Dla ułatwienia lokalizacji narządów i stanów patologicznych po­wierzchnię brzucha również dzielimy na okolice.

Na ścianie brzucha prowadzimy trzy linie poziome: przez podstawę wyrostka mieczykowatego, przez najniższe boczne punkty klatki piersiowej i przez kolce biodrowe przednie. Te linie dzielą ścianę brzucha na trzy poziome części.

• górna — nadbrzusza (epigastrium),

• środkowa — śródbrzusza (mesogastrium)

• dolna — podbrzusza (hypogastrium).

Linią pionową, biegnącą od wyrostka mieczykowatego do spojenia łonowego, dzielimy brzuch na symetryczne połowy: prawą i lewą. Od miejsca przecięcia się linii sutkowej z łukiem żebrowym po obu stro­nach prowadzimy lekko wygiętą linię po zewnętrznym brzegu mię­śnia prostego brzucha. W ten sposób każdy z poziomych pasów zostaje podzielony na trzy części.

Nadbrzusze dzieli się na:

• okolicę podżebrową(pod-żebrze) prawą i lewą — regio hypochondriaca dextra et sinis-tra (hypochondrium) oraz

• okolicę nadbrzuszną (regio epigas-trica).

W śródbrzuszu odróżniamy parzystą:

• okolicę boczną brzucha (regio abdominalis lateralis) i

• okolicę pępkową (re­gio umbilicaliś).

Wreszcie na podbrzusze składają się:

• parzysta oko­lica pachwinowa (regio inguinalis) i

• okolica łonowa (regio pubica).

Skóra brzucha jest zabarwiona jaśniej od skóry grzbietu. W okolicy łonowej w okresie dojrzewania pojawia się owłosienie. Skóra przed­niej powierzchni tułowia jest też cieńsza od skóry grzbietu. Pośrodkowo na przedniej powierzchni tułowia widoczna jest bruzda, która w górnym odcinku ciągnie się wzdłuż mostka między mięśniami piersiowymi większymi (mm. pectorales majores), poniżej zaś wyrostka mieczykowatego odpowiada leżącej pod skórą kresie białej (linea alba; p. dalej). Po obu jej stronach uwypukla się mięsień prosty brzucha (m. rectus abdominiś). U osób szczupłych można zauważyć bruzdy poprzeczne, utworzone przez znajdujące się w nim smugi ścięgniste (intersectiones tendi-neae). Bocznie daje się zauważyć podłużnie biegnąca bruzda wywołana przez brzeg boczny tego mięśnia. Na bocznej ścianie brzucha rysu­je się płaszczyzna utworzona przez mięsień skośny brzucha zewnętrzny (m. obliąuus externus abdominiś). W połowie długoś­ci kresy białej leży pępek (umbilicuś), który jest blizną skórną po odpadniętej pępowinie (funiculus umbilicaliś). W rzucie na kręgosłup znajduje się on na wysokości krążka między kręgowego mię­dzy III i IV kręgiem lędźwiowym.

WARSTWA POWIERZCHOWNA PRZEDNIEJ ŚCIANY TUŁOWIA

Podściółka tłuszczowa zazwyczaj jest obfitsza u osób starszych i dobrze odżywionych. Przebiegają w niej gałęzie skórne nerwów międzyżebrowych (nervi intercostaleś) oraz nerwu biodrowo-podbrzusznego (n. iliohypogastricuś) i biodrowo-pachwinowego (jrz. ilioinguinaliś) ze splotu lędźwiowego.

Mięśnie brzucha okrywa powięź powierzchowna brzu­cha (fascia superficialis abdominis). U dołu dochodzi ona do więzadła pachwinowego, przyśrodkowo łączy się z kresą białą, bocznie prze­chodzi w powięź grzbietu.

W i ę z a d ł o pachwinowe (ligamentum inguinale — Pouparti) jest pasmem łącznotkankowym, biegnącym od kolca biodrowego przedniego górnego (spina iliaca an-terior superior) do guzka łonowego (tuberculum pubicum). Wię­zadło to leży w głębi, pod skórą bruzdy oddzielającej z przodu tułów od kończyny dolnej, tzw. pachwiny (ingueń).

Ściany brzucha

Jama brzuszna osłonięta jest częściami kostnymi jedynie w części górnej i dolnej. U góry wchodzi ona w obręb klatki piersiowej, do której wpukla się przepona, stanowiąca górną ścianę jamy brzusznej. Pod przeponą bezpośrednio leży wątroba, żołądek i śledziona, osło­nięte częściowo lub całkowicie żebrami. U dołu jama brzuszna sięga w obręb miednicy.

Mięśnie brzucha

Od przodu i z boków jama brzuszna jest ograniczona mięśniami, przyczepiającymi się na żebrach i na kościach miednicy. W częściach bocznych znajdujemy płaskie mięśnie, których włókna mają kierunek podobny do mięśni międzyżebrowych. Są to:

1. mięsień skośny ze­wnętrzny brzucha i

2. m. skośny wewnętrzny brzucha.

3. Pod nimi leży mięsień poprzeczny brzucha, odpowiadający mięśniowi poprzecz­nemu klatki piersiowej. Mięśnie te w części przy środkowej przecho­dzą w rozcięgna, między którymi przebiegają pionowo

4. mięsień prosty brzucha i u dołu sąsiadujący

5. z nim mięsień piramidowy.

Mięsień skośny zewnętrzny brzucha (m. obliąuus externus abdo-miniś) rozpoczyna się ośmioma zębami na powierzchni bocznej ośmiu dolnych żeber. Pięć górnych zębów wchodzi między przyczepy m. zę­batego przedniego, a trzy dolne zęby — między przyczepy m. najszer­szego grzbietu.

Włókna biegną skośnie ku dołowi i środkowi, przechodząc w rozcięgno, wchodzące w skład ściany przedniej pochewki mięśnia proste­go brzucha. Dolna część rozcięgna łączy się z więzadłem pachwino­wym (p. Ściany tułowia). Tworzą je włókna ścięgniste mięśni pła­skich brzucha. Najniższe pęczki włókien mięśnia kończą się na grze­bieniu kości biodrowej.

W dolnej części rozcięgna m. skośnego zewnętrznego, nad więza­dłem pachwinowym, włókna ścięgniste rozchodzą się tworząc otwór, zwany pierścieniem pachwinowym powierzchownym (anulus inguinalis super&cialiś). Jest to ujście podskórne kanału pachwinowego — canalis inguinalis (p. niżej), przebiegającego skośnie przez ścianę brzucha. Pierścień powierzchowny ograniczają z boków odnogi: przyśrodkowa i b o c z n a (crus mediale et la-terale). Od góry biegną między nimi włókna międzyodnogowe (fibrae intercruraleś). Ograniczenie dolne pierścienia powierz­chownego tworzy więzadło zagięte (ligamentum reflexum) utworzone przez włókna więzadła pachwinowego zdążające do kresy białej.

Mięsień skośny wewnętrzny brzucha (m. obliąuus internus abdo­minis) rozpoczyna się na powięzi piersiowo-lędźwiowej — fascia thoracolumbalis (p. Mięśnie grzbietu), na grzebieniu kości biod­rowej i na bocznej części więzadła pachwinowego. Włókna jego biegna ku górze i środkowi, krzyżując się z włóknami mięśnia skośnego zewnętrznego. Część ich przyczepia się do brzegów trzech dolnych żeber. Włókna mięśniowe, rozpoczynające się bardziej do przodu, przechodzą w rozcięgno, rozwarstwiające się na dwie blaszki. Obie blaszki poniżej pępka wchodzą w skład ściany przedniej pochewki m. prostego brzucha. Natomiast powyżej pępka blaszki te rozdzielają się i powierzchowna wchodzi w skład ściany przedniej, a głęboka — w skład ściany tylnej pochewki m. prostego brzucha. Od dolnej części mięśnia odchodzi pęczek włókien do powrózka nasiennego, tworząc mięsień dźwiga c z jądra (m. cremaster). U kobiet mięsień ten dochodzi do więzadła obłego macicy (p. Narządy płciowe).

Mięsień poprzeczny brzucha (m. transversus abdominiś) rozpoczy­na się sześcioma zębami na wewnętrznej powierzchni chrząstek sześ­ciu dolnych żeber. Zęby te wchodzą między przyczepy żebrowe prze­pony. Dalej ku dołowi mięsień przyczepia się na powięzi piersiowo-lędźwiowej, na grzebieniu biodrowym i na bocznej części więzad­ła pachwinowego. Włókna mięśnia przechodzą w pobliżu bocznego brzegu mięśnia prostego brzucha w rozcięgno, tworząc kresę pół -księżycowatą (linea semilunariś). Rozcięgno to w swych górnych dwóch trzecich wchodzi w skład tylnej ściany pochewki mięśnia pro­stego brzucha, w jednej trzeciej dolnej zaś — w skład przedniej ścia­ny tej pochewki.

Z dolnej części mięśnia poprzecznego brzucha odszczepiają się rów­nież włókna wchodzące w skład m. dźwigacza jądra.

Mięsień skośny zewnętrzny zgina tułów w swoją stronę i jednocześ­nie obraca tułów w stronę przeciwną, współdziałając z mięśniem skośnym wewnętrznym strony przeciwnej. Jednoczesny skurcz obu mięśni skośnych zewnętrznych powoduje zgięcie tułowia do przodu, podobnie jak obustronny skurcz mięśni skośnych wewnętrznych. Jednostronny skurcz mięśni skośnych, zewnętrznego i wewnętrzne­go, powoduje zgięcie tułowia w ich stronę.

Mięsień poprzeczny brzucha swymi poprzecznie biegnącymi włó­knami zwęża brzuch i dolną część klatki piersiowej. W związku z tym bierze udział w wytwarzaniu tłoczni brzusznej jak główny jej mięsień oraz współdziała przy wydechu.

Mięśnie płaskie brzucha są unerwione przez nerwy między­żebrowe od VI do XII.

Mięsień prosty brzucha (m. rectus abdominiś) stanowi silny płaski brzusiec mięśniowy, rozpoczynający się na wyrostku mieczykowatym mostka i na V-VII chrząstkach żebrowych. U dołu mięsień przycze­pia się do kości łonowej i spojenia łonowego. Na przebiegu mięśnia występują 3-4 smugi ścięgniste (intersectiones tendineae).

Mięsień ten kurcząc się zbliża do siebie wyrostek mieczykowaty i spojenie łonowe. Ruch klatki piersiowej czy miednicy występuje za­leżnie od tego, który przyczep jest ustalony. W położeniu poziomym ciała na grzbiecie — przy ustaleniu kończyn dolnych, a tym samym miednicy — klatka piersiowa zostaje dźwignięta do położenia, jakie zajmuje w pozycji siedzącej człowieka. Przy ustaleniu klatki piersio­wej występuje uniesienie miednicy wraz z kończynami dolnymi. W zwisie albo w podparciu na rękach mięsień prosty przy współudziale mięśni kończyn dolnych pozwala na uniesienie ich do poziomu lub wyżej.

Mięsień prosty jest unerwiony przez nerwy międzyżebrowi od VI do XII.

Mięsień piramidowy (m. pyramidaliś) rozpoczyna się na spojeniu łonowym i na kości łonowej, przed m. prostym brzucha. Zbiegające się ku górze włókna mięśniowe tworzą., trójkątny płaski brzusiec, kończący się na kresie białej. Ten mały szczątkowy mięsień napina kresę białą, a tym samym ścianę przednią brzucha. Unerwienie jego pochodzi od nerwu podżebrowego.

Mięśnie prosty brzucha i piramidowy leżą w pochewce mięśnia prostego brzucha.

Pochewka mięśnia prostego brzucha (vagina musculi recti abdominiś) przytrzymuje mięsień w przyśrodkowej części brzu­cha, równolegle do kresy białej. Jest ona utworzona przez rozcięgna wszystkich trzech płaskich mięśni brzucha. Górna jej część różni się jednak budową i grubością od części dolnej. Przednia blaszka pochewki w górnych dwóch trzecich jest zbudowana przez roz-cięgno mięśnia skośnego zewnętrznego i część rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrznego, w jednej trzeciej dolnej zaś — przez rozcięg­na wszystkich trzech płaskich mięśni brzucha. Dolna więc część blaszki przedniej pochewki mięśnia prostego brzucha jest silniejsza niż górna. Tylna blaszka pochewki występuje jedynie w gór­nych dwóch trzecich mięśnia prostego brzucha i utworzona jest przez część włókien rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrznego oraz rozcięgno mięśnia poprzecznego brzucha. Dolny brzeg blaszki tylnej pochewki mięśnia prostego brzucha stanowi kresa łukowata przebie­gająca nieco poniżej pępka. Mięsień prosty brzucha więc w swym dolnym odcinku nie posiada tylnej blaszki pochewki i przylega bez­pośrednio do powięzi poprzecznej. Obie blaszki przednia i tylna łączą się ze sobą na obu brzegach mięśnia prostego. Wzdłuż linii pośrodkowej splatają się ze sobą włókna blaszki przedniej i tylnej obu stron wytwarzając kresę białą (p. niżej). W przypadku nieprawidłowej budowy pochewki może występować rozstęp mięśni prostych brzucha, przy którym trzewa uwypuklają nie osłoniętą mięśniami część ściany jamy brzusznej.

Mięsień prosty jest przytrzymywany w swym położeniu również przez smugi ścięgniste zrośnięte z przednią blaszką pochewki mięśnia prostego brzucha.

Powierzchnię wewnętrzną ścian bocznych i przedniej ściany jamy brzusznej wyściela powięź poprzeczna (fascia transversaliś).

Kresa biała (linea alba) stanowi silne pasmo ścięgniste ciągnące się pośrodkowo od wyrostka mieczykowatego mostka do spojenia ło­nowego, położone między brzegami przyśrodkowymi obu mięśni pro­stych brzucha. Pasmo to utworzone jest przez splecione ze sobą włó­kna rozcięgien mięśni skośnych i mięśnia poprzecznego brzucha obu stron.

Pępek (umbilicus) stanowi bliznę po pępowinie. Nie obejmuje on jednak wyłącznie skóry, lecz sięga w głąb ściany brzucha, wypełnia­jąc znajdującą się na tym poziomie szczelinę w utkaniu kresy białej. Szczelina ta nosi nazwę pierścienia pępkowego (anulus um-bilicaliś). U noworodków jest ona stosunkowo duża, później się zmniejsza, stanowi miejsce zmniejszonego oporu ściany brzucha (p. niżej). W obrębie pierścienia pępkowego może się wytworzyć prze­puklina pępkowa (hernia umbilicaliś). Przepukliny pępkowe mogą być wrodzone i nabyte. Najczęściej występują u noworodków. Miejsca zmniejszonego oporu mogą stanowić również drobne otworki dla naczyń i nerwów w obrębie kresy białej, które w pewnych oko­licznościach mogą się powiększać i tworzyć wrota dla przepuklin kresy białej (herniae lineae albae).

Współdziałanie mięśni brzucha

Mięśnie brzucha stanowią jego silną, elastyczną ścianę. Dzięki mię­śniowym składnikom ściana ta może się kurczyć lub rozciągać. Ma to przede wszystkim zasadnicze znaczenie dla oddychania. Kurcząc się mięśnie brzuszne uciskają zawartość jamy brzusznej i przy rozkur­czonej przeponie, tłocząc trzewa ku górze, unoszą przeponę. Przepo­na wpukla się do klatki piersiowej, zmniejsza jej objętość i w ten spo­sób mięśnie brzucha powodują wydech. Przy rozkurczu mięśni brzu­cha kurcząca się przepona wypiera trzewa jamy brzusznej ku dołowi i powoduje wdech.

Do mięśni ograniczających jamę brzuszną i jamę miednicy mniej­szej zaliczamy oprócz mięśni brzucha, przeponę i mięsień dźwigacz odbytu (p. Mięśnie miednicy mniejszej). Mięsień ten stanowi tzw. przeponę miedniczną. Jeżeli, przy ustalonej miednicy i klatce piersio­wej, wszystkie mięśnie otaczające jamę brzuszną skurczą się jedno­cześnie, to objętość jamy brzusznej zmniejszy się, a ciśnienie w niej panujące wzrośnie. Wytworzy się tzw. tłocznia brzuszna (prelum abdominale). Spośród mięśni biorących udział w tej czynności największe znaczenie, jak wspomniano wyżej, ma praca mięśnia po­przecznego brzucha. Działanie przepony jest najlepiej wykorzystane przy zamkniętej szparze głośni. Praca tłoczni brzusznej wpływa na zawartość narządów jamy brzusznej i miednicy, sprzyjając oddawaniu stolca, moczu oraz wydalaniu płodu i łożyska z jamy macicy podczas porodu.

Powiezie ściany brzucha

Pod skórą brzucha leży powięź podskórna. Głębiej, zależnie od gru­bości podściółki tłuszczowej, leży powięź mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego. Jest to powięź powierzchowna brzucha (fascia superficialis abdominis), część powięzi powierzchownej ciała. Powięź ta w okolicy pierścienia pachwinowego powierzchownego przechodzi na twory wychodzące z tego kanału pod skórę, a więc na powrózek nasienny u mężczyzny i więzadło obłe macicy u kobiety. Powięź otacza te twory, zstępując z nimi, u mężczyzn do moszny jako powięź m. dźwigacza jądra (fascia cremasterica), u kobiet do zakończenia więzadła w wargach sromowych większych (labia majora pudendi).

Między mięśniem skośnym zewnętrznym i wewnętrznym brzucha leży powięź międzymięśniowa, na której przebiegają nerwy biodrowo-podbrzuszny i biodrowo-pachwinowy. Między mięśniem skośnym wewnętrznym i m. poprzecznym brzucha leży warstwa powięzi międzymięśniowej, w której przebiegają nerwy międzyżebrowe VII-XII, unerwiające mięśnie brzucha i otrzewną ścienną. Wreszcie po­wierzchnię tylną mięśnia poprzecznego brzucha i jego rozcięgna, do wysokości pępka pokrywa powięź poprzeczna (fascia transver~ salis), przylegająca powierzchnią wewnętrzną do otrzewnej ściennej. Między powięzią poprzeczną i otrzewną leży warstwa tkanki łącznej wiotkiej, zawierająca również komórki tłuszczowe. Nosi ona nazwę powięzi podotrzewnowej (fascia subperitonealiś). Dzięki niej można odseparować otrzewną na dość znacznej przestrzeni bez uży­cia noża („na tępo"). W tkance tej przebiegają tt. nabrzuszna i okala­jąca biodro głęboka, gałęzie tętnicy biodrowej zewnętrznej.

Ponieważ rozcięgno m. poprzecznego brzucha na wysokości pępka przechodzi z tylnej w przednią ścianę pochewki mięśnia prostego brzucha, powięź poprzeczna poniżej linii tego przejścia (zwanej kre­są łukowatą — linea arcuata) przylega bezpośrednio do po­wierzchni tylnej mięśnia prostego brzucha. Ku górze powięź ta prze­chodzi w warstwę podotrzewnową przepony, po bokach łączy się z powięzią lędźwiową (fascia lumbaliś), u dołu przyczepia się do grzebienia biodrowego i więzadła pachwinowego. W połowie długoś­ci tego więzadła powięź poprzeczna wchodzi do kanału pachwinowe­go, wytwarzając u mężczyzn powięź nasienną wewnętrzną, obejmują­cą łącznie jądro, najądrze i nasieniowód (osłonkę wspólną jądra, najądrza i powrózka nasiennego; p. Narządy płciowe).

W powięzi poprzecznej występuje silniejszy pęczek włókien łącznotkankowych zwanych więzadłem między-dołkowym (ligamentum interfoveolare). Biegnie on od więzadła pachwinowego ku górze, rozchodząc się wachlarzowato. Nazwa więzadła pochodzi stąd, że przebiega ono w fałdzie otrzewnowym, leżącym między zagłębie­niami w dolnej części ściany przedniej brzucha.

Drugi pęczek, zwany sierpem pachwinowym (falx iguinaliś), kształtu trójkąta, którego podstawa przyczepia się do kości łono­wej, leży bocznie od przyczepu dolnego mięśnia prostego brzucha. Brzeg przyśrodkowy sierpa łączy się z pochewką mięśnia prostego brzucha. Brzeg boczny wolny, lekko wklęsły, nadaje nazwę więzadłu.

Ściana przednia jamy brzusznej od wewnątrz

Na powierzchni wewnętrznej ściany przedniej brzucha znajduje się pięć fałdów, oddzielających sześć dołków. Od szczytu pęcherza bieg­nie do pępka fałd, zwany fałdem pępkowym pośrodkowym (plica umbilicalis mediana). Biegnie w nim pasmo łącznotkankowe, które jest zanikłym przewodem omoczni (urachus). Po obu stronach fałdu leżą doły nadpęcherzowe (fossae supravesica-leś). Bocznie od tych dołów biegną fałdy pępkowe przyśrodkowe (plicae umbilicales mediales), w których leżą zanikłe tętni­ce pępkowe (aa. umbilicales), które u płodu prowadzą krew z od­gałęzień aorty do łożyska. Bocznie od tych fałdów leżą doły pach­winowe przyśrodkowe (fossae inguinales mediales), którym na przedniej powierzchni przedniej ściany brzucha odpowiadają pierścienie pachwinowe powierzchowne. Od zewnątrz ograniczają je fałdy pępkowe boczne (plicae umbilicales lateraleś), utworzo­ne przez naczynia nabrzuszne dolne (vasa epigastrica inferiora). Bocznie od tych fałdów leżą doły pachwinowe boczne (fossae inguinales lateraleś), w których pod otrzewną znajdują się pierścienie pachwinowe głębokie (anuli inguinales profundi).

Kanał pachwinowy

Jak podano wyżej, nad więzadłem pachwinowym, bocznie od guzka łonowego, leży pierścień pachwinowy powierzchowny. Powstaje on dzięki rozejściu się włókien rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrzne­go brzucha, które tworząc odnogę przyśrodkową (crus media-le) i odnogę boczną (crus laterale) ograniczają pierścień od stro­ny przyśrodkowej i bocznej. Od góry zamykają go włókna międzyodnogowe (Gbrae intercruraleś), przebiegające poprzecznie i łączące obie odnogi. Od dołu pierścień powierzchowny zamykają włókna więzadła pachwinowego, które biegną ku środkowi i górze zdążając do kresy białej jako więzadło zagięte (ligamentum reflexum).

Pierścień pachwinowy powierzchowny można wyczuć przez skórę, prowadząc opuszkę małego palca ku górze wzdłuż powrózka nasien­nego, po wpukleniu sąsiadującej z powrózkiem ściany moszny. Po­wrózek nasienny wchodzi przez pierścień do kanału pachwinowego (canalis inguinalis), który przebiega przez ścianę jamy brzusz­nej w kierunku ku bokowi i tyłowi na przestrzeni 4-5 cm. Ściany ka­nału są ścięgniste z wyjątkiem jego ściany górnej utworzonej przez dolne włókna mięśnia skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzu­cha. Ścianę przednią tworzy rozcięgno m. skośnego zewnętrznego brzucha, zwłaszcza włókna między odnogo we ograniczające pierścień powierzchowny. Ściana tylna zbudowana jest z powięzi poprzecznej brzucha, wzmocnionej więzadłem między-dołkowym i sierpem pach­winowym. Ściana dolna utworzona jest przez więzadło pachwinowe.

Przez kanał pachwinowy u mężczyzny przebiega powrózek nasienny (fiiniculus spermaticus), którego główną część składowa stanowi nasieniowód (ductus deferenś), u kobiety zaś — wię­zadło obłe macicy (ligamentum teres uteri)\ (p. Narządy płcio­we).

Pierścień głęboki leży na powierzchni wewnętrznej ściany przed­niej brzucha, w dole pachwinowym bocznym przykryty powięzią po­przeczną i otrzewną. Stanowi on miejsce zmniejszonej oporności ścia­ny brzucha, które może się stać wrotami przepukliny pachwinowej.

Przepukliną (hernia) nazywamy stan powstały na skutek prze­mieszczenia narządu z miejsca jego stałego położenia przez zwężone przejście. Składnikami przepukliny są jej wrota, worek i treść. Za­zwyczaj jednak pod nazwą przepukliny rozumiemy wyjście trzew ja­my brzusznej poza jej obręb. Trzewa, np. pętle jelitowe, wychodzą przez kanał pachwinowy, kanał udowy, pierścień pępkowy lub przez otwór w kresie białej itp., które stanowią wrota przepukliny. W stanie prawidłowym wrota te są zamknięte powięziami i otrzewna. W przypadku osłabienia ściany brzusznej i wzmożonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego narządy mogą uwypuklić zamykające drogę błony, wytwarzając z nich worek przepuklinowy. Tego rodza­ju przepukliny nazywamy przepuklinami nabytymi. Narządy wycho­dzące z jamy brzusznej przez wrota przepukliny wypełniają wnętrze worka, stanowiąc treść przepukliny.

W przypadku przepukliny pachwinowej może ona przejść przez ca­ły kanał pachwinowy, stając się przepukliną pachwinową skośną (hernia inguinalis obliąua). Może jednak ona przejść krót­szą drogą, wypuklając się od strony jamy brzusznej przez dół pachwi­nowy przyśrodkowy, odpowiadający położeniem pierścieniowi po­wierzchownemu, i wyjść przez ten pierścień pod skórę. Wtedy mówi­my o nabytej przepuklinie pachwinowej prostej (hernia inguinalis directa). Przepukliny pachwinowe mogą być wrodzone lub nabyte. Przepukliny wrodzone powstają w przebiegu zstępo­wania jąder. Ponieważ zaś droga zstępowania jąder wiedzie przez ka­nał pachwinowy, przepukliny wrodzone są zawsze skośne. Przepukli­ny nabyte zaś mogą być skośne lub proste.

OTRZEWNA

Jak wspomniano wyżej, jama brzuszna jest wysłana błoną suro­wiczą, zwaną otrzewną (peritoneum). Jest ona zbudowana z tkanki łącznej włóknistej, zawierającej liczne włókna sprężyste. Powierz­chnia zwrócona do jamy brzusznej jest pokryta płaskim nabłonkiem śródjamowym (mesothelium) pochodzenia mezodermalnego. Otrzewna spoczywa na tkance podsurowiczej (tela subserosa) i jest rozciągliwa i przesuwalna. Jej gładka, lśniąca powierzchnia jest zwil­żona niewielką ilością płynu otrzewnowego (liąuor peritonei), który zmniejsza tarcie miedzy narządami jamy brzusznej.

Zawiązki narządów jamy brzusznej powstają częściowo poza jej ob­rębem. Jedne z nich pozostają w jamie brzusznej, między jej ścianą i warstwą otrzewnej, która tę ścianę wyściela. Mówimy, że narządy te leżą zewnątrz-otrzewnowo (extra cavum peritonei). Mogą się one częściowo wpuklać do jamy otrzewnej i uzyskać pokrycie ot­rzewnowe z trzech stron, co w zasadzie nie zmienia ich położenia. Inne narządy w ciągu rozwoju wpuklają się całkowicie do wnętrza jamy brzusznej nie przerywając otrzewnej, lecz wpuklając ją razem ze sobą (ryć. 198). Zyskują one położenie wewnątrzotrzew­nowe (situs mira cavum peritonei). Trzeba zaznaczyć, że określenie to jest jedynie umowne. Narządy te nie weszły do jamy ograniczonej otrzewną, lecz otulone otrzewną jedynie się do niej wpukliły. Otrzewna, która pokrywa taki narząd, ma niektóre cechy, różniące ją od pozostającej na ścianach jamy brzusznej. Chociaż jest ona równie gładka i lśniąca, to jednak znacznie, bo o połowę, cieńsza. W celu ich odróżnienia blaszkę pokrywającą ściany jamy brzusznej na­zywamy otrzewną ścienną (peritoneum parietale), a otulającą narządy otrzewną trzewną (peritoneum viscerale).

Pozostają do określenia jeszcze części otrzewnej, które przytrzy­mują przy ścianie jamy brzusznej wpuklone do niej narządy. Skła­dają się one zwykle z dwóch blaszek otrzewnej, między którymi leży tkanka łączna oraz przebiegające w niej naczynia i nerwy, pociąg­nięte przez wpuklający się do jamy brzusznej narząd. Części takie noszą nazwę krezki danego narządu lub czasem w i ę z a d ł a. Będą one omówione przy poszczególnych narządach.

Zachyłki jamy otrzewnej

Największym zachyłkiem jamy otrzewnej jest torba sieciowa (bursa omentalis), szczelinowata przestrzeń wyścielona otrzewną, uło­żona w płaszczyźnie zbliżonej do czołowej. Rozróżnia się w niej część główną, przedsionek oraz zachyłki: górny, dolny i śledzionowy.

Przedsionek torby sieciowej (vestibulum bursae omenta-lis) jest jej częścią górną prawą i mieści się między siecią mniejszą od przodu a otrzewną, pokrywającą przeponę i żyłę główną dolną od ty­łu. Przedsionek uwypukla się kieszonkowato do góry, między żyłę główną dolną i przełyk a płat ogoniasty wątroby, wytwarzając za­chyłek górny torby sieciowej (recessus superior omentalis).

Otwór sieciowy (foramen omentale) łączy przedsionek torby sieciowej z pozostałą, główną częścią jamy otrzewnej. Jest on zawarty między brzegiem wolnym (prawym) więzadła wątrobowo-dwunastni-czego, w który uwypukla się do tyłu żyła wrotna, a pokrytą otrzewną żyłą główną dolną; od góry ogranicza go trzewna powierzchnia wą­troby, zaś od dołu górna część dwunastnicy. Część główna, najwięk­sza, torby sieciowej leży między ścianą tylną żołądka a narządami, do których ta ściana przylega, są to: powierzchnia przednia trzustki, lewe nadnercze i nerka, nieco niżej okrężnica poprzeczna i jej kre­zka.

Uwypuklenie części głównej torby sieciowej do dołu między ścianą przednią (więzadło żołądkowo-okrężnicze) a tylną sieci większej nosi nazwę zachyłku dolnego torby sieciowej (recessus infe-rior omentalis)\ jest on różnie wykształcony. Zachyłek śledzio­nowy (recessus lienalis) uwypukla się w lewo między więzadło żołądkowo-śledzionowe od przodu a przeponowo-śledzionowe od tyłu.

Oprócz torby sieciowej występować mogą mniejsze zachyłki, poło­żone w okolicy zgięcia dwunastniczo-czczego, kątnicy i okrężnicy esowatej. Najczęściej występują i największe znaczenie mają:

1. zachyłek dwunastniczy górny,

2. zachyłek dwunastniczy dolny,

3. zachyłek zakątniczy.

Zachyłek dwunastniczy górny (recessus duodenalis supe­rior) stanowi kieszonkowate uwypuklenie otrzewnej ku górze po stronie lewej części wstępującej dwunastnicy; od przodu ogranicza go fałd dwunastniczy górny, biegnący od zgięcia dwunastniczo-czczego w lewo do otrzewnej ściennej.

Zachyłek dwunastniczy dolny: (recessus duodenalis infe-rior) leży również na lewo od części wstępującej dwunastnicy, lecz otwarty jest do góry. Do zachyłków dwunastniczych, jeśli są więk­szych rozmiarów, mogą się wpuklać pętle jelita, co prowadzi niekiedy do zagięcia pętli, zwężenia jej światła powodując niedrożność jelit.

Zachyłek zakątniczy (recessus retrocecaliś) leży do tyłu od kątnicy, między otrzewną pokrywającą jej powierzchnię tylną a otrzewną ścienną. Często, według niektórych autorów najczęściej, występuje w nim wyrostek robaczkowy (położenie zakątnicze)

TRZEWA JAMY BRZUSZNEJ

Najwięcej miejsca w jamie brzusznej zajmuje przewód pokarmowy. Różne jego odcinki mają rozmaitą budowę, ale zasady budowy są po­dobne dla całego przewodu.

Część brzuszna przewodu pokarmowego jest cewą, której ściany składają się z kilku warstw. Można je przyrównać do kilku rur o co­raz mniejszych średnicach, włożonych jedna w drugą. Warstwę wew­nętrzną stanowi błona śluzowa, pokryta jednowarstwowym nabłon­kiem walcowatym. Ma ona blaszkę mięśniową, której budowę i zna­czenie opisano przy przełyku. Błona śluzowa w różnych odcinkach ma budowę bardzo zróżnicowaną i leży na tkance podśluzowej, łączą­cej błonę śluzową z błoną mięśniową. Dzięki tkance podśluzowej bło­na śluzowa może się układać w fałdy, kiedy jelito jest puste.

Błona mięśniowa składa się z dwóch warstw. Bliższa błony śluzo­wej jest warstwa okrężna, trzykrotnie grubsza od zewnętrznej, pod­łużnej. Błona mięśniowa jest zbudowana z tkanki mięśniowej gład­kiej, unerwionej przez układ autonomiczny.

Następną warstwą jest błona surowicza — otrzewna trzewna. Leży ona na warstwie tkanki łącznej podsurowiczej.

Podany schemat ogólny w wielu miejscach ulega zmianom. Błony surowiczej w niektórych odcinkach brak, tkanka mięśniowa może nie tworzyć jednolitych warstw. Szczegóły te będą podane przy opisie poszczególnych odcinków przewodu pokarmowego.

W żołądku i jelitach odbywa się trawienie, które prowadzi do rozło­żenia pokarmu na składniki prostsze, które następnie zostają wchło­nięte do naczyń krwionośnych i chłonnych.

Wchłanianie odbywa się na zasadzie osmozy. Pomijając inne czyn­niki, ilość wchłoniętych ciał jest proporcjonalna do powierzchni wchłaniania. Stąd też wynika budowa błony śluzowej, która zostaje pokryta drobniutkimi wypustkami, kosmkami jelitowymi. Aby jed­nak długość jelita nie była nadmierna, jego powierzchnia chłonna zo­stała powiększona przez sfałdowanie błony śluzowej. Powstały na niej fałdy okrężne (plicae circulareś), które nie rozprostowują się nawet przy rozciągnięciu .lenta.

Jak wspomniano wyżej, gruczoły czerpią produkty do syntezy swej wydzieliny z krwi. Stąd też przewód pokarmowy otrzymuje obfite unaczynienie drogą rozgałęzień odchodzących od aorty brzusznej — pnia trzewnego i tętnic krezkowych, górnej i dolnej.

Bogata sieć naczyń chłonnych w ścianie przewodu pokarmowego po przejściu przez kilka barier, złożonych z węzłów chłonnych, od­prowadza chłonkę do przewodu piersiowego. W ścianie jelit znajduje­my tez liczne skupienia tkanki chłonnej w postaci grudek chłonnych.

Granice żołądka

Kształt żołądka jest bardzo zmienny. W związku z tym również przesuwają się jego granice. Szczególnie granica dolna żołądka jest bardzo niestała. Przy żołądku nie wypełnionym, w pozycji stojącej, w linii pośrodkowej przedniej leży ona w połowie odległości między wy­rostkiem mieczykowatym a pępkiem. Przy żołądku wypełnionym schodzi poniżej pępka, a nawet może przekroczyć linię łączącą naj­wyższe punkty grzebieni kości biodrowych. U kobiet na ogół żołądek leży niżej niż u mężczyzn. U obu płci obniża się z wiekiem.

Na ogół większa część żołądka leży w podżebrzu lewym; odźwier-nik jest położony po stronie prawej. W pozycji poziomej ciała najniż­szy punkt żołądka leży na wysokości od pierwszego do drugiego krę­gu lędźwiowego. W pozycji pionowej punkt ten obniża się o wysokość dwóch kręgów. Odźwiernik, który leży na wysokości I kręgu lędźwio­wego w pozycji pionowej, obniża się do wysokości II kręgu lędźwio­wego.

U osób w wieku starczym odźwiernik obniża się o 4 6 cm w sto­sunku do położenia w wieku średnim.

Po otwarciu jamy brzusznej przez usunięcie jej ściany przedniej uwidacznia się tylko część ściany przedniej żołądka, zawarta między brzegiem dolnym wątroby i łukiem żebrowym lewym od góry oraz częścią (dolną) krzywizny większej żołądka od dołu; jest to tzw. pole żołądkowe (wolne), które styka się bezpośrednio ze ścianą przednią jamy brzusznej i jest dostępne badaniu przez powłoki. Resztę ściany przedniej żołądka pokrywa wątroba i przepona. Do wątroby przylega wpust, okolica krzywizny mniejszej i odźwiernik zaś do przepony — dno i górna część trzonu od strony krzywizny większej.

Tylna ściana żołądka zwrócona jest do torby sieciowej; błona suro­wicza (otrzewna) żołądka może się ślizgać po otrzewnej ściany tylnej torby sieciowej, w której występują narządy ułożone w trzech pozio­mych polach dolnym, środkowym i górnym. Dolne tworzy okrężnica poprzeczna i jej krezka, środkowe trzustka, zaś w górnym od strony lewej do prawej leżą: śledziona, nerka i nadnercze lewe oraz przepona.

Dwunastnica Budowa i położenie

Dwunastnica ma kształt podkowy lub litery C.

Dzielimy ją na cztery części:

1. górną,

2. zstępującą,

3. poziomą lub dolną i

4. wstępującą.

Część górna (pars superior) biegnie od strony lewej ku prawej. Początkowy jej odcinek jest nieco rozszerzony i nosi nazwę opusz­ki dwunastnicy (bulbus duodeni). Na wysokości trzonu I kręgu lędźwiowego część górna tworzy zgięcie górne dwunastnicy (flexura duodeni superior), od którego rozpoczyna się część zstę­pująca (pars descendens). Część ta biegnie pionowo po prawej stro­nie kręgosłupa, przykrywając przyśrodkowy brzeg nerki prawej. W połowie długości krzyżuje ją od przodu część poprzeczna okrężnicy lub nasada jej krezki. Na wysokości trzonu III kręgu lędźwiowego tworzy zgięcie dolne dwunastnicy (flexura duodeni inferor), które daje początek części poziomej albo dolnej dwu­nastnicy (pars horizontalis s. inferior duodeni). Tę część krzyżują od przodu naczynia krezkowe górne, a często również korzeń krezki jelita cienkiego. Po krótkim przebiegu ku stronie lewej po przedniej stronie kręgosłupa część pozioma przechodzi w część wstępującą (pars ascendens), która biegnąc ku stronie lewej i ku górze docho­dzi do wysokości II kręgu lędźwiowego. Tu tworzy ona dość ostre zgięcie dwunastniczo-czcze (/7exura duodenojejunalis), od którego zaczyna się jelito krezkowe (intestinum mesenteriale). Do zgięcia dwunastniczo-czczego od części lędźwiowej przepony ota­czającej rozwór aorty dochodzą włókna mięśniowe gładkie, które biegną w tkance łącznej po lewej stronie pnia trzewnego i do tyłu od trzustki. Tworzą one ustalający zgięcie mięsień wieszadłowy dwunastnicy (m. suspensorius duodeni), który daje się wyraźniej zaobserwować u dzieci.

Okrężnica, budowa i położenie

Dalszy odcinek jelita grubego od jelita ślepego do odbytnicy — nosi nazwę okrężnicy (coloń). Ze względu na położenie dzielimy ją na cztery części:

1. wstępującą,

2. poprzeczną,

3. zstępującą i

4. esowatą.

Część okrężnicy, leżąca po stronie prawej jamy brzusznej, będąca dalszym ciągiem jelita ślepego, nosi nazwę okrężnicy wstępu­jącej (colon ascendens). Długość jej wynosi 15 20 cm. Leżąc poza-otrzewnowo, wstępuje ona do powierzchni trzewnej wątroby. Tutaj kieruje się w stronę lewą, tworząc zgięcie prawe okrężnicy (flexura coli dextra), powodujące na powierzchni trzewnej wątroby, wraz z dalszym odcinkiem okrężnicy, wycisk okrężniczy (impressio colica). Do tyłu od zgięcia leży zwykle koniec dolny nerki prawej i część zstępująca dwunastnicy. Leżąca na ścianie tylnej jamy brzusznej Okrężnica wstępująca jest zazwyczaj przykryta od przodu pętlami jelita cienkiego.

Poczynając od zgięcia prawego, okrężnica poprzeczna (co­lon transversum) kieruje się ku ścianie przedniej brzucha i do krzy­wizny większej żołądka, który również do tej ściany przylega. Zata­czając więc łuk, skierowany wypukłością ku przodowi i dołowi, ok­rężnica poprzeczna biegnie w kierunku końca przedniego śledziony, gdzie tworzy zgięcie lewe okrężnicy (flexura coli sinistra). Zgięcie to leży znacznie wyżej od prawego. Długość przebiegającej łu­kowato okrężnicy poprzecznej wynosi 50—60 cm, natomiast odległość między zgięciami — około 30 cm.

Zgięcie lewe tworzy ostre załamanie okrężnicy. Jest ono umocowa­ne więzadłem przeponowo-okręzniczym (lig. phrenico-colicum) do przepony i dzięki temu zachowuje swe położenie w pod-żebrzu. Na więzadle tym opiera się również koniec przedni śledzio­ny. Ze względu na wysokie umocowanie zgięcia końcowa część ok­rężnicy poprzecznej i początkowa zstępującej biegną nieraz równo­legle do siebie. Dlatego też zgięcie lewe odgrywa rolę urządzenia od­dzielającego okrężnicę poprzeczną od zstępującej.

Okrężnica poprzeczna może czasem przebiegać w kształcie litery V, a nawet litery W. W pozycji stojącej najniższy jej punkt dochodzi do pępka. Przy wyższej krezce może leżeć u mężczyzn 7,5 10 cm po­niżej linii łączącej kolce biodrowe przednie górne. U kobiet może ob­niżać się jeszcze bardziej, dochodząc do 10—12 cm poniżej tej linii.

Na okrężnicy poprzecznej szczególnie dobrze można obserwować taśmy. Wspomniane "wyżej trzy taśmy noszą nazwy taśmy krez­kowej (tenia mesocolica), taśmy sieciowej (tenia omentalis) i taśmy wolnej (tenia libera). Do taśmy krezkowej przyczepia się krezka okrężnicy poprzecznej (mesocolon transversum), która łączy się z tylną ścianą jamy brzusznej wzdłuż brzegu przednie­go trzustki. Prowadzi ona naczynia okrężnicy poprzecznej. Krezka ta tworzy dolny odcinek ściany tylnej torby sieciowej, do której można wejść po odrzuceniu okrężnicy poprzecznej ku górze i przecięciu jej krezki.

Taśma sieciowa zrasta się z siecią większą, schodzącą z krzywizny większej żołądka. Część tej sieci, łącząca żołądek z okrężnicą po­przeczną, nosi nazwę więzadła żołądkowo-okrężniczego (lig. gastrocolicum). Więzadło to wchodzi w skład ściany przedniej torby sieciowej. Przecinając je uzyskujemy dostęp do tego zachyłku jamy otrzewnej.

Od zgięcia lewego okrężnicy rozpoczyna się okrężnica zstę­pująca (colon descendens), która na poziomie grzebienia biodrowe­go lewego przechodzi w ostatni odcinek okrężnicy — okrężnicę esowatą. Okrężnica zstępująca przylega do mięśnia czworobocznego lędźwi i poprzecznego brzucha, wzdłuż brzegu bocznego lewej nerki. Na wysokości końca dolnego nerki okrężnica zawraca w kierunku płaszczyzny pośrodkowej do brzegu bocznego mięśnia lędźwiowego większego i schodząc ku dołowi dochodzi do poziomu grzebienia biodrowego. Okrężnica zstępująca jest dłuższa i węższa od wstępują­cej.

Okrężnica zstępująca nie ma krezki. Otrzewna okrywa ją od przo­du, boku i strony przyśrodkowej. Od przodu pokrywają ją pętle jelita cienkiego.

Ostatni odcinek okrężnicy ze względu na jego charakterystyczne wygięcie otrzymał nazwę okrężnicy esowatej (colon sigmoi-deum). Klinicyści nazywają ją również esicą (S-romanum\ stąd też pochodzi wyraz romanoscopia, czyli wziernikowanie okrężnicy eso­watej. Długość jej wynosi około 40 cm. Jedynie początkowy krótki odcinek okrężnicy esowatej nie posiada krezki. Na ogół krezka ta jest dość wysoka, co pozwala na znaczną ruchomość pętli okrężnicy eso­watej. Wypełniona gazem, może ona leżeć po prawej stronie jamy brzusznej, sięgając wysokości wątroby.

Krezka okrężnicy esowatej (mesocolon sigmoideum) przyczepia się na talerzu kości biodrowej lewej, schodząc do miedni­cy mniejszej i kończąc się na granicy drugiego i trzeciego kręgu krzy­żowego. Linia przyczepu krezki biegnie zygzakiem, tworząc zachy­łek międzyesowaty (recessus intersigmoideus), który może być miejscem powstania przepuklin wewnętrznych.

Koniec krezki okrężnicy esowatej określa granicę dolną okrężnicy.

Wątroba

Położenie

Wątroba leży głównie w podżebrzu prawym. Jedna piąta jej część sięga do podżebrza lewego. Po stronie prawej ku górze dochodzi ona w linii sutkowej do IV międzyżebrza, po stronie lewej w linii przy-mostkowej leży o jedno między żebrze niżej. Brzeg dolny w linii pa­chowej prawej leży na X żebrze. W linii sutkowej prawej leży na gra­nicy łuku żebrowego i zwykle spod łuku nie wychodzi.

Jeżeli wątroba w tej linii daje się wyczuć czy wypukać poniżej łuku, to jest ona opu­szczona lub powiększona. Pole stłumienia bezwzględnego odgłosu opukowego normal­nie sięga wysokości VI żebra w linii sutkowej prawej. Jeżeli wątroba wychodzi spod łu­ku żebrowego, a górna granica stłumienia bezwzględnego jest odpowiednio obniżona. to musiało nastąpić opuszczenie wątroby, jakie np. obserwuje się w wieku starczym. Jeżeli natomiast górna granica pozostała na VI żebrze, a brzeg dolny wyszedł spod łu­ku żebrowego, to wątroba uległa powiększeniu.

Dolny brzeg wątroby wychodzi spod luku żebrowego prawego na lewo od linii sutkowej i przebiega przez okolicę nadpępkową skośnie, kierując się do końca bocznego VI chrząstki żebrowej lewej. Na jej poziomie w linii przymostkowej łączy się z brzegiem górnym. W linii pośrodkowej przedniej leży w połowie odległości między wyrostkiem mieczykowatym i pępkiem.

Wątroba zajmuje opisane położenie przy głębokim wydechu. Na ogół porusza się ona zgodnie z ruchami przepony, z którą jest zroś­nięta na pewnej przestrzeni. W pozycji stojącej nieco się obniża, w le­żącej zaś podnosi.

Trzustka Budowa i położenie

Drugim po wątrobie wielkim gruczołem trawiennym, powstającym z entodermy zawiązka dwunastnicy, jest trzustka (pancreaś). Po ukończonym rozwoju nie jest ona jedynie gruczołem trawiennym, ale zawiera również narząd wyspowy trzustki, będący gruczo­łem wydzielania wewnętrznego.

Trzustka ma kształt wydłużony (12-20 cm). Jej oś długa krzyżuje kręgosłup na wysokości I kręgu lędźwiowego. Koniec prawy jest zgrubiały i nosi nazwę głowy trzustki (caput pancreatiś). Głowa trzustki, leżąca w otaczającej ją pętli dwunastnicy na wysokości I i II kręgu lędźwiowego, po stronie prawej kręgosłupa, jest połączona z trzonem trzustki (corpus pancreatiś) zwężonym odcinkiem, zwanym przez niektórych autorów szyją albo cieśnią trzustki (collum s. isthmus pancreatiś). To zwężenie powstaje dzięki silnemu wcięciu brzegu dolnego (incisura pancreatiś). Najniższa część głowy trzustki, leżąca w prawo od wcięcia, nosi nazwę wyrostka haczykowatego (processus uncinatuś). Trzon trzustki na brzegu górnym ma zgrubienie, zwane ze względu na położenie guzem sieciowym (tuber omentale). Lewa część trzustki, tzw. ogon trzustki (cauda pancreatiś), wznosi się ku górze i sięga wnęki śle­dziony.

Głowa i ogon trzustki są spłaszczone w płaszczyźnie strzałkowej, natomiast trzon jest trójgraniasty i ma trzy powierzchnie przednią, tylną i dolną oraz trzy brzegi — przedni, górny i dolny.

Masa trzustki wynosi średnio 70-90 g, barwa jej jest szaraworóżo-wa, konsystencja niezbyt twarda, budowa zrazikowa.

Trzustka, która rozwija się głównie w krezce grzbietowej, w okre­sie embrionalnym zmienia położenie i przylegając do ściany tylnej ja­my brzusznej traci krezkę, przyjmując położenie wtórnie zewnątrz-otrzewnowe. Po ukończonym rozwoju jest ona pokryta otrzewną od strony przedniej, leżąc na tylnej ścianie jamy brzusznej. Jedynie ogon trzustki leży wewnątrzotrzewnowe, między blaszkami więzadła prze-ponowo-śledzionowego.

Trzustka sąsiaduje z licznymi narządami. Tylna powierzchnia gło­wy przylega do naczyń nerkowych prawych, żyły głównej dolnej i ży­ły wrotnej; również za głową trzustki lub w jej miąższu przebiega przewód żółciowy wspólny. Do tyłu od szyi trzustki biegną naczynia krezkowe górne. Tylna powierzchnia trzonu przylega do aorty, żyły śledzionowej i krezkowej dolnej, naczyń nerkowych lewych, lewego nadnercza i nerki. Do tyłu od ogona trzustki leży koniec górny nerki lewej lub śledziona.

Do powierzchni przedniej głowy przylega okrężnica poprzeczna lub korzeń jej krezki. Powierzchnia przednia trzonu jest pokryta otrzew­ną i tworzy ścianę tylną torby sieciowej; przylega do niej żołądek. W tym miejscu wrzód żołądka może drążyć do trzustki. Powierzchnia dolna jest również pokryta otrzewną i styka się z pętlami jelita czcze­go. Na granicy obu powierzchni pokrytych otrzewną, wzdłuż brzegu przedniego odchodzi krezka okrężnicy poprzecznej.

Nad brzegiem górnym trzustki leży odchodzący od aorty pień trzewny, oddający tętnicę śledzionową, która falisto przebiega wzdłuż górnego brzegu trzustki, przechodząc na ogonie na powierzchnię przednią razem z żyłą śledzionową.

Trzustka ma budowę zrazikowa. Zraziki są połączone tkanką łącz­ną, dzięki czemu trzustka nabiera wiotkości. Każdy zrazik ma swój krótki przewodzik, łączący się z przewodem trzustkowym (ductus pancreaticuś). Przewód ten biegnie od ogona przez trzon do głowy, następnie łącząc się z przewodem żółciowym wspólnym, ucho­dzi na brodawce większej dwunastnicy. Z górnej części głowy trzust­ki zbiera wydzielinę przewód trzustkowy dodatkowy (duc­tus pancreaticuś accessorius), który czasami uchodzi samodzielnie do dwunastnicy na brodawce mniejszej dwunastnicy, leżącej parę centymetrów wyżej od brodawki większej.

Śledziona

Położenie, kształt i wielkość

Śledziona (lien) jest narządem chłonnym, należącym do układu krążenia. Śledziona leży w jamie brzusznej, w podżebrzu lewym. Kształt jej można przyrównać do paru połączonych cząstek pomarań­czy. Jej oś długa w pozycji leżącej ciała biegnie wzdłuż dziesiątego że­bra. W pozycji stojącej oś ta ustawia się bardziej stromo, dzięki obni­żeniu się przedniego końca śledziony. Powierzchnia wypukła, zwana powierzchnią przeponową (facies diaphragmatica), przylega do przepony, natomiast powierzchnie płaskie wciskają się między żo­łądek i nerkę. Koniec dolny ma również wycisk powstały w miejscu przylegania zgięcia lewego okrężnicy. Stąd też na powierzchni trzewnej śledziony (facies visceralis), stykającej się z trzewa-mi, rozróżniamy powierzchnię żołądkową (facies gastrica), powierzchnię nerkową (facies renalis) i powierzchnię okrężniczą (facies colica).

Ponieważ oś długa śledziony przebiega równolegle do żeber, odróż­niamy koniec przedni i tylny śledziony (extremitas ante-rior et posterior lienis). Odpowiednio oznacza się jej brzegi górny i dolny (margo superior et inferior). Brzeg górny często ma wcię­cia, stąd dawniej był nazywany brzegiem karbowanym (ma­rgo crenatus). Na powierzchni trzewnej znajduje się zagłębienie sta­nowiące wnękę śledziony (hilus lienis), w której mieszczą się rozgałęzienia tętnicy i żyły śledzionowej.

Opisany kształt ma śledziona utrwalona in situ. Śledziona świeża jest miękka, dość krucha. Jej kształty są zmienne, zależnie od stanu sąsiednich narządów. Wielkość i masa śledziony, poza zmiennością in­dywidualną, zależą w dużej mierze od stopnia wypełnienia krwią. Śledziona wyjęta ze zwłok waży średnio 150 g i zawiera około 50 cm³ krwi, chociaż może zawierać jej kilkakrotnie więcej.

Śledziona zwykle nie wychodzi spod łuku żebrowego i nie daje się wyczuć dotykiem. Stłumienie śledzionowe stwierdzamy opukiwaniem w linii pachowej lewej między IX a XI żebrem. Koniec przedni zwy­kle nie przekracza linii stawowo-żebrowej (linea costoarticulariś), która łączy koniec żebra XII lewego z lewym stawem mostkowo-żebrowym

---