2009-03-17
Osteoporoza - definicja
Uogólniona choroba
OSTEOPOROZA
układu kostnego,
charakteryzujÄ…ca siÄ™
obniżoną masą kostną
oraz zaburzeniami
mikroarchitektury kostnej
prowadzÄ…cymi do
Dr n. med. Elżbieta Skowrooska-Józ
wiak
podwyższonej podatności
kości na złamania oraz
Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych Uniwersytetu
występowania złamań
Medycznego w A
odzi
Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Andrzej Lewioski
ZÅ‚amania w osteoporozie
Dlaczego osteoporoza jest problemem?
NADGARSTEK
KREGOSA
UP
" Duża częstośd
" Śmiertelnośd
" Utrata
samodzielności
KOÅšC UDOWA / BIODRO
KOŚĆ RAMIENNA / BARK
" Inwalidztwo
" Koszty
Najczęściej spotykane złamania osteoporotyczne to
złamania kręgowe. Pozakręgowe złamania to szyjka
kości udowej nadgarstek i bark.
ZÅ‚amania z powodu osteoporozy
Epidemiologia osteoporozy
u kobiet  porównanie z innymi chorobami
2000
" 75 milionów ludzi w Europie, Japonii i USA1
1 500 0001
1500
" 1 na 3 kobiety po menopauzie1
Częstość/rok
w USA
" Śmiertelnośd z powodu osteoporozy2 jest 1000
x 1000
większa niż z powodu nowotworów
500 0002
500
240 0003 180 0003
" Roczne koszty leczenia 2.3 milionów złamao w
0
Europie i USA = 27 bilionów US $3
Złamania Zawały Rak sutka
udary
osteoporotyczne serca
1
Osteoporosis Fast Facts. National Osteoporosis Foundation. 2000.
2
National Institutes of Health. Healthy Heart Handbook for Women. 2000.
3
Statistical Information on Women and Women s Health. US Department of Health and Human Services. 2000.
1
2009-03-17
Względne ryzyko śmierci po złamaniach
objawowych
" The incidence of osteoporotic fracture in women is far greater than the incidence
of heart attack, stroke, and breast cancer combined. Yet, osteoporosis remains
largely underdiagnosed and undertreated. Although patients are routinely
screened for risks factors associated with heart attack, stroke, and breast cancer,
Wszystkie objawowe
prevention and treatment of osteoporosis is often overlooked.
" In the United States alone, only one third of vertebral deformities are clinically
Pozakręgowe
diagnosed, a clear indication that the incidence of vertebral fracture remains 6.7
underestimated (Cooper C, Melton LJ, 1992.).
Biodro
8.6
" Cooper C, Melton LJ. Epidemiology of Osteoporosis. Trends Endocrinol Metab. 1992;3:224-229.
Kręgosłup
" Osteoporosis Fast Facts. National Osteoporosis Foundation. Available at:
http//www.nof.org/osteoporosis/stats.htm. Accessed November 8, 2000.
" National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Healthy Heart Handbook for PrzedramiÄ™
Women.
Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/head/public/heart/other/hhw/index.htm. Accessed
Inne
November 9, 2000.
" Statistical Information on Women and Women s Health. The National Women s Health Information
Center, US Department of Health and Human Services Available at:
http://www.4woman.gov/media/statistics.htm. Accessed November 9, 2000. 0.0 1.0 2.0 5.0 10.0 16.0
Ryzyko względne w skali wieku (95% CI)
Cauley JA, et al. Osteoporos Int. 2000;11:556-61.
Czynniki prowadzące do złamania
Budowa kości
aktywność fizyczna
odżywianie hormony
i styl życia
" Kośd nie ma budowy
jednolitej.
" Wyróżnia się
masa kości
 istotę zbitą (kośd korowa) i
właściwości kości
budowa i kształt
 gąbczastą (kośd beleczkowa)
kości.
wytrzymałość kości
Istota zbita występuje zawsze
na powierzchni kości
natomiast istota gÄ…bczasta
niestabilność ruchowa
upadki
wewnątrz kości.
złamanie
Mikroarchitektura kości w
Szczytowa masa kostna
osteoporozie
" W poszczególnych okresach życia człowieka procesy resorpcji i
kościotworzenia mają inne natężenie.
osteoporoza
norma
osteopenia
zaawansowana
" W okresie wzrastania organizmu przeważają procesy
kościotworzenia, aż do osiągnięcia szczytowej masy kostnej,
" Po osiągnięciu szczytowej masy kostnej ustala się stan równowagi
pomiędzy tymi procesami.
" Póz
niej zaczynają dominowad procesy resorpcji kości, co
obserwowad można jako utratę masy kostnej.
kość prawidÅ‚owa Å›cieÅ„czenie poÅ‚Ä…czeÅ„ Å»ð liczby poÅ‚Ä…czeÅ„
między beleczkami między beleczkami
Å»ð wytrzymaÅ‚oÅ›ci beleczek
Mosekilde L. Calcified Tissue Inter. 53(Suppl 1): S121-S126. 1993
2
2009-03-17
Mikroarchitektura kości a Osteoporoza  przewaga procesów resorpcji nad
procesami kościotworzenia
wytrzymałość - model
16 kg
1 kg
Wielkość próbek i ich struktura materiałowa  identyczne
Prawidłowa kość Osteoporoza
Wytrzymałość próbki 1 jest 16x większa niż próbki 2
Modyfikowalne czynniki ryzyka osteoporozy
Niemodyfikowalne czynniki ryzyka osteoporozy
Family history, race (Asian or
Caucasian), advanced age, being
female, and low body weight (<127
" Palenie papierosów
lb or <57.7 kg) are all
" Wywiad rodzinny
nonmodifiable risk factors.
" Nadużywanie alkoholu
Chronic use of glucocorticoids may
" Rasa: azjatycka lub kaukaska
or may not be modifiable,
" Niedostateczne spożycie witaminy D3 i wapnia w
" Zaawansowany wiek depending on the indication for
therapy. Therapies are now diecie
" PÅ‚ed
available to prevent this bone loss.
However, the literature has shown " Mała aktywnośd fizyczna
" Niska masa ciała (<57.7 kg)
that long-term glucocorticoid
therapy is a significant risk factor " niedobór estrogenów lub testosteronu
" Przewlekła sterydoterapia*
for osteoporosis that should not be
*względne overlooked. " przewlekła seroidoterapia*
National Osteoporosis Foundation. Available at: *względne
http://www.nof.org/osteoporosis/stats.htm. Accessed
November 8, 2000.
National Osteoporosis Foundation 2000.
Choroby predysponujÄ…ce do rozwoju osteoporozy
Potentially modifiable risk factors include cigarette
smoking, excessive use of alcohol, lifelong insufficient
wtórnej
calcium and vitamin D intake, inadequate physical activity,
estrogen deficiency from early menopause or
" endokrynopatie
" przewodu
hysterectomy, or amenorrhea of more than 1 year.
 Hiperkortyzolemia pokarmowego
These risk factors are considered modifiable because one
can choose to stop smoking, decrease alcohol intake,  Nadczynnośd tarczycy  gastrektomia
increase calcium intake, increase physical activity, and
 Nadczynnośd przytarczyc  zespoły złego
correct hormonal deficiencies.
wchłaniania
 Hipogonadyzm
" hematologiczne
" nerek
National Osteoporosis Foundation. Available at: http://www.nof.org/osteoporosis/stats.htm. Accessed
November 8, 2000.
 Niewydolnośd nerek  szpiczak mnogi
 lymphoma
Kohlmeier L. Drug Benefit Trends. 1999.
3
2009-03-17
Endocrine disorders associated with the development of osteoporosis include
hyperparathyroidism, Cushing s syndrome, hyperprolactinemia, hypercalciuria,
Leki
hyperthyroidism, and estrogen or testosterone deficiency (Kohlmeier L, 1999.). In young
women, amenorrhea and other menstrual irregularities are associated with decreased bone
density (Davies MC, et al, 1990.). Estrogen deficiency interferes with bone formation by
" Tyroksyna
" Glikorkortykosteroidy
enhancing bone resorption or bone loss. Estrogen deficiency also reduces absorption of
intestinal calcium.
" Agoniści czynników
" Heparyna
Renal disorders include renal failure or insufficiency, renal tubular acidosis, and renal
osteodystrophy. Ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis are rheumatologic
uwalniajÄ…cych
" Przeciwdrgawkowe
disorders associated with osteoporosis. Gastrointestinal disorders include gastrectomy,
celiac disease, and malabsorption. Primary biliary or idiopathic cirrhosis is an example gonadotropiny
of an hepatic disorder associated with osteoporosis. Infiltrative disorders include multiple " Lit
myeloma, Gaucher s disease, leukemia, and mastocytosis. Finally, connective tissue
disorders associated with osteoporosis include osteogenesis imperfecta, homocystinuria,
" Immunosupresyjne
Ehlers-Danlos syndrome, and Marfan s syndrome.
Several other distinct medical problems are associated with accelerated bone loss and " Cytotoksyczne
eventual osteoporosis, including renal, rheumatologic, gastrointestinal, hepatic,
Long-term administration of glucocorticoids are well known to predispose to
infiltrative, and connective tissue disorders (Kohlmeier L, 1999.).
osteoporosis. In addition to glucocorticoids, several other medications also
compromise bone density. These drugs fall into a variety of classes, including
Davies MC, Hall ML, Jacob HS. Bone mineral loss in young women with amenorrhea. Br Med J. 1990;301:790-793.
anticonvulsants, antipsychotics, anticoagulants, immunosuppressants, cytotoxic
Kohlmeier L. Osteoporosis update: prevention and treatment. Drug Benefit Trends. 1999;11:43-54.
agents, and hormone agonists (National Osteoporosis Foundation, 1998.).
National Osteoporosis Foundation. Physician s Guide to
Prevention and Treatment of Osteoporosis. 1998.
Prevention and treatment of bone loss and osteoporosis can be achieved with agents that
stop or decrease bone resorption. These agents decrease the imbalance between bone
Diagnostyka osteoporozy formation and resorption or reduce the rate of bone turnover.
Analgesics and muscle relaxants can help alleviate the acute pain associated with a
fracture. Chronic pain can be lessened by stretching and strengthening paraspinal
muscles. Patients who engage in daily stretching and strengthening exercises have
" Wywiad
reported marked decreases in back pain and fatigue (McClung MR, 1994.).
Improving physical function involves a comprehensive program of exercise, fall
" Badanie kliniczne
prevention, use of proper body mechanics, and balance enhancement. Learning how to
prevent falls is important, since 90% of hip fractures result from falls (Hayes WC, Myers
" Badania dodatkowe
ER, 1995.).
 Obrazowe Educating patients about osteoporosis, helping them make lifestyle changes (such as
stopping smoking or limiting alcohol intake), and supporting them and their families can
" RTG
help them cope with the physical, social, and emotional challenges that osteoporosis
" Densytometria presents, including chronic pain, deformity, debility, and social isolation. It is also
important to identify sources of support for patients in the community.
 Biochemiczne
McClung MR. Nonpharmacologic management of osteoporosis. In: Marcus R, ed. Osteoporosis. Oxford, England: Blackwell; 1994:336-353.
" OB, wapo, fosfor w surowicy i DZM, morfologia,
Hayes WC, Myers ER. Biomechanics of fractures. In: Marcus, ed. Osteoporosis: Etiology, Diagnosis, and Management. Philadelphia, Pa:
Lippincott-Raven; 1995:93-114.
proteinogram, TSH, PTH
" Markery kostne
Kryteria diagnostyczne osteoporozy wg
WHO
T-score
Norma e" -1
Osteopenia (-1,0  -2,5)
Profilaktyka osteoporozy
Osteoporoza d" -2,5
Osteoporoza
d" -2,5 + złamanie/a
zaawansowana
WHO Technical Report Series. 1994
Kryteria opracowano o T-score wyliczony:
- z badania densytometrycznego DXA odc. lędz
wiowego kręgosłupa,
- dla kobiet rasy kaukaskiej, w okresie pomenopauzalnym.
(BMD pacjenta - BMD szczytowej masy kostnej)
T-score =
SD szczytowej masy kości
4
2009-03-17
Wysiłek  stymuluje kości do
Prawidłowe odżywianie i styl życia
przebudowy
" Średnie spożycie wapnia
i witaminy D zaspokaja
zapotrzebowanie organizmu
w 50%.
" Palenie tytoniu, alkohol,
kofeina,wiele leków,
siedzący styl życia to czynniki
ryzyka osteoporozy.
Zmiana zachowao  zmniejszyd ryzyko
Dzienne zapotrzebowanie na wapo
urazów!!!
Rekomendowane
Grupa wiekowa dzienne spożycie wapnia
(mg/dobÄ™)
0-6 miesięcy 400
noworodki i niemowlęta
6-12 miesiecy 600
1-5 lat 800
dzieci
6-10 lat 800-1200
młodzież 11-24 lat 1200-1500
25-65 lat 1000
mężczyz
ni
> 65 lat 1500
kobiety ciężarne
1200-1500
i karmiÄ…ce
25-50 lat 1000
kobiety po menopauzie, przyjmujÄ…ce HTZ 1000
po menopauzie,
1500
nie przyjmujÄ…ce HTZ
> 65 lat 1500
1 szklanka mleka  300 mg wapnia
Witamina D
" Staraj się spożywad jak
" Wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego.
najwięcej produktów
" Aby jej aktywne metabolity mogły w organizmie działad,
nabiałowych
witamina D musi byd przekształcona w wątrobie i
" Wybieraj to co lubisz
nerkach.
" Wybieraj przetwory
" Organizm może pozyskiwad witaminę D:
mleczne z niską zawartością
tłuszczu  Pod wpływem promieniowania ultrafioletowego w skórze dochodzi
do syntezy witaminy D,
" Jeśli ilośd wapnia w diecie
 dieta (żółtko jaj, w ryby morskie oraz wątroba).
nie zaspokaja
zapotrzebowania to
przyjmuj dodatkowo
preparat wapnia i wit. D
5
2009-03-17
Witamina D
" Powinno przyjmowad siÄ™ preparaty witaminy D
doustnie, gdyż w Polsce mało jest dni
Leczenie osteoporozy
bezchmurnych a często ekspozycja na
promieniowanie słoneczne jest niewskazana.
" Dziennie zapotrzebowanie na witaminÄ™ D wynosi
ok. 400-800 IU.
" Przyjmowanie dawek większych może byd
szkodliwe.
Bisfosfoniany
Grupy leków stosowane w
Rola:
Hamowanie resorpcji kostnej  hamowanie aktywności osteoklastów
osteoporozie
Wskazania:
Osteoporoza
Preparaty:
Leki hamujÄ…ce Leki pobudzajÄ…ce Choroba Pageta
I Generacja :Etidronian 
Ostedron
resorpcjÄ™ Hiperkalcemia nowotworowa
tworzenie
II Generacja:Alendronian 
żð bisfosfoniany 1. parathormon
Fosamax,Ostemax, Ostolek
żð SERM 2. fluorki
Efekt działania w osteoporozie
Ostenil, Alendronat ratioph.
żð kalcytonina 3. ranelinian strontu
Zmniejszanie częstości złamań kości:
III Generacja :Rizedronian 
żð estrogeny/gestageny
Actonel
Szyjka kości udowej
żð wapÅ„
Ibanronian - Bonviva
Kręgosłup lędz
wiowy
żð witamina D3 i jej
aktywne metabolity
Kość promieniowa
żð tiazydy Objawy uboczne:
Uwagi:
Przewód pokarmowy
Szczególny sposób doustnego podawania
Bisfosfoniany Działanie bisfosfonianów
" Etidronian " Hamowanie resorpcji kostnej,
" Alendronian (tabl)
" zmniejszanie ryzyka złamao kostnych - trzony
" Fosamax, Ostemax comfort, Ostenil, Alendronat ratiopharm,
kręgowe, BKKU, przedramię
Ostolek, Alendrolek
" Efekty uboczne
" Risendronian (tabl)
 Podawanie doustne: zaostrzenie choroby
" Risedros
wrzodowej, zapalenie przełyku
" Ibandronian
 Podawanie dożylne: objawy rzekomogrypowe,
" Bonviva 150 mg tabl, 3mg/3ml amp.
martwica żuchwy
" Zolendronian
 Uszkodzenie nerek, wysypki
6
2009-03-17
Kalcytonina
Rola:
Podawanie doustne BSF
Hamowanie resorpcji kostnej  hamowanie aktywności osteoklastów
Wskazania:
Preparaty:
Osteoporoza
" Wchłanianie z przewodu pokarmowego <1%
Donosowe
Bóle kostne
" Szczególny tryb podawania leku
Zastrzyki
Choroba Sudecka
 Rano na czczo
Hiperkalcemia
Efekt działania w osteoporozie
 Co najmniej pół godzinny odstęp od innych leków i
Zmniejszanie częstości złamań kości:
posiłku
Kręgosłup lędz
wiowy
Objawy uboczne:
 Popijanie szklankÄ… przegotowanej wody
Kość promieniowa
Przewód pokarmowy
Efekt p-bólowy
" Rzadsze podawanie leku (1x w tygodniu, 1xw
Skóra
Wzrost gęstości kości
miesiÄ…cu)
Podrażnienie śluzówki nosa
Uwagi:
Postać donosowa, zastrzyki  brak doustnej drogi podawania Różne schematy podawania
Rola:
Hormonalna terapia zastępcza
Hamowanie resorpcji kostnej
Women s Health Initiative - pierwsze randomizowane
Wskazania:
Osteoporoza pomenopauzalna - głównie profilaktyka, nie wszystkie preparaty badanie kliniczne u kobiet (50-79 lat) leczonych HRT
majÄ… zarejestrowane to wskazanie
Wskazania pozakostne:
6700 kobiet (5.2 lat follow-up)
Objawy wypadowe
Choroby układu sercowo-naczyniowego:
Objawy uboczne:
Wady
160
Wpływ na profil lipidowy
Rak piersi
Działanie na naczynia krwionośne
+112%
120
Zakrzepica naczyń krwionośnych
Wpływ na skórę, śluzówki, układ moczowy
Choroby wÄ…troby 80
Preparaty:
+41%
+29%
Leki estrogenowe: 40 +26%
Estrogeny naturalne:
0
estradiol
-40
-37% -34% -34%
estriol
-80
Estrogeny syntetyczne - doustne środki antykoncepcyjne
Tibolon
Zalety
Progestageny
Manson JE at al, N Engl J Med, 2003;349:523-534
Preparaty estrogenowo-gestagenowe
SERM
Selektywne modulatory receptorów estrogenowych
Stront (Protelos)
Rola:
Hamowanie resorpcji kostnej
" Podwójny efekt - tworzenie /resorpcja
Wskazania:
" Podobieostwo do wapnia
Osteoporoza
" Zwiększenie BMD
Guzy sutka
" Zmniejszenie ryzyka złamao trzonów
Efekt działania w osteoporozie
Uwagi
Zmniejszenie częstości
kręgosłupa
Zwiększa ryzyko incydentów
zakrzepowo-zatorowych.
złamań kręgów
Może nasilać występowanie
Wzrost gęstości mineralnej
objawów
kości
wypadowych Preparaty:
Raloxifen
7
ZÅ‚amania
biodra
Rak jelita
grubego
Złamania trzonów
Udar
choroby
Rak sutka
Serc-nacz
Difference % vs. placebo
Zatorowość żylna
2009-03-17
Profilaktyka/leczenie osteoporozy
PTH (Forsteo)
profilaktyka leczenie
" Pobudzanie tworzenia kości
" Hormonalna terapia zastępcza
üð
" Hamowanie resorpcji
" Bisfosfoniany
" Zmniejszenie ryzyka złamao trzonów
üð üð
 Alendronate (Fosamax®)
kręgowych i szyjki kości udowej
üð üð
 Risedronate (Actonel®)
üð üð
 Etidronate (Ostedron®)*
" 18 miesięcy
" Selective Estrogen Receptor Modulator
" 20mcg/dziennie sc.
 Raloxifene (Evista®) üð üð
" Koszty...
" Kalcytonina
üð
 Calcitonin (Miacalcic®)
" The Food and Drug Administration (FDA) has approved 4 classes of pharmacologic agents for
the prevention and treatment of osteoporosis. These include hormone replacement therapy
(HRT), bisphosphonates, selective estrogen receptor modulators (SERMs), and calcitonin.
Wpływ leków na złamania
" HRT is the treatment of choice in osteoporosis. It is used to prevent osteoporosis in
postmenopausal women with normal BMD and to manage patients who have already
kręgów i pozakręgowe
experienced bone loss. Starting HRT at the onset of menopause has been shown to decrease
the rate of bone loss and to maintain or increase BMD (Writing Group for the PEPI trial, 1996.).
" When HRT is contraindicated for or refused by patients, the bisphosphonates are the preferred
kręgi sz.k.udowej
agents. Two bisphosphonates have been approved by the FDA for use in osteoporosis:
alendronate and risedronate. Both are indicated for the prevention and treatment of
" Hormonalna terapia zastępcza
osteoporosis in postmenopausal women; for the prevention and treatment of glucocorticoid-
induced osteoporosis in men and women; and for the treatment of Paget s disease.
üð
" Raloxifene, a SERM, increases BMD and suppresses bone resorption, and lowers the incidence
of vertebral fractures (Ettinger, et al, 1999.). It has not demonstrated antifracture efficacy at
" Bisfosfoniany
other skeletal sites. Like estrogen, it is associated with an increased risk of venous
thromboembolic events.
üð üð
 Alendronate (Fosamax®)
" Calcitonin is a hormone that inhibits bone resorption. Calcitonin is available as a nasal spray or
subcutaneous injection. At 1 dose (200 IU/d delivered as a nasal spray), it lowers risk of
üð üð
 Risedronate (Actonel®)
vertebral fractures (Chestnut CH, et al. 2000.), but it has no known antifracture efficacy at other
skeletal sites.
üð
 Etidronate (Ostedron®)*
" The Writing Group for the PEPI Trial. Effects of hormone therapy on bone mineral density: results from the postmenopausal
" Selective Estrogen Receptor Modulator
estrogen/progestin interventions (PEPI) trial. JAMA. 1996;276:1389-1396.
" Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with
raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. JAMA. 1999;282:637-645.
 Raloxifene (Evista®) üð
" Chestnut CH, Silverman S, Andriano K, et al. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established
osteoporosis: the prevent recurrence of osteoporotic fractures study. Am J Med. 2000;109:267-276.
" Kalcytonina
 Calcitonin (Miacalcic®) üð
Skutecznośd leków w hamowaniu
nowych złamao
Lek Złamanie kręgowe Złamanie pozakręgowe
Alendronian +++ ++
Kalcytonina (donosowa) + 0
Etidronian + 0
Fluorki Ä…ð -
HRT* + 0
Parathormon +++ ++
Raloksyfen +++ 0
Risedronian +++ ++
Witamina D Ä…ð 0
Dowody: Ä…ð - wÄ…tpliwe - nieudokumentowany
+++ silne 0  brak wpływ na złamania biodra
++wystarczajÄ…ce - -negatywne
+ niektóre * - badanie obserwacyjne
Osteoporosis IV: P. Delmas
The Lancet 2002, 359
8