[miejscowość], [data]

Dane inwestora:

[imię i nazwisko lub nazwa] Nr PINB [.................]

[adres]

[telefon]

[.....] Inspektorat Nadzoru Budowlanego

w [.................]

[.................]

ZAWIADOMIENIE
o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót budowlanych

Zgodnie z art. 41 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2016 z późn. zm.), zawiadamiam, że w dniu [.....] roku rozpoczynam roboty budowlane

[.................]

......................................................................................

(nazwa zamierzenia budowlanego bądź obiektu budowlanego)

realizowanego przy ulicy [.................] numer [.....]

w [.................] - [.................] na działce numer [.....],

stanowiącej własność [.................],

zgodnie z pozwoleniem na budowę udzielonym przez Prezydenta Miasta [.................] numer [.................] z dnia [.....] roku numer rejestru Wydziału Urbanistyki i Architektury Urzędu Miasta [.................].

....................................................

(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)

Załączniki:

1. Oświadczenie kierownika budowy/robót budowlanych stwierdzające sporządzenie planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia oraz przyjęcie obowiązku kierowania budową/robotami budowlanymi, wraz z kserokopią uprawnień budowlanych oraz aktualnym zaświadczeniem o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego.

2. Oświadczenie inspektora nadzoru inwestorskiego stwierdzające przyjęcie obowiązku pełnienia nadzoru inwestorskiego wraz z kserokopią uprawnień budowlanych oraz aktualnym zaświadczeniem o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego.

3. Informacja zawierająca dane zamieszczone w ogłoszeniu, o którym mowa art. 42 ust. 2 pkt 2 Prawa budowlanego.

4. Decyzja o pozwoleniu na budowę (kserokopia).

Pouczenie

1. Zgodnie z art. 41 ust. 4 Prawa budowlanego inwestor jest obowiązany zawiadomić o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót budowlanych co najmniej na 7 dni przed ich rozpoczęciem.

2. Złożenie niniejszego zawiadomienia nie uprawnia do rozpoczęcia robót budowlanych, jeżeli decyzja o pozwoleniu na ich wykonanie nie jest ostateczna.

W przypadku ustanowienia nadzoru inwestorskiego.

Jeżeli takie ogłoszenie jest wymagane zgodnie z art. 42 ust. 3a Prawa budowlanego.

Zawiadomienie o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót budowlanych 2/2

---