Forum Nefrologiczne
AKTUALNOÅšCI W PIEL
GNIARSTWIE NEFROLOGICZNYM
2010, tom 3, nr 2, 127 131
Copyright © 2010 Via Medica
ISSN 1899 3338
www.fn.viamedica.pl
Anetta Makowska
NZOZ Diaverum w Olsztynie
Jak dbać o higienę na oddziale hemodializ?
How to take care of hygiene in the hemodialysis ward?
Selection of the best processes and provide systematic
ABSTRACT
control of the microbiological safety is necessary for
patients and staff security. Medical staff can and should
Hemodialysis patients are a group of persons
consciously diminish the prevalence of infections. Ev-
significantly exposed to increased risk of infec- ery medical unit should ensure the highest level of pro-
tions and their complications. This problem con- tection from infection for hemodialysis patients.
cerns about 20 30% of patients in dialysis unit.
Forum Nefrologiczne 2010, vol. 3, no 2, 127 131
According to the well-known truth that prevention
is better than cure, the priority task is to imple- Key words: hygiene, disinfection, disinfection
ment and adhere to infection-prevention mea- procedures, the areas of disinfection,
sures. preparations for disinfection
świadomie wpływać na ograniczenie występo-
WST
P
wania zakażeń, a każdy pacjent, bez względu na
Higiena od wielu lat jest nierozłącznym rodzaj placówki medycznej, powinien mieć za-
elementem procesu profilaktyki zakażeń. pewniony jak najwyższy poziom ochrony przed
Wszyscy znają podstawową zasadę  lepiej zakażeniami niezależnie od rodzaju zabiegów
zapobiegać niż leczyć. Słowo ,,lepiej  oczywi- medycznych, jakie są tam wykonywane [1].
ście ma wymiar wielopłaszczyznowy, jeżeli we- Oddział hemodializ składa się z kluczo-
z
mie się pod uwagę efekt finalny tego powikła- wych elementów  ludzi, środowiska i drob-
nia. Konsekwencje zakażeń mogą być bolesne noustrojów. Elementy te codziennie znajdują
w swoich skutkach zarówno dla pacjentów, jak się wobec siebie w ścisłych, dynamicznych
i dla personelu. Dla pacjenta to przede wszyst- zwiÄ…zkach. W codziennej pracy na oddziale
kim obniżenie jakości życia oraz stanu zdrowia, dializ procesy mycia, sprzątania oraz dezyn-
a dla personelu, głównie konieczność intensy- fekcji są wykonywane kilkakrotnie w ciągu
fikacji czynności opiekuńczo-pielęgnacyjnych. dnia. Ogółnie można wyodrębnić 6 obszarów,
Nie należy zapominać również o wzroście kosz- których będą one dotyczyć [2]:
tów leczenia oraz o wypłatach zadośćuczynień  mycie i dezynfekcja rąk,
Adres do korespondencji:
finansowych dla zakażonych pacjentów. Nale-  dezynfekcja skóry oraz błon śluzowych,
mgr piel. Anetta Makowska
ży dodać, że według analityków rynku medycz-  dezynfekcja oraz sterylizacja narzędzi,
specjalista pielęgniarstwa
nego wraz z coraz powszechniejszą prywaty-  dezynfekcja aparatów do hemodializ oraz
epidemiologicznego
zacją placówek medycznych jednym z wyznacz- systemu uzdatniania wody, NZOZ Diaverum
ul. Żołnierska 18, 10 450 Olsztyn
ników konkurencji rynkowej będzie wskaz
nik  sprzątanie i utrzymanie czystości,
tel.: [phone]
zakażeń. Personel medyczny może i powinien  usuwanie oraz utylizacja odpadów.
e-mail:
[e-mail]
127
noustrojów wchodzących w skład flory stałej
MYCIE I DEZYNFEKCJA R
K
oraz przejściowej. Na skórę nienaruszoną
Na powierzchni skóry człowieka można można stosować roztwory alkoholowe, nato-
zaobserwować, oprócz stałej flory bakteryjnej, miast do błoń śluzowych jedynie wodne roz-
występowanie tak zwanej przejściowej flory twory antyseptyków. Skuteczność działania
bakteryjnej. U większości pracowników me- antyseptyku zależy od czasu oraz zastosowa-
vvPacjent, niezależnie dycznych składnikiem przejściowej flory bak- nej techniki dezynfekcji. Obecnie zaleca się
od profilu placówki teryjnej są bakterie chorobotwórcze. Patogen- dwa rodzaje technik [2]:
medycznej, powinien na flora bakteryjna może być przenoszona pod-  naniesienie antyseptyku w postaci aerozo-
mieć zapewniony jak czas zabiegów z jednego pacjenta na drugiego lu tak zwaną metodą przez spryskanie
najwyższy poziom przez zanieczyszczone ręce czy przedmioty, sta- i odczekanie zalecanego czasu przez pro-
ochrony przed jąc się częstą przyczyną tak zwanych zakażeń ducenta, lecz nie krócej niż 30 sekund;
zakażeniami cc krzyżowych. Najprostszy zabieg higieniczny,  naniesienie antyseptyku na dezynfekowa-
czyli mycie rÄ…k, pozwala na mechanicznie usu- ny obszar za pomocÄ… nasÄ…czonego gazika
nięcie większości bakterii. Dezynfekcja rąk jest metodą odśrodkową.
skuteczniejszym procesem od mycia, ponieważ Obecnie jest dostępnych wiele preparatów
dzięki zastosowaniu środka antyseptycznego do dezynfekcji skóry lub błon śluzowych. Przy
pozwala na usunięcie ponad 90% bakterii ze wyborze właściwego preparatu należy wziąć
skóry rąk. Należy jednak pamiętać, że środka pod uwagę czas i spektrum działania oraz za-
dezynfekcyjnego powinno się używać zgodnie wartość jak najmniejszej liczby czynników mogą-
ze ścisłymi zasadami. Metoda Ayliffe (6 kro- cych wywoływać alergię. Do dezynfekcji ujścia
ków) zapewnia zarówno właściwy czas kontak- cewnika do hemodializy używa się wyłącznie
tu preparatu ze skórą, jaki i właściwą technikę preparatów przeznaczonych do błon śluzowych,
jego aplikacji. Kolejnym elementem determinu- które charakteryzują się przedłużonym działa-
jącym skuteczność procesu dezynfekcji rąk jest niem oraz pełną skutecznością przy obciążeniu
prawidłowe przygotowanie skóry rąk przed organicznym (krew, śluz). Od wielu lat Centers
aplikacją antyseptyku. Skóra rąk musi być bez- of Disease Control and Prevention (CDC) nie
względnie sucha. Ręce po umyciu należy do- rekomenduje preparatów zawierających chlor-
kładnie osuszyć jednorazowym ręcznikiem, heksydynę z uwagi na narastającą oporność bak-
gdyż preparat antyseptyczny naniesiony na terii na ten preparat. Przez wiele lat również po-
mokrą skórę ulega rozcieńczeniu i w związku wszechnie używanym preparatem była woda
z tym nie wykazuje dostatecznej aktywności utleniona. Aktualnie nie jest to zalecany środek
bójczej. Rozcieńczony środek dezynfekcyjny, z uwagi na brak antyseptycznego działania oraz
który nie może odparować z powierzchni skó- destrukcyjne działanie na tkankę błony śluzowej.
ry rąk, w odpowiednim czasie po założeniu rę-
kawiczek prowadzi do maceracji oraz podraż-
DEZYNFEKCJA ORAZ STERYLIZACJA NARZ
DZI
vvKażdy pacjent nień skóry rąk. Higiena rąk to również prze-
może być z
ródłem strzeganie poniższych zasad: Zgodnie z przyjętą zasadą, że każdy pa-
zakażeniacc  nie należy nosić biżuterii, ponieważ ryzy- cjent może być z
ródłem zakażenia, narzędzia
ko kontaminacji wzrasta wraz z liczbą no- lub sprzęt wielorazowego użytku, użyte w trak-
szonych pierścionków; cie zabiegu hemodializy, muszą być poddane
 należy unikać wszelkich uszkodzeń skóry, procesom dezynfekcji i/lub sterylizacji, jeśli
a zranienia lub skaleczenia zabezpieczać jest to konieczne. Dezynfekcja jest to proces,
nieprzemakalnym opatrunkiem; w wyniku którego następuje redukcja liczby
 należy stosować rękawiczki ochronne za- drobnoustrojów do poziomu, który w określo-
wsze przy wykonywaniu czynności, w któ- nych warunkach nie stanowi zagrożenia dla
rych możliwy jest kontakt z krwią i/lub in- zdrowia i jest akceptowany dla określonego
nym materiałem zakaz
nym [1]; postępowania.
 należy myć/dezynfekować ręce przed za- Najczęściej występujące patogeny szpi-
łożeniem i po zdjęciu rękawiczek ochron- talne mogą przeżyć, a nawet przetrwać na
nych [1]. powierzchniach przez wiele miesięcy i dlate-
go mogą być ciągłym z
ródłem transmisji, je-
żeli nie będą przeprowadzane regularne pro-
DEZYNFEKCJA SKÓRY ORAZ BA
ON ÅšLUZOWYCH
filaktyczne dezynfekcje powierzchni [3].
Prawidłowo przeprowadzony proces de- W obszarze medycznym dezynfekuje się:
zynfekcji skóry powinien obniżać liczbę drob- narzędzia, sprzęt medyczny, bieliznę poście-
128 Forum Nefrologiczne 2010, tom 3, nr 2
lową, odzież, przedmioty stosowane do pielę- puje, nie ma potrzeby stosowania preparatów vvPatogeny szpitalne
gnacji chorego, powierzchnie w jego otocze- prątko- czy sporobójczych. mogą przeżyć,
niu, wydaliny, wydzieliny. Oddział hemodia- a nawet przetrwać
liz jest wyposażony w skomplikowaną apa- na powierzchniach
DEZYNFEKCJA APARATÓW DO HEMODIALIZ
raturę, nie zawsze łatwą do sterylizacji, ale przez wiele miesięcy
ORAZ SYSTEMU UZDATNIANIA WODY
poddającą się procesowi dezynfekcji. Proble- i dlatego mogą być
mem jest prawidłowy dobór skutecznego pre- Do wszystkich procesów dezynfekcji za- ciągłym z
ródłem
paratu dezynfekcyjnego. Zawsze należy się równo elementów stacji uzdatniania wody, transmisji, jeżeli nie
kierować opisem spektrum działania produk- jak i aparatów do hemodializ używa się pre- będą przeprowadzane
tu, ze szczególnym uwzględnieniem warun- paratów oraz metod wskazanych przez pro- regularne
ków krytycznych [4]. ducenta danego sprzętu. Postępowanie takie profilaktyczne
Wrażliwość drobnoustrojów na działanie daje gwarancję skuteczności procesu oraz dezynfekcje
środków dezynfekcyjnych i antyseptycznych prawidłowego bezpiecznego użytkowania powierzchnicc
jest różna. Zależy ona od: danego sprzętu. Zgodne z techniczną in-
 mikroorganizmu, strukcją obsługi stacji wody oraz zalecenia-
 budowy i składu chemicznego ściany ko- mi producenta, dezynfekcję systemu uzdat-
mórkowej, niania wody należy wykonywać regularnie nie
 błony komórkowej, rzadziej niż raz w miesiącu. Dezynfekcję li-
 wytwarzania otoczki, śluzu, biofilmu. nii dystrybucyjnej wody należy wykonywać
Inna jest wrażliwość wirusów, a inna bak- równocześnie z dezynfekcją drenów łączą-
terii czy grzybów. Te same grupy drobnoustro- cych linię z aparatem, regularnie przynaj-
jów różnią się także wrażliwością. Wirusy bez- mniej raz w miesiącu. Jeżeli w placówce są
otoczkowe = hydrofilne sÄ… bardziej oporne na zamontowane zbiorniki do magazynowania
działanie środków dezynfekcyjnych niż wiru- wody uzdatnionej, stanowią one element
sy otoczkowe = lipofilne. systemu uzdatniania i również muszą być re-
Ograniczenie skuteczności środków de- gularnie dezynfekowane. Dodatkową de-
zynfekcyjnych jest wynikiem: zynfekcję systemu uzdatniania wody należy
 utrudnionego przenikania preparatu de- wykonać:
zynfekcyjnego do komórki w środowisku  po otrzymaniu wyników badań mikrobio-
o zwiększonej lepkości, a tym samym niż- logicznych wskazujących na przekroczenie
szego stężenia preparatu w komórce; dopuszczalnych limitów;
 neutralizacji środka dezynfekcyjnego  po instalacji nowego systemu uzdatniania
przez substancje organiczne ze względu na wody;
to, że wchodzą one w reakcje z prepara-  po naprawie funkcjonującego systemu;
tem dezynfekcyjnym;  po dokonaniu istotnych zmian w istniejÄ…-
 absorpcji środka dezynfekcyjnego w środo- cym systemie uzdatniania wody, które
wisku przez substancje organiczne, co mogły stanowić potencjalne zagrożenie
wpływa na zahamowanie obniżenia napię- skażenia wody używanej do produkcji
cia powierzchniowego; wody uzdatnionej.
 koagulacji związków organicznych, które Dezynfekcję wewnętrzną aparatu do diali-
tworzą warstwę ochronną wokół komórki zy zawsze wykonuje się po każdym zabiegu he-
bakteryjnej i utrudniają wnikanie do ko- modializy. Dezynfekcję należy wykonać zgodnie
mórki. z ustalonym harmonogramem, uwzględniając
Wszystkie narzędzia wielokrotnego dekalcyfikacje oraz odbiałczanie. Wszystkie
użytku należy poddać procesom, które po- aparaty zapasowe przed ponownym użyciem
zwolą na uzyskanie poziomu czystości mikro- trzeba zdezynfekować [2]. Wykonanie dezyn- vvNarzędzia
biologicznej odpowiedniego do zaplanowa- fekcji lub dekalcyfikacji aparatu należy odno- lub sprzęt
nego użycia, czyli należy zdecydowanie tować każdorazowo na Karcie dezynfekcji apa- wielorazowego
uwzględnić poziom ryzyka związany z rodza- ratu. użytku, użyte
jem kontaktu z tkankami pacjenta. Trzeba Karta dezynfekcji aparatu do dializy po- w trakcie zabiegu
dobierać środki o odpowiednim do zagroże- winna zawierać następujące informacje: hemodializy, muszą
nia spektrum działania. W przypadku zanie-  numer aparatu, być poddane
czyszczenia krwią i/lub płynami ustrojowymi  data i godzina dezynfekcji, procesom
wskazane jest stosowanie preparatów myją-  rodzaj dezynfekcji, dezynfekcji
co-dezynfekujących o pełnym spektrum dzia-  test na pozostałość dezynfektantu, i/lub sterylizacjicc
łania. Tam, gdzie takie zagrożenie nie wystę-  podpis osoby odpowiedzialnej.
Anetta Makowska, Jak dbać o higienę na oddziale hemodializ? 129
 odpady bytowo-gospodarcze,
SPRZ
TANIE I UTRZYMANIE CZYSTOÅšCI
 odpady medyczne zakaz
ne,
Należy opracować procedury oraz plan  odpady medyczne niezakaz
ne,
rutynowych czynności higienicznych. Prawi-  odpady specjalne, czyli niebezpieczne.
dłowo opracowana procedura powinna do- Odpady te powinno się zbierać w ozna-
starczać informacji na temat sposobów właści- kowane worki, które mają ściśle określony
wego definiowania poziomu zagrożenia, do- kolor. Wszystkie czynności związane z segre-
boru preparatów dezynfekcyjnych, zasad gacją, transportem oraz składowaniem odpa-
poprawnego przygotowania i zastosowania w dów należy wykonywać w odzieży ochronnej
praktyce ich roztworów roboczych. W sposób (w fartuchu i rękawiczkach), a w sytuacjach
precyzyjny, czytelny i jednoznaczny powinna zagrożenia kontaminacji spojówek trzeba no-
definiować co (czynność, przedmiot, po- sić gogle lub przyłbicę. Poza odpadami klinicz-
wierzchnia), czym (rodzaj preparatu, jego stę- nymi także brudna bielizna pościelowa oraz
żenie, czas i spektrum działania), kto (pracow- odzież robocza stanowią potencjalne z
ródło
nik ekipy sprzątającej, pielęgniarka) i jak patogennych drobnoustrojów. Dlatego waż-
 ma wykonać [5]. Powinna być opracowana ne jest właściwe postępowanie zarówno
na podstawie wiarygodnych, zgodnych z obo- z czystą, jak i brudną bielizną pościelową.
wiązującymi normami informacji i opinii, do- Czystą bieliznę powinno się przechowywać
starczanych z poziomu producenta, instytucji w zamkniętej szafie w wydzielonym czystym
powołanych do kontroli i nadzoru lub innych magazynku, a brudną należy zbierać oraz
użytkowników. Prawidłowa procedura precy- transportować w zamkniętych pojemnikach/
zyjnie i jednoznacznie definiuje proces  nie /workach. Nie ma potrzeby szczególnego po-
zawiera pytań otwartych, dopuszczających działu odpadów z różnych obszarów oddzia-
dowolność wykonania. Charakteryzuje się czy- łu z uwagi na zastosowanie tych samych za-
telną i zwięzłą formą. Zawiera rysunki, sche- sad segregacji odpadów zarówno na sali an-
maty oraz słowniki definiujące podstawowe tygenowo ujemnej, jak i sali antygenowo
założenia procesu. Stan higieniczny stacji dia- dodatniej. Zasada ta dotyczy również brud-
liz należy regularnie monitorować. Do tego nej bielizny pościelowej, ponieważ wszystkie
celu służy audyt oraz protokoły oceny czysto- pralnie świadczące usługi dla placówek me-
ści. Nie zaleca się rutynowej kontroli poprzez dycznych stosują tak zwaną barierę antybak-
wykonywanie posiewów czystościowych z uwa- teryjną w procesie prania.
gi na ich niską wartość w procesie profilakty- Każde stanowisko dializacyjne powinno
ki. Opracowany plan rutynowych czynności być wyposażone w pojemnik na odpady me-
higienicznych oraz dobór właściwych prepa- dyczne zakaz
ne oraz na odpady medyczne
ratów dezynfekcyjnych mają istotny wpływ na niebezpieczne o ostrych końcach i krawę-
zachowanie prawidłowej czystości mikrobio- dziach. Stanowi to podstawę BHP oraz pra-
logicznej obszaru stacji dializ. Posiewy środo- widłowej selekcji odpadów w miejscu ich po-
wiskowe powinno się wykonywać jedynie wstawania.
w przypadku dochodzenia epidemiologicznego.
PODSUMOWANIE
USUWANIE I UTYLIZACJA ODPADÓW
Aby móc prawidłowo i skutecznie zarzą-
Prawidłowe usuwanie odpadów medycz- dzać procesami higieny na oddziale hemodia-
nych to przede wszystkim selektywna zbiórka liz, należy opracować i wdrożyć procedury
oraz bezpieczne ich usuwanie. Odpady po- determinujące utrzymanie najwyższego pozio-
wstające na oddziałach dializ podlegają selek- mu higieny. Przestrzeganie tych procedur
cji zgodnie z obowiÄ…zujÄ…cym RozporzÄ…dze- przyczyni siÄ™ do zapewnienia bezpiecznego
niem Ministra Zdrowia. środowiska zarówno dla pacjenta, jaki i dla
Odpady selekcjonuje siÄ™ na podstawie personelu.
kodów klasyfikacji:
130 Forum Nefrologiczne 2010, tom 3, nr 2
trola zapewni bezpieczeństwo mikrobiologiczne nie
STRESZCZENIE
tylko pacjentowi, ale także personelowi. Personel
może i powinien świadomie wpływać na ogranicze-
Pacjenci hemodializowani są grupą osób istotnie na- nie występowania zakażeń, a każdy pacjent, nieza-
rażonych na zwiększone ryzyko wystąpienia za- leżnie od profilu placówki medycznej, powinien
każeń oraz powikłań z tym związanych. Ocenia się,
mieć zapewniony jak najwyższy poziom ochrony
że problem ten dotyczy 20 30% pacjentów podda- przed zakażeniami.
wanych terapii nerkozastępczej. W myśl znanej
Forum Nefrologiczne 2010, tom 3, nr 2, 127 131
prawdy, że lepiej zapobiegać niż leczyć, prioryteto-
wym zadaniem jest wdrożenie oraz przestrzeganie Słowa kluczowe: higiena, dezynfekcja, procedury
zasad profilaktyki zakażeń. Dobór właściwych pro- dezynfekcji, obszary dezynfekcji, preparaty
cesów dekontaminacji oraz systematyczna ich kon- dezynfekcyjne
1. Fleischer M., Bober-Gheek B. Podstawy pielęgniarstwa epi- 4. Dzierżanowska D. (red.). Zakażenia szpitalne. Alfa-Medica
Piśmiennictwo
demiologicznego. Urban & Partner, Warszawa 2006. Press, Bielsko-Biała 2008.
2. Working Group for Applied Hygiene in Dialysis Units: Guide- 5. Grzesiowski P. (red.), Kowalski M., Lejbrandt E., Malara M.,
line for Applied Hygiene in Dialysis Units. PSP Berlin 2009. Pawletko R., Sobania M. Zasady utrzymania czystości
3. Jedliński D., Sobania M. Higiena szpitalna. Higiena powie- w zakładach opieki zdrowotnej. Część I. PSPE, Warszawa
rzchni szpitalnych. Wydawnictwo PSPE, Kraków 2003. 2008.
Anetta Makowska, Jak dbać o higienę na oddziale hemodializ? 131