A. Badanie ogólne

1. STAN OGÓLNY: dobry

a) Przytomnosć

-przytomny

b) Swiadomosć

-swiadomy

c) Objawy życiowe

-rytm serca (HR) 85

-tetno (RR) 85

-cisnienie 129/ 73

-T 36,8 st

-oddech 28 oddechów/ min

d) Wyglad ogólny:

-wzrost 168 cm

-waga 74 kg

-BMI = m.c./(wzrost)2 [n: 20 -25]

e) Zachowanie:

zwięzłość wypowiedzi,

zrównoważenie emocjonalne,

poziom umysłowy - w normie

2.Ułożenie ciała

-dowolne

3. Budowa ciała

Typ: normosteniczny

4. Stan odżywienia

nadwaga BMI= 26

5. Skóra i tkanka podskórna

a) skóra:

-barwa bladoróżowa

-ucieplenie ciepła

-wilgotnosć wilgotna, sucha- okolica goleniowa prawa i lewa

- jezyk- obłożony

- elastycznosć zmniejszona

-wykwity skórne pajaczki naczyniowe

- blizny- pionowa blizna od pępka do podbrzusza wielkości 20 cm , pozioma blizna w okolicy podbrzusza wielkości 15 cm

-swiad: -

b) tkanka podskórna: nadmierna

6. Sluzówki wilgotne

7. Sinica -

8. Obrzeki: lewe śródstopie, palce dłoni, nadgarstki

9. Przydatki: owłosienie:

K: żenskiego

10. Wezły chłonne - niewyczuwalne,

B. Badanie szczegółowe

I. GŁOWA

1. Rozmiar i kształt czaszki

-wielkosc: sredniowymiarowa

-kształt: kształtna

-opukiwanie i uciskiwanie czaszki celem stwierdzenia bolesnosci - - niebolesna

-ubytki, blizny, wyrosla kostne, bolesnosć zatok obocznych nosa (np. zapalenie) - niebolesne

-badanie punktów wyjscia n. trójdzielnego (V):

-n. oczny (V1) - oczodół góra, przysrodkowo.

-n. szczekowy (V2) - pod oczodołem, na srodku. Wszystko o.k.

-n. żuchwowy (V3) - broda, w dół od IV-ki.

-porównanie mimiki po obu stronach (wystepowanie ewentualnych porażen). Nie ma porażeń, ale nie marszczy czoła , dookoła ust stwardniała skóra

2. Oczy

a) Gałki oczne

-osadzenie - prawidłowe

-ruchomosć - pełna napiecie prawidłowe

-Graefego ujemny

-Kochera -ujemny

-Moebiusa ujemny

-Stelwaga ujemny

-ocena ostrosci wzroku

dalekowzroczność - lewe- +1D, prawe +1D

-badanie powiek: ruchomosc, obrzeki, szerokosć szpar, wykwity - wszystko ok.

b) Zrenice

Sprawdzamy:

równe

rozmiar (sredniej wielkosci

kształt (okragłe), objaw Argylla-Robertsona - ujemny

Badanie reakcji:

-na swiatło - prawdłowa

-konsensualną - prawidłowa

-zbieżnosć -prawidłowa

-na akomodację (nastawnosc)-prawidłowa

c) Ostrosć wzroku: nieprawidłowa ›

dalekowzrocznosc

d) Spojówki

-różowe -prawidłowe

Odruch spojówkowy:

e) Twardówki (normalnie białe) i rogówki (przezroczyste):

3. Nos - kształtny, drożny, symetryczny, bez wydzieliny patologicznej

4. Uszy - nie ma bolesności skrawka, osadzenie prawidłowe, przewód słuchowy drożny, bez wydzieliny patologicznej

5. Jama ustna

-sluzówki- wilgotne

-wargi: różowe

-jezyk: różowy, obłożony miejscami ( biały nalot), zanik brodawek

prawidłowa ruchomość języka i jezyczka

-dziasła i zeby (opisujemy stan uzebienia:- proteza górna szczęka.

- zapach z ust

- gruczoły slinowe

-podniebienie miekkie -symetryczne napiecie

-zaczerwienienie łuków podniebiennych nie są

-migdałki nie są powiększone,

II. SZYJA

-wyglad i ruchomosc, symetrycznosć - o.k.

-chrzastka tarczowata - gdy opada na wdechu to rozedma.

-bolesnosć - lewa strona szyi.

-opis gruczołu tarczowego: gdy jest wyczuwalny wielkosc, stopień powiekszenia, spoistosc, bolesnosc, obecnosć

guzki (ile, jakie duże), wezły chłonne w okolicy tarczycy. Z tarczycą wszystko o.k.

-ewentualny szmer naczyniowy - nie ma

III. KLATKA PIERSIOWA

1. Opis

- symetryczna, normosteniczna

- prawidłowa-ruchomosć oddechowa =

2. Układ oddechowy

* ogladanie- 28 oddechów/ min

Tor oddychania- piersiowy

-oddech Kussmaula - nie

-oddech Cheyna-Stokesa - nie

-oddech Biota - nie

-tachypnoe - to nie wiem?

* obmacywanie: badanie rozszerzalnosci klatki piersiowej, toru oddychania i drżenia głosowego (pacjent mówi „44” lub „rrrr”),

ruchomosć dolnej granicy płuc >3 cm.

a) drżenie głosowe („44”):

-prawidłowe

a) odgłos opukowy:

-jawny -

A) szmer oskrzelowy

-fizjologiczny:

B) szmer pecherzykowy

-szorstki -

-zaostrzony - nad dolnymi polami płucnymi

C) szmery dodatkowe:

# trzeszczenia - w dolnych płatach, na szczycie wdechu , pod prawym i lewym kątem łopatki

GRANICE

prawe płuco- przymostk. - V m.ż lewe płuco przymost- IV m.ż

srodk- oboj- VI m.z. Środk- oboj- III m.z.

Pachowa- VII m.z. Pachowa- VIII m.z.

Przykręg- X k. piersiowy przykręg- X k. piers.

łopatkowa- X żebro lopatkowa- X żebro.

3. Serce

* ogladanie: czy widoczny garb przedsercowy, uderzenie koniuszkowe (jego cechy: lokalizacja, rozległosc, siła, amplituda, kształt i czas trwania fali uderzenia),

rodzaje:

a) lekkie

b) unoszace

c) silne

d) słabe

e) dyskinetyczne

* obmacywanie: wyczuć uderzenie koniuszkowe (norma -V lewe miedzyżebrze 1-2 cm na prawo od lewej linii srodkowo obojczykowej;

* opukiwanie

-granice stłumien:

-granice stłumienia wzglednego serca: -gr. prawa: 2 cm na zew. od prawego brzegu mostka

-gr. górna: III przestrzeń miedzyżebrowa

-gr. lewa: 1 cm do wew. od linii srodkowo obojczykowej

* osłuchiwanie:

- praca serca miarowa

-85 ud/ min

-wysłuchanie tonów serca - dosć głosne, prawidłowa akcentacja

Szmery: nie stwierdzamy

V. BADANIE NACZYŃ

KRWIONOSNYCH

cechy tetna:

1)zgodne z czynnoscią serca,

2) prawidłowe wypełnienie

5) czestosc,

6) miarowosc

7) symetrycznosc.

tetno paradoksalne- nie

objaw de Musseta - ujemny

tetno Corrigana - nie

- zgodnosć z akcją serca - tak

- symetrycznosć - ok.

* włosniczki: dno oka,

* żyły: m.in. żyły szyjne

objaw watrobowo-szyjny ujemny

żylaki: prawa i lewa okolica goleniowa , niebolesne

VI. BRZUCH

1. Ogladanie -opis

-podział: na kwadranty

-wysklepienie w poziomie

-symetrycznosć

(symetryczny

-kształt: rozlany

-pepek (wyglad, wielkosc, wgłebienie umiejscowienie, objawy zapalne, przepukliny pepkowe) nie ma przepukliny, stanu zapalnego

-tetnienia -nie

-inne -ruchy perystaltyczne, blizny, rozstepy- są, guzy, wzdecia, przepukliny. - blizny opisane wcześniej,

2. Osłuchiwanie

-tarcie otrzewnej - nie

3. Opukiwanie

-odgłos opukowy: bebenkowy

4. Obmacywanie

* palpacja powierzchowna: (miekki

bolesnosć - uciskowa - prawe podżebrze, i lewy dół biodrowy

* palpacja głeboka:

* badanie narzadów:

-watroba: niemacalna

-sledziona: niemacalna

* objawy brzuszne, otrzewnowe:

-„ostry brzuch”

-objaw otrzewnowy Blumberga

-objaw Courvoisiera

trzustki; raczej zaprzecza kamicy żółciowej.

-objaw Cullena -

-objaw Greya-Turnera -

-objaw Chełmonskiego -

-objaw Jaworskiego -

-objaw Murphy`ego -

-objaw petli wartowniczej -

-objaw Rovsinga -

-objaw Sitkowskiego -

wszystkie ujemne

VIII. UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY

1. Obmacywanie:

-nerki - położenie: lewa: Th11 do L2-3, prawa: Th12 do L3, wielkosc: 12x7 cm, lewa wieksza ni.

prawa i siega te. wyżej.

-objaw Goldflama - a tu wtedy nie wiadomo było , że niby lewy dodatni.

IX. UKŁAD MIESNIOWO-KOSTNY I KONCZYNY

Badamy: ułożenie dowolne, brak zniekształcen, obrzeków, bolesnosci- opisane wcześniej, ruchomosć

w stawach bierna i czynna prawidłowa, nieograniczona. miesnie: rozwiniete

prawidłowo, symetryczne, bez zaników. Tyle że bolą.

- konczyny dolne: żylaki bez owrzodzeń , obrzeki.opisane