Diagnostyka zapaleń wątroby

Przyczyny przewlekłego zapalenia wątroby (mówimy o nim gdy trwa pow. 6 miesięcy):

• HBV, z lub bez infekcji HDV,

• HCV,

• autoimmunologiczne zapalenie wątroby,

• zapalenia polekowe, toksyczne,

• idiopatyczne zapalenie wątroby,

• choroba Wilsona,

• niedobór alfa1 - antytrypsyny,

• pierwotna marskość żółciowa,

• pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych.

Etiologia zapaleń wątroby:

1. Grzyby: Aspergillus flavus, Candida, Cryptococcus neoformans i inne.

2. Pierwotniaki: Plasmodium, Leishmania, Entamoeba histolytica, Toxoplasma gondii.

3. Pasożyty: Schistosoma, Fasciola, Echinococcus, Toxocara, Ascaris lumbricoides.

4. Wirusy: opryszczki, cytomegalii, różyczki, Epstein - Barr, wirusy hepatotropowe.

5. Riketsje i chlamydie - gorączka Q.

6. Bakterie: Escherichia coli (zapalenie ropne), Salmonella typhi, Brucella melitensis, Listeria monocytogenes, Actinomyces israeli, Borrelia reccurentis, Mycobacterium tuberculosis / leprae.

Cechy zakażenia wirusami hepatotropowymi:

• cechy biochemiczne uszkodzenia miąższu wątroby,

• objawy kliniczne choroby wątroby,

• stwierdzenie obecności RNA / DNA, antygenów i / lub przeciwciał przeciw antygenom wirusów we krwi.

Metody biopsji (zawsze jest to biopsja gruboigłowa):

• przezskórna (ślepa),

• chirurgiczna,

• przezskórna pod kontrolą USG,

• przeznaczyniowa.

Wskazania do biopsji:

• pacjenci spełniający kryteria do leczenia IFN,

• przypadki trudne diagnostycznie,

• przypadki trudne orzeczniczo,

• diagnostyka zakażeń HBV, HCV u chorych z innymi schorzeniami wątroby lub nerek.

Diagnostyka współistniejących zakażeń B i C:

• niewydolność nerek (dializy),

• choroby cholestatyczne przewlekłe,

• choroby dzieci i młodzieży,

• nadmiernie spożywający alkohol,

• toksyczne (polekowe) uszkodzenie wątroby.

Biopsja pozwala na ocenę morfologiczną stanu uszkodzonej wątroby in situ, na prognozowanie przebiegu choroby np. przejścia zapalenia ostrego w przewlekłe lub przewlekłego w marskość.

HBV - obecnie choruje ok. 1,5% populacji; 90% dzieci w wieku niemowlęcym staje się nosicielami wirusa; 90% chorych eliminuje ten wirus nie odczuwając zakażenia.

HCV - obecnie choruje ok. 3% światowej populacji; w 70 - 80% zapalenie przechodzi w postać przewlekłą; jedynie 20 - 30% zarażonych radzi sobie z eliminacją wirusa.

HDV - ok. 0,7% przewlekłych zapaleń wątroby; zakażenie tym wirusem powoduje zahamowanie zapalenia wywołanego przez HBV; jeśli infekcja HBV i HDV nastąpiła jednocześnie do dochodzi do eliminacji wirusa i wyzdrowienia, jeśli jednak dochodzi do nadkażenia HDV przy istniejącym wcześniej HBV to zapalenie przechodzi w stan przewlekły co dynamicznie może prowadzić do marskości.

Ocena uszkodzenia komórek wątroby przez wirusy:

• martwica rozproszona,

• martwica „kęsowa”,

• martwica mostkująca,

• martwica masywna.

Ocena reakcji immunologicznej ustroju:

1. Ocena nacieku zapalnego i jego aktywności:

• w obrębie przestrzeni wrotno - żółciowych,

• interface hepatitis,

• lobular hepatitis.

2. Stopniowanie aktywności zapalnej:

• skala HAI w różnych modyfikacjach.

3. Ocena naprawy tkanek (rozwoju włóknienia).

Diagnostyka różnicowa zakażeń wirusami hepatotropowymi w materiale biopsyjnym:

• HbsAg - orceina, immunohistochemia,

• Delta - immunohistochemia,

• HCV - hybrydyzacja in situ, PCR.

Nowotwory złośliwe i niezłośliwe gonad

Rak jajnika

Czynniki ryzyka:

• kobiety, które nie urodziły dzieci (nie miały ciąży donoszonej) - urodzenie 2 dzieci powoduje, że ryzyko spada o 50%,

• długi okres rozrodczy (wczesna pierwsza miesiączka, późna ostatnia),

• cykle bezowulacyjne,

• napromienianie jamy brzusznej (zwłaszcza miednicy mniejszej),

• spożywanie dużych ilości tłuszczów zwierzęcych.

Zażywanie doustnych środków antykoncepcyjnych ma działanie protekcyjne - w przypadku stosowania ich przez ponad 5 lat ryzyko spada o 50%.

Występowanie rodzinne raka jajnika:

• za dziedziczne występowanie raka jajnika odpowiada gen autosomalny dominujący,

• za dziedziczne występowanie raka jajnika i raka sutka odpowiada mutacja w genie BCRA1 (ramię długie chromosomu 17) - w przypadku zaistnienia mutacji tego genu ryzyko wynosi 65%; odpowiada za nie także mutacja BCRA2 (chromosom 13 - ramię długie),

• zespół Lynch2 - występuje niepolipowaty rak okrężnicy z innym nowotworem (jajnika).

Rak uwarunkowany genetycznie to najczęściej rak surowiczy, występuje wcześniej niż inne raki. Kobiety z podejrzeniem o wystąpienie takiego raka powinny wcześnie zażywać doustne środki antykoncepcyjne, wcześnie urodzić dzieci bo powinno się szybko usunąć narządy rodne. Markerem dziedzicznego raka jajnika jest CA125.

Niezłośliwe nowotwory jajnika - są to gruczolakotorbielaki:

• surowicze - pokryte nabłonkiem z rzęskami (typu jajowodowego), z jądrem w centralnej części komórki,

• śluzowe - nabłonek z dużą ilością kwasochłonnej cytoplazmy i z jądrem u podstawy.

Istnieje grupa nowotworów pośrednich pomiędzy łagodnymi i złośliwymi. Są to gruczolakotorbielaki o granicznym stopniu złośliwości (cystadenoma proliferans). Obraz morfologiczny: nabłonek rozrasta się, powstają obszary wielowarstwowe nabłonka, komórki z cechami atypii są ułożone bezładnie. Nie naciekają podścieliska. Najczęściej są to guzy surowicze, obustronne (jeśli pojawił się tylko w jednym jajniku to jest duże ryzyko, że pojawi się w drugim). Postępowaniem w przypadku guza surowiczego jest wycięcie obu jajników. Rzadziej są to guzy śluzowe, w takim przypadku jeśli guz pojawił się w jednym jajniku to nie ma potrzeby usuwać drugiego.

Nowotwory jąder

• dotyczą mężczyzn w wieku 20 - 40 lat,

• stanowią ok. 2% nowotworów złośliwych,

• są najczęściej złośliwe,

• dobrze reagują na leczenie.

Czynniki ryzyka:

• wnętrostwo (ryzyko wzrasta 35x),

• u rasy białej występują 6 - 10x częściej, u rasy czarnej - rzadko, u rasy żółtej - sporadycznie,

• dysgenezja gonad (zespół Klinefeltera, zespół feminizujących jąder).

Uraz nie ma znaczenia dla rozwoju nowotworu jądra.

Ok. 40% guzów jądra to guzy czyste, pozostałe 60% to guzy mieszane.

Charakterystyka poszczególnych nowotworów:

1. Rak jajnika:

• surowiczy - najczęściej obustronny,

• endometrioidalny,

• śluzowy - nie reaguje na chemioterapię, rokuje bardzo źle,

• jasnokomórkowy - przeważnie jednostronny, jasność komórek wynika z obecności glikogenu, rokuje jak rak śluzowy,

• guz Brennera - rozrasta się tkanka łączna włóknista i nabłonek (ten nie przejawia atypii); komórki nabłonka przypominają ziarna kawy; w 95% jest niezłośliwy; jeśli w nabłonku pojawią się cechy atypii to mówimy, że jest to rak w guzie Brennera.

2. Ziarniszczak:

• rozwija się w jajniku i w jądrze,

• przeważnie jednostronny,

• jest to nowotwór złośliwy,

• rokuje lepiej niż raki,

• wydziela estrogeny (może spowodować rozrost endometrium i zmiany dysplastyczne w sutku),

• metodą leczenia jest usunięcie całego narządu rodnego.

3. Otoczkowiak:

• jest nowotworem łagodnym (można usunąć tylko guz) jajnika (nie występuje w jądrach),

• różnicowanie z ziarniszczakiem: w komórkach występują ziarna tłuszczu,

• zespół Meigsa - pojawienie się płynu w jamie opłucnej lub otrzewnej - może świadczyć o obecności przerzutów; najczęściej zanika po wycięciu guza,

• może powodować rozrost endometrium bo wydziela estrogeny.

4. Leydigoma:

• jest z reguły nowotworem łagodnym,

• wydziela androgeny,

• cecha patognomoniczna dla tego nowotworu to krystaloidy Reinkego w cytoplazmie lub poza cytoplazmą (w 45%).

5. Sertolioma:

• jest nowotworem zazwyczaj łagodnym,

• tworzy struktury pseudogruczołowe (bez światła).

6. Nowotwory zarodkowe:

• rozrodczak - nowotwór jajnika, odpowiednik nasieniaka w jądrze,

• potworniak - u kobiet jest zazwyczaj w postaci dojrzałej - łagodny, u mężczyzn w postaci niedojrzałej - złośliwy; do potworniaków zaliczany jest także rakowiak gonad,

• teratocarcinoma - potworniak + rak zarodkowy,

• seminoma - jest najlepiej rokującym nowotworem złośliwym jądra, dobrze reaguje na radioterapię (zawsze konieczne jest leczenie operacyjne); szczyt występowania - 40 - 41 rok życia; występuje naciek z komórek limfocytranych, mogą tworzyć się też ziarniniaki nieserowaciejące,

• nasieniak spermatocytowy - jest to najbardziej charakterystyczny dla starszych mężczyzn nowotwór pierwotny jądra (występuje powyżej 50 roku życia), nie daje przerzutów,

• rak zarodkowy - nie jest nowotworem złośliwym, ale nie reaguje na radioterapię, do leczenia stosuje się chemioterapię,

• kosmówczak - jeśli wystąpi w jajniku lub jądrze to rokuje bardzo źle, nie reaguje na leczenie (w odróżnieniu od tych, które występują w macicy), szybko wrasta w naczynia, szybko daje przerzuty, wydziela gonadotropinę,

• Yolk sac tumor - może występować w jajniku i w jądrze.

Rak sutka

Rak sutka jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet:

Mężczyźni		Kobiety
Rodzaj nowotworu	Zachorowalność	Rodzaj nowotworu	Zachorowalność
Rak płuca	27,6% (81,7)	Rak sutka	19,7% (50,5)

Umiejscowienie:

Częściej lokalizuje się w sutku lewym bo jest on większy. W 3% jest wieloogniskowy. Część raków to pierwotne raki obustronne - w Polsce stanowią ok. 5 - 10%. W rakach pierwotnie obustronnych ogniska nie powstają równocześnie (różnica 3 - 7lat).

Przerzuty:

• z kwadrantów zewnętrznych: do węzłów pachowych, węzły te są wyczuwalne palpacyjnie (gdy mają średnicę minimum 1cm),

• z kwadrantu wewnętrznego górnego: węzły chłonne zamostkowe, nie są wyczuwalne palpacyjnie,

• z kwadrantu wewnętrznego dolnego: węzły chłonne podprzeponowe, nie są wyczualne palpacyjnie,

• mogą być do drugiego sutka.

Jeśli chcemy wykluczyć przerzut do węzłów chłonnych to w materiale pooperacyjnym powinno być minimum 15 węzłów do badania. Ocenia się między innymi stan węzła wartowniczego, ma to znaczenie w logarytmach postępowania.

Charakterystyka porównawcza DCIS (ductal carcinoma in situ - nienaciekający rak przewodowy) i LCIS (lobular carcinoma in situ - nienaciekający rak zrazikowy).

Cechy i postępowanie	DCIS	LCIS
Wiek	Jak rak inwazyjny	Głównie przedmenopauzalny
Objawy	Guzek sutka Nieprawidłowy obraz mammograficzny	Brak Wykrywany przypadkowo
Cechy mammograficzne	Mikrozwapnienia	Brak
Wieloogniskowość	20 - 30%	70%
Obecność w drugim sutku	10%	70%
Ryzyko rozwoju raka inwazyjnego	30 - 50%	10 - 15%
Lokalizacja raka inwazyjnego	Głównie po stronie DCIS	Równe prawdopodobieństwo dla obu sutków
Średni czas do ujawnienia się raka inwazyjnego	10 lat	15 lat
Zalecane postępowanie	Wycięcie zmiany z marginesem zdrowej tkanki + napromienianie	Obserwacja (badanie fizykalne + mammografia)

Rak sutka manifestuje się w badaniu klinicznym czterema rodzajami zmian:

• guz,

• postać naciekowa - wciągnięcie brodawki sutkowej,

• postać wrzodziejąca,

• postać zapalna.

Rak pancerny - naciek przekracza granicę gruczołu piersiowego.

Klasyfikacja raków sutka wg WHO (2003):

1. Naciekający przewodowy rak sutka - stanowi około 70% raków sutka:

• rak przewodowy bez cech swoistych,

• rak pleomorficzny,

• rak z komórkami olbrzymimi typu osteoklasta,

• rak z cechami kosmówczaka,

• rak z cechami czerniaka.

2. Naciekający rak zrazikowy - stanowi około 10 - 20% raków sutka.

3. Rak cewkowy (najbardziej hormonozależny).

4. Naciekający rak sitowaty.

5. Rak rdzeniasty - pojawia się między 49 a 54 rokiem życia; stanowi około 3% raków sutka; komórki nie zawierają receptorów dla estrogenów.

6. Rak śluzotwórczy - typowy dla kobiet po menopauzie; stanowi około 1 - 2% raków sutka.

7. Torbielakogruczolak śluzowy / kolumnowokomórkowy rak śluzowy - występuje u kobiet młodszych od tych, u których występuje rak śluzotwórczy.

8. Rak śluzowokomórkowy - wytwarza śluz ale go nie wydziela, pojawiają się komórki sygnetowate.

9. Guzy neuroendokrynne:

• rak drobnokomórkowy (owsianokomórkowy),

• neuroendokrynny rak wielkokomórkowy.

10. Naciekający rak brodawkowaty.

11. Naciekający rak drobnobrodawkowaty.

12. Rak apokrynny.

13. Rak metaplastyczny.

• wyłącznie nabłonkowy (płaskonabłonkowo - gruczołowy z różnicowaniem wrzecionowatokomórkowym, gruczołowo - płaskonabłonkowy, w tym śluzonaskórkowy),

• mieszany.

14. Rak bogaty w lipidy.

15. Rak wydzielający - jeśli rozwinie się przed 25 rokiem życia rokowanie jest dobre, jeśli po 25 roku życia rokowanie jest gorsze.

16. Rak onkocytarny.

17. Rak gruczołowo - torbielowy.

18. Rak acinarny - przypomina raka trzustki lub ślinianki.

19. Rak jasnokomórkowy bogaty w glikogen.

20. Rak łojowy.

21. Rak zapalny.

System oceny złośliwości wg Blooma - Richardsona (odnosi się tylko do raków przewodowych):

1. Parametry histologiczne:

• stopień strukturalnego odróżnicowania oceniany przez zdolność do tworzenia struktur,

• atypia,

• liczba nieprawidłowych figur podziału.

2. Skala jest trzystopniowa (od 1 do 3).

3. Suma punktów: 3 - 9 - im niższa ocena tym mniejszy stopień złośliwości:

• 3 - 5 mały (G1),

• 6 - 7 średni (G2),

• 8 - 9 duży (G3).

Zależność rokowania od typu histologicznego:

1. Dobre:

• carcinoma lobulare in situ,

• carcinoma intraductale,

• carcinoma mucinosum,

• carcinoma medullare,

• carcinoma papillare,

• carcinoma tubulare.

2. Średnie:

• carcinoma ductale infiltrans,

• carcinoma lobulare infiltrans,

• carcinoma apocrinale.

3. Złe:

• carcinoma inflammatorium,

• carcinoma mucocellulare,

• carcinoma lipoidicum,

• carcinoma metaplasticum.

Rak Pageta:

• rak sutka z końcowych przewodów wyprowadzających,

• z nabłonka wielowarstwowego płaskiego,

• jest rakiem nienaciekającym,

• dotyczy kobiet w wieku 40 - 60 lat.

Łagodne nienowotworowe rozrosty nabłonkowe w sutku:

• adenosis sclerosans,

• adenosis apocrinalis - nabłonek ma cechy metaplazji apokrynowej,

• blunt duct adenosis,

• adenosis microglandularis,

• radial scar.

Guz liściasty (guz Mullera) - rozrost nabłonka i zrębu (z przewagą zrębu); mają różny stopień złośliwości; są dużych rozmiarów, rosną szybko; dotyczą kobiet w wieku 35 - 50 lat:

• tumor phyllodes, NOS,

• tumor phyllodes benignum,

• tumor phyllodes borderline,

• tumor phyllodes malignus,

• periductale sarcoma stromale, low grade.

Cechy przemawiające za złośliwością:

• naciekający wzrost,

• obecność więcej niż jednego składnika mezenchymalnego w obrębie guza,

• obecność martwicy.

Choroby żołądka

Najczęstsze choroby przewodu pokarmowego to choroby zapalne. Spośród nich najbardziej rozpowszechnione są infekcje wirusowe spowodowane przez enterowirusy.

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka

Choroba ta nie daje żadnych charakterystycznych objawów, są one takie same jak we wszystkich innych chorobach przewodu pokarmowego.

Czynniki etiologiczne:

• zakażenie Helicobacter pylori - bakteria ta bytuje w błonie śluzowej żołądka oraz w cewach śluzowych, tylko niektóre jej szczepy są patogenne,

• czynniki chemiczne - leki (NLPZ, kortykosteroidy), zarzucanie treści dwunastniczej do żołądka,

• choroby autoimmunologiczne,

• choroba Leśniowskiego - Crohna,

• inne - rzadkie.

Postępowanie w przypadku wykrycia H. pylori i objawów ze strony przewodu pokarmowego:

• antybiotyk działający na H. pylori,

• antybiotyk na bakterie beztlenowe,

• inhibitory pompy.

Algorytm postępowania w przypadku podejrzenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka - tzw. System Sydney:

Część endoskopowa - badanie endoskopowe z pobraniem wycinków niezależnie od tego czy są zmiany czy nie ma. Pobiera się 4 wycinki (2 z trzonu, 2 z odźwiernika), dodatkowo jeśli są zmiany to pobiera się również wycinki ze zmian.

Część histologiczna

1. Topografia:

• odźwiernik: zmiany (zapalenie, wrzody, rak) lokalizują się najczęściej w odźwierniku,

• trzon i odźwiernik: zmiany zapalne trzonu pochodzą najczęściej z odźwiernika,

• tylko trzon: jeśli zmiany zapalne dotyczą tylko trzonu (przy zdrowym odżwierniku) to jest to autoimmunologiczne zapalenie prowadzące do niedokrwistości złośliwej, mikroskopowo wygląda tak jak zapalenie wywołane H. pylori.

Stwierdzenie rodzaju zapalenia:

• ostre,

• przewlekłe,

• specjalne (choroba Leśniowskiego - Crohna, gruźlica, sarkoidoza).

• Ocena zapalenia przewlekłego:

• intensywność procesu zapalnego - ocenia się na podstawie intensywności nacieku z komórek jednojądrowych (bez nich nie można mówić o zapaleniu) - w prawidłowej błonie śluzowej są pojedyncze, w zmienionej zapalnie są liczne tworzą agregaty, grudki chłonne (z nich może rozwijać się chłoniak).

• aktywność - ocenia się na podstawie obecności nacieku z neutrofilów,

• zanik cew gruczołowych błony śluzowej w odźwierniku i trzonie - im większy tym gorsze funkcjonowanie żołądka (mniej śluzu i HCl),

• obecność metaplazji jelitowej (aby ją wykryć trzeba wykonać dodatkowe barwienia: komórki ze śluzem z żołądka - różowe, komórki ze śluzem z jelit - niebieskie) - komórki gruczołów jelitowych wydzielają śluz kwaśny, a nie obojętny jak komórki gruczołowe żołądka; komórki mogą wykazywać cechy metaplazji niekompletnej (łatwo dochodzi do dysplazji - stan przedrakowy) lub metaplazji kompletnej.

• obecność H. pylori - normal, mild, moderate, marked - w prawidłowej błonie śluzowej nie powinno być H. pylori (uwidaczniany barwieniem Giemsy).

Rak żołądka

Należy pamiętać, że wrzód żołądka i polipy nie dają się odróżnić od zmian złośliwych. Każda zmiana tego typu powinna być badana histologicznie.

1. Rak gruczołowy (najczęstszy rak żołądka):

• rak gruczołowy cewkowy - najczęstszy; zbudowany jest z nieprawidłowych cew gruczołowych; komórki mają nieregularny kształt, duże jądra (nie zawsze umiejscowione w dolnej części komórki), czasem więcej niż 1 jądro, mają wyraźne jąderko, dużo figur podziału; jeśli jest to rak dobrze zróżnicowany - rośnie wolno, późno daje przerzuty, ale jest mniej wrażliwy na chemioterapię,

• rak śluzowokomórkowy (sygnetowaty) - produkuja śluz, ale go nie wydzielają tylko go gromadzą; rokuje bardzo źle,

• rak śluzowy - komórki wydzielaja dużo śluzu, ale nie tworzą cew, pływają w jeziorkach śluzowych; rokuje bardzo źle,

• rak kosmkowy.

2. Rak mieszany gruczołowo - płaskonabłonkowy.

3. Rak płaskonabłonkowy.

4. Rak niezróżnicowany.

5. Przerzuty innych nowotworów.

Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego

Charakterystyka ogólna:

1. Wszystkie nowotwory OUN z klinicznego punktu widzenia są nowotworami złośliwymi (pomimo, że są morfologicznie łagodne to szybko prowadzą do śmierci). Decydują o tym:

• lokalizacja - mogą one rosnąć w pobliżu struktur ważnych dla życia, rozrost i stałe zwiększanie objętości nowotworu powodować będzie ucisk i niewydolność ośrodków, które uciska,

• powodują ciasnotę wewnątrzczaszkową (wzrasta ciśnienie śródczaszkowe) - klinicznie manifestuje się to: bólami głowy, utratami przytomności, zaburzeniami czynności serca, zaburzeniami oddychania, obecnością tarczy zastoinowej w oku. Pojawienie się ciasnoty wewnątrzczaszkowej w przypadku nowotworów mózgu jest kwestią czasu. Istnieje tylko jeden nowotwór, który może nie dawać takich objawów: podwyściółczak (subependymoma) - rośnie bardzo powoli i nie zaburza przepływu płynu mózgowo - rdzeniowego (z wyjątkiem gdy zlokalizowany jest w okolicy wodociągu mózgu).

• Umiejscowienie jest czynnikiem rokowniczym: np. w przypadku gwiaździaka włókienkowego rokowanie jest lepsze gdy rośnie w płacie czołowym (nie niszczy struktur i ośrodków ważnych dla życia, może być usunięty chirurgicznie), jeśli natomiast umiejscawia się w głębszych strukturach istoty białej rokowanie jest znacznie gorsze (nie ma możliwości wykonania zabiegu gdyż byłby to zabieg zbyt okaleczający, napromienianie i chemioterapia wymagałaby zbyt dużych dawek i uszkadzałaby również prawidłowe komórki).

• Histologicznie złośliwe nowotwory OUN bardzo rzadko dają przerzuty odległe. Istnieją 3 rodzaje nowotworów dających takie przerzuty: glejak wielopostaciowy (glioblastoma multiformae), rdzeniak (medulloma), oponiak anaplastyczny. Przyczyny:

• w OUN nie ma naczyń limfatycznych,

• jeżeli komórki nowotworowe przedostaną się do krwi to i tak nie są w stanie rozwinąć się w innym narządzie,

• czynnik czasu - bardzo szybko prowadzą do śmierci pacjenta (często w przeciągu roku).

Jeżeli przerzuty powstają to lokalizują się w płucach, kościach, wątrobie, węzłach chłonnych (tylko gdy nowotwór ma styczność z naczyniami limfatycznymi - głównie rdzeniak).

Około 10% nowotworów tworzy przerzuty miejscowe (do innych struktur OUN), zwłaszcza gdy rosną w sąsiedztwie płynu mózgowo - rdzeniowego.

4. Niektóre nowotwory mają ulubioną lokalizację i przedział wieku:

• glejak wielopostaciowy - jest to guz ludzi starszych (szczyt zachorowalności przypada na koniec 5 i 6 dekadę życia); lokalizuje się nadnamiotowo - w półkulach mózgu,

• rdzeniak - rozwija się głównie u dzieci (szczyt: 1 i 2 dekada życia); umiejscawia się podnamiotowo - w robaku móżdżku.

Stopnie złośliwości histologicznej (wg WHO):

I stopień - nowotwory, których usunięcie chirurgiczne całkowite lub częściowe daje długi okres (powyżej 10 lat) do pojawienia się wznowy.

II stopień - po usunięciu operacyjnym dają wznowy, we wznowach pojawiają się cechy uzłośliwienia; okres przeżycia ok. 5 lat.

III stopień - mikroskopowo przejawiają cechy guzów złośliwych; okres przeżycia ok. 2 - 3 lata przy czym napromienianie i chemioterapia wydłużają ten okres.

IV stopień - zabijają pacjenta w okresie od kilku miesięcy do 1 roku.

Najczęstsze nowotwory OUN:

1. Przerzuty - 20 - 35% (do 40%).

2. Pierwotne nowotwory - 50% - glejaki, 18 - 20% - oponiaki.

Glejaki - nowotwory wywodzące się z astrogleju, ependymy i oligodendrogleju.

• Gwiaździaki - stanowią 95% glejaków, dominują postacie złośliwe. Są grupą nowotworów o rożnym stopniu złośliwości: od I - gwiaździak włosowatokomórkowy do IV - glioblastoma multiformae (najczęstszy i najbardziej złośliwy).W grupie gwiaździaków wysokozróżnicowanych (dojrzałych) można wyróżnić 2 podtypy: nowotwory, które rozwijają się jako łagodne i następnie przekształcają się w nowotwory anaplastyczne (głównie te, które mają rozległy typ wzrostu), oraz takie, które rosną jako łagodne nie przekształcając się w anaplastyczne. Oznacza to, że glioblastoma multiformae może być pierwotnie anaplastyczny lub może powstać wtórnie, jako przekształcenie dojrzałego gwiaździaka.

• Skąpodrzewiaki - stanowią ok. 8% glejaków, dominują postacie złośliwe, rokują lepiej niż glejak wielopostaciowy (przeżycie: ok. 2 - 3 lata), dają się leczyć chemioterapią co przedłuża okres przeżycia.

• Wyściółczaki - stanowią ok. 3% glejaków, dominują postacie łagodne. Podstawowe elementy morfologii nowotworu nie współgrają z ich biologią np. histologicznie nowotwór może być łagodny, ale bardzo szybko może spowodować zgon chorego, natomiast niektóre postacie złośliwe rosną wolno nie powodując większych zaburzeń.

Oponiaki - nowotwory wywodzące się z komórek oponowych opon. W 90% są nowotworami łagodnymi (I stopień), po usunięciu dają wznowę w 5 - 20% przypadków. Zdarzają się oponiaki atypowe, stanowią ok. 6%, po usunięciu dają wznowę w 50% przypadków. 2% oponiaków przejawia cechy nowotworów anaplastycznych.

Oponiaki łagodne najczęściej rosną w postaci kulistego guza pozostającego w łączności z oponą. Występują więc na granicy opona - mózg, ale mogą również umiejscawiać się w oczodole, komorach, zatokach i wewnątrzmózgowo (powstają z zachyłków opony). Jest wyraźnie odgraniczony od otoczenia. W wyniku uciskania na mózg powoduje zanik jego struktur (jeśli zanikają okolice mało znaczące to nie ma to większego wpływu na przebieg kliniczny). Wyraźnie oddziałuje na kość prowadząc do zaniku i uwypuklenia ponad skórę lub do przerostu od strony okostnej.

Zdarza się, że rosną nie w postaci guza, ale rozlegle (meningiom enplaque - oponiak płaski).

Występują postacie mnogie. Nawet jeśli są one łagodne to mnogość pogarsza rokowanie.

Wyodrębniono kilkanaście typów histologicznych oponiaka.

Nowotwory przerzutowe - w OUN najczęściej spotyka się przerzuty złośliwych nowotworów nabłonkowych (raków):

1. Mężczyźni - rak płuca; Kobiety - rak piersi (daje przerzuty rzadziej niż rak płuca, ale jest znacznie częstszy co powoduje, że w klasyfikacji ogólnej więcej jest kobiet z przerzutami z raka piersi niż płuca).

2. Raki przewodu pokarmowego.

3. Raki narządów rodnych (choriocarcinoma).

4. Rak trzustki.

Innymi nowotworami dającymi przerzuty do OUN są mięsaki.

Nowotwory przerzutowe zlokalizowane są najczęściej na granicy kory i istoty białej, są kuliste, towarzyszy im miejscowy obrzęk. Mogą występować w oponach miękkich dając objawy podobne do objawów zapalenia opon.

Należy pamiętać, że niektóre nowotwory mogą powodować polineuropatię i cerebellopatię nowotworową mimo braku przerzutów. Najczęściej dotyczy to raka drobnokomórkowego płuca.

Czerniak i rak płuca są nowotworami, które często ujawniają się dopiero gdy dadzą przerzuty. Objawy są ze strony narządu w którym taki przerzut powstał.

Najczęstszy nowotwór kąta mostowo - móżdżkowego to nerwiak osłonkowy powstający z osłonek nerwów czaszkowych (n. twarzowy).

Patologia Skóry

Dermatozy zapalne:

1. Wirusowe:

• brodawki,

• mięczak zakaźny,

• półpasiec.

• Bakteryjne:

• gruźlica,

• trąd,

• folliculitis.

• Zakażenia krętkami - kiła.

• Grzybice.

• Inne: ziarniniakowe - sarkoidoza.

Dermatozy niezapalne:

1. Psoriasis - łuszczyca.

2. Lichen planus - liszaj płaski.

3. Lupus erythematosus - toczeń rumieniowaty.

4. Erythema nodosum - rumień guzowaty.

5. Sclerodermia - twardzina.

6. Lichen sclerosus - liszaj twardzinowy.

7. Choroba Dariera.

8. Dermatozy związane z HIV.

Nowotwory:

1. Związane z rozrostem naskórka:

• ceratosis seborrhoica - rogowacenie łojotokowe,

• cornu cutaneum - róg skórny,

• ceratosis actinica - rogowacenie słoneczne,

• rak podstawnokomórkowy / kolczystokomórkowy.

• Rozrosty z przydatków.

• Guzy melanocytarne łagodne:

• plama soczewicowata zwykła,

• znamię barwnikowe: łączące, skórne, złożone, błękitne, Spitz,

• znamiona wrodzone,

• znamię dysplastyczne.

• Guzy melanocytarne złośliwe:

• czerniak złośliwy: superficial spreading melanoma, lentigo maligna (melanoma), nodular melanoma, acral - lentigious melanoma.

Czynniki sprzyjające rozwojowi czerniaka:

• promieniowanie UV - pod jego wpływem uaktywnieniu ulegają metaloproteinazy macierzy i dochodzi do utraty elastyczności,

• palenie papierosów,

• wirusy HPV - najczęściej typ 4 i z grupy EV.

Grupy HPV:

1. Skórna - brodawki.

2. Błon śluzowych - kłykciny.

3. EV:

• epidermodysplasia verruciformis,

• psoriasis,

• carcinoma planoepitheliale.

Wirusy HPV mają działanie kancerogenne dopiero po aktywacji. Czynnikami aktywującymi są:

• promieniowanie UV,

• immunosupresja,

• hiperproliferacja nabłonka (np. w łuszczycy),

• choroby uwarunkowane genetycznie (np. epidermodysplasia verruciformis - brodawki i plamki na kończynach pojawiające się w dzieciństwie; w 30 - 60% dochodzi do rozwoju raka płaskonabłonkowego).

HPV:

• HPV 2 - verruca vulgaris,

• HPV 6 - condyloma acuminatum,

• HPV 10 - verruca plana,

• HPV 5 i 8 - epidermodysplasia verruciformis (carcinoma planoepitheliale w przebiegu EV).

Rak płaskonabłonkowy

Rak ten rozwija się na odkrytych częściach ciała, może naciekać, rogowacieje tworząc tzw. perły rakowe. Często jest poprzedzony stanami przedrakowymi np. rogowaceniem słonecznym. W toku rozwoju pojawiają się atypowe i kolbowate komórki naskórka. Rozwijają się cechy akantolizy - komórki leżą w pustych przestrzeniach międzykomórkowych, brak jest między nimi spójności, nawarstwiają się.

Choroba Bowena - naskórek na całej grubości zastąpiony jest komórkami atypowymi, a na powierzchni znajduje się warstwa zrogowaciała (rogowacenie jest nieprawidłowe).

Czynniki ryzyka raka:

• promieniowanie UV,

• przewlekłe, trudno gojące się owrzodzenia,

• blizny skórne (np. po oparzeniach, pęcherzycy, po naświetlaniu promieniami rtg),

• wiek powyżej 50 roku życia,

• płeć męska,

• immunosupresja (np. na podłożu ceratosis actinica),

• choroby uwarunkowane genetycznie,

• xeroderma pigmentosum (skóra barwnikowata i pigmentowata) - dziedziczy się autosomalnie recesywnie, występuje wybitna nadwrażliwość na promieniowanie UV, zaburzone są procesy naprawy DNA uszkodzonego przez promienie UV, na podłożu tych zmian może rozwinąć się rak podstawnokomórkowy, kolczystokomórkowy i czerniak.

Odmiany:

1. Metaplastyczny (odmiana wrzecionowatokomórkowa) - w obrazie występują długie, wrzecionowate komórki, najczęściej lokalizuje się na pograniczu skóry i błon śluzowych (czerwień wargowa, narządy płciowe), ma agresywny przebieg.

2. Pseudogruczołowy (akantolityczny) - poprzedzony rogowaceniem słonecznym.

3. Verrucosum - powstaje na podeszwie stóp, nie daje przerzutów ale powoduje duże zniszczenia miejscowe.

Markery:

• (+) cytokeratyna wysokocząsteczkowa,

• (+) inwolukryna - prekursor białek warstwy rogowej,

• (+) barwienie EMA (Epithelial Membrane Antigen),

• (+) CEA,

• (+) wimentyna - w raku metaplastycznym.

Rokowanie jest ogólnie dobre, ale zależy od:

• wielkości guza,

• lokalizacji,

• stopnia naciekania,

• stopnia zróżnicowania histologicznego.

Rokowanie pogarszają:

• głębokość nacieku powyżej 4mm,

• lokalizacja na pograniczu skóry i błony śluzowej,

• inwazja nerwów,

• związek raka z blizną lub owrzodzeniem.

Czynnikiem ochronnym są polifenole zawarte w zielonej herbacie.

Klasyfikacja TNM:

T	N	M
Tis - ca in situ	N0 - bez przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych N1 - z przerzutami w regionalnych węzłach chłonnych	M0 - bez przerzutów odległych M1 - z przerzutami odległymi
T1 - średnica guza do 2cm - rokuje najlepiej
T2 - średnica 2 - 5cm
T3 - średnica > 5cm
T4 - naciekanie struktur chrzęstnych i kostnych

Rak podstawnokomórkowy

Rozwija się w obrębie skóry bogatej w struktury włosowo - łojowe (twarz, tułów, kończyny). Zmiany najczęściej są pojedyncze w postaci guzków, owrzodzeń, rumieni (z wyjątkiem ulcus rodens).

Ulcus rodens - wrzód drążący - postać pierwotnie niszcząca struktury kostne i chrzęstne w okolicy gdzie się rozwija.

Postać mnoga może występować w zespole Gorlina:

• dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący,

• występują liczne, rozsiane raki podstawnokomórkowe,

• nieprawidłowości budowy kostnej,

• zwapnienia w obrębie opony twardej,

• torbiel rogowaciejąca żuchwy (keratocystis) - ma skłonność do wznów i złośliwenia.

Raki rozwijające się w zespole Gorlina mają większą tendencję do tworzenia przerzutów.

Rak podstawnokomórkowy wywodzi się z komórek warstwy podstawnej. Jego komórki tworzą lite ogniska ze strukturami torbielowatymi w części środkowej i palisadowymi komórkami na obwodzie (komórki ułożone osiami długimi jąder do siebie).

1. Odmiana barwnikowa - mówimy o niej gdy wokół komórek raka znajdują się makrofagi ze sfagocytowaną melaniną.

2. Rak metatypowy - poza komórkami raka podstawnokomórkowego pojawiają się atypowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego.

3. Odmiana fibroepitelialna - pincus tumor - wąskie ogniska komórek nowotworowych poprzedzielane luźną tkanką łączną, najczęściej pojawia się na plecach.

Markery:

• (+) cytokeratyna niskocząsteczkowa,

• pozostałe markery ujemne (p. rak płaskonabłonkowy).

Guzy melanocytarne

Mogą być wrodzone - są większe od nabytych, są intensywniej zabarwione, pokryte włosami i sięgają głębiej i nabyte - pojawiają się między 2 - 6 rokiem życia i do 20 roku życia wykształcone są wszystkie.

Typy znamion:

1. Łączące:

• częściej rozwija się u osób młodych,

• najczęściej na dłoniach i stopach,

• proliferacja dotyczy melanocytów warstwy podstawnej,

• na ich podłożu może rozwijać się czerniak.

• Skórne:

• melanocyty proliferują w skórze właściwej,

• mają tendencję do gromadzenia się w okolicach struktur włosowych,

• charakteryzują się dużą różnorodnością obrazu makroskopowego (różne wybarwienie),

• częściej rozwija się u osób starszych,

• na ich podłożu nie rozwija się czerniak.

• Złożone:

• łączą cechy znamienia skórnego i łączącego.

Obraz mikroskopowy znamion:

• komórki epitelioidne (A) - zwykle występują w górnych warstwach znamienia,

• komórki B (drobne) - przypominają limfocyty, zwykle występują w głębszych warstwach,

• w obrębie znamienia może powstawać naciek zapalny, włóknienie, zapalenie mieszków włosowych z tworzeniem ropni.

Znamię aktywne:

• znaczna nadkomórkowość (bez cech atypii),

• intensywny naciek zapalny,

• mocno wybarwione,

• czynniki uaktywniające: promieniowanie UV, ciąża, doustne środki antykoncepcyjne, zakażenie wirusem HIV.

Znamię dysplastyczne (Clarka):

• występują komórki z hiperchromatycznymi, pęcherzykowatymi jądrami, wyraźnym jąderkiem,

• nie jest to znamię złośliwe.

Czerniak - melanoma malignum

Jest to nowotwór o nieprzewidywalnym przebiegu klinicznym. Zachorowalność stale rośnie.

Czynniki ryzyka:

• promieniowanie UV,

• jasna karnacja, osoby z tendencją do opalania się na czerwono, kolor włosów blond lub rudy,

• wiek: po okresie dojrzewania płciowego do 50 roku życia,

• xeroderma pigmentosum,

• choroba Recklinghausena typu I,

• duża liczba znamion.

Reguła A B C D (E):

• A - asymetria zmiany,

• B - nierównomierny obrys zmiany,

• C - niejednolite zabarwienie,

• D - średnica > 6mm,

• E - wypukłość zmiany.

Zmiany w obrazie mikroskopowym dla rozpoznania czerniaka:

• aktywność łącząca (naskórkowa) - naciekanie naskórka,

• kombinacje komórek epitelioidnych i wrzecionowatych,

• obfita cytoplazma komórek z dużym jądrem i kwasochłonnym jąderkiem,

• wtręty pseudojądrowe,

• układy beleczkowate lub pseudogruczołowe.

Markery:

• (+) wimentyna - w 100% przypadków,

• (+) S - 100 - w 90% przypadków (zarówno jądrowy jaki i cytoplazmatyczny),

• (+) HMB - 45,

• (+) melan A (MART - 1).

Skala Clarka - określa stopień głębokości nacieku w stosunku do warstw skóry.


































I - czerniak śródnaskórkowy (90 - 100%),

II - płytkie naciekanie warstwy brodawkowatej (80%),

III - naciekanie całej warstwy brodawkowatej (40 - 60%),

IV - naciekanie warstwy siateczkowatej (40 - 60%),

V - naciekanie tkanki podskórnej.

(w nawiasie - % przeżyć pięcioletnich)

Rokowanie polepsza:

• I i II stopień w skali Clarka i I stopień w skali Breslow,

• kształt guza (płytkie nacieczenie),

• płeć żeńska (ponad 70% wyleczalności),

• lentigo maligna,

• obecność nacieku zapalnego (z limfocytów) wnikającego pomiędzy komórki czerniaka,

• obecność zmian nabytych łagodnych.

Rokowanie pogarsza:

• owrzodzenie,

• cechy regresji,

• wysoki Clark i Breslow,

• obecność komórek plazmatycznych w nacieku (wzrost ryzyka przerzutów),

• nodular melanoma,

• lokalizacja: podpaznokciowa, w dole podkolanowym, górna przyśrodkowa część uda, okolica zewnętrznych narządów płciowych,

• satelity mikroskopowe - średnicy ok. 5μm poza główną masę guza.

Patomorfologia serca

Kardiomiopatia - choroba mięśnia sercowego, obejmująca często także wsierdzie i nasierdzie, powstaje na tle nieznanej lub rzadko spotykanej przyczyny.

Typy kardiomiopatii:

1. Pierwotne - choroby o nieznanej przyczynie:

• przerostowa (HCM),

• rozstrzeniowa (DCM),

• zaciskająca (RCM).

2. Wtórne - swoiste choroby mięśnia sercowego.

Kardiomiopatia przerostowa (HCM)

Charakterystyka ogólna:

• opisana przez Brocka w 1957 roku,

• uwarunkowana genetycznie,

• dziedziczy się autosomalnie dominująco,

• u 75% wykrywa się układ antygenowy HLA-DR,

• w Ameryce występuje z częstością 1 na 500 osób,

• występuje z równą częstością u kobiet i mężczyzn,

• jest najczęstszą przyczyną nagłej śmierci młodych osób bez objawów chorobowych,

• przerost obejmuje różne części komory lewej.

Etiopatogeneza: przerost jest wynikiem kompensacji zaburzeń czynności sarkomeru.

Objawy kliniczne (mało charakterystyczne):

• duszność,

• dyskomfort,

• zawroty głowy,

• nagłe osłabienie,

• łatwa męczliwość,

• kołatanie serca,

• omdlenia.

Najczęstsze postacie:

1. Z asymetrycznym przerostem przegrody.

2. Z odwróconym asymetrycznym przerostem przegrody.

3. Idiopatyczne zwężenie podzastawkowe ujścia aortalnego.

4. Postać koniuszkowa (japońska).

5. Postać ze zwężeniem śródkomorowym.

6. Postać z przerostem obu komór.

Rozpoznanie:

• przerost lewej komory (echo),

• zwężenie drogi odpływu z lewej komory (echo),

• niedomykalność mitralna (echo),

• wykluczenie innych przyczyn,

• dwubitne, szybko narastające tętno,

• 3 lub 4 ton serca,

• szmer skurczowy,

• EKG często jest prawidłowe.

Makroskopowo:

• masa serca: 350 - 1000g,

• przegroda międzykomorowa jest grubsza niż wolna część komory lewej,

• pojemność jam serca: prawidłowa lub zmniejszona,

• mięsień wolnej ściany komory lewej jest przerosły, wsierdzie wyścielające pogrubione,

• przedsionki: poszerzone.

Mikroskopowo:

• przerost i rozrost kardiomiocytów, fibroblastów i komórek mięśni gładkich,

• nadmierne odkładanie kolagenu i macierzy w przestrzeniach międzykomórkowych,

• zaburzone równoległe ułożenie miocytów,

• zaburzenie układu włókien i miofibrylli w postaci licznych ognisk w przegrodzie międzykomorowej,

• kardiomiocyty ułożone bezładnie.

Kardiomiopatia przerostowa bez zwężenia:

• zmiany obejmują przegrodę oraz mięsień wolnej ściany komory,

• zaburzony jest układ włókien i miofibrylli,

• szybko rozwija się niewydolność.

Leczenie powinno przeciwdziałać objawom klinicznym ograniczającym aktywność pacjenta i zmniejszać ryzyko nagłego zgonu. Związek między stopniem nasilenia objawów a ryzykiem zgonu jest wyraźny.

Szczególne rodzaje HCM:

1. Kardiomiopatia histiocytowa - występuje głównie u dziewczynek do 2 roku życia.

2. Kardiomiopatia towarzysząca miopatiii mitochondrialnej mięśni szkieletowych (razem z wrodzoną zaćmą, kwasicą mleczanową powysiłkową).

Kardiomiopatia rozstrzeniowa (DCM)

Charakterystyka ogólna:

• rozpoznajemy po wykluczeniu innych przyczyn rozszerzenia serca,

• przyczyna nieznana,

• występuje przerost mięśnia komór,

• rozszerzenie wszystkich jam serca,

• masa serca: 340 - 860g.

Mikroskopowo:

• duże, kleksowate jądra,

• cienkie, wąskie kardiomiocyty,

• włóknienie śródmiąższowe i okołonaczyniowe,

• nie ma wirowatego rozrostu.

Kardiomiopatia zaciskająca (RCM)

Charakterystyka ogólna:

• jednoczesne włóknienie wsierdzia i mięśnia sercowego,

• występuje głównie w Afryce wschodniej,

• zmiany mogą dotyczyć tylko lewej lub prawej komory lub obu jednocześnie.

Makro- i mikroskopowo:

• rozszerzone przedsionki bez zmian we wsierdziu,

• komory wąskie (prawie całkowicie zamknięte światło),

• wsierdzie ścienne komór znacznie pogrubiałe,

• pasma tkanki łącznej mogą sięgać od wsierdzia do nasierdzia,

• skrzepliny przyścienne we wszystkich jamach (pod nimi włókna kolagenowe, ziarnina z eozynofili, ogniska zwapnienia i kostnienia),

• przerost włókien mięśniowych, ale prawidłowe ułożenie,

• w zrębie miernie nasilony naciek zapalny,

• błona wewnętrzna ściany tętnic zwykle pogrubiała.

Najbardziej charakterystyczną cechą jest naciek z eozynofili o nieustalonej etiologii lub wtórnie pojawiający się w związku z dychawicą oskrzelową lub inwazją pasożytniczą.

Zwłóknienie sprężyste wsierdzia:

• wrodzone zwłóknienie wsierdzia ściennego komory lewej,

• czasem występuje rodzinnie,

• pogrubienie wsierdzia komory lewej obejmuje także mięśnie brodawkowate.

Zapalenie mięśnia sercowego

Jest to proces zapalny obejmujący miocyty, tkankę łączną, przestrzeń międzytkankową i naczynia.

Postacie:

• wirusowe,

• inne infekcyjne,

• nie infekcyjne: nadwrażliwość na leki i substancje toksyczne, autoimmunologiczne (odrzucanie przeszczepu, w przebiegu chorób układowych i narządowych, olbrzymiokomórkowe)

• idiopatyczne.

Czynniki etiologiczne:

1. Wirusy: adeno-, entero-, cytomegalo-, herpes-, wirus grypy A, parvo-, WZW B i C, różyczka.

2. Inne czynniki infekcyjne: bakterie, grzyby, krętki, pasożyty (włośnica, owsica, glistnica), pierwotniaki (Trypanosoma, Toxoplasma).

3. Autoimmunologiczne: sarkoidoza, RZS, miastenia, kolagenozy.

Rodzaje nacieku:

• limfocyty (wirusowe, idiopatyczne),

• eozynofile (autoimmunologiczne, pasożytnicze, leki),

• komórki olbrzymie.

Rozpoznanie histopatologiczne: rozsiany naciek zapalny z towarzyszącą martwicą kardiomiocytów przyległych.

Rak płuca / zapalenie płuc

Rak płuca

Epidemiologia:

• liczba zgonów z powodu raka płuca wzrosła z 18000 w 1950 roku do 158000 w 1997roku (USA),

• umieralność wzrosła: u mężczyzn z 19,9/10000 do 74/10000; u kobiet z 4,5/100000 do 31/10000,

• rak płuca stanowi 13% wszystkich nowotworów złośliwych,

• chorują głównie ludzie w 5 i 6 dekadzie życia.

Przyczyny:

1. Palenie papierosów,

2. Narażenie przemysłowe,

3. Zatrucie środowiska,

4. Czynniki genetyczne,

5. Blizny płucne.

Palenie papierosów:

• ryzyko rośnie 10x,

• u palących więcej niż 40 papierosów dziennie ryzyko rośnie 20x,

• 80% raków płuca występuje u palaczy,

• 96,7% palaczy ma atypowe komórki w oskrzelach (tylko 0,9% niepalących),

• dym papierosowy zawiera około 1200 potencjalnych kancerogenów: czynniki inicjatorowe (aromatyczne policykliczne węglowodory), promotory (pochodne fenolu), czynniki radioaktywne).

Czynniki genetyczne:

1. Onkogeny:

• c - myc - rak drobnokomórkowy,

• k - ras - rak gruczołowy.

2. Geny tumor - supresor:

• inaktywne p53,

• gen retinoblastoma,

• inne geny ramienia krótkiego chromosomu 3.

Narażenie przemysłowe:

• promieniowanie jonizujące,

• uran (ryzyko jest 4x większe, u palaczy mających styczność z uranem 10x większe),

• azbest (ryzyko jest 5x większe, u dodatkowo palaczy 50 - 90x większe),

• nikiel, arsen, gaz musztardowy, beryl, żelazo, etc.

Stany przedrakowe:

• dysplazja płaskonabłonkowa (dla raka płaskonabłonkowego),

• rozrost gruczolakowy atypowy (dla raka gruczołowego),

• idiopatyczny rozrost rozlany komórek neuroendokrynnych płuca - DIPNECH (dla raka drobnokomórkowego).

Nowotwory nabłonkowe łagodne:

• brodawczak płaskonabłonkowy,

• brodawczak gruczołowy,

• gruczolak pęcherzykowy,

• gruczolak brodawkowy,

• gruczolak śluzowy,

• gruczolak pleomorficzny.

Klasyfikacja raka płuc:

Rak płaskonabłonkowy

• wykazuje cechy różnicowania płaskonabłonkowego - rogowacenie i/lub mostki międzykomórkowe,

• ściśle związany z paleniem,

• umiejscowienie centralnie w płucu - oskrzele po I lub II podziale dichotomicznym (?najczęściej w płacie środkowym prawego płuca?),

• w związku z umiejscowieniem przebiega z objawami niedodmy, pod maską ropnia płuca i pneumoniczną - zapalenia płuc),

• pierwsze przerzuty: węzły chłonne rozwidlenia tchawicy,

• leczenie chirurgiczne (radioterapia paliatywna).

Rak drobnokomórkowy

• małe komórki o skąpej cytoplazmie, jądro bez wyraźnego jąderka,

• lokalizacja przywnękowa,

• silna korelacja z tytoniem i promieniowaniem jonizującym,

• występuje u coraz młodszych mężczyzn,

• szybko daje przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia,

• leczenie - chemioterapia,

• średnia przeżywalność 1 rok.

Rak gruczołowy (i rak oskrzelikowo - pęcherzykowy)

• komórki produkują śluz lub tworzą struktury gruczołowe,

• komórki tapetują pęcherzyki,

• występuje u niepalących,

• częściej występuje u kobiet,

• lokalizuje się na obwodzie płuca (rak płaszcza płuca),

• leczenie chirurgiczne.

Rak wielkokomórkowy

• nowotwór nabłonkowy nie wykazujący różnicowania płaskonabłonkowego,

• lokalizacja w części centralnej płuca,

• bardzo źle rokuje,

• leczenie - chemioterapia.

Rakowiak:

• nowotwór pochodzenia neuroednokrynnego (komórki Kulczyckiego błony śluzowej oskrzela),

• utkanie składa się z komórek o skąpej cytoplazmie,

• może pojawić się w każdym wieku (przeważnie w 6 dekadzie życia),

• jest niewielki i rośnie jak góra lodowa (1/3 rakowiaka jest ponad błoną śluzową),

• przebieg długo jest bezobjawowy,

• lokalizuje się centralnie i obwodowo,

• rakowiak typowy rokuje bardzo dobrze, atypowy gorzej,

• leczenie chirurgiczne,

• tumorlet < 5mm, bez znaczenia klinicznego.

Inne guzy:

1. Pleuropulmonary blastoma.

2. Hamartoma (odpryskowiak).

3. Zapalny guz rzekomy - guz z plazmocytów, imituje guz nowotworowy.

4. Guz jasnokomórkowy.

Nowotwory typu śliniankowego:

1. Rak gruczołowotorbielowy.

2. Rak śluzowo - naskórkowy.

3. Rak zrazikowokomórkowy.

Diagnostyka cytologiczna guzów płuc:

• badanie plwociny (guz musi mieć kontakt z oskrzelem),

• rozmazy szczoteczkowe,

• bronchoalveolar lavage (popłuczyny oskrzelikowo - pęcherzykowe),

• BACC - biopsja aspiracyjna cienkoigłowa celowana.

Zespoły paraneoplastyczne (towarzyszące guzom płuc, związane z produkcją hormonów):

• hiponatremia (związane z wydzielaniem ADH),

• zespół Cushinga (ACTH),

• hiperkalcemia (PTH),

• hipokalcemia (kalcytonina),

• ginekomastia (gonadotropiny),

• zespół rakowiaka (serotonina),

• zespół miasteniczny Lambert - Eaton (przeciwciała przeciwko neuronalnym kanałom wapniowym),

• neuropatia obwodowa,

• zespoły dermatologiczne (acanthosis nigricans),

• zespoły białaczkowe,

• nieprawidłowości tkanki łącznej (osteopatia płucna rozrostowa),

• zespół Hornera (guz Pancoasta).

Zapalenie płuc

Mechanizmy obrony płuc przed drobnoustrojami:

• nabłonek urzęsiony nosa, odruch kichania,

• oczyszczanie tchawiczo - oskrzelowe (ruchy rzęsek - wykrztuszanie lub połykanie),

• oczyszczanie pęcherzykowe (fagocytoza).

Czynniki upośledzające naturalne mechanizmy obronne:

• upośledzenie lub zniesienie odruchu kaszlowego (śpiączka, znieczulenie, leki, ból w klatce piersiowej),

• uszkodzenie aparatu rzęskowego (palenie, gazy żrące, oparzenie, choroby wirusowe),

• upośledzenie funkcji fagocytarnej (niedotlenienie, toksyczne działanie tlenu, papierosy, alkohol),

• gromadzenie wydzieliny w oskrzelach (mukowiscydoza).

Podział zapalenia płuc:

Bakteryjne

Czynnikiem etiologicznym są gronkowce i pneumokoki. Może przebiegać jako:

1. Odoskrzelowe zapalenie płuc:

• wywołane jest przez gronkowce, paciorkowce, pneumokoki, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa,

• może to być ostre ropne zapalenie - występuje wiele ognisk w płacie lub zapalenie oskrzeli i oskrzelików wysiękowe ropne,

• zmiany dominują w dolnych płatach płuc, często występują obustronnie.

2. Płatowe zapalenie płuc:

• w 90 - 95% przypadków wywołane jest przez Streptococcus pneumoniae, inne bakterie to Klebsiella pneumoniae, gronkowce, inne paciorkowce, bakterie Gram(-),

• zajęty jest cały płat płuca lub cały płat wraz z opłucną,

• początkowo jest to zapalenie włóknikowe, następnie włóknikowo - ropne,

• 4 fazy zapalenia występują równocześnie w całym płacie.

Zapalenie odoskrzelowe i płatowe to zapalenia śródpęcherzykowe - zmiany są słyszalne słuchawką.

Powikłania:

• ropień płuca,

• ropniak opłucnej,

• organizacja wysięku - zmięsowacenie płuca,

• zgorzel płuca,

• zapalenie płuc wędrujące,

• sepsa.

Niebakteryjne

Są to zapalenia śródmiąższowe - nie ma zmian osłuchowych słyszalnych w słuchawce.

• czynniki etiologiczne: wirusy (wirus grypy A i B, adenowirusy), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, gorączka Q,

• zmiany są ogniskowe bądź rozległe,

• w przegrodach występuje obrzęk i nacieki limfocytarne,

• w pęcherzykach brak wysięku, może gromadzić się bogatobiałkowy płyn, z którego powstają błony szkliste,

• w przypadku nadkażenia bakteryjnego pojawiają się granulocyty (słychać lekkie szmery).

Diagnostyka kłĘbuszkowego zapalenia nerek

Diagnostyka różnicowa glomeluropatii możliwa jest tylko na podstawie biopsji (oligobiopsji - biopsji gruboigłowej):

• zamknięta (przezskórna),

• otwarta (śródoperacyjna).

Wskazania:

• białkomocz nieznanego pochodzenia,

• krwiomocz nawracający,

• zespół nerczycowy,

• podejrzenie włączenia nerek w proces układowy (toczeń rumieniowaty),

• monitorowanie przeszczepu.

Przeciwwskazania:

• zaburzenia krzepnięcia,

• brak współpracy z pacjentem,

• torbiele nerki (grozi wstrząsem anafilaktycznym),

• nowotwory nerki (te diagnozuje się BAC),

• zaawansowana niewydolność nerek (stężenie kreatyniny powyżej 7mg%),

• nadciśnienie tętnicze (przeciwwskazanie względne).

Techniki wykonania biopsji:

• z kontrolowanym położeniem igły,

• ślepa (po urografii).

Miejsce nakłucia: dolny brzeg nerki, 1cm od zewnętrznej krawędzi nerki (daleko od wnęki).

Pełna diagnostyka glomeluropatii opiera się na ocenie preparatów w:

• mikroskopie świetlnym (LM),

• mikroskopie fluorescencyjnym (IF) (immunoflourescencja bezpośrednia),

• mikroskopie elektronowym (EM).

Do sporządzenia preparatów powinno się pobrać 3 wycinki. Najczęściej pobierany jest 1 i jest on dzielony. Długość wycinka wynosi 1 - 1,5cm w zależności od urządzenia, średnica wynosi 1,1mm, 1,2mm, 1,3mm w zależności od grubości igły.















Metoda Massona - służy do różnicowania szkliwienia (wybarwione na czerwono) i stwardnienia (wybarwione na niebiesko).

Wiarygodność rozpoznania przy badaniu tylko pod mikroskopem świetlnym z użyciem barwień: H+E, olejon + paS, srebrzenie, metoda Massona daje prawdopodobieństwo prawidłowego rozpoznania w 50%. Jeśli dodatkowo wykonane zostanie badanie w mikroskopie fluorescencyjnym to prawdopodobieństwo wzrasta o 30% (razem wynosi 80%). Jeśli będzie możliwe wykonanie dodatkowo badania w mikroskopie elektronowym to rośnie o kolejne 20%. Oznacza to, że tylko przy użyciu wszystkich 3 metod jednocześnie istnieje możliwość postawienia prawidłowej w 100% diagnozy.

24

Łódź 2005

IV

V

48%

patomorfologia

prelekcje.

11%

15%

6%

17%

III

Notatki Beaty Ambrozik

Studentki Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

II

I

naskórek

warstwa brodawkowata

warstwa siateczkowata

tkanka podskórna

LM

EM

IF

IF

EM

2 - 4mm

1 - 1,5cm

2 - 4mm

www.beataambrozik.prv.pl

patomorfologia

prelekcje

---