Leczenie
osteoporozy
Calcium homeostasis
Obrót wapnia
Relationship between calcium intake and calcium absorption /excretion
Wapń w diecie
PTH -
700  1000 mg/d
W okresie po
menopauzie
obrót wapnia
20-35%
500 mg/d
jest
Plazma & ECF
zbilansowany
PTH; 1,25(0H)2D GH, PO4, Estrogeny,
Wapń
Kalcytonina
przy dziennym
9.0  10.5
PTH, 1,25(0H)2D
dowozie w
mg/100ml
ilości 1000 mg
500 mg/d
50-250 mg/d
PTH
450  900 mg/d
100  300 mg/d
*RANK - receptor aktywujÄ…cy jÄ…drowy czynnik NF-ºB
Rola witaminy D
Układ kostny:
- Zwiększa w osteoblastach ekspresję
RANKL, a ten z kolei aktywuje rec. RANK w prekursorze
osteoklasta, co prowadzi do powstania dojrzałego
osteoklasta, który przez działanie resorpcyjne (HCL !)
powoduje uwalnianie wapnia z kośćca niezbędnego do
kształtowanie się kości i zębów
- Zwiększa wchłanianie wapnia z pokarmu.
- Hamuje syntezÄ™ i uwalnianie PTH
- Niedobór witaminy D u dzieci prowadzi do krzywicy,
zaburzenia mineralizacji kości i zmniejszenia masy
kostnej, a u dorosłych wywołuje osteoporozę
Kości  gospodarka wapniem
Ø% Parathormon (PTH) produkowany przez przytarczyce jest
głównym hormonem zapobiegającym utracie wapnia z moczem.
Parathromon nasila produkcjÄ™ kalcytriolu (aktywnej postaci
witaminy D - 1,25(OH)2D3) dzięki czemu zwiększa wchłanianie
wapnia z jelit.
Przy niedoborze wapnia w pożywieniu działa
bezpośrednio na osteoklasty zwiększając resorpcję kości.
Biochemicznym efektem działania parathormonu jest wzrost
poziomu wapnia i obniżenie stężenia fosforu w surowicy.
Ø% Kalcytonina jest hormonem produkowanym przez przytarczyce
działającym odwrotnie do PTH. Najważniejszy biologiczny efekt
kalcytoniny polega na hamowaniu resorpcji wapnia z kości pod wpływem
osteoklastów.
Prawidłowa gęstość kości
" Wartość pomiaru gęstości
minerału kostnego, zawierająca
się w obrębie (1) odchylenia
standardowego od średniej dla
młodych zdrowych dorosłych,
czyli szczytowej masy kostnej
" Norma, T-score od +1 do - 1
" Osteoporoza, T = lub > (-) 2.5
UTRATA MASY KOSTNEJ POST
PUJ
CA WRAZ Z WIEKIEM
ZARÓWNO U M
ŻCZYZN JAK I KOBIET WYNOSI 5-10 %/
DEKAD

UTRATA MASY KOSTNEJ PO 20 ROKU ŻYCIA DOTYCZY
5-15% KOÅšCI ZBITEJ, 15-45% KOÅšCI G
BCZASTEJ
RYZYKO WYST
PIENIA ZA
AMAC
SPOWODOWANYCH
OSTEOPOROZ
PO 50-TYM ROKU ŻYCIA DOTYCZY
5% M
ŻCZYZN, 15% KOBIET
IDENTYFIKACJA CZYNNIKÓW RYZYKA
OSTEOPOROZY
1. Zaawansowany wiek (powyżej 65 roku życia)
2. Wątła budowa i niska masa ciała
3. Osteoporoza u matki (złamania szyjki k. udowej)
5. Niska masa kostna odpowiadajÄ…ca kryteriom  osteopenii" lub
 osteoporozy
6. Menopauza naturalna lub indukowana chirurgicznie poniżej 45
roku życia
7. Długotrwała kortykosteroidoterapia
8. Czynniki środowiskowe: niska podaż wapnia, niedobory wit. D,
nieruchliwy tryb życia, palenie tytoniu, alkoholizm, nadmierne
spożycie kawy, niedożywienie
Czynniki odpowiadające za rozwój osteoporozy
w RZS
ØðIL-1 - uwalniana przez makrofagi i limfocyty, aktywuje
fosfolipazÄ™ A2 - wzrost produkcji PGE2
ØðPGE2 - wytwarzana przez synowium i neutrofile. Wzrost
sekrecji pod wpÅ‚ywem IL-1, TNF-að. Pobudza
osteoklasty (!)
ØðTNF-að - indukuje produkcjÄ™ IL-1, stymuluje proliferacjÄ™
osteoklastów
Øð gð-INF - aktywuje makrofagi, wzrost produkcji IL-1 i TNF- að
Øð kom. tuczne - stymulujÄ… produkcjÄ™ PGE2 przez kom.
synowiocytów
Czynniki ryzyka osteoporozy u chorych na
RZS
Øð DÅ‚ugi czas trwania choroby
Øð Wysoka aktywność zapalna
choroby
Øð Unieruchomienie
Øð Stosowne leczenie:
glikokortykosteroidy, metotreksat
cyklosporyna
Øð Menopauza
Patogeneza osteoporozy posteroidowej
1) wpływ na homeostazę wapnia
·ð zmniejszenie wchÅ‚aniania wapnia i fosforanów w
jelicie
·ð wzrost wydalania wapnia przez nerki
·ð wtórna nadczynność przytarczyc
2) wpływ na hormony płciowe
·ð zmniejszenie stężenia endogennych hormonów
przysadkowych i syntezy androgenów w korze
nadnerczy
·ð bezpoÅ›rednio zmniejszenie wydzielania
hormonów z gonad
Patogeneza osteoporozy posteroidowej
c.d.
3) hamowanie tworzenia tkanki kostnej
·ð hamowanie proliferacji osteoblastów
·ð hamowanie syntezy kolagenu typu I i
białek niekolagenowych przez osteoblasty
4) inne mechanizmy
·ð miopatia posteroidowa
·ð osÅ‚abienie mięśni
Jatrogenna osteoporoza
" Korykosteroidy
" Heparyna
" L. przeciwpadaczkowe
 fenobarbital,
 fenytoina
" Cyklosporyna
" Takrolimus
" Inh. Aromatazy
" Leki antyretrowirusowe
" Retinoidy
 BADANIE MASY KOSTNEJ OBLIGATORYJNIE:
" u kobiet powyżej 65 roku życia bez
względu na obecność czynników ryzyka i
u mężczyzn z czynnikami ryzyka
" u kobiet po menopauzie z jednym lub
wieloma czynnikami ryzyka
" u wszystkich kobiet po menopauzie lub
u mężczyzn ze złamaniem po niewielkim
urazie.
 LECZENIA WYMAGAJ

" wszystkie osoby ze złamaniami po
niewielkim urazie, szczególnie kręgów,
kości promieniowej czy bliższego końca k.
udowej
" osoby bez złamań, obciążone jednym lub
kilkoma czynnikami ryzyka z masÄ… kostnÄ…
(BMD) poniżej minus 2. 5 T-score w
odcinku lędz
wiowym kręgosłupa i/lub w
nasadzie bliższej kości udowej
LECZENIE
" Ograniczenie wpływu czynników ryzyka,
optymalizację diety i stylu życia, suple-
mentację wapnia i witaminy D, wzmożenie
aktywności fizycznej, rezygnację z
nałogów
" Leczenie przeciwresorpcyjne
bisfosfonianami: alendronianem,
risendronianem i etydronianem
Prevention of Bone Loss
Farmakoterapia osteoporozy
" Wapń
" Witamina D
" Hormonalna terapia zastępcza (?)
" Selektywne modulatory receptora
estrogenowego
" Kalcytonina
" Bisfosfoniany
" Ranelinian strontu
" Parathormon (teriparatyd)
 Leczenie osteoporozy
Drug therapy for osteoporosis
Prewencja Leczenie
HRT Tak (?) Nie
Raloksyfen Tak Tak
Kalcytonina Nie Tak*?
Alendronian Tak Tak
Risedronian Tak Tak
PTH Nie Tak
SOLE WAPNIA
Wskazania do stosowania soli wapnia:
ØðProfilaktyka osteoporozy
ØðLeczenie osteoporozy pierwotnej i wtórnej
ØðUzupeÅ‚nienie niedoborów w ciąży i w okresie
szybkiego wzrostu
ØðKrzywica i osteomalacja
Inne:
Øðniedoczynność przytarczyc
Øðniewydolność nerek
ØðzespoÅ‚y zÅ‚ego wchÅ‚aniania
SOLE WAPNIA - rekomendacje
Recommended calcium intake
Dorośli 1000 mg
Kobiety > 50 lat 1300 mg*
Mężczyz
ni > 70 lat 1300 mg*
Ciężarne 1100 mg
Matki karmiÄ…ce 1200 mg
*wymagajÄ… suplementacji poza dietÄ…
WITAMINA D
Wskazania do stosowania witaminy D:
Øð Profilaktyka i leczenie osteoporozy zwÅ‚aszcza
u osób starszych
Øð Osteomalacja
Øð Niewydolność nerek
Øð Niedoczynność przytarczyc
Przeciwwskazania do stosowania witaminy D:
Øð Hiperkalcemia
Øð Hiperkalciuria
Øð Kamica nerkowa
Objawy uboczne:
Øð Hiperkalcemia z wtórnÄ… hiperkalciuriÄ…
Schematy podawania witaminy D
ØðOsteoporoza: 600-1000 j/dz cholekalciferol
ØðNiewydolność nerek: 1µð- hydroksycholekalciferol
0,25-0,5 mðg/dz
ØðNiewydolność wÄ…troby: 25-hydroksycholekalciferol
5-30 mðg/dz
Pokarmy zawierajÄ…ce witaminÄ™ D:
Produkty zwierzęce (wit. D3), roślinne (wit. D2),
tran, tłuste ryby morskie (np. makrela, śledz
,
sardynka), żółtko jaj, wątroba, mleko)
BISFOSFONIANY
(mechanizmy)
" pirofosforany, a także bisfosfoniany, wiążą się z
hydroksyapatytem, hamują wzrost kryształów
hydroksyapatytu, zapobiegajÄ… ich
rozpuszczanie - hamują resorpcję wywołaną przez
osteoklasty
Øð bezpoÅ›rednie dziaÅ‚anie na osteoklasty (nasilenie apoptozy)
Øð wpÅ‚yw na metabolizm wewnÄ…trzkomórkowy
osteoklastów (hamowanie obrotu kostnego)
Øð poÅ›redni efekt dziaÅ‚ania za poÅ›rednictwem osteoblastów
przez indukcję syntezy inhibitora rekrutacji osteoklastów
BISFOSFONIANY
PowodujÄ… przyrost masy kostnej we wszystkich
lokalizacjach i obniżenie ryzyka złamań zarówno
kręgosłupa jak i szyjki kości udowej zarówno w
przebiegu osteoporozy pomenopauzalnej jak i starczej
Inne wskazania do stosowania:
Øð hiperkalcemie nowotworowe
Øð hiperkalcemie samoistne
Øð choroba Pageta
alendronian
Bisphosphonates:
BISFOSFONIANY
Contraindications and Warnings
Przeciwwskazania i ostrzeżenia
" P. wskazania
 Hypokalcemia
 Nadwrażliwość
 Niezdolność do utrzymania postawy wyprostowanej
przez 30 min
" Ostrzeżenia
 Bisfosfoniany mogą spowodować zaburzenia
górnego odcinka p. pokarmowego: dysfagia,
zapalenie przełyku, owrzodzenie przełyku i żołądka
 Niska biodostępność (1-3% p.o.). Kwas zoledronowy -
5 mg dożylnie (powoli) na rok.
 Martwica żuchwy i szczęki, 1/100 000 pacj.
.
HTZ
HRT
" Tylko u kobiet z podwyższonym ryzykiem
osteoporozy z przeciwwskazaniami dla
terapii nie-estrogenowej
" Pacjentki powinny otrzymywać najniższą
skutecznÄ… dawkÄ™, zaczynajÄ…c np. od 0.3
mg/1.5 mg skonjugowanych
estrogenów/dziennie
" Dawka powinna być ustalona indywidualnie
" Uwaga na wzrost ryzyka raka sutka,
jajników, endometrium macicy oraz ch.
zakrzepowo-zatorowej żył
Terapia kombinowana
Combination Therapy
" Bisfosfoniany + HRT
" Bisfosfoniany + Raloksyfen
(należy do grupy związków określanych jako
agoniści-antagoniści estrogenów, a obecnie jako
selektywne modulatory receptora estrogenowego
(Selective Estrogen Receptor Modulators - SERM)
" Fosamax plus D (połączenie
alendronianu sodu 70 mg z witaminÄ… D 5600
IU - cholekalcyferolem  wit. D3)
Parathormon
Treatment: Parathyroid Hormone (PTH)
Ø% Teryparatyd - lek stosowany w leczeniu
osteoporozy. Jest to aktywny fragment
ludzkiego parathormonu wytwarzany metodÄ…
biotechnologicznÄ… z wykorzystaniem hodowli
bakterii E. coli.
Ø% Stosuje siÄ™ w monoterapii lub w terapii
Å‚Ä…czonej
Ø% Efekt: redukcja ryzyka zÅ‚amaÅ„ krÄ™gów
kręgosłupa o 65 - 69% i o 35 - 45%
pozostałych złamań
Kalcytonina
Najczęściej stosowana jednorazowa dawka preparatów
donosowych to 100 j, a preparatów parenteralnych - 50-
100 j.
W ostatnich latach obserwuje siÄ™ spadek zainteresowania
tym lekiem, głównie z powodu braku jej skuteczności w
zakresie redukcji ryzyka złamań szyjki kości udowej.
EMA zaleciła (2012 r.) wstrzymanie stosowania tego leku, z
powodu ryzyka rozwoju różnych nowotworów. Pozostały
wskazania: ch. Pageta; hiperkalcemia nowotworowa,
osteopenia na skutek unieruchomienia.
Ranelinian strontu
Ranelinian strontu, zaliczany do substancji
pobudzających tworzenie kości, jest zbudowany z 2 atomów
stabilnego, nieradioaktywnego strontu oraz kwasu ranelinowego.
Anaboliczny wpływ na tkankę kostną jest wynikiem stymulowania
replikacji osteoblastów oraz syntezy kolagenu i białek
niekolagenowych w osteoblastach.
W badaniach klinicznych:
redukcja ryzyka złamań kręgowych, podobnie jak redukcja
względnego ryzyka złamania kości udowej po 3 latach leczenia
ranelinianem strontu w dawce 2g/24h wynosiła 41%
Inne metody terapeutyczne
Other treatment
" Fluorki
" Witamina K2
" Statyny
Denozumab, ludzkie przeciwciało monoklonalne,
redukuje liczbę złamań kręgów, biodra i innych
pozakręgowych o 68, 40 i 20 % (!)
New England Journal of Medicine Volume 361:756-765 August 20, 2009:
Denosumab for Prevention of Fractures in Postmenopausal Women with
Osteoporosis. N = 7868 pacjentek; 60-90 lat, T = -2,5 do -4,0; 60 mg leku lub
placebo s.c. co 6 miesięcy przez 36 miesięcy (!).