Intensywny nadzór położniczy 24.11.2011
Nowotwory złośliwe w ciąży
Nie ma dowodów że ciąża pogarsza rokowanie, przyspiesza rozwój nowotworu
Rak piersi-mastektomia w II trym
Wzrastająca częstość występowania nowotworów w populacji
Świadome opóźnianie prokreacji
Efekt-wzrost występowania nowotworów kobiet ciężarnych
Statystyka 1/1000-1200
Brak badań
Kontrowersyjne poglądy
-wpływ ciąży na postęp choroby i rokowanie
-wpływu choroby nowotworowej na płód
-wpływu leczenia na matkę i płód
-czasu rozpoczęcia leczenia
-konieczność przedwczesnego zakończenia ciąży
Czynniki modyfikujące przebieg choroby nowotworowej w ciaży
-zwiększone ukrwienie i drenaż limfatyczny narządów
-czynniki hormonalne
-immunomodulacja
-maskowanie objawów przez współistniejącą ciążę
Nowotwory u kobiet ciężarnych
-nowotwory narządu płciowego
-inne nowotwory
Szyjka macicy 2,3/1000 ciąż
Sutek 0,33/1000 ciąż
Czerniak złośliwy 0,14/1000 ciąż
Jajnik 0,10/1000 ciąż
Tarczycy?
Białaczka 0,01/1000 ciąż
Chłoniak 0,01/1000 ciąż
Jelito grube 0,02/1000 ciąż
Rak szyjki macicy
-brak zgodności co do wpływu ciąży na karcinogenezę w obrębie szyjki macicy, sposób leczenia i rokowanie
-częstość występowania-1-12/10000ciaż w ośrodkach I poziomu referencyjnego
-1/1000-2500 ciaż ośrodki onkologiczne
-dotychczas opisano około 3 tysiące. Jeden rak na 2500 urodzeń, ale CIN raz na 750 urodzeń
-Częstość taka sama jak u nieciężarnych
Ciąża może maskować niektóre z częstych objawów raka szyjki macicy, takie jak krwawienie z dróg rodnych, upławy i ból. Mogą one być fałszywie interpretowane jako nieswoiste zmiany związane w ciąży.
Ciążą nie wpływa na rozwój nowotworu, nie predysponuje nie chroni
-1%kobiet w chwili rozpoznania jest w ciąży
-„maski objawów”-utrudnienie rozpoznania
-diagnostyka cytologiczna- system Bethesda
-kolposkopia
-biopsja celowana
Diagnostyka:
-najważniejszym elementem postępowania jest wczesna i dokładna diagnostyka
-częścią integralną każdej pierwszej wizyty położniczej powinna być ocena szyjki macicy z jednoczesnym pobraniem wymazu cytologicznego z tarczy części pochwowej
-każda kobieta ciężarna powinna mieć pobrany wymaz cytologiczny
-nieprawidłowy wymaz musi być zweryfikowany histologicznie
-dalsze postepowanie zależy od rozpoznania
Kolposkopia
-fizjologiczne zmiany ciążowe szyjki: rozpulchnienie, zasinienie, przerost zrębu włóknisto-mięśniowego, wzrost ilości gruczołów wewnatrzszyjkowych
- zwiększone unaczynienie może powodować powstawanie polipowatych zmian
-celowana biopsja szyjki macicy tylko pod kontrola kolposkopu, przeciwskazane łyżeczkowanie kanału szyjki macicy
CIN
-postepowanie wyczekujące przy starannie prowadzonej diagnostyce w czasie całej ciąży
-obowiązuje pobieranie wymazu co miesiąc
-powtórna diagnostyka histologiczna około 35 tc
-poród drogami natury jeśli nadal CIN
Konizacja szyjki macicy:
wskazania
-w przypadku stwierdzenia w wycinkach raka mikroinwazyjnego należy rozważyć jednoczesne założenie szwu szyjkowego
Klasyfikacja FIGO
Leczenie
-stopień zaawansowania nowotworu
-ogólny stan zdrowia ciężarnej
-wiek ciążowy
-stanowisko kobiety na temat możliwości zakończenia lub kontynuacji ciaży
Leczenie interdyscyplinarne
CIN III/Ca O-powtórna diagnostyka po porodzie-leczenie odroczone
CaI/a1/-mikroinwazja-biopsja stożkowa decyzja zależna od czasu trwania ciąży
Rak inwazyjny- operacja Wertheima i/lub radioterapia (=terminacja ciąż….
Oglna zasada-przed 20 tygodniem ciaży zalecane jest postepowanie natychmiastowe, po 20 hbd wyczekiwanie i leczenie chorej po ukończeniu ciąży w momencie osiągniecia maxymalnej dojrzałości
Przed 20 hbd Wertheima na ciężarnej macicy
Po 20 hbd najpierw usunięcie płodu potem Wertheim
-ciąża może powodować powiększenie węzłów chłonnych okołoaortalnych i biodrowych
Nowotwory jajnika
-jedna na 1000 ciąż rozpoznajemy guz jajnika
-jedna dziesiąta z nich stanowi ciałko żółte ciążowe
-rak jajnika rozpoznaje się raz na 18 tys ciąż
-u nie ciężarnych-22% guzów jajnika jest złośliwych
-u ciężarnych tylko 2-5%
Guz jajnika w ciąży
-trudności diagnostyczne
-powikłania: uwięźnięcie, skręt, pęknięcie, infekcja, zezłośliwienie, martwica, krwotok do guza
-potworniaki-36%
-torbielakogruczolaki-27%
-torbiele lutealne-17%
-inne zmiany łagodne-16,5%
Diagnostyka
-badanie ginekologiczne
-CA125 w ciąży bezużyteczne
-USG przezpochwowe +Doppler
-rezonans magnetyczny
-tomografia komputerowa
-laparaskopia (?)
Diagnostyka różnicowa
-wodniak lub ropień jajowodu
-mięsniaki macicy, mięsak
-guzy jelita, uchyłki, kamienie kałowe
-guzy zaotrzewnowe
-torbiele krezki
-guzy przerzutowe
-wypełniony pęcherz moczowy
Postepowanie w I trym
-Rozważenie laparotomii jeżeli guz:
-jest lity
-gwałtownie rośnie
-jest przyczyną dolegliwości (ból, krwawienie, zakażenie)
-w I trym zmiany <5cm w 95% same ulegają resorpcji
-50-80% podobnych zmian o średnicy >5cm również ulega zanikowi
-zmiany czynnościowe szczególnie często wystepują u pacjentek zachodzących w ciążę w stymulacji owulacji
Guz jajnika postepowanie
-poniżej 10 cm jednostronne bez ascites obserwacja do 16-18 tygodnia w przypadku przetrwania lub wzrostu leczenia
Postepowanie w II trym
-16-20 hbd - najodpowiedniejszy termin elektywnej interwencji chirurgicznej
Postępowanie w III trym
-po osiągnięciu dojrzałości płodu konieczny wybór sposobu i terminu ukończenia ciąży
Postepowanie w połogu
-hamujemy laktacje jeśli chemioterapia
-antykoncepcja
Chemioterapia w ciaży
-w I trym unikanie leczenia cytostatykami ale blastocsta jest niewrażliwa na CHT (do 4 tc)
-dobra prognoza i stabilny proces uzasadniają przesuniecie rozpoczęcia terapii 8-12 hbd
-w II i III trym chemioterapia jest stosunkowo bezpieczna- IUGR
-leczenie powinno być skoordynowane z planowanym porodem aby uniknąć neutropenii i trombocytopenii
-dawki leków takie same jak u nie ciężarnych
-toksyczny efekt zależy od okresu rozwoju zarodka
-przedimplantacyjny- zasada ”wszystko albo nic”
-organogeneza-wady rozwojowe, poronienie
-II i III trym upośledzony wzrost i rozwój płodu
-skutki odległe?
Sposób zakończenia ciąży:
Poród-
-fizjologiczny- przyspieszona rekonwalescencja i skrócenie czasu oczekiwania na leczenie onkologiczne
-CC gdy zachodzi konieczność….
Ciąża po leczeniu onkologicznym
-po radioterapii miednicy-niemożliwa
-po chemioterapii-możliwa w odpowiednim czasie