A. Badanie ogólne
1. STAN OGÓLNY: dobry
a) Przytomnosć
-przytomny
b) Swiadomosć
-swiadomy
c) Objawy życiowe
-rytm serca (HR) 85
-tetno (RR) 85
-cisnienie 129/ 73
-T 36,8 st
-oddech 28 oddechów/ min
d) Wyglad ogólny:
-wzrost 168 cm
-waga 74 kg
-BMI = m.c./(wzrost)2 [n: 20 -25]
e) Zachowanie:
zwięzłość wypowiedzi,
zrównoważenie emocjonalne,
poziom umysłowy - w normie
2.Ułożenie ciała
-dowolne
3. Budowa ciała
Typ: normosteniczny
4. Stan odżywienia
nadwaga BMI= 26
5. Skóra i tkanka podskórna
a) skóra:
-barwa bladoróżowa
-ucieplenie ciepła
-wilgotnosć wilgotna, sucha- okolica goleniowa prawa i lewa
- jezyk- obłożony
- elastycznosć zmniejszona
-wykwity skórne pajaczki naczyniowe
- blizny- pionowa blizna od pępka do podbrzusza wielkości 20 cm , pozioma blizna w okolicy podbrzusza wielkości 15 cm
-swiad: -
b) tkanka podskórna: nadmierna
6. Sluzówki wilgotne
7. Sinica -
8. Obrzeki: lewe śródstopie, palce dłoni, nadgarstki
9. Przydatki: owłosienie:
K: żenskiego
10. Wezły chłonne - niewyczuwalne,
B. Badanie szczegółowe
I. GŁOWA
1. Rozmiar i kształt czaszki
-wielkosc: sredniowymiarowa
-kształt: kształtna
-opukiwanie i uciskiwanie czaszki celem stwierdzenia bolesnosci - - niebolesna
-ubytki, blizny, wyrosla kostne, bolesnosć zatok obocznych nosa (np. zapalenie) - niebolesne
-badanie punktów wyjscia n. trójdzielnego (V):
-n. oczny (V1) - oczodół góra, przysrodkowo.
-n. szczekowy (V2) - pod oczodołem, na srodku. Wszystko o.k.
-n. żuchwowy (V3) - broda, w dół od IV-ki.
-porównanie mimiki po obu stronach (wystepowanie ewentualnych porażen). Nie ma porażeń, ale nie marszczy czoła , dookoła ust stwardniała skóra
2. Oczy
a) Gałki oczne
-osadzenie - prawidłowe
-ruchomosć - pełna napiecie prawidłowe
-Graefego ujemny
-Kochera -ujemny
-Moebiusa ujemny
-Stelwaga ujemny
-ocena ostrosci wzroku
dalekowzroczność - lewe- +1D, prawe +1D
-badanie powiek: ruchomosc, obrzeki, szerokosć szpar, wykwity - wszystko ok.
b) Zrenice
Sprawdzamy:
równe
rozmiar (sredniej wielkosci
kształt (okragłe), objaw Argylla-Robertsona - ujemny
Badanie reakcji:
-na swiatło - prawdłowa
-konsensualną - prawidłowa
-zbieżnosć -prawidłowa
-na akomodację (nastawnosc)-prawidłowa
c) Ostrosć wzroku: nieprawidłowa ›
dalekowzrocznosc
d) Spojówki
-różowe -prawidłowe
Odruch spojówkowy:
e) Twardówki (normalnie białe) i rogówki (przezroczyste):
3. Nos - kształtny, drożny, symetryczny, bez wydzieliny patologicznej
4. Uszy - nie ma bolesności skrawka, osadzenie prawidłowe, przewód słuchowy drożny, bez wydzieliny patologicznej
5. Jama ustna
-sluzówki- wilgotne
-wargi: różowe
-jezyk: różowy, obłożony miejscami ( biały nalot), zanik brodawek
prawidłowa ruchomość języka i jezyczka
-dziasła i zeby (opisujemy stan uzebienia:- proteza górna szczęka.
- zapach z ust
- gruczoły slinowe
-podniebienie miekkie -symetryczne napiecie
-zaczerwienienie łuków podniebiennych nie są
-migdałki nie są powiększone,
II. SZYJA
-wyglad i ruchomosc, symetrycznosć - o.k.
-chrzastka tarczowata - gdy opada na wdechu to rozedma.
-bolesnosć - lewa strona szyi.
-opis gruczołu tarczowego: gdy jest wyczuwalny wielkosc, stopień powiekszenia, spoistosc, bolesnosc, obecnosć
guzki (ile, jakie duże), wezły chłonne w okolicy tarczycy. Z tarczycą wszystko o.k.
-ewentualny szmer naczyniowy - nie ma
III. KLATKA PIERSIOWA
1. Opis
- symetryczna, normosteniczna
- prawidłowa-ruchomosć oddechowa =
2. Układ oddechowy
* ogladanie- 28 oddechów/ min
Tor oddychania- piersiowy
-oddech Kussmaula - nie
-oddech Cheyna-Stokesa - nie
-oddech Biota - nie
-tachypnoe - to nie wiem?
* obmacywanie: badanie rozszerzalnosci klatki piersiowej, toru oddychania i drżenia głosowego (pacjent mówi „44” lub „rrrr”),
ruchomosć dolnej granicy płuc >3 cm.
a) drżenie głosowe („44”):
-prawidłowe
a) odgłos opukowy:
-jawny -
A) szmer oskrzelowy
-fizjologiczny:
B) szmer pecherzykowy
-szorstki -
-zaostrzony - nad dolnymi polami płucnymi
C) szmery dodatkowe:
# trzeszczenia - w dolnych płatach, na szczycie wdechu , pod prawym i lewym kątem łopatki
GRANICE
prawe płuco- przymostk. - V m.ż lewe płuco przymost- IV m.ż
srodk- oboj- VI m.z. Środk- oboj- III m.z.
Pachowa- VII m.z. Pachowa- VIII m.z.
Przykręg- X k. piersiowy przykręg- X k. piers.
łopatkowa- X żebro lopatkowa- X żebro.
3. Serce
* ogladanie: czy widoczny garb przedsercowy, uderzenie koniuszkowe (jego cechy: lokalizacja, rozległosc, siła, amplituda, kształt i czas trwania fali uderzenia),
rodzaje:
a) lekkie
b) unoszace
c) silne
d) słabe
e) dyskinetyczne
* obmacywanie: wyczuć uderzenie koniuszkowe (norma -V lewe miedzyżebrze 1-2 cm na prawo od lewej linii srodkowo obojczykowej;
* opukiwanie
-granice stłumien:
-granice stłumienia wzglednego serca: -gr. prawa: 2 cm na zew. od prawego brzegu mostka
-gr. górna: III przestrzeń miedzyżebrowa
-gr. lewa: 1 cm do wew. od linii srodkowo obojczykowej
* osłuchiwanie:
- praca serca miarowa
-85 ud/ min
-wysłuchanie tonów serca - dosć głosne, prawidłowa akcentacja
Szmery: nie stwierdzamy
V. BADANIE NACZYŃ
KRWIONOSNYCH
cechy tetna:
1)zgodne z czynnoscią serca,
2) prawidłowe wypełnienie
5) czestosc,
6) miarowosc
7) symetrycznosc.
tetno paradoksalne- nie
objaw de Musseta - ujemny
tetno Corrigana - nie
- zgodnosć z akcją serca - tak
- symetrycznosć - ok.
* włosniczki: dno oka,
* żyły: m.in. żyły szyjne
objaw watrobowo-szyjny ujemny
żylaki: prawa i lewa okolica goleniowa , niebolesne
VI. BRZUCH
1. Ogladanie -opis
-podział: na kwadranty
-wysklepienie w poziomie
-symetrycznosć
(symetryczny
-kształt: rozlany
-pepek (wyglad, wielkosc, wgłebienie umiejscowienie, objawy zapalne, przepukliny pepkowe) nie ma przepukliny, stanu zapalnego
-tetnienia -nie
-inne -ruchy perystaltyczne, blizny, rozstepy- są, guzy, wzdecia, przepukliny. - blizny opisane wcześniej,
2. Osłuchiwanie
-tarcie otrzewnej - nie
3. Opukiwanie
-odgłos opukowy: bebenkowy
4. Obmacywanie
* palpacja powierzchowna: (miekki
bolesnosć - uciskowa - prawe podżebrze, i lewy dół biodrowy
* palpacja głeboka:
* badanie narzadów:
-watroba: niemacalna
-sledziona: niemacalna
* objawy brzuszne, otrzewnowe:
-„ostry brzuch”
-objaw otrzewnowy Blumberga
-objaw Courvoisiera
trzustki; raczej zaprzecza kamicy żółciowej.
-objaw Cullena -
-objaw Greya-Turnera -
-objaw Chełmonskiego -
-objaw Jaworskiego -
-objaw Murphy`ego -
-objaw petli wartowniczej -
-objaw Rovsinga -
-objaw Sitkowskiego -
wszystkie ujemne
VIII. UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY
1. Obmacywanie:
-nerki - położenie: lewa: Th11 do L2-3, prawa: Th12 do L3, wielkosc: 12x7 cm, lewa wieksza ni.
prawa i siega te. wyżej.
-objaw Goldflama - a tu wtedy nie wiadomo było , że niby lewy dodatni.
IX. UKŁAD MIESNIOWO-KOSTNY I KONCZYNY
Badamy: ułożenie dowolne, brak zniekształcen, obrzeków, bolesnosci- opisane wcześniej, ruchomosć
w stawach bierna i czynna prawidłowa, nieograniczona. miesnie: rozwiniete
prawidłowo, symetryczne, bez zaników. Tyle że bolą.
- konczyny dolne: żylaki bez owrzodzeń , obrzeki.opisane