Stwierdzenie guza nabłonkowego jajnika o granicznej złośliwości (borderline tumor) warunkuje odrębne postępowanie terapeutyczne. Z tego też powodu bardzo istotne jest prawidłowe histopatologiczne rozpoznanie tkankowego materiału pooperacyjnego. Za kryteria diagnostyczne warunkujące rozpoznanie guzów jajnika o granicznej złośliwości przyjmuje się:

1. stwierdzenie proliferacji komórek nabłonkowych bez rdzenia łącznotkankowego (ang. epithelial budding)

2. obniżenie aktywności mitotycznej komórek guza

3. cechy atypii jądrowej

4. wielowarstwowość komórek nabłonkowych pokrywających brodawki i światło gruczołów

5. stwierdzenie makroskopowo licznych wszczepów otrzewnowych jednoznacznie potwierdza złośliwy charakter guza

Prawidłowe:

1. a,b,c,d

2. a,c,d,e

3. a,c,d

4. c,d,e

5. wszystkie prawidłowe

Odp. prawidłowa C

Uzasadnienie:

Odróżnienie raka jajnika od guzów granicznej złośliwości, z uwagi na odrębne postępowanie lecznicze jest bardzo istotnym elementem śród- i pooperacyjnej diagnostyki zmian w przydatkach. Oprócz stwierdzenia proliferacji komórek nabłonka, jego wielowarstwowości oraz atypii jądrowej, istotną cechą jest wzrost aktywności mitotycznej komórki. Stwierdzenie śródoperacyjnie licznych wszczepów otrzewnowych nie jest ostatecznym kryterium rozpoznania raka jajnika, gdyż jak wiadomo, w postaciach o granicznej złośliwości może dochodzić do wnikania polimorficznych struktur nabłonkowych w podścielisko, bez wyraźnego niszczenia otaczających struktur i reakcji ze strony tkanki łącznej, co spotyka się w tego rodzaju zmianach.

47-letnią pacjentkę przyjęto na Oddział Ginekologiczny z powodu dolegliwości bólowych podbrzusza trwających od kilku miesięcy. Śródoperacyjnie stwierdzono u operowanej chorej: lito-torbielowaty guz lewego jajnika o gładkiej, nieprzerwanej torebce, ruchomy. W zatoce Douglasa ok. 100 ml. surowiczego płynu. Pozostałe narządy jamy brzusznej bez zmian makroskopowych. Zmianę usunięto w całości, bez przerywania torebki guza

Badanie doraźne: adenocarcinoma serosum mediocri differentiatum ovarii.

Wobec powyższego rozszerzono zabieg operacyjny o usunięcie macicy z drugimi przydatkami, siecią większą, wyrostkiem robaczkowym oraz wykonano staging.

W pooperacyjnym materiale histopatologicznym stwierdzono: komórki nowotworowe
w wysięku z miednicy mniejszej oraz w kępkach Peyera, struktura prawego jajnika i mięśnia macicy oraz sieci większej prawidłowa, brak komórek nowotworowych w pobranych wycinkach.

Wskaż odpowiedź prawdziwą:

1. rozpoznasz stopień IC kliniczno-histopatologicznego zaawansowania raka jajnika wg. FIGO

2. w dalszym etapie leczenia jest konieczna adiuwantowa chemioterapia związkami platyny i/lub taksanami

3. chorą zakwalifikujesz do stopnia IIIA zaawansowania raka jajnika wg. FIGO

4. ze względu na zróżnicowanie komórki nowotworowej i brak makroskopowych zmian w jamie brzusznej wykonanie tak radykalnego zabiegu było niecelowe, a leczenie należało zakończyć na jednostronnej adnexectomii

5. w tym przypadku średni odsetek 5-letnich przeżyć pacjentek wynosi 80-90%

Prawidłowe:

1. a,b,d

2. a,b,d,e

3. b,c,e

4. c

5. wszystkie nieprawidłowe

Odp. prawidłowa D

Uzasadnienie: W tym przypadku postępowanie operatora dotyczące rozszerzenia zabiegu operacyjnego o usunięcie macicy z drugim jajnikiem, oraz sieci większej i wyrostka robaczkowego jest właściwe. Stwierdzenie w materiale pooperacyjnym mikroprzerzutów nowotworowych w naczyniach chłonnych wyrostka robaczkowego kwalifikuję chorą do stopnia IIIA zaawansowania i jednocześnie kwalifikują do następowej chemioterapii. W stopniu III całkowity odsetek 5-letnich przeżyć wynosi w zależności od ośrodka leczącego od 30-40%.

Poniżej przedstawiono schematy oraz preparaty stosowane w HRT. Wskaż prawidłowy porządek, uwzględniając wpływ podanych preparatów na gęstość mammograficzną sutka (GMS), poczynając od leku/schematu mającego największy wpływ na GMS.

Prawidłowa odpowiedź:

1. terapia sekwencyjna EP>t.ciągła EP>E>tibolon>raloksyfen

2. E>t.ciągła EP>t. sekwencyjna EP>raloksyfen>tibolon

3. E>t.sekwencyjna EP>t.ciągła EP>tibolon>raloksyfen

4. t.sekwencyjna EP>E>t.ciągła EP>raloksyfen> tibolon

5. t.ciągła EP>t.sekwencyjna EP>E>tibolon>raloksyfen

Odp. prawidłowa E

Uzasadnienie:

Wpływ hormonalnej terapii zastępczej na gęstość mamograficzną gruczołu sutkowego obserwuję się głównie podczas stosowania złożonych schematów estrogenowo-progestagenowych. Najsilniejszy wpływ na GMS ma terapia ciągła EP (wzrost o ok. 50%), następnie w kolejności terapia sekwencyjna EP (6-20%). Stosowanie samych estrogenów powoduje wzrost gęstości mammograficznej o ok. 10-20%.Nieznacznie słabszy wpływ na GMS ma tibolon, a zupełny brak wpływu wykazują leki z grupy SERM.

Największa GMS, podczas stosowania schematów złożonych EP, może wynikać z dwufazowego wpływu progestagenów na cykl komórkowy (pro i antymitotycznego ich działania w zależności od czasu trwania terapii).

Pytanie sprawdza wiedzę praktyczną, niezbędną w planowaniu i monitorowaniu hormonalnej terapii zastępczej u kobiet w okresie okołomenopauzalnym.

Wskaż twierdzenia prawdziwe dotyczące Bacterial Vaginosis (BV):

1. u kobiet w wieku rozrodczym stwierdza się ją rzadziej, niż kandydozę pochwy,

2. cechą patognomoniczną dla rozpoznania BV są „clue cells”,

3. głównym patogenem wywołującym BV jest Escherichia coli,

4. w badaniu barwionym hematoksyliną i eozyną stwierdza się charakterystyczne ciałka Donovana,

5. w obrazie klinicznym dominuje biaława, bezwonna, homogenna wydzielina pokrywająca ściany pochwy.

Prawidłowe:

1. b,c,d,e

2. b,e

3. a,b,d,e

4. b,d,e

5. wszystkie prawidłowe

odp. prawidłowa: B

Uzasadnienie:

Bacterial vaginosis jest zakażeniem dolnych dróg rodnych u podstaw którego leży rozwój beztlenowej flory bakteryjnej, ze zmniejszeniem się ilości pałeczek kw. mlekowego. Zakażenie charakteryzuję się bezwonnymi, białawymi upławami oraz występowaniem tzw. kom. jeżowych (clue cells), czyli leukocytów opłaszczonych bakteriami. Najczęstszym czynnikiem chorobotwórczym jest Gardenella Vaginalis. BV jest najczęstszą infekcją dróg rodnych dającą objawy kliniczne, u kobiet w okresie rozrodczym. Ciałka Donovana, stwierdzane w preparacie barwionym hematoksyliną i eozyną są patognomoniczne dla ziarniniaka pachwinowego.

Wskaż twierdzenia prawdziwe dotyczące jadłowstrętu psychicznego (anorexia nervosa).

1. jest to zaburzenie psychiczne, którego następstwem jest wtórny brak miesiączki u młodych kobiet i nierzadko skłonności samobójcze.

2. oprócz braku miesiączek, u dziewcząt tych stwierdza się wzrost ciśnienia tętniczego, biegunki oraz hipertermię

3. w badaniach laboratoryjnych stwierdza się prawidłowy poziom TSH oraz zmniejszenie stężenia poziomu T₃ w surowicy i wzrost poziomu kortyzolu

4. zespół ten zaliczamy do II grupy (dysfunkcji układu podwzgórzowo-przysadkowego) zaburzeń miesiączkowania wg. WHO.

5. śmiertelność kobiet chorujących na anorexia nervosa sięga 25%

Prawidłowe:

1. a,c,e

2. a,b,c,d

3. a,c

4. b,d,e

5. wszystkie prawidłowe

Odp. prawidłowa: C

Uzasadnienie:

Jadłowstręt psychiczny jest zaburzeniem psychicznym, który w okresie dojrzewania stanowi najczęstszą przyczynę wtórnego braku miesiączki. Zespół charakteryzuje się ponadto spadkiem masy ciała, bradykardią i hypotonią z towarzyszącymi zaparciami. Stężenie TSH oraz fT4 pozostaje w normie, natomiast wzrasta rewers trójjodotyroniny. Obserwuje się zwiększone poziomy T3 w surowicy. Ze względu na obserwowane niskie poziomy FSH, LH oraz hormonów jajnikowych anoreksia nervosa zaliczamy do I gr. zaburzeń ukł. podwzgórzowo-przysadkowego wg. WHO (hypogonadyzm hypogonadotropowy).

Śmiertelność ciężkich postaci anoreksja nervosa ocenia się na 8-18%

Wskaż twierdzenia prawdziwe dotyczące zespołu przedwczesnego wygasania czynności jajników:

1. zespół można rozpoznać u kobiet, u których czynność gonad wygasła przed 40 rokiem życia,

2. pacjentki te charakteryzuje: hypoestrogenizm, hipergonadotropizm, zmniejszona gęstość kości oraz prawidłowy profil lipidowy.

3. u kobiet tych statystycznie znamiennie częściej stwierdza się choroby z autoagresji
   tj. choroba Hashimoto, ch. Adissona, niedoczynność przytarczyc.

4. stwierdzenie wygaśnięcia czynności gonad u kobiet < 25 r.ż obliguje do oceny kariotypu.

5. w przypadku stwierdzenie mozaikowatości 46XX/46XY występuje zwiększone ryzyko powstania nowotworów gonad, z tego też powodu zachodzi konieczność ich usunięcia.

Prawidłowe:

1. 1, 2, 4, 5

2. 1, 3, 5,

3. 1, 3, 4, 5

4. 3, 5

5. wszystkie prawidłowe

odp. prawidłowa: C

Uzasadnienie:

Zespół P.W.Cz.J. jest zespołem uwarunkowanym genetycznie, a rozpoznanie postawić można u kobiet, u których czynność jajnika wygasła przed 40 r.ż. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się niskie poziomy estradiolu oraz wysokie poziomy FSH i LH. Charakterystyczne dla hipoestrogenizmu są zaburzenia lipidowe (⇑ cholesterolu cał., ⇑ LDL oraz ⇓ HDL) oraz ubytek masy kostnej. U kobiet z mozaicyzmem i obecnym chromosomem Y konieczne jest usunięcie gonad ze względu na duże ryzyko powstania nowotworów gonadalnych.

Wskaż twierdzenie prawdziwe.

Korzystając z sondy przezpochwowej (USG-TV) nie możemy zdiagnozować:

1. polipów endometrialnych

2. ogniskowych zmian rozrostowych mięśnia macicy

3. zmian zapalnych i dysplastycznych na tarczy części pochwowej

4. wad rozwojowych narządu rodnego

5. raka jajnika

Prawidłowe to:

1. 1, 2, 3, 5

2. 2, 4, 5

3. 3

4. 3, 5

5. 3, 4, 5

Odp. prawidłowa D

Uzasadnienie: Ultrasonografia jest podstawowym narzędziem diagnostycznym w położnictwie i ginekologii. Ograniczeniem metody jest niemożność zdiagnozowania zmian dysplastycznych na tarczy części pochwowej oraz postawienia rozpoznania raka jajnika, które opiera się o wynik badania histopatologicznego. Badanie może jedynie sugerować istnienie złośliwego procesu rozrostowego w obrębie diagnozowanego guza przydatków. Korzystając z dostępnych elektronicznych sond dopochwowych o wysokiej częstotliwości drgań, możliwe jest postawienie rozpoznania wady rozwojowej narządu rodnego z możliwością jej ewentualnego potwierdzenia innymi metodami obrazowania.

8. Przeciwwskazaniem do badania USG-TV (przezpochwowe badanie ultrasonograficzne) jest:

1. nie zdiagnozowane krwawienia z dróg rodnych

2. krwawienie we wczesnej ciąży

3. podejrzenie ciąży pozamacicznej lub ostrego zapalenia przydatków

4. podejrzenie łożyska centralnie przodującego

5. wszystkie fałszywe

Odpowiedź prawidłowa E

Uzasadnienie: Podstawowymi i praktycznie jedynymi ograniczeniami wykonania badania USG-TV jest brak zgody chorej na badanie oraz dziewictwo. Jednakże i w tych przypadkach po uzyskaniu zgody na badanie może ono być wykonywane lub wykonuje się tzw. USG przezkroczowe.

U 25-letniej pierwiastki w 22. tygodniu ciąży stwierdzono w badaniu przesiewowym HSIL w nabłonku tarczy części pochwowej szyjki macicy. Wykonano płaską konizację, tzw. „pieniążkową” szyjki macicy. W badanym materiale stwierdzono utkanie raka płaskonabłonkowego z mikroinwazją podścieliska do gł. 2,7 mm. Nie stwierdzono embolizacji naczyń limfatycznych i krwionośnych komórkami nowotworowymi. Linia cięcia wolna od nowotworu. Prawdziwe jest stwierdzenie:

1. ze względu na opisywany naciek nowotworowy u ciężarnej należy rozpoznać stopień IA1 zaawansowania wg. FIGO i poddać pacjentkę natychmiastowemu leczeniu operacyjnemu usunięcia macicy bez przydatków sposobem Wertheima-Meigsa z płodem „in utero”.

2. ryzyko przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych w tym stopniu zaawansowania choroby nie przekracza 4%

3. preferowaną metodą leczenia powinno być odroczenie leczenia z wykonaniem cięcia cesarskiego w 34 t.c. oraz następowa radykalna trachelektomia i laparoskopowe usunięcie węzłów chłonnych miednicy po okresie połogu

4. ryzyko przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych w opisywanym stopniu zaawansowania choroby waha się między 8-12%

5. wszystkie powyższe twierdzenia są błędne, gdyż ciężarną należy uznać za wyleczoną, a poród powinien się odbyć w terminie drogami i siłami natury

Prawidłowe stwierdzenia to:

1. 1

2. 1, 4

3. 3

4. 2, 3

5. 5

Odp. prawidłowa: D

Uzasadnienie: Rak szyjki macicy współistniejący z ciążą stwierdza się 1/2200 ciąż. Postępowanie uzależnione jest od stopnia zaawansowania choroby wg. FIGO, wieku ciąży oraz chęci ciężarnej do posiadania potomstwa. W tym przypadku szerokość nacieku nie stanowi czynnika rokowniczego wg. klasyfikacji FIGO raka szyjki macicy z 1998 r. Należy zatem rozpoznać stopnień IA1 zaawansowania choroby. W tym przypadku odsetek przerzutów nowotworowych do ww. chłonnych nie przekracza 4%. Z uwagi na czas trwania ciąży, brak cech embolizacji naczyń limfatycznych i krwionośnym w materiale pooperacyjnym, najwłaściwszym postępowaniem u młodej pierwiastki jest odroczenie leczenia z następowym wykonaniem cięcia cesarskiego. Preferowanym obecnie sposobem leczenia mikroinwazyjnego raka szyjki macicy u młodych kobiet w stopniu IA1, z uwagi na możliwość zachowania płodności jest wykonanie radykalnej trachelektomii z laparoskopowym usunięciem ww. chłonnych. Pacjentkę nie można jednoznacznie uznać za wyleczoną.

U 25-letniej pierwiastki w 22. tygodniu ciąży stwierdzono w badaniu przesiewowym HSIL w nabłonku tarczy części pochwowej szyjki macicy. Wykonano płaską konizację, tzw. „pieniążkową” szyjki macicy. W badanym materiale stwierdzono utkanie raka płaskonabłonkowego z mikroinwazją podścieliska do gł. 2,7 mm. Nie stwierdzono embolizacji naczyń limfatycznych i krwionośnych komórkami nowotworowymi. Linia cięcia wolna od nowotworu. Prawdziwe jest stwierdzenie:

1. ze względu na opisywany naciek nowotworowy u ciężarnej należy rozpoznać stopień IA1 zaawansowania wg. FIGO i poddać pacjentkę natychmiastowemu leczeniu operacyjnemu usunięcia macicy bez przydatków sposobem Wertheima-Meigsa z płodem „in utero”.

2. ryzyko przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych w tym stopniu zaawansowania choroby nie przekracza 4%

3. preferowaną metodą leczenia powinno być odroczenie leczenia z wykonaniem cięcia cesarskiego w 34 t.c. oraz następowa radykalna trachelektomia i laparoskopowe usunięcie węzłów chłonnych miednicy po okresie połogu

4. ryzyko przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych w opisywanym stopniu zaawansowania choroby waha się między 8-12%

5. wszystkie powyższe twierdzenia są błędne, gdyż ciężarną należy uznać za wyleczoną, a poród powinien się odbyć w terminie drogami i siłami natury

Prawidłowe stwierdzenia to:

1. 1

2. 1, 4

3. 3

4. 2, 3

5. 5

Odp. prawidłowa: D

Uzasadnienie: Rak szyjki macicy współistniejący z ciążą stwierdza się 1/2200 ciąż. Postępowanie uzależnione jest od stopnia zaawansowania choroby wg. FIGO, wieku ciąży oraz chęci ciężarnej do posiadania potomstwa. W tym przypadku szerokość nacieku nie stanowi czynnika rokowniczego wg. klasyfikacji FIGO raka szyjki macicy z 1998 r. Należy zatem rozpoznać stopnień IA1 zaawansowania choroby. W tym przypadku odsetek przerzutów nowotworowych do ww. chłonnych nie przekracza 4%. Z uwagi na czas trwania ciąży, brak cech embolizacji naczyń limfatycznych i krwionośnym w materiale pooperacyjnym, najwłaściwszym postępowaniem u młodej pierwiastki jest odroczenie leczenia z następowym wykonaniem cięcia cesarskiego. Preferowanym obecnie sposobem leczenia mikroinwazyjnego raka szyjki macicy u młodych kobiet w stopniu IA1, z uwagi na możliwość zachowania płodności jest wykonanie radykalnej trachelektomii z laparoskopowym usunięciem ww. chłonnych. Pacjentkę nie można jednoznacznie uznać za wyleczoną.

Które sytuacje położnicze predysponują do wystąpienia wstrząsu septycznego:

1. poronienie septyczne

2. zapalenie połogowe błony śluzowej macicy

3. atonia macicy po porodzie

4. zakażenie wewnątrzowodniowe

5. obumarły 1 płód w ciąży bliźniaczej

Prawidłowe:

1. 1, 2, 4, 5

2. 2, 3, 5

3. 1, 2, 4

4. 2, 5

5. 3, 4, 5

Prawidłowa odpowiedź: C

Uzasadnienie: Poronienie septyczne, zapalenie połogowe błony śluzowej macicy, zakażenie wewnątrzowodniowe przebiegają z uogólnionym zakażeniem i istnieje ryzyko wystąpienia wstrząsu septycznego. Obumarcie 1 płodu w ciąży bliźniaczej wiąże się raczej z zaburzeniami krzepnięcia

Wskazaniami do wykonania biochemicznych testów prenatalnych jest:

1. wiek ciężarnej do 35. roku życia

2. wiek ciężarnej powyżej 40 roku życia

3. wynik pomiaru „przezierności karkowej” (NT) powyżej 3 mm

4. brak kości nosowej w badaniu USG I lub II trymestru

5. stwierdzenie przepukliny pępkowej po 12 tygodniu ciąży

6. prawidłowy wynik morfologii płodu

Prawdziwe:

1. 2, 3, 4

2. 1, 3, 4

3. 2, 3,

4. 1, 4

5. 1, 5

Prawidłowa odpowiedź: E

Uzasadnienie:

Testy biochemiczne są przewidziany do wykrywania grupy podwyższonego ryzyka aberracji chromosomowych u ciężarnych młodych do 35 roku życia iż prawidłową morfologia płodu. Pozostałe czynniki takie, jak wiek powyżej 40. r.z. poszerzenie przezierności karkowej, brak kości nosowe, obecnośc przepukliny pępkowej po 12. tygodniu ciaży wskazują na podwyższone ryzyko aberracji chromosomowej i badania biochemiczne powinny być zaniechane na rzecz amniopunkcji genetycznej.

2

---