Dane członków rodziny pozostających na wyłącznym utrzymaniu pracownika
Nazwisko .................................................. 1a. Imiona .........................................................
PESEL
NIP
Data urodzenia ...........................................................................
Seria i nr dowodu osobistego .....................................................
Stopień pokrewieństwa ..............................................................
Stopień niepełnosprawności .........................................................................................
Faktyczny adres zamieszkania
kod pocztowy i miejscowość .......................................................
gmina/dzielnica ...............................................................
ulica .................................................................................
nr domu .............................. nr lokalu ..................................
Nazwisko .................................................. 1a. Imiona .....................................................
PESEL
NIP
Data urodzenia ...........................................................................
Seria i nr dowodu osobistego .....................................................
Stopień pokrewieństwa ..............................................................
Stopień niepełnosprawności .........................................................................................
Faktyczny adres zamieszkania
kod pocztowy i miejscowość .......................................................
gmina/dzielnica ...............................................................
ulica .................................................................................
nr domu .............................. nr lokalu ..................................
................................. .........................................................
data wypełnienia podpis osoby zgłaszającej do ubezpieczenia
Członek rodziny który może zostać zgłoszony do ZUS:
dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowanie na równi - bez ograniczenia wieku.
małżonka,
wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.