojawiają się szybko od
początku zawału (już po 4-6h) i pozostają znacznie podwyższone przez min. 7 dni. Max. po
ok. 20-24h.
Czułość diagnostyczna wzrasta w kolejnych godzinach od początku zawału do 95% po 48 h.
Swoistość diagnostyczna przekracza 95% (mały odsetek wyników FD), nawet u pacjentów z
urazami mięśni szkieletowych.
W niestabilnej chorobie wieńcowej stężenie Tn jest podwyższone (marker niedotlenienia) u
ok. 20-40% chorych. U tych pacjentów występuje proporcjonalne do wzrostu stężenia coraz
większe prawdopodobieństwo zawału lub nagłej śmierci sercowej w czasie 30-40 dni. U
pacjentów w niestabilnej dławicy ze stężeniem TnI w normie prawdopodobieństwo
wystąpienia zawału jest bardzo małe.
Kliniczne zastosowanie troponin
" w diagnozowaniu zawału m. sercowego
" w ocenie ryzyka powikłań ostrego zespołu wieńcowego  od niestabilnej choroby
wieńcowej do zawału serca
" jako wskaz
nik prognostyczny wystąpienia zawałów lub nagłej śmierci sercowej
w najbliższym czasie (wskazane oznaczanie łącznie z hsCRP).
" do oceny reperfuzji po zawale serca
(leczenie trombolityczne)
i po zastosowaniu koronaroplastyki
(większą czułość i swoistość diagnostyczną
ma tu mioglobina)
" do oceny ryzyka powikłań po PTCA
(cTn>3x norma = niezależny czynnik ryzyka powikłań)
" w izbie przyjęć do krótkiej obserwacji
chorego z bólem piersiowym
" do wykrywania zawału śródoperacyjnego
u pacjentów w operacjach
niekardiologicznych.
www.wojsk-lek.org 12
" Uwaga ! Troponiny nie sÄ… przydatne do monito-
rowania przebiegu zawału   dorzut może być nie-
widoczny ze względu na dwufazowe uwalnianie troponin
Rola markerów martwicy mięśnia serca w połączeniu z oznaczaniem TnI/TnT
CKMB-masa - w celu diagnostyki dorzutu zawału lub ustalenia początku zawału (w obu
sytuacjach TnI jest podwyższona i dynamika jej stężeń nie wnosi dodatkowych informacji)
Mioglobina - w celu wczesnego wykluczenia ostrej martwicy mięśnia serca i w ocenie
reperfuzji po PTCA
Troponiny razem z CRP w prognozowaniu choroby wieńcowej
(u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową, u których obserwuje się kliniczne objawy
choroby):
ę! stężenie CRP w surowicy (> 3 mg/l) obok ę! stężenia cTnI lub cTnT zwiększa ryzyko
zawału o ok. 2x (cTnI/cTnT + i CRP + do ok. 42%)
W niestabilnej chorobie wieńcowej w ocenie ryzyka zawału winno się oznaczać oba markery
Cechy markerów sercowych
PoczÄ…tek
Maksimum Czas wzrostu Użyteczność Swoistość
Marker wzrostu
stężenia stężenia diagnostyczna dla serca
stężenia
m-CK-MB 4  6 h 16  20 h do 18  30 h 3  48 h ++
Mioglobina 1  2 h 4  6 h do 8  12 h 2  12 h +
cTnI 4  6 h 18  24 h do 5  7 dni 4 h  4 dni ++++
cTnT 3  5 h 18  24 h do 5  7 dni 4 h  5 dni ++++
www.wojsk-lek.org 13
Sercowe białko wiążące kwasy tłuszczowe (H-FABP) - właściwości
FABP ( Fatty Acid Binding Protein ).
H-FABP
(heart-type FABP)
I-FABP
(ileum-type FABP)
L-FABP
(liver-type FABP)
H-FABP - Białko  14,5 kDa. W dużym stężeniu w cytoplazmie kardiomiocytów (0,5 mg/g
tkanki), w małym stężeniu w mięśniach prążkowanych (0,05 mg/g), w śladowych w nerwach
i mózgu. Bierze udział w utrzymaniu homeostazy lipidowej  odpowiada za transport WKT.
Stężenie H-FABP w osoczu wzrasta z wiekiem  w stanie zdrowia mediana wynosi 1,5 µg/l
Stężenie H-FABP w osoczu ę! szybko i znamienny jego wzrost pojawia się już po 30 min od
wystąpienia bólu zawałowego.
(z
ródło: Glatz J.F. et al. Clin Chim Acta 272, 87-92, 1998)
Zastosowanie kliniczne H-FABP
1. Wczesne rozpoznawanie (max. stężenie 4  8 h od bólu zawałowego; 1,5 h - cz. diagn. =
50%, lepsza niż mioglobina; po 3,5 h > 80%) lub wykluczanie świeżego zawału mięśnia
sercowego (3,5 h od początku objawów swoistość > 80%)
U chorych z STEMI po 4h cz. i sw. diagn. wynosiła odpowiednio 96 i 88%, dla cTnI
odpowiednio 71 i 99%
2. Szczególne zastosowanie dotyczy lżejszych postaci zawału.
U chorych z NONSTEMI po 6h cz. i sw. diagn. wynosiła odpowiednio 95 i 94%, dla
cTnI odpowiednio 52 i 95%
(Haastrup B. et al. Cardiology 94, 254-261, 2000)
3. Wykrywanie  dorzutu zawału (stężenia powracają do  normy w ciągu 24 h  u chorych
po zawale z niewydolnością nerek ę! stęż. > 24 h; wyniki FD u pacjentów ze schyłkową n. n.
bez zawału)
(Górski et al. Clin Chem 43, 193-195, 1997)
4. Wczesna ocena rozległości zawału oraz ocena reperfuzji po leczeniu trombolitycznym
(podobnie jak mioglobina)
Dwukrotne oznaczanie stężeń: po przyjęciu i w 2h póz
niej.
Porównanie dynamiki stężeń H-FABP, cTnI i MIO (x stęż w  normie )
20
18
16
14
H-FABP
12
10 cTn
8
MIO
6
4
2
0
www.wojsk-lek.org 14
2
6
0
4
0
4
8
1
1
2
2
IMA (ischemia modified albumin)  albumina chemicznie zmodyfikowana w
niedokrwiennej części m. sercowego
W wyniku niedotlenienia mięśnia sercowego (niedrożność naczyń, hamowanie syntezy ATP
zmiany metabolizmu komórkowego, ę! mediatorów stanu zapalnego, zakrzepy
Ä™!fibrynolizy, czasowa poprawa perfuzji) zostajÄ… uruchomione procesy naprawcze
Procesy naprawcze w miejscu niedotlenienia:
naciekanie fagocytów, ę! aktywności enzymów litycznych i aktywnych form tlenowych
(reactive oxygen species - ROS) oraz fagocytoza martwych komórek. Efekt: uszkodzenie
kardiomiocytów ę! mioglobiny, CKMB, TnI i TnT oraz ę! procesu zapalnego
Albumina ma właściwości zmiatania aktywnych form tlenu. ROS modyfikują cząsteczkę
albuminy (utlenienie N-końcowej lizyny utrata zdolności wiązania Co 2+ i Ni 2+ ).
Utlenioną cząsteczkę albuminy oznacza się mierząc jej zdolność do wiązania z Co 2+ (Bar-
Or D. et al.: Eur J Biochem 268, 42-47, 2001)
Zasada oznaczenia: test wiÄ…zania Co 2+ przez zmodyfikowanÄ… albuminÄ™, nadmiar oznaczany
kolorymetrycznie z ditiotreitolem (test ACB - Albumin Cobalt Binding firmy Ischemia
Technologies, USA)
Jest klasycznym testem oceniajÄ…cym niedotlenienie i uszkodzeniem. sercowego. Wyprzedza
powstające zawałowe zmiany martwicze.
Kliniczne potencjalne zastosowanie:
Czuły, mało swoisty marker niedotlenieniam. sercowego test  + spotykany w stanach
niedokrwienia serca, mięśniach szkieletowych, w innych narządach
Prognostyczny wskaz
nik zagrażającego niedokrwienia
Prognostyczny, uzupełniający dla CRP, wskaz
nik ryzyka ostrych incydentów sercowo-
naczyniowych
PlGF (placental growth factor)  nowy marker choroby sercowo-naczyniowej.
Po raz pierwszy wykryty i opisany z łożyska. Bezpośredni czynnik
destabilizacji blaszki miażdżycowej.
Jest również niezależnym i silnym potencjalnym wskaz
nikiem predykcyjnym
niepomyślnego wyniku rozpoznanego (dokonanego) lub nawet podejrzewanego
ozw.
sCD40L (soluble CD40 ligand)  nowy marker rokowania przebiegu choroby w ozw.
Proponowany jest jako marker w prewencji pierwotnej, a ostatnie dane donoszÄ…,
że również w prewencji wtórnej.
Oba powyższe wskaz
niki mogą wnosić niezależne, uzupełniające informacje dla rutynowych
markerów tj. sercowych troponin czy hsCRP.
Laboratoryjne markery trombogenezy
KRZEPNI
CIA: fragment F-1.2 - wykładnik generacji trombiny (F-1.2), kompleks trombina-
antytrombina (TAT ), fibrynopeptyd A (FPA)
FIBRYNOLIZY: D-Dimer, inhibitor aktywatora plazminogenu (PAI-1), kompleks plazmina -
Ä…2-antyplazmina (P-AP), kompleks tkankowego aktywatora plazminogenu z inhibitorem
www.wojsk-lek.org 15
aktywatora plazminogenu (tPA-PAI)
AKTYWACJI PA
YTEK: cz.pÅ‚ytkowy 4 (PF-4),glikoproteina Å›ródbÅ‚onka ²-rombomodulina,
P- selektyna
Kliniczna użyteczność oznaczeń markerów trombogenezy w ostrych zespołach
wieńcowych
Podwyższone stężenie fibrynopeptydu A (FPA) we krwi we wczesnej fazie zawału serca 
czynnik ryzyka śmierci sercowej
Podwyższone stężenie wskaz
ników trawienia fibryny:
produktów degradacji fibryny i fibrynogenu (FDP) i D-dimeru - czynniki ryzyka powikłań
zawału serca
(Int Cardiol 1999; 10; 68 Suppl 1: S56-61)
Wykrycie aktywacji układu krzepnięcia i(lub) fibrynolizy - jest istotne dla stratyfikacji ryzyka
u chorych z objawami ostrych zespołów wieńcowych.
(Clin Chim Acta 2001;311(1):33-9 )
Tradycyjne podejście do rozpoznania zawału mięśnia sercowego.
WHO w 1981 ustaliła kryteria rozpoznania zawału serca, wg których spełnienie 2 z 3
kryteriów potwierdza zawał:
" ostry i nasilony ból w klatce piersiowej trwający > 20 min.
" rozwój typowych zmian EKG w co najmniej 2 odprowadzeniach `standardowego 12-
kanałowego EKG
" podwyższenie a następnie obniżenie w surowicy enzymów wskazujących na
uszkodzenie komórek mięśnia sercowego.
Wypracowana strategia postępowania nie dała oczekiwanych wyników. Metoda
segregacji przypadków na podstawie bólu w klatce piersiowej nie była wystarczająco czuła.
40-70% przypadków z bólem wykazywało niediagnostyczne EKG. Czułość diagnostyczna
laboratoryjnego oznaczania enzymów była niska, rzędu 30-50%. 0,5  3% zawałów nie
rozpoznawano, 50 i więcej % pacjentów hospitalizowano.
Nowe kryteria rozpoznania zawału mięśnia sercowego
Stanowisko Wspólnego Komitetu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European
Society of Cardiology) i Amerykańskiego Kolegium Kardiologicznego (American College of
Cardiology)  2000 :
Obecność jednego z dwóch poniższych kryteriów uzasadnia rozpoznanie świeżego
zawału serca, zawału serca będącego w fazie ewolucji lub niedawno przebytego zawału serca:
1. Typowy wzrost i stopniowy spadek (troponin) lub szybszy wzrost i spadek (CK-
MBmass) stężenia biochemicznych markerów mięśnia sercowego, oraz co najmniej
jedno z poniższych: a). objawy
podmiotowe niedokrwienia mięśnia sercowego, b). rozwój
patologicznych załamków Q w EKG, c). Zmiany
EKG wskazujące na niedokrwienie (uniesienie lub obniżenie odcinków ST) lub
d). interwencja na tętnicach wieńcowych (np. angioplastyka wieńcowa).
2. Anatomopatologiczne cechy świeżego zawału serca.
Kryterium biochemiczne po raz pierwszy stało się najważniejsze w rozpoznaniu
zawału !
Myocardial Infarction Redefined - a consensus document...J. Am. Coll. Cardiol. 2000, 36,
959-969.
www.wojsk-lek.org 16
Peptydy natriuretyczne a niewydolność serca
Znalazły zastosowanie w ocenie niewydolności krążenia
Fizjologia
Zdrowe serce wydziela peptydy natriuretyczne w niewielkich ilościach
Patologia
W rozwijającej się niewydolności serca wydzielanie peptydów natriuretycznych BNP
NT-proBNP znacznie się zwiększa.
Kliniczne zastosowanie BNP/NT-proBNP
Wczesny marker niewydolności krążenia - pomiar stężenia BNP staje się
powszechnym narzędziem do wykrywania lub wykluczenia niewydolności serca.
BNP jest najlepszym markerem prognostycznym zawałów u chorych z
zaawansowaną niewydolnością serca oraz u chorych z dysfunkcją lewej komory.
Chorych z wysokim stężeniem BNP cechuje wysoka śmiertelność (ok. 60% w ciągu 3
lat), a BNP ma wyższą wartość prognostyczną niż badanie frakcji wyrzutowej lewej
komory. (Maeda K i wsp: J Am Coll Cardiol 36, 1587-1593, 2000)
Wykazano również rokowniczą wartość BNP w ostrych zespołach wieńcowych
(przewidywanie wystąpienia niewydolności serca).
(de Lemos J i wsp: N Engl J Med. 345, 1014-1021, 2001).
Udowodniono, że BNP/NT-proBNP jest klinicznie przydatny w monitorowaniu
leczenia niewydolności serca.
Ocena stężeń BNP/NT-proBNP, obok stężeń innych markerów sercowych: troponiny i
CRP, polepsza zdolność rokowania u osób, u których wystąpił ostry zespół wieńcowy
BNP/NT-proBNP są klinicznie użyteczne w diagnostyce różnicowej duszności - chorzy z
dusznicą pochodzenia niesercowego, np. w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc nie mają
podwyższonych stężeń BNP/NT-proBNP w przeciwieństwie do chorych dusznością w
przebiegu dysfunkcji lewej komory
(Morrison L.K. i wsp.: J Am Coll Cardiol 2002, 39: 202-209).
Kolejny obszar do zastosowania przez lekarzy 1. kontaktu!
Zalecenia do klinicznego zastosowania oznaczeń BNP/NT-proBNP
1 Badania przesiewowe w kierunku niewydolności serca
2 Diagnostyka różnicowa ostrej i przewlekłej duszności
3 Diagnostyka skurczowej i rozkurczowej niewydolności serca
4 Ocena wydolności serca po zabiegach kardiologicznych
5 Ocena ryzyka w ostrych zespołach wieńcowych
6 Ocena leczenia interwencyjnego (PTCA, operacje kardiochirurgiczne)
7 Monitorowanie leczenia niewydolności serca
8 Ocena ryzyka u chorych oczekujÄ…cych na przeszczep serca
ESC recomendation, Eur. Heart J. 2002
--------------------------------------------------KONIEC---------------------------------------------------
www.wojsk-lek.org 17