Wywiad, badanie przedmiotowe, diagnoza.
Wywiad
Wywiad - schemat zbierania wywiadu.
1.Dane osobowe:
- nazwisko i imię,
- płeć,
- wiek
- data przyjęcia chorego do szpitala.
2.Główne dolegliwości:
- przyczyna zgłoszenia do szpitala,
- ważniejsze zauważone przez chorego objawy,
- przybliżony czas wystąpienia pierwszych objawów,
- dynamika choroby,
- cechy zgłoszonych objawów (np. rodzaj bólu).
3. Dotychczasowy przebieg choroby:
- określenie czasu początku choroby,
- częstość występowania dolegliwości,
- dotychczasowa opieka lekarska.
Dolegliwości ze strony pozostałych układów i narządów.
1.Dotychczasowe leczenie:
- stosowane leki
- systematyczność przyjmowania leków.
2.Przebyte choroby lub operacje:
3. Hospitalizacje.
4. Wywiad ginekologiczny (dla kobiet):
- przybliżony czas pierwszej miesiączki,
- liczba ciąży,
- porody (czy siłami natury, czy cięcie cesarskie),
- charakterystyka krwawień miesiączkowych,
- ostatnia miesiączka.
5. Wywiad socjalny:
- warunki mieszkaniowe,
- miejsce zamieszkania
- praca zawodowa.
6.Wywiad rodzinny:
- wiek i stan zdrowia rodziców, rodzeństwa i dzieci.
7. Uczulenia:
- leki,
- pokarm,
- sierść zwierząt,
- substancje chemiczne,
- pyłki roślin.
8. Szczepienia.
9. Używki:
- alkohol,
- narkotyki,
-papierosy.
BADANIA PRZEDMIOTOWE
Na początku badania należy:
1.Wyjaśnić choremu -cel, schemat i metodę badania.
2.Swoim zachowaniem wyrażać życzliwość, kulturę i kompetencje.
3. Informować badanego o zamierzonych kolejnych czynnościach.
4. Uprzedzać o możliwościach wywołania przykrego odczucia lub nawet bólu.
5. Przeprowadzać badanie w warunkach umożliwiających zachowanie intymności pacjenta.
1. Obserwacja pacjenta:
- W jaki sposób chodzi
- Jak się zachowuje
- Czy jest przytomny (czy nam odpowiada na pytania)
*Gdy pacjent leży:
- Dzień dobry jak się pan(i) nazywa
- Brak odpowiedzi.
- Potrząsamy
- Sprawdzamy tętno
- Oceniamy stopień nieprzytomności
2.Ocena stanu ogólnego
- Terminalny
- Ciężki
- Dobry
3. Ocena stanu odżywienia
- Chudy czy gruby
- Przemiana materii (spadek wagi)
- Sprawdzenie grubości fałd skórnych
4. Patrzymy na skórę (sinica): kolor, stopień uwilgotnienia, na blizny pooperacyjne, stopień przekrwienia naczyń na szyi.
5. Oglądanie głowy: rany, guzy, (możliwości złamania)
6. Wycieki z uszów i nosa
7. Stopień ucieplenia
8. Bladość z potami (objaw wstrząsu)
9. Sprawdzenie węzłów chłonnych
10. Zwrócenie uwagi w jaki sposób oddycha (usta, nos)
11.Badanie jamy ustnej
- Stan uzębienia (uwaga na protezę)
- Migdały (czy nie są przekrwione)
12. Szyja
- Tarczyca
- Unaczynienie szyjne
*Dochodzi do obniżenia ciśnienia krwi
- ból klatki piersiowej
- obmacywanie
- opukiwanie
- osłuchiwanie
13. Brzuch - oglądanie i obmacywanie
- Powierzchowne - delikatnie badamy powierzchnie części jamy brzusznej
- Głębokie - bolesne
- Sprawdzamy stopień pow. Śledziony i wątroby
- Czasami wyczuwalne gazy
14. Kończyny górne i dolne - sprawność ruchów
DIAGNOZA
Diagnoza - rozpoznanie choroby na którą cierpi pacjent na podstawie objawów stwierdzonych w badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz w oparciu o wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych (dawniej nazywane badaniami dodatkowymi). Prawidłowe postawienie diagnozy umożliwia zastosowanie odpowiedniego leczenia.
Schemat zbierania wywiadu w Ratownictwie Medycznym.
Kolejność działań:
*diagnoza sytuacji pod kątem:
-bezpieczeństwa własnego
-bezpieczeństwa na miejscu zdarzenia (ofiary, świadkowie)
-liczby poszkodowanych
-dostępności potrzebnych środków medycznych i osób
-mechanizmu wypadku, schorzenia (przewidywanie obrażeń, powikłań) - krótki wywiad
Przykładowy krótki wywiad:
SAMPLE
S - symptomy
A - alergie
M - medykamenty (przyjmowane leki)
P - posiłek (kiedy pacjent ostatnio jadł?)
L - przebyte choroby i ciąża
E - okoliczności zdarzenia
Ocena stanu przytomności wg. Skali Glasgow
Ocenie podlega:
- Otwieranie oczu:
4 punkty - spontaniczne
3 punkty - na polecenie
2 punkty - na bodźce bólowe
1 punkt - nie otwiera oczu
- Kontakt słowny:
5 punktów - odpowiedź logiczna, pacjent zorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby
4 punkty - odpowiedź splątana, pacjent zdezorientowany
3 punkty - odpowiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk
2 punkty - niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie
1 punkt - bez reakcji
Reakcja ruchowa:
6 punktów - spełnianie ruchowych poleceń słownych, migowych
5 punktów - ruchy celowe, pacjent lokalizuje bodziec bólowy
4 punkty - reakcja obronna na ból, wycofanie, próba usunięcia bodźca bólowego
3 punkty - patologiczna reakcja zgięciowa, odkorowanie (przywiedzenie ramion, zgięcie w stawach łokciowych i ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych)
2 punkty - patologiczna reakcja wyprostna, odmóżdżenie (przywiedzenie i obrót ramion do wewnątrz, wyprost w stawach łokciowych, nawrócenie przedramion i zgięcie stawów ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych, odwrócenie stopy)
1 punkt - bez reakcji
Po zsumowaniu punktów, można ocenić jak głęboko jest nieprzytomny. Maksymalna ilość punktów to 15 oznacza pełną świadomość, zaś minimalna wynosi 3 punkty i oznacza, że poszkodowany jest głęboko nieprzytomny. Ilość 8 lub mniej punktów oznacza śpiączkę.
Na podstawie przyznanych punktów ocenić można ciężkość uszkodzenia mózgu (urazu głowy):
- niewielkie uszkodzenie 13-15 punktów
- średnie uszkodzenie 9-12 punktów
- ciężkie uszkodzenie 8 lub mniej punktów
Schemat ABC
A - udrożnienie i ocena drożności dróg oddechowych
B - ocena oddechu (wzrokiem, słuchem i wyczuciem powietrza na policzku)
- częstość oddechów/min
- głębokość
- rytm oddechowy
W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości należy podać tlen. Przy oddechu poniżej 10/min i powyżej 30/min oraz zbyt płytkim należy zastosować wspomaganie wentylacji (worek AMBU).
C - ocena krążenia
Dziękujemy za uwagę.
Przygotowali:
Piotr Marciniak
Marcin Puter
Bartosz Kowalczyk