Klinika Alergologii i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku
ASYSTENT : dr Marta Jeznach
STUDENT : Angelika Sawczuk
rok III, sem. VI, gr. C8
HISTORIA CHOROBY
Nazwisko i imię: S.P.
Płeć: mężczyzna
Data urodzenia: 09. 03. 1972 r.
Zawód: mechanik samochodowy
Stan cywilny: kawaler
Adres chorego: Ul. Polna 14, Banie mazurskie
Data przyjęcia do szpitala: 11. 04. 2011 r.
Badanie podmiotowe :
Wywiad:
1. Dane personalne chorego: 39letni, mechanik samochodowy;
2.Główne dolegliwości chorego:
Pacjent lat 39, przyjęty do kliniki celem diagnostyki dolegliwości pod postacią ogólnego osłabienia, zawrotów głowy, zmieszonej tolerancji wysiłku oraz dwukrotnego epizodu zasłabnięcia bez utraty przytomności (podczas wzmożonego wysiłku fizycznego, zimą 2011). W wywiadzie pacjent zgłasza ubytek masy ciała, ok. 4-5kg w ostatnim czasie. W ambulatoryjnie wykonanym badaniu morfologii cechy niedokrwistości.
3.Dotychczasowy przebieg choroby:
Powyższe dolegliwości utrzymują się od kilki miesięcy, ze zmiennym nasileniem. Przed 3 tygodniami epizod krwawienia z nosa, zatamowany po ok. godzinie. Pacjent schudł ok. 4-5kg w krótkim czasie. Ponadto, w wywiadzie, przed rokiem pacjent okresowo przyjmował preparaty żelaza z powodu niedokrwistości.
4. Dolegliwości ze strony innych układów i narządów:
- okresowo bóle brzucha
- mocz - częste oddawanie moczu, bez uczucia bólu i domieszek patologicznych
- stolec - oddawany bez dolegliwości i domieszek patologicznych, okresowo biegunki
- apetyt, pragnienie bez zmian
5. Przebyte choroby:
1997r - uraz biodra prawego
6. Wywiad socjalny:
Warunki mieszkaniowe dobre, pacjent mieszka sam. Stosuje dietę lekkostrawną. Nie pali i nie pije. Pracuje jako mechanik samochodowy.
7. Wywiad rodzinny:
Matka leczona na nadciśnienie tętnicze.
Brat chorował na WZW typu B
Badanie przedmiotowe:
Badanie stanu ogólnego:
a) ogólne wrażenie:
Stan ogólny dobry, pacjent przytomny, świadomy, kontakt słowny zachowany.
b) objawy życiowe
-tętno 80
-ciśnienie 160/80
-oddech 16 oddechów/ min
c) wygląd ogólny
wzrost: 172cm
masa ciała:63kg
d)Ułożenie ciała swobodne.
e) budowa ciała:
Prawidłowa, typ normosteniczny.
f) stan odżywienia:
prawidłowy; BMI= 21
g) skóra:
Barwy blada, o prawidłowym ociepleniu, wilgotności, sprężystości, napięciu; na podudziu lewym widoczna nieregularna, czerwono-rumieniowa, łuszcząca zmian skórna.
h) tkanka podskórna:
prawidłowo rozwinięta
i) śluzówki
wilgotne
j) przydatki
Bez zmian. Owłosienie typu męskiego.
k) układ mięśniowy:
Układ mięśniowy prawidłowo rozwinięty. Brak bolesności, brak drżenia kończyn. Siła i napięcie mięśniowe prawidłowe.
l) układ kostno- stawowy: kręgosłup prosty, ruchomość stawów zachowana.
m) węzły chłonne:
Obwodowe węzły chłonne niewyczuwalne, niebolesne, przetok nie stwierdza się.
n)temperatura: 11.04.2011: 36,4°C;
o) Obrzęk: brak.
Badanie szczegółowe głowy i szyi:
a) czaszka: czaszka średniomiarowa, kształt prawidłowy, symetryczna, brak bolesności uciskowej i opukowej;
b) twarz: brak bolesności w miejscach ujścia nerwu trójdzielnego, zachowana funkcja nerwu twarzowego;
c) oczy: łuki brwiowe symetryczne, prawidłowe, powieki nieobrzęknięte, wielkość szpar powiekowych w normie, symetryczne, aparat ochronny wykształcony prawidłowo; twardówki białe, gałki oczne prawidłowo osadzone, ruchomość zachowana we wszystkich kierunkach, źrenice okrągłe, jednakowej wielkości, odruch na światło dodatni, zbieżność i nastawienie prawidłowe, objawy oczne ujemne, ostrość wzroku prawidłowa.
d)uszy: małżowiny uszne prawidłowe, osadzone prawidłowo, brak bolesności uciskowej, ucisk skrawka ucha bez bolesności, przewód słuchowy drożny, brak patologicznej wydzieliny;
e) nos: kształtny, drożny, symetryczny, brak patologicznej wydzieliny;
f) jama ustna: czerwień warg prawidłowa, błona śluzowa przedsionka prawidłowa, dziąsła różowe, bez zmian zapalnych, język o prawidłowym nawodnieniu i ruchomości, podniebienie twarde prawidłowo wysklepione, migdałki niepowiększone, tylna ściana gardła barwy różowej, brak owrzodzeń, nadżerek, pleśniawek;
g) ślinianki przyuszne: niepowiększone i niebolesne;
h) szyja: tętnice i żyły prawidłowe, ruchomość zachowana we wszystkich kierunkach, węzły chłonne niewyczuwalne, tarczyca: niepowiększona;
Badanie kończyn i kręgosłupa: kończyny górne i dolne symetryczne, ruchomość czynna i bierna zachowana we wszystkich stawach, ucieplenie skóry kończyn prawidłowe; kręgosłup prosty.
Klatka piersiowa: symetryczna, normosteniczna, ruchomość oddechowa prawidłowa;
Tor oddychania piersiowy;
Narząd oddychania:
oglądanie: ruchomość oddechowa prawidłowa; drżenie piersiowe prawidłowe, symetryczne;
opukiwanie: orientacyjne: odgłos opukowy prawidłowy, jawny; dolne granice prawidłowe; ruchomość oddechowa płuc ok. 3cm;
Granice płuco prawe płuco lewe
l.przymostkowa - IV m.ż IV żebro
l.środkowo- obojczykowa- VI m.ż IV m.ż
l.pachowa środkowa- VII m.ż VIII m.ż.
l.łopatkowa- X m.ż X m.ż
l.przykręgowa- XI krąg piersiowy XI krąg piersiowy
osłuchiwanie: liczba oddechów 16/ min, nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy.
Serce:
oglądanie: uderzenie koniuszkowe widoczne w V przestrzeni międzyżebrowej, w linii środkowo-obojczykowej lewej na obszarze opuszki 1 palca;
opukiwanie:
granice serca (stłumienie względne):
prawa: linia mostkowa prawa
górna: III międzyżebrze lewe
lewa: linia środków-obojczykowa lewa
Czynność serca miarowa o częstości 64/min, tony czyste, dość głośne, dźwięczne, o prawidłowej akcentacji, brak szmerów dodatkowych.
Naczynia obwodowe:
Tętno: prawidłowe, o częstości 64/min, miarowe, zgodne z częstością pracy serca, jednakowe na tętnicach jednoimiennych, ;
Żyły: nie stwierdza się przepełnienia żył szyjnych, brak żylaków;
Jama brzuszna: powłoki wysklepione poniżej poziomu klatki piersiowej, symetryczny. Pępek niezmieniony.
Ruchy perystaltyczne prawidłowe, słyszalne w każdym kwadrancie.
Prawidłowe napięcie powłok brzusznych, niebolesne palpacyjnie, nie stwierdza się miejsc nadmiernie spoistych, brak zaburzeń czucia skórnego.
Odgłos opukowy bębenkowy;
Objaw Szczetklina-Blumberga ujemny, objaw chełbotania ujemny;
Wątroba: niepowiększona, niedostępna w badaniu palpacyjnym
Pęcherzyk żółciowy: niewyczuwalny
objaw Chełmońskiego ujemny
objaw Murphy'ego ujemny
objaw Courvoisiera ujemny
Śledziona: niepowiększona, niedostępna w badaniu palpacyjnym
Trzustka: niedostępna w badaniu palpacyjnym
Ukł. moczowo- płciowy: nerki niedostępne w badaniu palpacyjnym,
objaw Goldflama obustronnie ujemny;
Ukł. nerwowy: objawy oponowe ujemne;
Stan psychiczny: prawidłowy, zachowana orientacja w czasie i przestrzeni, napęd psychoruchowy prawidłowy, nastrój prawidłowy, objawy psychomotoryczne prawidłowe.
Badania laboratoryjne:
Grupa krwi: A RhD+
Proteinogram 12.04.2011
Fractions % Ref. % g/dl
Albumin 15,3 < 54,3 - 65,5 2,05
Alpha 1 1,91 1,2 - 3,3 0.25
Alpha 2 5,5 < 8.3 -15.0 0.74
Beta 1 3,5 < 6,5-11,5 0.47
Beta 2 2,2 < 2.5- 7,2 0,29
Gamma 71,6 > 7,1 -19,5 9,59
A/G: 0,18
TP: 13,4 g/dl Wart ref.: 6-8 g/
AFP_2 2,73 ng/mL
CA19-9 XR 3,32 U/mL
CEA 0,68 ng/mL
Total PSA 0,471 ng/mL
FER 111,2 ng/ml
TIBC 199 ug/d LOW 300-400
Czas protorominowy 64% INR 15,8s 70-120%
Fibrynogen 223 mg/dl
APTT 29,5s
STA-LIATEST D-DI 1,4 ug/ml 0.00-0,5 ug/ml
_CRP 2,4 mg/L
BitiT 0,35 mg/dl
CreaC 1,7 mg/dL HIGH 0.70-1.10
GluC 87 mg/dl
K-C 3,9 mmol/L
Na-C 130 mmol/L LOW 136-145
TSH 0,5241 ulU/mL
Urea 47 mg/dL
ALT 17 IU/L
AST 26 IU/L EXP 5-50
B12 II 370 pg/lm
CK 53 IU/L EXP 25-195
CKMB 5 IU/L
Folate II 6,2 ng/mL
Iron 58 ug/dL LOW 60-160
15.04.11
Kappa 9860 HIGH 629-1350
Lambda 33,8 LOW 313-723
IGM 20,4 LOW 63,0-277
IGA 20,7 LOW 82,0-453
IGG 10600 HIGH 751-1560
KAP/LAM 292 HIGH 1,53-3,29
Kappa 30,4 HIGH 0,00-1,85
Lambda <5,00 0,00-5,00
Stężenia białek
Białko Stęż. Wart. ref. Jedn.
IgG 10000 751 - 1560 mg/dl
IgA 8,6 82,0 -453 mg/dl
IgM 20,1 63,0 - 277 mg/dl
K total 8860 629 - 1350 mg/dl
L total <30,0 313- 723 mg/dl
Białko monoklonalne w surowicy: IgG kappa we frakcji gamma-globulin.
LDH 100 IU/L LOW 200-280
Antygen HBs dodatni
Przeciwciała anty HBs -
Anti-HCV 0,21 nonreactive
Anty-HIV ujemny
Morfologia krwi 12.04.11
WBC 3.8 10^ 3/Ul 4-10
#NEUT 1.87 10^ 3/uL 1,9-7,5
#LYMPH 1. 55 10^ 3/uL
#MONO 0.25 10^ 3/uL
#EOS 0.04 10^3/uL 0,05-0,5
#BASO 0.01 10^ 3/uL
#LUC 0.09 10^ 3/uL
%NEUT 49,3 %
%LYMNH 40,8 %
%MONO 6,5 %
%EOS 1,0 %
%BASO 0,2 %
%LUC 2,2 %
RBC 2,33 10^6/uL 4,5-6,0
HGB 7,3 g/dL 14-18
HCT 22,2 % 40-54
MCV 95,3 fL
MCH 31,2 pg
MCHC 32,8 g/dL
CHCM 31,7 g/dL
RDW 17,4 % 11,5-14,5
HDW 2,6 g/dL
PLT 174 10^3/uL
MPV 6,7 fL 7-12
PCT 0,12 %
PDW 52,0 %
Anizocytoza +
Makrocytoza +
Hipochromia +
Morfologia krwi 15.04.11
WBC 3.97 10^ 3/Ul 4-10
#NEUT 2.51 10^ 3/uL 1,9-7,5
#LYMPH 1.16 10^ 3/uL
#MONO 0.20 10^ 3/uL
#EOS 0.02 10^3/uL 0,05-0,5
#BASO 0.01 10^ 3/uL
#LUC 0.08 10^ 3/uL
%NEUT 63,1 %
%LYMNH 29,3 %
%MONO 5,0 %
%EOS 0,5 %
%BASO 0,1 %
%LUC 1,9 %
RBC 3,25 10^6/uL 4,5-6,0
HGB 9,8 g/dL 14-18
HCT 30,3 % 40-54
MCV 93,1 fL
MCH 30,2 pg
MCHC 32,4 g/dL
CHCM 32,9 g/dL
RDW 17,4 % 11,5-14,5
HDW 2,96 g/dL
PLT 156 10^3/uL
MPV 6,7 fL 7-12
PCT 0,1 % 0,12-0,36
PDW 56,6 %
Anizocytoza +
Makrocytoza +
Wynik badania hematologicznego
Symbol |
Wynik badania |
Zakres ref |
RBC |
2,17 min/lal |
∫0 4,5-6,0 |
HGB |
6,5 g/dl |
∫0 14-18 |
HTC |
21,4 % |
∫40-54 |
MCV |
98,6 fl |
〉80-94 |
MCH |
30,0 pg |
27-34 |
MCHC |
30,4 g/dl |
∫31-37 |
RDW-CV |
15,8 % |
〉11,5-15,0 |
RDW-SD |
57,0 fl |
〉37-47 |
|
|
|
LYM |
1,5 tys/GL |
0,8-4,5 |
MXD |
0,3 tys/Ml |
0,12-1,50 |
NEU |
2,4 tys/pl |
1,8-7,0 |
LYM% |
35,1 % |
20-45 |
MXD% |
7,8 % |
3-15 |
NEU% |
57,1% |
45-70 |
PLT |
131 tys/ul |
130-350 |
PDW |
9,7 fl |
6-16 |
MPV |
7,8 fl |
7-12 |
P-LCR |
12,9 % |
6-40 |
Równowaga kwasowo-zasadowa
pH 7,452 wzrost
Ca++ 1,26 mmol/l
Ca++(7,4) 1,29 mmol/l
Badanie ogólne moczu
Barwa |
SŁOMKOWY |
Klarowność |
KLAROWNY |
Ciężar właściwy |
1.020 |
PH |
6.0 |
Glukoza |
nie wykryto |
Bilirubina |
nie wykryto |
Ciała ketonowe |
nie wykryto |
Białko |
30 mg/dl |
Urobilinogen |
0.2 EU/dl |
Azotyny |
negatywny |
Krew |
nie wykryto |
Leukocyty |
nie wykryto |
Badanie osadu moczu
Erytrocyty do 5 w polu widzenia
Leukocyty 0-2 w polu widzenia
Krew utajona w kale- ujemna
Badania kliniczne:
EKG 13.04.2011
Lewogram, rytm zatokowy, miarowy 74/min, zapis stabilny.
Zdjecie klatki piersiowej aparat cyfrowy + CD 13.04.11
Zdj. klp. niesymetryczne. Przepona i kąty wolne. Stan po złamaniu żeber lewej połowy klp z przyściennym zgrubieniem opłucnej w miejscu. W polu środkowym lewego płuca widoczny cień średnicy ok 1.5 cm- brodawka sutkowa? cień z tkanek miękkich? inna zmiana? Płuco prawe rtg bez świeżych zmian. Serce o spłyconej talii, nieposzerzone.
Gastroskopia diagnostyczna z biopsja 14.04.2011
Przełyk: Kształt i perystaltyka prawidłowe. Błona śluzowa bez uchwytnych zmian.
Żołądek: Kształt i perystaltyka prawidłowe. W antrum, od strony ściany dolnej na odcinku 10mm błona o żywo różowym zabarwieniu, o wyraźnych granicach. Od strony ściany górnej na fałdzie linijna blizna długości 5mm na powiększonym fałdzie.
Dwunastnica: Kształt i perystaltyka prawidłowe. Błona śluzowa całej dwunastnicy sprawia wrażenie nakrapianej białymi plamkami średnicy 1-2mm - zmiany mogące odpowiadać lymphangiectazjom.
Rozpoznanie: Gastropatia podejrzenie. Blizna powrzodowa żołądka.
USG jamy brzusznej 15.04.11
Trzustka niepowiększona, o echostrukturze stosownej do wieku, bez zmian ogniskowych. Przewód Wirsunga nieposzerzony.
Wątroba prawidłowej wielkości o równym rozkładzie echa.
Śledziona niepowiększona, jednorodna
Pęcherzyk żółciowy cienkościenny, bez złogów. PZW 6mm, drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe nieposzerzerzone.
Nerki prawidłowej wielkości, położenia, kształtu. Echogeniczność miąższu zachowana. Złogów ani retencji nie stwierdzam
Pęcherz moczowy wypełniony, gładki.
Wzdłuż wielkich naczyń, w typowym rzucie nadnerczy nieprawidłowych odbić nie stwierdzam.
Obserwacja codzienna:
11.05.2011
Pacjent został przyjęty na oddział w stanie ogólnym dobrym . Ciśnienie 160/75mmHg, temp. rano: 36,4°C wieczorem: 36,8°C, saturacja 98%, czynność serca miarowa. Pobrano krew na badania laboratoryjne
12.04.2011
Pacjent w stanie ogólnym dobrym. Ciśnienie 160/80mmHg, 80 tętno /min, temp. rano: 36,6°C wieczorem: 37,2°C, saturacja 100%, czynność serca miarowa. Pacjent nie zgłasza żadnych skarg, poza ogólnym osłabieniem. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, brzuch niebolesny palpacyjnie.
13.04.2011
Stan ogólny dobry. Ciśnienie wynosiło 130/85mmHg, 80 tętno /min, temp. rano: 36,4°C wieczorem: 37,4°, saturacja 97%, czynność serca miarowa. Pacjent nie zgłasza żadnych skarg. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, brzuch niebolesny palpacyjnym. Wykonano badanie EKG, które wykazało rytm miarowy, zatokowy. Przetoczono 3 jednostki UKKCz. Nie zaobserwowano patologicznych reakcji poprzetoczeniowych.
14.04.2011
Pacjent w stanie ogólnym dobrym, po przetoczeniu krwi zgłasza poprawę samopoczucia, pacjent bardziej ożywiony, wykazuje większą energię. Ciśnienie 150/75mmHg, 62 tętno /min, temp. rano: 36,4°C wieczorem: 37,2°C, saturacja 98%, czynność serca miarowa . Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, brzuch niebolesny palpacyjnie . Wykonano gastroskopię diagnostyczną z biopsją, w której wykazano bliznę powrzodową i nakropienie błony śluzowej dwunastnicy białymi plamkami
15.04.2011
Stan ogólny dobry. Ciśnienie 150/77mmHg, 77 tętno/min, temp. rano: 36,6°C wieczorem: 36,8°C, saturacja 98%, czynność serca miarowa. Pacjent nie zgłasza żadnych skarg. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, brzuch niebolesny palpacyjnie. Wykonano USG jamy brzusznej, w której nie stwierdzono nieprawidłowości.
Różnicowanie:
1.Niedokrwistość niedoborowa
2.Szpiczak mnogi
1.niedokrwistość niedoborowa.
a) z niedoboru żelaza
Objawy/diagnostyka wskazująca |
Objawy/diagnostyka ujemna |
Bad. Podmiotowe: Osłabienie, zmniejszona tolerancja wysiłku, ból i zawroty głowy, biegunki, spadek masy ciała, |
Ból, pieczenie, wygładzenie powierzchni języka nieobecne, brak zmian patologicznych w stolcu, |
Bad. Przedmiotowe: pękanie kącików ust, bladość skóry, |
Suchość skóry, włosy i paznokcie bez zmian, prawidłowe zabarwienie i wilgotność błon śluzowych |
Bad. Laboratoryjne:
Spadek wartości: Hg, RBC, MCV, Fe, retikulocytopenia, anizocytoza, leukopenia, PLT w normie, wzrot TIBC
|
Makrocytoza
Brak krwiomoczu Brak krwi utajonej w kale błona okolicy odźwiernika o żywo-różowym zabarwieniu o wyraźnych granicach, blizna powrzodowa , nacieczenie limfocytarne dwunastnicy |
b) pokrwotoczna
Objawy/diagnostyka wskazująca |
Objawy/diagnostyka ujemna |
Bad. Podmiotowe: Osłabienie, zmniejszona tolerancja wysiłku, ból i zawroty głowy, biegunki, spadek masy ciała, |
W wywiadzie brak krwotoków pourazowych, brak zmian w stolcu |
Bad. Przedmiotowe: Bladość skóry |
Tachykardia, bladość błon śluzowych, ciśnienie tętnicze w normie |
Bad. Laboratoryjne:
Spadek: Hb, Ht, Fe,
|
Makrocytoza, leukopenia, retikulocytopenia, bilirubina w normie Brak krwiomoczu |
c) z niedoboru Wit.B12
Objawy/diagnostyka wskazująca |
Objawy/diagnostyka ujemna |
Bad. Podmiotowe: Osłabienie, zmniejszona tolerancja wysiłku, ból i zawroty głowy, biegunki, spadek masy ciała, choroba przewlekła - wzw typu B |
Brak zaburzenia smaku, brak pieczenia języka, język prawidłowy, różowy, nudności, zaparcia nie występują, brak zmian neurologicznych pod postacią: parestezji rąk i stóp, drętwienia kończyn, zaburzenia chodu, mikcji, zaburzeń pamięci i nastroju, urojeń, |
Bad. Przedmiotowe: |
Brak zmian skórnych pod postacia zażółcenia, bielactwa, brak zaburzeń rytmu serca |
Bad. Laboratoryjne:
Spadek: Hb, WBC, PLT, makrocytoza, anizocytoza, normochromia, wzrost RDW
|
Stężenie B12 w normie, spadek LDH
Brak cech zapalenia zanikowego błony śluzowej żołądka |
d) z niedoboru kwasu foliowego
Objawy/diagnostyka wskazująca |
Objawy/diagnostyka ujemna |
Bad. Podmiotowe: Osłabienie, zmniejszona tolerancja wysiłku, ból i zawroty głowy, biegunki, spadek masy ciała, brak zaburzeń ze strony układu nerwowego, dieta prawidłowa
|
Pacjent nie spożywa alkoholu, nie stosuje nadmiernie leków, nie cierpi na zaburzenia trawienia i wchłaniania zarówno wrodzone jak i nabyte. |
Bad. Przedmiotowe: brak zażółcenia skóry. |
|
Bad. Laboratoryjne:
Spadek: Hb, WBC, PLT, makrocytoza, anizocytoza, normochromia, wzrost RDW Dodatni wynika antygenów HBs
|
Spadek LDH, bilirubina w normie, spadek Fe, prawidłowe stężenie kwasu foliowego |
3.szpiczak mnogi
Objawy/diagnostyka wskazująca |
Objawy/diagnostyka ujemna |
Bad. Podmiotowe: Krwawienia z nosa, nawracające zakażenia ukł.odechowego, |
Nieodczuwalne bóle kostne, brak objawów neurologicznych, brak obj. Neuropatii obwodowej, brak nawracających zakażeń dróg moczowych |
Bad. Przedmiotowe: bladość skóry |
Wątroba niepowiększona, niebolesna, śledziona niedostępna badaniem palpacyjnym,
|
Bad. Laboratoryjne: Anizocytoza i makrocytoza, normoochromia, leukopenia, rozwijająca się małopłytkowość, Hiperproteinemia, hipergammaglobulinemia, podwyższenie IgG, zmniejszenie IgA, IgM, podwyższony poziom kreatyniny w surowicy ( rozwijająca się niewydolność nerek), białko M w elektroforezie surowicy W badaniu RTG klatki piersiowej stan po złamaniu żeber lewej połowy klp z przyściennym zgrubieniem opłucnej w miejscu |
brak łańcuchów lekkich w moczu, , normokalcemia, prawidłowy poziom beta2-mikroglobuliny w surowicy, stężenie CRP w normie, zmniejszony poziom LDH w surowicy
Brak zmian w USG jamy brzusznej
|
W celu zdiagnozowania szpiczaka mnogiego należy potwierdzić obecność 1 kryterium dużego i 1 małego bądź 3 małych. Kryteria duże: 1) obecność plazmocytów w biopsji tkankowej, 2) plazmocyty w szpiku > 30% komórek jądrzastych, 3) białko M ( stężenie w surowicy: IgG > 35g/l, IgA > 20g/l, łańcuchy lekkie w moczu > 1 g/24h); małe: 1)plazmocyty w szpiku 10-30%, 2) Białko M w surowicy w mniejszym stężeniu niż w kryterium dużym, 3) ogniska osteolityczne w kościach, 4) stężenie prawidłowych immunoglobulin w osoczu IgG < 6 g/l, IgA < 1g/l, IgM < 0,5 g/l,. Aby ostatecznie postawić diagnozę w przypadku S.P należy dodatkowo wykonać trepanobiopsję szpiku kostnego.
Epikryza:
39 letni pacjent, z rocznym wywiadem niedokrwistości okresowo leczonej preparatami żelaza, bez większej poprawy, został przyjęty do Kliniki 11.04.2011 z dolegliwościami pod postacią: ogólnego osłabienia, zawrotów głowy, zmniejszonej tolerancji wysiłku, dwóch epizodów zasłabnięcia bez utraty przytomności oraz epizodu trudnego do opanowania krwawienia z nosa przed 3 tygodniami. Ponadto, w wywiadzie zgłasza ubytek masy ciała, ok. 4-5kg w dość krótkim czasie.
W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono nieprawidłowości, poza bladością powłok skórnych oraz nieregularną , łuszczącą się czerwono-rumieniową zmianą skórną na podudziu lewym.
W badaniach laboratoryjnych : morfologii i proteinogramie cechy niedokrwistości. W badaniu morfologicznym obniżenie poziomu Hb, Ht, leukopenia i obniżona liczba płytek krwi, komórki o cechach anizocytozy i makrocytozy. Ponadto, stwierdzono podwyższoną wartość białka całkowitego we krwi, hipergammaglobulinemię, podwyższone stężenie IgG przy jednoczesny obniżeniu IgA i IgM, spadek frakcji albumin poniżej poziomu normy, obniżony czas protrombinowy, spadek wartości TIBC i żelaza. W badaniach podwyższone stężenie kreatyniny i białkomocz. Dodatni wynik antygenów HBs.
Dodatkowo wykonano zdjęcie RTG klatki piersiowej, w którym wykazano stan po złamaniu żeber lewej połowy klp z przyściennym zgrubieniem opłucnej w miejscu, mogące świadczyc wystepowaniu ognisk osteolitycznych, oraz spłycenie talii serca. W gastroskopii podejrzenie gastropatii i obecność blizny powrzodowej, oraz zmiany błony śluzowej dwunastnicy mogące odpowiadać lymphangiectazjom. W czasie badania pobrano wycinki do badań. W Badaniu USG jamy brzusznej nie stwierdzono nieprawidłowości.
W leczeniu zastosowano 3 jednostki UKKCz, uzyskując poprawę samopoczucia pacjenta oraz parametrów morfologicznych krwi obwodowej.
Pacjenta przeniesiono do kliniki hematologii w celu pogłębienia diagnostyki ( zlecono immunofiksację i zakwalifikowano do przeprowadzenia trepanobiobsji szpiku kostnego) i rozpoczęcia stosownego leczenia.
11