P R A C A P R Z E G L 
D O W A
Monika Chełstowska, Krzysztof Warzocha
Klinika Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
Objawy kliniczne i zmiany laboratoryjne
w diagnostyce różnicowej
niedokrwistości
Clinical symptoms and laboratory changes in differential diagnosis
Clinical symptoms and laboratory changes in differential diagnosis
Clinical symptoms and laboratory changes in differential diagnosis
Clinical symptoms and laboratory changes in differential diagnosis
Clinical symptoms and laboratory changes in differential diagnosis
of anaemia
of anaemia
of anaemia
of anaemia
of anaemia
Adres do korespondencji:
STRESZCZENIE
prof. dr hab. med. Krzysztof Warzocha
Niedokrwistość jest stanem patologicznym, wynikającym z dysproporcji między zapotrzebowaniem
Klinika Hematologii
organizmu na tlen a ograniczonymi możliwościami krwinek czerwonych do zaopatrywania narządów
Instytut Hematologii i Transfuzjologii
ul. Indiry Gandhi 14, 02 776 Warszawa w tlen. Niedokrwistość powoduje wiele objawów klinicznych o charakterze wielonarządowym, a także
tel.: [phone], faks: (022) 349 61 78
odchylenia w badaniach laboratoryjnych. W diagnostyce różnicowej niedokrwistości wykorzystuje się
e-mail: [e-mail]
wywiad chorobowy oraz wyniki badania przedmiotowego i badań dodatkowych. Tylko w rzadkich przy-
padkach konieczne jest przeprowadzenie dodatkowych badań specjalistycznych, w tym biopsji szpiku
i biochemicznych badań enzymatycznych. Właściwe rozpoznanie różnicowe niedokrwistości jest pod-
stawą skuteczności jej dalszego leczenia.
Słowa kluczowe: niedokrwistość, objawy, diagnostyka laboratoryjna, różnicowanie
ABSTRACT
Anaemia is a patological state with the disproportion between body s request of oxygen and restricted
erytrocytes possibilities to supply oxygen to target organs. Anaemia causes many clinical symptoms
from different organs and abnormal values of laboratory tests. Differential diagnosis of anaemia is based
on an anamnesis as well as the results of physical examination and basic laboratory tests. Additional
Onkologia w Praktyce Klinicznej
Tom 2, nr 3, 105 116
laboratory tests, including marrow biopsy and biochemical enzymatic tests are required in the rare cases.
Copyright © 2006 Via Medica
Appropriate differential diagnosis of anaemia remains the basis for its further successful treatment.
ISSN 1734 3542
Key words: anaemia, symptoms, laboratory diagnostics, differential diagnosis
www.opk.viamedica.pl
Wstęp u noworodków 18 22 g/dl, u 3-miesięcznego niemowlę-
cia  14 17 g/dl, u dorosłego mężczyzny  14 16 g/dl,
Niedokrwistość jest stanem patologicznym, w którym a u kobiet  12 14 g/dl. Zgodnie z definicją Światowej
liczba krwinek czerwonych i ilość krążącej hemoglobi- Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization)
ny nie wystarcza do prawidłowego utlenowania tkanek niedokrwistością określa się spadek stężenia hemoglo-
obwodowych [1]. O anemii można mówić wówczas, gdy biny poniżej 11 g/dl u dzieci w wieku od 6 miesięcy do
stężenie hemoglobiny lub całkowita objętość krwinek 6 lat, poniżej 12 g/dl u dzieci 6 14-letnich, poniżej 13 g/dl
czerwonych (hematokryt) są poniżej dolnej granicy, u mężczyzn, poniżej 12 g/dl u kobiet, a u kobiet w ciąży
wyznaczonej przez 95-procentowy przedział wartości  poniżej 11 g/dl. Niedokrwistość w zależności od stę-
referencyjnych ustalonych dla wieku, płci i szerokości żenia hemoglobiny można określać jako łagodną, umiar-
geograficznej (tab. 1). Stężenie hemoglobiny wynosi kowaną lub ciężką (tab. 2).
105
ONKOLOGIA W PRAKTYCE KLINICZNEJ 2006, tom 2, nr 3
wanej toksycznym uszkodzeniem szpiku kostnego. In-
Tabela 1. Prawidłowe parametry czerwonokrwinkowe
formacje o diecie chorego sÄ… istotne w diagnostyce ane-
u dorosłych
mii niedoborowych. U kobiet ważne są informacje
Table 1. Normal values of erythrocyte tests in adults
dotyczące cyklu miesięcznego, w tym o ilości traco-
Dane Kobiety Mężczyz
ni nej w okresie menstruacji krwi, oraz o liczbie i terminie
ciąż, porodów i okresów laktacji. Współistnienie gorącz-
Hematokryt [L/L] 0,38 0,47 0,40 0,54
ki może sugerować obecność choroby układowej, w tym
infekcyjnej, autoimmunologicznej lub nowotworowej.
Liczba erytrocytów [Ą 1012] 4,2 5,4 4,6 6,2
Bóle kostne mogą towarzyszyć zespołom mieloprolife-
Stężenie hemoglobiny [g/dl] 11,5 16,0 14,0 16,0
racyjnym, a bóle stawów i nadwrażliwość skóry na świa-
MCV [fl] 80 96
tło słoneczne mogą świadczyć o kolagenozie. Skargi na
obecność krwi w kale lub krwiomocz mogą świadczyć
MCH [pg] 27 32
o istnieniu miejscowej patologii w obrębie tych układów
MCHC (%) 32 36
i/lub skazy krwotocznej. Czerwona barwa moczu może
MCV (mean corpuscular volume)  średnia objętość krwinki czerwonej;
również być następstwem hemoglobinurii przy aktyw-
MCH (mean corpuscular haemoglobin)  średnia zawartość
nej hemolizie lub obecności mioglobiny w moczu w prze-
hemoglobiny w krwince; MCHC (mean corpuscular haemoglobin
concentration)  stężenie hemoglobiny w krwince czerwonej
biegu rozpadu mięśni prążkowanych (rhabdomyolysis)
po masywnym urazie ze zmiażdżeniem mięśni. Ciem-
niejszy kolor moczu może wynikać także z podwyższo-
nego stężenia urobilinogenu i urobiliny, które mogą to-
Tabela 2. Stopień nasilenia niedokrwistości [2]
warzyszyć niedokrwistościom hemolitycznym. Przy zbie-
Table 2. Degrees of anaemia severity [2]
raniu wywiadu należy zwrócić uwagę na ewentualne
Stopień nasilenia Stężenie hemoglobiny współistnienie chorób towarzyszących. Schorzenia nerek,
wątroby, gruczołów dokrewnych, a zwłaszcza tarczycy,
niedokrwistości
a także choroby nowotworowe i przewlekłe infekcje
Stopień 0 e" 11,0 g/dl W granicach normy
mogą być przyczynami niedokrwistości o złożonej pato-
(norma)
genezie.
Stopień I 9,5 10,9 g/dl 10,0 g/dl
Objawy kliniczne niedokrwistości zależą przede wszyst-
(Å‚agodna)  dolna granica normy
kim od szybkości i stopnia narastania niedokrwistości,
a także od wielu czynników uzależnionych od chorego,
Stopień II 8,0 9,4 g/dl 8,0 10,0 g/dl
w tym przede wszystkim od stanu ogólnego, wieku i ist-
(umiarkowana)
niejących chorób towarzyszących. Powolne zwiększanie
Stopień III 6,5 7,9 g/dl
się niedokrwistości pozwala organizmowi wytworzyć
(ciężka)
mechanizmy adaptacyjne do zmniejszonego zaopatrze-
Stopień IV < 6,5 g/dl nia tkanek w tlen, co nie następuje w przypadku szybko
postępującej anemizacji jak w przełomie hemolitycznym
WHO (World Health Organization)  Åšwiatowa Organizacja Zdrowia;
NCI (National Cancer Institute)  Narodowy Instytut Raka lub po dużym krwotoku. U osoby młodej, bez obciążeń
ze strony układu krążenia i oddechowego, objawy kli-
niczne stają się istotne przy spadku stężenia hemoglo-
Objawy kliniczne niedokrwistości biny do około 7 8 g/dl (Ht < 20 25%), natomiast oso-
ba starsza, zwłaszcza w przypadku współistnienia nie-
Bardzo ważne informacje dla ustalenia przyczyn niedo- wydolności krążeniowo-oddechowej, może odczuwać
krwistości zawiera badanie podmiotowe i przedmioto- dolegliwości związane z niedokrwistością już przy
we. Na podstawie wywiadu można ustalić początek zmniejszeniu stężenia hemoglobiny do 10 12 g/dl.
niedokrwistości. Wywiad rodzinny dostarcza informa- W badaniu przedmiotowym charakterystyczna dla nie-
cji o chorobach uwarunkowanych genetycznie. Wystę- dokrwistości jest bladość powłok skórnych, choć wygląda
powanie żółtaczki, kamicy pęcherzyka żółciowego, sple- ona różnie u osób różnych ras i zależy od unaczynienia
nektomia u członków rodziny chorego może świadczyć skóry i tkanki podskórnej. Bladość najlepiej jest widocz-
o anemii hemolitycznej spowodowanej defektami bło- na w obrębie śluzówek jamy ustnej i gardła, spojówek,
nowymi lub enzymatycznymi erytrocytów. Dane o za- warg i płytek paznokciowych. Poza stwierdzeniem bla-
wodzie pacjenta, przyzwyczajeniach, zażywanych lekach, dości, należy zwrócić uwagę na barwę skóry, która może
narażeniu na substancje toksyczne, w tym alkoholu, pod- sugerować prawdopodobne przyczyny niedokrwistości.
różach do obszarów o wysokiej częstości występowania Bladoziemisty odcień skóry towarzyszy niedokrwistości
chorób infekcyjnych, w tym malarii, tłumaczą niektóre chorób przewlekłych (ACD, anaemia of chronic disorders),
przypadki niedokrwistości hemolitycznej lub spowodo- natomiast cytrynowy  niedokrwistości megaloblastycz-
106
Monika Chełstowska, Krzysztof Warzocha, Rozpoznanie różnicowe niedokrwistości
nej. Zażółcenie powłok skórnych i spojówek może wska- kowego. Przewlekła niedokrwistość może bowiem pro-
zywać na niedokrwistość hemolityczną. Należy pamiętać wadzić do zaburzeń hormonalnych. U mężczyzn obniża
o tym, że nawet przy istotnej klinicznie niedokrwistości się stężenie wolnego testosteronu, wzrasta stężenie hor-
może nie występować bladość, na przykład w przypadku monu luteinizującego (LH, luteinizing hormone) i foli-
współistnienia żółtaczki, sinicy i u osób z dużą zawarto- kulotropowego. U kobiet nie występuje przedowulacyj-
ścią pigmentu w skórze. Jednocześnie w pewnych stanach ny wzrost stężenia LH i estradiolu. Zarówno u mężczyzn,
chorobowych może występować bladość powłok skór- jak i u kobiet wzrasta stężenie prolaktyny.
nych, która nie jest objawem niedokrwistości, na przy- W dłużej trwającej niedokrwistości dodatkowo nastę-
kład w przebiegu niedoczynności tarczycy z obrzęka- pują zmiany metaboliczne, przejawiające się przewagą
mi i w omdleniach wazowagalnych, w których następuje katabolizmu ustrojowego i zmniejszeniem się masy mię-
przejściowe obkurczenie naczyń krążenia skórnego. śniowej. Konsekwencją tego może być upośledzenie
Jeśli oprócz bladości na skórze występują wybroczyny odporności, pogłębione immunosupresyjnym oddziały-
i zasinienia, sugeruje to obecność skazy krwotocznej, waniem przetaczanej krwi i preparatów krwiopochod-
a tym samym patologii szpiku kostnego lub niedoboru nych. Ponadto często dochodzi do hiperlipidemii, opor-
osoczowych czynników krzepnięcia. Wczesne siwienie ności na insulinę i zaburzeń elektrolitowych, zwłaszcza
włosów, które stają się cienkie i tracą połysk, a także hipopotasemii [3].
zapalenie błony śluzowej języka, ból i zmiany w okolicy
kącików ust są charakterystyczne dla niedokrwistości
megaloblastycznej. A
amliwość i wklęsłość paznokci to Odchylenia w badaniach
cechy charakterystyczne dla niedokrwistości z niedobo- dodatkowych w przebiegu
ru żelaza, a przewlekłe owrzodzenia kończyn dolnych niedokrwistości
dla niedokrwistości sierpowatokrwinkowej i innych ane-
mii hemolitycznych. W celu ustalenia przyczyn niedokrwistości należy prze-
Objawy ze strony układu krążeniowo-oddechowego prowadzić podstawową diagnostykę morfologii i badań
w przebiegu powolnie narastającej niedokrwistości ujaw- biochemicznych krwi obwodowej. W morfologii, oprócz
niają się początkowo po wysiłku, a następnie w spoczyn- parametrów czerwonokrwinkowych, należy ocenić po-
ku. Chory zaczyna zgłaszać duszność i kołatanie serca. zostałe układy krwinkowe. Stwierdzenie poza niedokrwi-
U niektórych pacjentów, zwłaszcza z towarzyszącymi stością innych zaburzeń w zakresie układu białokrwin-
chorobami układu krążenia, rozwija się dławica piersiowa kowego i/lub płytkowego może wskazywać na patologię
i zastoinowa niewydolność krążenia. Charakterystycz- szpiku kostnego. Duo- lub pancytopenia mogą się tak-
ny jest szmer skurczowy, najlepiej słyszalny nad zastawką że wiązać z niszczeniem elementów morfotycznych krwi
płucną. Gdy niedokrwistość pojawia się gwałtownie i jest poza szpikiem lub z nieprawidłową sekwestracją krwi-
znaczna, mogą wystąpić omdlenia, a nawet utrata przy- nek w śledzionie. W każdym przypadku stwierdzenia
tomności. złożonych zaburzeń krwinkowych należy wykonać mie-
Wielu chorych skarży się na osłabienie lub utratę apety- logram i/lub trepanobiopsję szpiku kostnego. W pozo-
tu. Niektóre objawy mogą wskazywać na istnienie cho- stałych przypadkach podstawą diagnostyki jest ocena
roby przewodu pokarmowego prowadzącej do rozwoju wielkości i kształtu krwinek czerwonych, retikulocytozy
niedokrwistości. Wywiad powinien być ukierunkowany oraz parametrów biochemicznych mogących świadczyć
na obecność choroby wrzodowej, raka żołądka, przepu- o rozpadzie krwinek czerwonych (ryc. 1).
kliny rozworu przełykowego. Zakres tak planowanych badań diagnostycznych wyni-
W zakresie układu nerwowego i mięśniowego niedo- ka z faktu, że liczba krążących erytrocytów zależy nie
krwistość może prowadzić do bólów i zawrotów głowy, tylko od aktywności erytropoetycznej szpiku kostnego,
zaburzeń koncentracji, pogorszenia zdolności poznaw- ale także od stopnia niszczenia lub utraty krwinek czer-
czych, senności, zmęczenia i osłabienia siły mięśniowej, wonych. W warunkach fizjologicznych średnio w ciągu
zaburzeń snu. W przypadku ciężkiej niedokrwistości doby około 1% erytrocytów jest usuwanych z krwiobie-
może się rozwinąć śpiączka. Parestezje, inne objawy gu przez układ monocyty/makrofagi i tyle samo młodych
polineuropatii czuciowo-ruchowej, a nawet trudności erytrocytów jest uwalnianych ze szpiku. W przypadku
w chodzeniu dodatkowo mogą wskazywać na niedokrwi- niedokrwistości szpik, stymulowany przez wzrost stęże-
stość megaloblastyczną. Ponadto u chorych z niedokrwi- nia endogennej erytropoetyny, uwalnia większą liczbę
stością można zaobserwować zmiany na dnie oka, w tym krwinek czerwonych, w tym erytrocytów będących na wcze-
wybroczyny w kształcie płomieni, wysięki, krętość na- śniejszym etapie dojrzewania (retikulocytów). W pełni
czyń żylnych oraz przejściowy i ustępujący po wyrówna- wydolny układ krwiotwórczy może zwiększyć swoją ak-
niu niedokrwistości obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. tywność erytropoetyczną 6 8-krotnie [4]. Retikulocyty
W wywiadzie należy zwrócić uwagę na zaburzenia libi- uwalniane w wyniku dodatkowej stymulacji hormonal-
do i płodności, a u kobiet na zaburzenia cyklu miesiącz- nej pozostają w krwiobiegu około 2 dni, w przeciwień-
107
ONKOLOGIA W PRAKTYCE KLINICZNEJ 2006, tom 2, nr 3
Rycina 1. Algorytm postępowania diagnostycznego w niedokrwistościach
Figure 1. Algorithm of diagnostic procedure in anaemias
stwie do retikulocytów uwalnianych w warunkach fizjo- W przypadku niedokrwistości i niskiej retikulocytozy,
logicznych, które pozostają w krwiobiegu około 1 dnia. jej przyczyna może wynikać z hipoproliferacji układu
W zwiÄ…zku z tym ocena retikulocytozy dostarcza istot- czerwonokrwinkowego lub z nieefektywnej hiperpla-
nych informacji diagnostycznych umożliwiających okre- stycznej erytropoezy, w przebiegu której powstają nie-
ślenie, czy niedokrwistość jest wynikiem upośledzenia prawidłowe krwinki czerwone niszczone przed opusz-
czynności szpiku (niska retikulocytoza), czy nadmier- czeniem szpiku kostnego, na przykład w zespołach mie-
nej utraty erytrocytów w przebiegu hemolizy lub krwa- lodysplastycznych. W takich sytuacjach niezbędne może
wienia (wysoka retikulocytoza). Prawidłowa liczba reti- się okazać wykonanie biopsji szpiku kostnego, przy czym
kulocytów wynosi 5 150 krążących erytrocytów. Oce- ważnych informacji może również dostarczyć ocena in-
na bezwzględnej retikulocytozy uwzględnia zarówno nych parametrów czerwonokrwinkowych w rozmazie
procentowy wzrost retikulocytozy jako odsetka liczby krwi obwodowej i w automatycznych aparatach hema-
erytrocytów, jak i 2-krotne wydłużenie pod wpływem ery- tologicznych. Należą do nich przede wszystkim parame-
tropoetyny czasu pozostawania retikulocytów we krwi try oceniające wielkość, kształt i stopień wysycenia he-
obwodowej. Liczbę retikulocytów skorygowaną według moglobiną krwinek czerwonych (ryc. 1).
stopnia niedokrwistości można wyliczyć za pomocą wzo- Na podstawie analizy objętości krwinki czerwonej (śred-
ru: [retikulocytoza (%) Ą aktualny hematokryt/45] Ą nia objętość krwinki czerwonej  MCV, mean corpuscu-
Ą 0,5, lub podać jako bezwzględną liczbę retikulocytów lar volume) wyróżnia się anemię makrocytową (MCV >
[retikulocyty (%) Ą liczba erytrocytów/L], która prawi- > 100 fl), mikrocytową (MCV < 80 fl) i normocytową
dłowo wynosi 25 75 Ą 109/l. Najbardziej miarodajny jest (MCV 80 100 fl). Średnia objętość krwinek czerwonych
pomiar liczby retikulocytów za pomocą cytofluoryme- różni się nieco u dzieci i w tej grupie chorych inne war-
tru przepływowego. tości MCV przyjmuje się jako górną i dolną granicę
W przypadku znacznie zwiększonej retikulocytozy w pierw- normy. Obniżenie stężenia hemoglobiny w krwince czer-
szej kolejności należy wykonać badania w kierunku hemoli- wonej (MCHC, mean corpuscular haemoglobin concen-
zy, dla której charakterystyczne jest podwyższenie stężenia tration) ma głównie znaczenie w diagnostyce niedoboru
bilirubiny pośredniej i aktywności dehydrogenazy mlecza- żelaza. Krwinki stają się hipochromiczne przy głębokim
nowej (LDH, lactate dehydrogenease). Ponadto obserwuje niedoborze żelaza. Obniżenie stężenia hemoglobiny
się obniżenie stężenia osoczowej haptoglobiny, hemoglo- w krwince czerwonej wiąże się niemal zawsze z mikro-
binemię, hemoglobinurię i hemosyderynurię. W celu cytozą. Mikrocytoza z małą retikulocytozą występuje
zróżnicowania, czy hemoliza ma charakter immunohe- w anemii syderopenicznej, talasemiach i w innych he-
molityczny lub wynika z hemolizy nieimmunologicznej, moglobinopatiach (zespół Hb E) i powodują ją zabu-
należy wykonać badania w kierunku obecności autoprze- rzenia syntezy hemoglobiny. Makrocytoza z małą reti-
ciwciał (odczyn Coombsa) i/lub alloprzeciwciał przeciw- kulocytozą często wskazuje na anemię megalobla-
krwinkowych. W przypadku wykluczenia hemolizy jako stycznÄ…, zwiÄ…zanÄ… z zaburzeniami w dojrzewaniu jÄ…dra
przyczyny niedokrwistości przebiegającej ze zwiększoną re- i patologią w zakresie wszystkich linii komórkowych.
tikulocytozą należy przeprowadzić diagnostykę w kierun- Niedokrwistość normocytowa z małą retikulocytozą może
ku poszukiwania przyczyn utraty krwi. wynikać z zaburzonego metabolizmu żelaza, wtórnego
108
Monika Chełstowska, Krzysztof Warzocha, Rozpoznanie różnicowe niedokrwistości
do niewydolności nerek niedoboru erytropoetyny lub podstawie badań parametrów czerwonokrwinkowych we
z wybiórczego uszkodzenia linii erytroidalnej w szpiku krwi obwodowej i stężenia witaminy B12 i kwasu foliowego
(niedokrwistość czystoczerwonokrwinkowa). w surowicy. Ocena szpiku jest również konieczna w przy-
Wskaz
niki czerwonokrwinkowe wyliczane automatycz- padku nieefektywnej erytropoezy z hiperplazją układu
nie mogą być zafałszowane, jeśli w krwi występuje wię- erytroidalnego w szpiku i anemią we krwi obwodowej (ze-
cej niż jedna populacja erytrocytów. Dlatego ważna jest społy mielodysplastyczne). W tej sytuacji dochodzi do we-
ocena ręcznego rozmazu krwinek czerwonych, gdzie wnątrzszpikowego rozpadu nieprawidłowych prekursorów
różnorodność wielkości krwinek określa się jako anizo- czerwonokrwinkowych i do zwiększenia we krwi obwodowej
cytozę, a różnorodność ich kształtu jako poikilocytozę. bilirubiny niezwiązanej i LDH, podobnie jak w hemolizie.
Obecność krwinek o charakterystycznych kształtach Hemolizę i nieefektywną erytropoezę różnicuje retikulo-
powinna skierować diagnostykę w kierunku znalezienia cytoza, która jest podwyższona w hemolizie i obniżona
przyczyn niedokrwistości. W rozmazie krwi obwodowej w zaburzeniach erytropoezy.
stosunkowo wcześnie można wychwycić zaburzenia w wiel-
kości krwinek czerwonych (zanim wpłyną one na po-
miary MCV, MCH i MCHC) i w stopniu wysycenia ich Diagnostyka różnicowa niedokrwistości
hemoglobinÄ… (krwinki hipo-, normo- i hiperchromicz-
ne). Ocena istnienia 2 różnych linii erytrocytarnych jest Biorąc pod uwagę mechanizmy patogenetyczne, niedo-
istotna w diagnostyce anemii syderoblastycznej, może krwistość można podzielić na 3 główne grupy:
też wskazywać na wczesny etap rozwoju anemii niedo- 1. Niedokrwistość związana z zaburzeniami produkcji
borowej (syderopenicznej lub megaloblastycznej) lub erytrocytów:
wynikać ze stosowania leczenia suplementacyjnego. Inne A. niedoborowa:
dane wynikające z oceny mikroskopowej rozmazu krwi  z niedoboru żelaza (syderopeniczna);
obwodowej to informacja o zaburzeniach w dojrzewa-  z niedoboru witaminy B12 lub kwasu foliowego
niu komórek linii białokrwinkowej, płytek krwi, obec- (megaloblastyczna),
ności rulonizacji erytrocytów (w zaburzeniach białko- B. inne:
wych w przebiegu gammapatii monoklonalnej), agluty-  niedokrwistość aplastyczna (czystoczerwono-
natów krwinek czerwonych (w chorobie zimnych aglu- krwinkowa lub aplazja szpiku);
tynin). Odpowiednikiem anizocytozy w parametrach  niedokrwistość syderoblastyczna;
wyliczanych w automatach do analizy morfologii krwi  niedokrwistość chorób przewlekłych;
jest rozkład objętości krwinek czerwonych (RDW, red  hemoglobinopatie;
cell distribution width). Górna granica normy RDW to  niedokrwistość z wyparcia w przebiegu zespołów
14,6%. Zwiększenie RDW jest wczesnym wykładnikiem mielo- i limfoproliferacyjnych lub przerzutów nowo-
niedoboru żelaza lub rozpoczynającej się anemii mega- tworowych do szpiku.
loblastycznej. W drugim przypadku, zmiany tego para- 2. Niedokrwistość związana z utratą krwi.
metru mogą wyprzedzać zmiany MCV. 3. Niedokrwistość związana ze skróceniem czasu prze-
Badanie szpiku nie zawsze jest konieczne w celu ustalenia życia erytrocytów:
przyczyny niedokrwistości, natomiast jest zazwyczaj wska- A. wrodzone defekty wewnątrzkrwinkowe:
zane w anemiach przebiegających z nieadekwatnie niską  enzymopatie (niedobór kinazy pirogronianowej,
retikulocytozą, zwłaszcza, jeśli zaburzenia w morfologii krwi niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej);
są dwu- lub trójukładowe. Badanie szpiku potwierdza roz-  defekty błonowe (sferocytoza wrodzona);
poznanie zespołów mieloproliferacyjnych (zarówno  hemoglobinopatie (niedokrwistość sierpowatokr-
ostrych, jak i przewlekłych), hipoplazji/aplazji szpiku oraz winkowa),
przerzutów nowotworowych do szpiku. Szpik o prawidło-  talasemie,
wej komórkowości i obniżonej liczbie prekursorów B. defekty zewnątrzkrwinkowe:
erytroidalnych występuje w chorobach nerek, niektórych  immunohemoliza (auto- i alloimmunologiczna);
endokrynopatiach, chorobach przewlekłych oraz wrodzo-  mikroangiopatia;
nych i nabytych aplazjach czystoczerwonokrwinkowych.  sekwestracja krwinek czerwonych (hipersplenizm).
Ocena zasobów żelaza w szpiku pomaga w diagnostyce Podział niedokrwistości według mechanizmów patoge-
anemii z niedoboru żelaza, mimo że dla postawienia roz- netycznych pozwala zrozumieć przyczynę, natomiast nie
poznania anemii syderopenicznej wystarczy ocena gospo- ma praktycznego zastosowania w diagnostyce różnico-
darki żelazowej we krwi obwodowej. Natomiast w diagnos- wej anemii. Pod względem praktycznym największe zna-
tyce anemii syderoblastycznej badanie szpiku jest czenie ma podział niedokrwistości przeprowadzony na
niezbędne (poszukiwanie syderoblastów pierścieniowa- podstawie wielkości krwinki czerwonej, według które-
tych). Badanie szpiku potwierdza rozpoznanie anemii me- go wyróżnia się niedokrwistości mikrocytowe, normo-
galoblastycznej, które może być wstępnie postawione na cytowe i makrocytowe.
109
ONKOLOGIA W PRAKTYCE KLINICZNEJ 2006, tom 2, nr 3
Niedokrwistość makrocytowa noszącymi 110 130 fl. Kolejnym etapem diagnostycz-
nym jest badanie szpiku, w którym stwierdza się komórki
O niedokrwistości makrocytowej mówi się wówczas, gdy megaloblastyczne, będące nieprawidłowymi prekurso-
wartość MCV przekracza 100 fl. Makrocytoza niewiel- rami komórek linii czerwonokrwinkowej, z nieprawidło-
kiego stopnia (MCV do 110 fl) występuje stosunkowo wo rozmieszczoną w jądrze chromatyną (co jest konse-
często i nie zawsze udaje się ustalić jej przyczynę. Za- kwencją zaburzeń syntezy DNA; chromatyna w mega-
wsze wymaga jednak dokładnej diagnostyki, ponieważ loblastach tworzy delikatną siateczkę, gdy tymczasem
może poprzedzać wystąpienie niedokrwistości objawo- w normoblastach jest zwykle bardziej zbita) i obfitą cy-
wej, w tym powikłań neurologicznych związanych z głę- toplazmą bogatą w hemoglobinę. Szpik najczęściej jest
bokimi niedoborami witaminy B12 lub kwasu foliowego. bogotokomórkowy. Odnowie megaloidalnej towarzyszą
Niedokrwistość makrocytową można podzielić na 2 gru- zaburzenia komórek szeregu białokrwinkowego (olbrzy-
py, w tym megaloblastyczną, gdzie zmianom wielkości mie prekursory leukocytów), najlepiej widoczne w me-
erytrocyta we krwi obwodowej towarzyszą charaktery- tamielocytach, oraz płytkotwórczego (zmniejszona
styczne zmiany erytroblastów w szpiku, i anemię ma- liczba megakariocytów, zaburzenia w budowie jąder).
krocytową niemegaloblastyczną (ryc. 2, tab. 3). Stwier- Następnym etapem ustalania przyczyny, dla której ery-
dzając niedokrwistość makrocytową, diagnostykę róż- tropoeza przebiega torem megaloblastycznym, jest ba-
nicową należy rozpocząć od oceny rozmazu krwi obwo- danie stężenia witaminy B12 i kwasu foliowego, których
dowej. Stwierdzenie obecności granulocytów wieloją- niedobory są najczęstszą przyczyną megaloblastozy.
drzastych, mających więcej niż 5 płatów, oraz owalnych Stężenie witaminy B12 jest dość stabilne, natomiast stężenie
makrocytów przemawia za niedokrwistością megalobla- kwasu foliowego waha się w zależności od suplementacji
styczną [5]. Hipersegmentacja neutrofilów pojawia się folianów w diecie, nie odzwierciedlając do końca rze-
wcześnie przy wyczerpywaniu się zasobów witaminy B12 czywistych zasobów kwasu foliowego w organizmie. Lep-
lub kwasu foliowego i utrzymuje się około 2 tygodni po szym i bardziej stabilnym parametrem jest stężenie kwa-
włączeniu suplementacji brakujących witamin. Owalne su foliowego w erytrocycie, jednak ulega ono obniżeniu
makrocyty różnią się od makroretikulocytów (występu- dopiero około 3 4 miesiące po wystąpieniu deficytu. Przy
jących przy pobudzeniu erytropoezy o różnej etiologii), stwierdzeniu niedoboru witaminy B12 należy wykonać test
które mają bardziej okrągły kształt [6]. Anemia mega- Schillinga (doustne podanie witaminy znakowanej izo-
loblastyczna charakteryzuje się wartościami MCV wy- topem i jej domięśniowej postaci nieznakowanej izoto-
Rycina 2. Algorytm postępowania w anemii makrocytowej
Figure 2. Algorithm of diagnostic procedure in macrocytic anaemia
110
Monika Chełstowska, Krzysztof Warzocha, Rozpoznanie różnicowe niedokrwistości
Tabela 3. Przyczyny niedokrwistości makrocytowej
Table 3. Causes of macrocytic anemia
Niedokrwistość makrocytowa megaloblastyczna
Niedobór witaminy B12 Niedobory dietetyczne; brak czynnika wewnętrznego, w tym bezwzględny (niedokrwistość
Addisona-Biermera, zabieg chirurgiczny, spożycie ługów) lub względny (nadmierny wzrost flo-
ry w jelicie cienkim, zakażenie bruzdogłowcem szerokim); nieprawidłowa funkcja czynnika we-
wnętrznego; nabyte (polekowe) i wrodzone zaburzenia absorpcji witaminy B12 (rodzinny wy-
biórczy zespół zÅ‚ego wchÅ‚aniania witaminy B12  zespół Imerslunda-Gräsbecka); choroby
trzustki; zespół Zollingera-Ellisona; choroby jelita krętego; choroba Crohna
Niedobór kwasu foliowego Niedobory dietetyczne; zwiększone zapotrzebowanie (ciąża, okres niemowlęcy, przewlekła
anemia hemolityczna); alkoholizm; wrodzone i polekowe zaburzenia wchłaniania kwasu folio-
wego; rozległa resekcja jelita czczego
Złożony niedobór Sprue tropikalna; celiakia
kwasu foliowego i witaminy B12
Wrodzone zaburzenia Orotoacyduria; zespół Lesch-Nyhana (choroba sprzężona z chromosomem X, związana
syntezy DNA z wrodzonym niedoborem fosforybozylotransferazy hipoksantynowo-guaninowej, objawiajÄ…ca
się dną moczanową, kamicą nerkową, upośledzeniem umysłowym, zaburzeniami neurologicz-
nymi i skłonnością do samookaleczeń); anemia megaloblastyczna wrażliwa na tiaminę; defekty
enzymatyczne (reduktaza tetrahydrofolianu, formiminotransferaza, reduktaza dihydrofoliano-
wa); niedobór transkobalaminy II; homocystynuria; acyduria metylomalonylowa
Polekowe i indukowane Antagoniści kwasu foliowego (metotreksat); antagoniści puryn (6-merkaptopuryna);
przez toksyny antagoniści pirymidyn (arabinozyd cytozyny); leki alkilujące (cyklofosfamid); zydowudyna;
zaburzenia syntezy DNA trimetoprim; doustne leki antykoncepcyjne; tlenek azotu; zwiÄ…zki arsenu;
środki owadobójcze (chlordan)
Anemia makrocytowa niemegaloblastyczna
Przyspieszona erytropoeza (hemoliza, anemia pokrwotoczna); alkoholizm; choroby wątroby; niedoczynność tarczycy;
zespóły mielodysplastyczne; anemia plastyczna; niedokrwistość syderoblastyczna i dyserytropoetyczna (typ I i III);
anemia Diamonda-Blackfana
pem). Test Schillinga pozwala ocenić, czy zaburzenia ma megaloblastów, wówczas mówi się o anemii ma-
wchłaniania witaminy B12 wynikają z patologii dotyczącej krocytowej niemegaloblastycznej. Makrocytoza w tym
zaburzenia wydzielania czynnika wewnętrznego przez przypadku jest zwykle mniejsza niż w niedokrwistości
komórki okładzinowe żołądka, czy z patologii w obrę- megaloblastycznej, MCV wynosi 100 120 fl. Oznacze-
bie jelita krętego (miejsce wchłaniania witaminy B12). nie retikulocytozy jest istotną wskazówką w poszuki-
Niedobór kwasu foliowego wiąże się z chorobami jelita waniu przyczyn tego typu niedokrwistości (ryc. 2).
cienkiego, w których kwas foliowy ulega absorpcji (np. Zwiększona retikulocytoza i uwalnianie do krwi młod-
w celiakii) lub ze zwiększonym zapotrzebowaniem na szych i większych retikulocytów (makroretikulocyty)
kwas foliowy (np. ciąża, przewlekła hemoliza). Przy niż te, które są uwalniane w warunkach fizjologicznych
stwierdzeniu prawidłowego stężenia witaminy B12 lub występuje przy pobudzeniu erytropoezy w anemiach
kwasu foliowego można podejrzewać wrodzone (zwią- hemolitycznych lub pokrwotocznych [7]. Dużą retiku-
zane z defektem genetycznym) lub nabyte (np. poleko- locytozÄ™ w tej sytuacji odczytuje automatyczny aparat
we) zaburzenia szlaków metabolicznych wykorzystują- hematologiczny jako niewielką lub umiarkowaną ma-
cych witaminę B12 lub kwas foliowy. Niedokrwistość me- krocytozę. Retikulocytoza zmniejszona lub prawidło-
galoblastyczna związana z zaburzeniami metabolizmu wa powinna skłaniać do wykonania biopsji szpiku oraz
kwasu foliowego może występować podczas stosowania badań wydolności wątroby i gruczołów dokrewnych,
niektórych cytostatyków (tab. 3). zwłaszcza tarczycy.
Jeśli występuje makrocytoza krwinek czerwonych, a w roz- Przyczyny pozaszpikowe makrocytozy obejmują prze-
mazie krwi nie stwierdza się cech charakterystycznych wlekłe nadużywanie alkoholu, patologie wątroby i niedo-
dla niedokrwistości megaloblastycznej i w szpiku nie czynność tarczycy. Niedokrwistość makrocytowa u osób
111
ONKOLOGIA W PRAKTYCE KLINICZNEJ 2006, tom 2, nr 3
przewlekle nadużywających alkohol wynika zarówno z Niedokrwistość mikrocytowa
niedoborów witaminowych (głównie kwasu foliowego),
jak i z uszkodzenia wątroby, co u części pacjentów pro- Większość niedokrwistości mikrocytowych wiąże się
wadzi do hemolizy z obecnością komórek ostrogowych z zaburzeniami syntezy hemoglobiny, wtórnymi do nie-
(spur cells). Ponadto alkohol wpływa bezpośrednio tok- doboru żelaza lub nieprawidłowego metabolizmu żela-
sycznie na szpik, wywołując niedokrwistość makrocytową za (tab. 4). W praktyce istotne znaczenie ma różnico-
z prawidłowym stężeniem kwasu foliowego w surowicy i wanie między niedoborem żelaza a niedokrwistością
erytrocytach, niereagującą na suplementację kwasem w przebiegu ACD oraz między niedoborem żelaza a ta-
foliowym. Niedokrwistość w przebiegu chorób wątroby lasemią (ryc. 3).
wynika z różnych przyczyn, w tym hiperwolemii, upo- Oceniając gospodarkę żelazem, należy uwzględnić nie
śledzenia zdolności erytropoetycznej szpiku, hemolizy tylko jego stężenie w surowicy, ale także stężenie trans-
nieprawidłowych erytrocytów, hipersplenizmu, krwa- feryny i stopień jej wysycenia żelazem oraz stężenie fer-
wień. Niedokrwistość zwykle ma niewielki stopień (Hb rytyny w surowicy. Transferyna jest głównym transpor-
> 10 g/dl), z wyjątkiem przypadków powikłanych krwa- terem żelaza w surowicy. Saturację transferyny wylicza
wieniem z przewodu pokarmowego lub ciężką hemolizą się według wzoru: saturacja transferyny (%) = stężenie
(zwiÄ…zana z obecnoÅ›ciÄ… komórek ostrogowych). Makro- żelaza × 100/caÅ‚kowita zdolność wiÄ…zania żelaza (TIBC,
cyty u chorych z uszkodzeniem wątroby mają charak- total iron binding capacity). Wartości prawidłowe
terystyczną postać, zwraca uwagę poszerzenie obsza- mieszczą się w granicach 20 45%. Stopień saturacji
ru centralnego przejaśnienia, które wynika ze zwiększe- transferyny zmniejsza się w przypadku niedoboru żela-
nia całkowitej powierzchni erytrocyta, bez adekwatnego za. Gdy spadnie on poniżej 16%, zostaje uruchomiona
zwiększenia jego objętości. Takie komórki określa się jako erytropoeza charakterystyczna dla niedoboru żelaza. We
komórki tarczowate. Zmiany w budowie erytrocyta wy- krwi pojawiają się hipochromiczne i mikrocytowe krwin-
nikają ze zmiany składu lipidowego błony komórkowej, ki czerwone. Pomiar żelaza w surowicy obejmuje pulę
w tym nadmiaru cholesterolu i fosfolipidów. żelaza związaną z transferyną. Stężenie żelaza zmienia
Drugą grupę niedokrwistości makrocytowych z nieade- się w ciągu doby (najwyższe jest rano, natomiast najniż-
kwatnie małą retikulocytozą stanowią niedokrwistości sze wieczorem), a także na przestrzeni dni, ponieważ
w przebiegu patologii szpiku kostnego. Makrocytozę zależy od suplementacji żelaza w diecie. Stężenie trans-
obserwuje się u części chorych z zespołami mielody- feryny jest bardziej stabilne, nie wykazuje istotnej do-
splastycznymi, zwłaszcza w przebiegu tak zwanej nie- bowej zmienności. Stężenie żelaza w surowicy waha się w
dokrwistoÅ›ci opornej na leczenie (RA, refractory ane- granicach 70 200 µg/dl (13 36 µmol/l). CaÅ‚kowita zdol-
mia). Wrodzona aplazja czystoczerwonokrwinkowa (ze- ność wiÄ…zania żelaza wynosi prawidÅ‚owo 250 435 µg/dl
spół Diamonda-Blackfana) również wiąże siÄ™ z anemiÄ… (45 78 µmol/l). Do oceny ustrojowych zasobów żelaza
makrocytową z towarzyszącą retikulocytopenią. Zespół służą 2 parametry, w tym stężenie ferrytyny w surowicy
Diamonda-Blackfana ujawnia się w pierwszych miesią- i ocena złogów żelaza w szpiku kostnym. Ferrytyna jest
cach życia, zmiany w układzie czerwonokrwinkowym głównie białkiem wewnątrzkomórkowym, magazynują-
(z prawidłowym obrazem układu białokrwinkowego i płyt- cym żelazo w komórce, ale niewielkie jej ilości w postaci
kowego) sÄ… konsekwencjÄ… zaburzonego dojrzewania ery-
troblastów, w badaniu szpiku zwraca uwagę hipoplazja
układu czerwonokrwinkowego. Oprócz niedokrwistości
Tabela 4. Przyczyny niedokrwistości mikrocytowej
obserwuje się wady wrodzone, między innymi wady twa-
Table 4. Causes of microcytic anemia
rzoczaszki, kciuka, zaburzenia w budowie szkieletu, nie-
prawidłowości w układzie moczowo-płciowym oraz niski Zaburzenia Niedobór ustrojowy żelaza; zaburzone
wzrost. Kolejną grupę wrodzonych zaburzeń erytropo-
metabolizmu żelaza udostępnienie żelaza (przewlekłe
ezy stanowi wrodzona niedokrwistość dyserytropo-
choroby zapalne i nowotworowe)
etyczna (CDA, congenital dyserytropoietic anemia),
Zaburzenia syntezy Talasemia a i b; hemoglobinopatie;
którą charakteryzuje obecność w szpiku wielojądrza-
łańcuchów globiny choroba niestabilnej hemoglobiny
stych erytroblastów o cechach megaloidalnych. Szpik,
Niedokrwistości Wrodzona (sprzężona z chromosomem X
w przeciwieństwie do zespołu Diamonda-Blackfana, jest
hiperplastyczny, a nieefektywna erytropoeza i niszcze- syderoblastyczna lub dziedziczona autosomalnie); nabyta
nie nieprawidłowych erytroblastów powodują podwyż-
(zespół mielodysplastyczny typ RARS);
szone stężenie bilirubiny i LDH. W CDA typu I i III
towarzyszÄ…ca nowotworom i chorobom
występują makrocyty, natomiast w CDA typu II charak-
mieloproliferacyjnym; poalkoholowa;
terystyczna jest normocytoza. Niedokrwistość zwykle jest
polekowa (izoniazyd, chloramfenikol);
łagodna lub umiarkowana i ujawnia się w różnych mo-
toksyczna (zatrucie ołowiem)
mentach życia [8].
112
Monika Chełstowska, Krzysztof Warzocha, Rozpoznanie różnicowe niedokrwistości
Rycina 3. Algorytm postępowania diagnostycznego w anemii mikrocytowej
Figure 3. Algorithm of diagnostic procedure in microcytic anaemia
glikozylowanej krążą we krwi. Prawidłowe stężenie fer- wydalone z moczem. Najczęściej stosowanym środkiem
rytyny wynosi 20 500 µg/l (u kobiet 10 200 µg/l) i wyka- chelatujÄ…cym jest desferoksamina. PróbÄ™ z desferoksa-
zuje niewielkie wahania dobowe i reagujÄ… z pewnym minÄ… wykorzystuje siÄ™ w diagnostyce hemochromatozy,
opóz
nieniem na suplementację żelazem. Stężenie fer- jest to dość dobry test w ocenie przeładowania ustroju
rytyny, zwłaszcza nieglikozylowanej postaci wewnątrz- żelazem, natomiast jest znacznie mniej wiarygodny
komórkowej wzrasta w chorobach wątroby, chorobach w ocenie niedoboru żelaza.
nowotworowych oraz w stanach zapalnych [9]. W szpi- Pierwszym etapem w diagnostyce różnicowej niedokrwi-
ku złogi hemosyderyny identyfikuje się w barwieniu błę- stości mikrocytowej jest ocena zdolności szpiku do kom-
kitem pruskim i ocenia metodą półilościową w skali pensowania anemii, czyli ocena retikulocytozy (ryc. 3). Jeśli
od 0 do 6+. W warunkach fizjologicznych szpikowe za- retikulocytoza jest zmniejszona lub w granicach wartości
soby żelaza wynoszą od 1+ do 3+. prawidłowych, należy ocenić gospodarkę żelazem. W nie-
Nowsze metody oceny gospodarki żelazem obejmują dokrwistości syderopenicznej stwierdza się obniżone stę-
pomiar stężenia receptora dla transferyny. Rozpuszczalny żenie żelaza oraz ferrytyny w surowicy, natomiast całko-
receptor dla transferyny można oceniać ilościowo i wyko- wita zdolność wiązania żelaza jest podwyższona. Wiąże
rzystywać w diagnostyce różnicowej pomiędzy niedo- sie to ze zwiększoną syntezą transferyny i jednoczesnym
krwistością syderopeniczną i ACD. Stężenie receptora zmniejszonym stopniem jej saturacji żelazem. Stężenie
dla transferyny wzrasta w niedoborze żelaza, natomiast receptora dla transferyny jest podwyższone i w szpiku nie
pozostaje w granicach normy w ACD. Oceniając gospo- ma złogów hemosyderyny. W rozmazie krwi obwodowej
darkę żelazem, rzadziej wykorzystuje się protoporfiry- niedokrwistość syderopeniczną cechuje, poza mikrocy-
nę cynkową erytrocytów, barwienie złogów żelaza w wą- tozą, także hipochromia, anizocytoza i poikilocytoza.
trobie i ocenę wydalania żelaza z moczem. W prekurso- Jeśli stężenie żelaza w surowicy jest obniżone, a inne
rach erytrocytów dochodzi do niewielkiej nadprodukcji parametry gospodarki żelaza świadczą o wystarczających
protoporfiryny w stosunku do syntezy hemoglobiny. jego zasobach w organizmie, można podejrzewać ACD.
Nadmiar protoporfiryny jest magazynowany w erytro- Uważa się, że w patogenezie ACD istotne znaczenie ma
cycie. Jeśli brakuje żelaza niezbędnego do syntezy hemu, nieprawidłowa odpowiedz
komórek krwiotwórczych na
wzrasta stężenie wolnej protoporfiryny cynkowej w ery- erytropoetynę, wtórna do działania cytokin prozapal-
trocycie. Stężenie wolnej protoporfiryny cynkowej ery- nych. W niedokrwistości towarzyszącej chorobom prze-
trocyta zwieksza się również przy zatruciu ołowiem, na- wlekłym obserwuje się obniżoną całkowitą zdolność wią-
tomiast jest prawidłowe w talasemiach. Oceny złogów zania żelaza i prawidłowe lub podwyższone stężenie fer-
żelaza w wątrobie dokonuje się także, stosując barwie- rytyny w surowicy. Złogi hemosyderyny w szpiku ocenia
nie błękitem pruskim (podobnie jak oceny szpiku) oraz się na od 2+ do 5+. W badaniach biochemicznych ob-
ocenę półilościową w skali od 1+ do 4+. Badanie ilości serwuje się inne wskaz
niki świadczące o uogólnionym
żelaza zmagazynowanego w wątrobie ma istotne zna- procesie zapalnym, w tym przyśpieszenie OB i zwięk-
czenie w diagnostyce hemochromatozy i potransfuzyj- szenie stężenia białka C-reaktywnego (CRP, C-reactive
nego przeładowania żelazem. Ocena wydalania żelaza protein) w surowicy. Mikrocytoza występująca w prze-
z moczem wymaga podania związków chelatujących biegu ACD ma zwykle mniejsze nasilenie niż w niedo-
żelazo, ponieważ tylko w takiej postaci żelazo może być krwistości z niedoboru żelaza.
113
ONKOLOGIA W PRAKTYCE KLINICZNEJ 2006, tom 2, nr 3
Jeśli retikulocytopenii towarzyszą prawidłowe parame- kowego i dających obraz tak zwanych syderoblastów
try gospodarki żelazem, czyli prawidłowe są stężenia żela- pierścieniowatych. Ich obecność, w przeciwieństwie do
za i ferrytyny w surowicy oraz prawidłowa zdolność wiąza- prawidłowych syderoblastów ze złogami żelaza związa-
nia żelaza, należy ocenić strukturę hemoglobiny (ryc. 3). nego z ferrytyną rozmieszczonych w cytoplazmie, zawsze
W tym celu wykonuje się elektroforezę hemoglobiny, świadczy o patologii w wykorzystaniu ustrojowych ma-
ponieważ zmiana składu aminokwasowego łańcuchów gazynów żelaza. Niedokrwistość syderoblastyczna na-
globinowych zmienia ich szybkość przemieszczania się byta występuje podczas stosowania niektórych leków
w polu elektrycznym. Zaburzenia syntezy hemoglobiny (np. izoniazyd, chloramfenikol), alkoholu, w chorobach
przebiegające z niedokrwistością mikrocytową obejmują mieloproliferacyjnych, może być również idiopatyczna
talasemię i kilka typów hemoglobinopatii [10]. (tab. 4). Postaci wrodzone zwykle podlegają dziedzicze-
Talasemie są grupą dziedzicznych chorób, w których niu sprzężonemu z płcią i występują przede wszystkim
upośledzona jest ilościowo synteza któregoś z prawidło- u mężczyzn. Rzadziej dziedziczą się autosomalnie lub
wych łańcuchów globinowych (a lub b). W postaciach powstają wskutek mutacji de novo. Niedokrwistość może
łagodnych (talasemia minor) zwraca uwagę mikrocyto- występować w różnym stopniu: od ciężkiego, wykrywa-
za i hipochromia, natomiast niedokrwistość jest łagod- nego w okresie wczesnego dzieciństwa, do umiarkowa-
na lub nawet może w ogóle nie występować. W posta- nego lub łagodnego wykrywanego w okresie dorosłości.
ciach ciężkich (talasemia major, talasemia E-b) docho- Głównym powikłaniem jest przeładowanie ustroju żela-
dzi do rozwoju ciężkiej anemii mikrocytowej. Charak- zem, prowadzące do rozwoju hemochromatozy.
terystyczną cechą talasemii jest nieproporcjonalnie duża Jeśli niedokrwistości mikrocytowej towarzyszy podwyż-
liczba krwinek czerwonych, która mieści się w granicach szona retikulocytoza, należy wykonać badania w kierun-
normy lub może być nawet zwiększona, przy obecności ku hemolizy, w tym stężenie bilirubiny i jej frakcji, stę-
innych parametrów niedokrwistości, w tym zmniejsze- żenie haptoglobiny i LDH w surowicy. Należy także
nie MCV. Tę właściwość wykorzystuje się w indeksie pamiętać o niektórych podtypach hemoglobinopatii,
Mentzara (MCV/RBC), ułatwiającym różnicowanie w przebiegu których dochodzi do hemolizy krwinek czer-
anemii z niedoboru żelaza i talasemii. Wartość indeksu wonych zawierających nieprawidłową hemoglobinę.
Mentzara powyżej 14 sugeruje niedobór żelaza, a poni- Tego typu sytuacja występuje w eliptocytozie hemoli-
żej 12  talasemię. Charakterystyczną cechą talasemii tycznej, pyropoikilocytozie dziedzicznej oraz homozy-
minor jest stosunkowo mała różnorodność wielkości gotycznej postaci b-talasemii (ryc. 3).
krwinek czerwonych. Natomiast duża anizocytoza i po-
ikilocytoza charakteryzuje postać homozygotyczną b-ta-
lasemii, w której oprócz hemolizy występuje nieefek- Niedokrwistość normocytowa
tywna erytropoeza. Ponadto w rozmazie krwi obwodo-
wej występują erytrocyty jądrzaste i komórki tarczowate. Niedokrwistość normocytowa występuje w przebiegu
W pewnych hemoglobinopatiach związanych z jakościo- różnych chorób narządowych lub może wynikać z pro-
wymi zaburzeniami syntezy hemoglobiny (Hb C, Hb E, cesu patologicznego występującego bezpośrednio w szpi-
Hb H) również rozwija się mikrocytoza. Jednym z przy- ku (tab. 5). W poszukiwaniu przyczyn należy w pierw-
kładów jest hemoglobinopatia E. U heterozygot pod szej kolejności ustalić, czy retikulocytoza jest adekwatna
względem genu Hb E nie występuje niedokrwistość, do stopnia obniżenia parametrów czerwonokrwinko-
a jedynie mała objętość krwinek czerwonych. U homo- wych (ryc. 4). Zwiększona retikulocytoza występuje
zygot mikrocytoza jest bardziej nasilona, przy współist- w hemolizie i ostrym krwawieniu, a mała może świad-
nieniu niewielkiej lub umiarkowanej niedokrwistości. czyć o patologii pozaszpikowej lub wewnątrzszpikowej.
Jeśli niedokrwistości mikrocytowej towarzyszy nieade- W pierwszej kolejności należy ocenić parametry wydol-
kwatnie mała liczba retikulocytów, a stężenia żelaza ności narządów. Stwierdzenie choroby nerek, wątroby,
i ferrytyny w surowicy są podwyższone, należy wykonać tarczycy lub niedożywienia może wyjaśnić istnienie nie-
barwienie szpiku na obecność syderoblastów (ryc. 3). dokrwistości i pozwolić na uniknięcie badania szpiku.
Udokumentowanie obecności syderoblastów w szpiku W chorobach przewlekłych rozwija się ACD, która jest
pozwala rozpoznać niedokrwistość syderoblastyczną. najczęściej normocytowa (czasem mikrocytowa) i zwy-
Stężenie wysycenia transferyny żelazem jest w tym przy- kle przebiega z małą retikulocytozą. W początkowej
padku wysokie i może dochodzić nawet do 100%. Nie- fazie niedoboru żelaza również można obserwować nie-
dokrwistości syderoblastyczne są konsekwencją wro- dokrwistość normocytową. Po wykluczeniu pozaszpi-
dzonych lub nabytych zaburzeń syntezy hemu [11, 12]. kowych przyczyn niedokrwistości poszukuje się pato-
W rozmazie krwi występują 2 populacje erytrocytów, logii pierwotnie dotyczącej szpiku, wykonując jego
takie jak: krwinki normo- i mikrocytowe. Nieprawidło- biopsję. W przypadku niedokrwistości czystoczerwo-
wa produkcja hemu powoduje magazynowanie żelaza nokrwinkowej anemii normocytowej towarzyszy głębo-
w mitochondriach rozmieszczonych wokół jądra komór- ka retikulocytopenia a w szpiku brakuje prekursorów
114
Monika Chełstowska, Krzysztof Warzocha, Rozpoznanie różnicowe niedokrwistości
Tabela 5. Przyczyny niedokrwistości normocytowej
Table 5. Causes of normocytic anaemia
Związane ze zwiększoną Pokrwotoczna; hemolityczna
produkcjÄ… krwinek czerwonych
Związane z obniżoną Zaburzenia produkcji erytropoetyny (niewydolność nerek, choroby wątroby);
aktywnością erytropoetyny niedostateczna stymulacja produkcji erytropoetyny w przebiegu obniżonego
zapotrzebowania na tlen (niedoczynność tarczycy, inne deficyty endokrynologiczne);
niedożywienie; zapalne i nowotworowe choroby przewlekłe
W przebiegu zaburzonej Aplazja czystoczerwonokrwinkowa; przejściowa erytroblastopenia dziecięca;
czynności szpiku kryza aplastyczna w przebiegu hemolizy; nacieczenie szpiku kostnego (białaczka, szpiczak,
przerzuty nowotworów); zespoły mielodysplastyczne; wrodzona anemia dyserytropoetyczna
typu II; wczesna faza niedoboru żelaza
Rycina 4. Algorytm postępowania diagnostycznego w anemii normocytowej
Figure 4. Algorithm of diagnostic procedure in normocytic anaemia
erytropoezy [13]. Ma ona zwykle charakter nabyty idio- Podsumowanie
patyczny lub wtórny, w tym do chorób nowotworowych
(grasiczak, białaczki) i autoimmunologicznych (reuma- Celem pracy było przedstawienie objawów klinicznych
toidalne zapalenie stawów, toczeń układowy rumienio- i zmian laboratoryjnych niedokrwistości, w tym algo-
waty) lub powstaje w przebiegu stosowania niektórych rytmu diagnostyczno-różnicowego. Na podstawie oce-
leków. U części chorych z przewlekłym procesem he- ny podstawowych parametrów morfologicznych, w tym
molitycznym może wystąpić tak zwany przełom he- wielkości krwinek czerwonych i retikulocytozy, moż-
molityczny, czyli samoograniczająca się aplazja czy- na zawęzić zakres niezbędnych badań dodatkowych,
stoczerwonokrwinkowa. Jeden z typów wrodzonej a przede wszystkim w części przypadków uniknąć ob-
anemii dyserytropoetycznej (typ II) również wiąże się ciążającego dla chorego badania szpiku i pracochłon-
z występowaniem anemii normocytowej, natomiast nych badań biochemicznych. Badanie szpiku jest zwy-
w szpiku zwracają uwagę charakterystyczne wielojądrza- kle konieczne, jeśli niedokrwistości towarzyszą zabu-
ste normoblasty. Jeśli niedokrwistości normocytowej rzenia w pozostałych układach krwinkowych. W rzad-
towarzyszy patologia dotycząca płytek i/lub układu bia- kich przypadkach wymagane są specjalistyczne bada-
łokrwinkowego należy podejrzewać wieloliniowe nia biochemiczne, zwłaszcza w diagnostyce wrodzonych
uszkodzenie szpiku w przebiegu białaczki, aplazji szpi- zaburzeń erytropoezy. Należy podkreślić, że prawidło-
ku, mielofibrozy, zespołu mielodysplastycznego lub we rozpoznanie niedokrwistości i jej przyczyn jest pod-
przerzutów nowotworów do szpiku (ryc. 4). stawą skutecznego leczenia.
115
ONKOLOGIA W PRAKTYCE KLINICZNEJ 2006, tom 2, nr 3
7. Rosse W.F., Hillmen P., Schreiber A.D. Immune-mediated he-
Piśmiennictwo
molytic anemia. Hematology (Am. Soc. Hematol. Educ. Program.)
2004: 48 62.
1. Beutler E., Waalen J. The definition of anemia: what is the lower
8. Heimpel H. Congenital dyserythropoietic anemias: epidemiolo-
limit of normal of the blood hemoglobin concentration? Blood
gy, clinical significance, and progress in understanding their pa-
2006; 107: 1747 1750.
thogenesis. Ann. Hematol. 2004; 83: 613 621.
2. Kowalski D.M. Darbepoetyna alfa (aranesp)  nowy czynnik
9. Weiss G., Goodnough L.T. Anemia of chronic disease. N. Engl.
stymulujący erytropoezę. Nowości Farmakoterapii 2005; 27:
J. Med. 2005; 352: 1011 1023.
6 7.
10. Rund D., Rachmilewitz E. Pathophysiology of alpha and beta-
3. Podolak-Dawidziak M., Dwilewicz-Trojaczek J. Kliniczne zna- -thalassemia: therapeutic implications. Semin. Hematol. 2001;
czenie niedokrwistości towarzyszącej chorobie nowotworowej.
38: 343 349.
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2005; 1: 211 216.
11. Fleming M.D. The genetics of inherited sideroblastic anemias.
4. Gabrilove J. Overview: erythropoiesis, anemia, and the impact of
Semin. Hematol. 2002; 39: 270 281.
erythropoietin. Semin. Hematol. 2000; 37 (supl. 6): 1 3.
12. Greenberg P.L., Young N.S., Gattermann N. Myelodysplastic syn-
5. Wickramasinghe S.N. The wide spectrum and unresolved issues
dromes. Hematology (Am. Soc. Hematol. Educ. Program) 2002:
of megaloblasic anemia. Semin. Hematol. 1999; 36: 3 18.
136 161.
6. Koury M.J., Horne D.W., Brown Z.A. i wsp. Apoptosis of late-sta- 13. Djaldetti M., Blay A., Bergman M. i wsp. Pure red cell aplasia
ge erythroblasts in megaloblastic anemia: association with DNA
 a rare disease with multiple causes. Biomed. Pharmocother.
damage and macrocyte production. Blood 1997; 89: 4617 4623.
2003; 57: 326 332.
116