................................................... ............................................
................................................... miejscowość i data
oznaczenie pracownika
Rezygnacja z urlopu wychowawczego
Uprzejmie informuje, że z uwagi na zmianę mojej sytuacji rodzinnej rezygnuję z dalszego
korzystania z urlopu wychowawczego udzielonego mi w celu zapewnienia osobistej opieki
nad dzieckiem ..................................................................................... (imię i nazwisko dziecka)
na okres od dnia .................................................... do dnia .........................................................
Jednocześnie informuję, że chciałabym podjąć pracę w dniu .....................................................
...........................................................
podpis pracownika