Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu
Wydział Nauk o Zdrowiu
Anna Morawik
nr. albumu: 00334
Efektywność manualnych technik poprawy zakresu ruchu w stawie kolanowym po meniscectomii - porównanie z metodą bloczkową.
Praca magisterska
na kierunku fizjoterapia
Praca wykonana pod kierunkiem
Dr Przemysława Lisińskiego
Klinika Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji
Akademia Medyczna
im.Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu
Poznań 2006
Składam podziękowanie
mojemu promotorowi
Dr Przemysławowi Lisińskiemu
za pomoc i cenne wskazówki
udzielane podczas pisania
pracy magisterskiej.
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisana Anna Morawik studentka Wydziału Nauk o Zdrowiu Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu oświadczam, że przedkładaną pracę magisterską pt.: „Efektywność manualnych technik poprawy zakresu ruchu w stawie kolanowym po meniscectomii - porównanie z metodą bloczkową” napisałam samodzielnie. Oświadczam również, że przy pisaniu pracy, poza niezbędnymi konsultacjami , nie korzystałam z pomocy innych osób, a w szczególności nie zlecałam opracowania rozprawy lub jej części innym osobom, ani nie odpisywałam tej rozprawy lub jej części z innych prac.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że złożenie nieprawdziwego oświadczenia będzie skutkowało decyzją o nie wydaniu mi dyplomu.
Poznań dn. 20.06.2006 r.
1. Wstęp
1.1. Anatomia i biomechanika stawu kolanowego.
Staw kolanowy (articulatio genus) jest największym i najbardziej podatnym na urazy stawem człowieka. Tworzą go powierzchnie stawowe kości udowej i piszczelowej (staw piszczelowo - udowy ) oraz rzepka ( staw rzepkowo - udowy ). Główkę stawową stanowią wypukłe powierzchnie stawowe kłykci kości udowej, a panewkę wklęsłe powierzchnie kłykci kości piszczelowej. Pomiędzy tymi powierzchniami stawowymi znajdują się dwie łąkotki: boczna i przyśrodkowa. Elementem łączącym obie kości tworzące staw kolanowy jest torebka stawowa. Składa się ona z błony włóknistej i błony maziowej. Torebkę stawową wzmacniają więzadła i ścięgna mięśni. Po stronie przedniej między więzadłem rzepki, a kością piszczelową zgromadzona jest tkanka tłuszczowa, która tworzy ciało tłuszczowe podrzepkowe (corpus adiposum infrapatellare). Na ciało to składają się dwa fałdy skrzydłowe i fałd podrzepkowy. Przy zgiętym kolanie fałdy skrzydłowe wpuklają się w szczelinę stawu, a przy wyproście przesuwają się bocznie tworząc po obu stronach rzepki fałd uwypuklający skórę. W pobliżu stawu kolanowego położonych jest wiele kaletek maziowych, z których część łączy się z jamą stawową. Należy do nich zachyłek podkolanowy leżący pod więzadłem pobocznym strzałkowym. Wyróżniamy także kaletki przedrzepkowe, podrzepkową głęboką i nadrzepkową.
Więzadła stawu kolanowego:
więzadło rzepki (ligamentum patellae) - biegnie od dolnego brzegu i przedniej powierzchni rzepki do guzowatości piszczeli i należy do części środkowej wspólnego ścięgna mięśnia czworogłowego.
troczki rzepki (retinacula patellae) - przyśrodkowy i boczny. Są utworzone przez część włókien głowy przyśrodkowej i bocznej mięśnia czworogłowego i biegną obok rzepki do powierzchni przedniej kłykci kości piszczelowej.
więzadła poboczne (ligamenta collateralia) - piszczelowe i strzałkowe przy wyprostowanym stawie kolanowym wzmacniają ściany boczne stawu . Więzadło poboczne piszczelowe (ligamentum collaterale tibiale) - biegnie od nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej do powierzchni przyśrodkowej kości piszczelowej. Łączy się z torebką stawową i przyczepia również do łąkotki przyśrodkowej. Więzadło poboczne strzałkowe (ligamentum collaterale fibulare) - biegnie od nadkłykcia bocznego kości udowej do powierzchni bocznej głowy strzałki i nie jest ono zrośnięte z torebką stawową. Oba więzadła poboczne ustalają staw w wyproście, natomiast przy zgiętym kolanie rozluźniają się umożliwiając ruchy obrotowe podudzia.
więzadło podkolanowe skośne (ligamentum popliteumobliguum) - przebiega skośnie ku dołowi i przyśrodkowo od kłykcia bocznego kości udowej kończąc się w torebce stawowej, powięzi mięśnia podkolanowego i ściągnie mięśnia półbłoniastego. Zadaniem tego więzadła jest hamowanie nadmiernego wyprostu i ruchów obrotowych.
więzadło podkolanowe łukowate (ligamentum popliteum arcuatum) - biegnie od kłykcia bocznego kości udowej i kończy w ścianie tylnej torebki pod więzadłem podkolanowym skośnym, natomiast dwa jego pasma dochodzą do głowy strzałki tworząc troczek więzadła łukowatego (retinaculum ligamenti arcuati).
Ścianę tylną torebki stawowej stawu kolanowego wzmacniają także ścięgna mięśnia brzuchatego łydki.
więzadło krzyżowe przednie (ligamentum cruciatum anterius) - zaczyna się na powierzchni wewnętrznej kłykcia bocznego kości udowej, biegnie skośnie do przodu, ku dołowi i przyśrodkowo, a kończy w polu międzykłykciowym przednim kości piszczelowej.
więzadło krzyżowe tylne (ligamentum cruciatum posterius) - krótsze, ale mocniejsze od przedniego, idzie od wewnętrznej powierzchni kłykcia przyśrodkowego kości udowej, skośnie ku dołowi, do tyłu i bocznie do pola międzykłykciowego tylnego kości piszczelowej.
Oba więzadła krzyżowe zabezpieczają staw kolanowy szczególnie w zgięciu.
więzadło poprzeczne kolana (ligamentum transversum genus) - rozciąga się ono między przednimi częściami obu łąkotek. Więzadło to napina się podczas ruchu rotacji zewnętrznej.
Mięśnie działające na staw kolanowy:
mięsień czworogłowy uda (m. quadriceps femoris) - złożony jest z czterech głów. Mięsień prosty uda (m. rectus femoris) biegnie od kolca biodrowego przedniego dolnego i górnego brzegu panewki oraz torebki stawu biodrowego. Mięsień obszerny boczny - głowa boczna (m. vastus lateralis) rozpoczyna się na powierzchni bocznej krętarza większego, kresie międzykrętarzowej, wardze bocznej kresy chropawej kości udowej i na przegrodzie międzymięśniowej bocznej uda. Mięsień obszerny przyśrodkowy - głowa przyśrodkowa (m. vastus medialis) biegnie od wargi przyśrodkowej kresy chropawej i końcowych ścięgien przywodziciela długiego i wielkiego. Mięsień obszerny pośredni - głowa pośrednia (m. vastus intermedius) rozpoczyna się na przedniej i bocznej powierzchni trzonu kości udowej. Mięsień stawowy kolana (m.articularis genus) - jest najgłębszą warstwą głowy pośredniej, biegnie od przedniej strony trzonu kości udowej do kaletki nadrzepkowej. Mięsień ten napina torebkę stawową, chroniąc aby nie wpukliła się między rzepkę a kość udową podczas prostowania kolana. Mięsień czworogłowy uda kończy się wspólnym ścięgnem na górnej i bocznych brzegach rzepki, a do przodu od niej przechodzi w więzadło rzepki (ligamuntum patellae) i kończy się na guzowatości piszczeli. Część włókien głowy bocznej i przyśrodkowej biegnie od rzepki ku dołowi do powierzchni przedniej kłykci kości piszczelowej tworząc troczki rzepki (retinacula patellae) odpowiednio boczny i przyśrodkowy. Jako całość mięsień czworogłowy jest prostownikiem stawu kolanowego, natomiast dwustawowa głowa prosta jest również zginaczem, odwodzicielem i słabym supinatorem stawu biodrowego.
mięsień krawiecki (m. sartorius) - biegnie od kolca biodrowego przedniego górnego do kości piszczelowej poniżej i przyśrodkowo od guzowatości piszczeli. Ścięgno tego mięśnia zrastając się z przyczepami mięśnia smukłego i półścięgnistego tworzy tzw. gęsią stopę. Jest on mięśniem dwustawowym. Działając na staw kolanowy zgina i przy zgiętym kolanie rotuje goleń do wewnątrz.
mięsień dwugłowy uda (m. biceps femoris) - głowa długa (caput longum) biegnie od guza kulszowego, natomiast głowa krótka (caput breve) od środkowej 1/3 wargi bocznej kresy chropawej kości udowej i przegrody międzymięśniowej bocznej uda. Kończy się na głowie strzałki. Głowa długa jest dwustawowa. Jako całość mięsień dwugłowy uda w działaniu na staw kolanowy jest silnym zginaczem oraz supinatorem.
mięsień półścięgnisty (m. semitendinosus) - rozpoczyna się na guzie kulszowym, a kończy poniżej i przyśrodkowo od guzowatości kości piszczelowej oraz na powięzi goleni. Ścięgno tego mięśnia tworzy gęsią stopę ścięgnistą. Jest mięśniem dwustawowym. W stawie kolanowym zgina, a przy zgiętym stawie rotuje do wewnątrz podudzie.
mięsień półbłoniasty (m. semimembranosus) - rozpoczyna się na guzie kulszowym. Ścięgno końcowe ma trzy odnogi: jedna kończy się na kłykciu przyśrodkowym kości piszczelowej, druga przechodzi w więzadło podkolanowe skośne, natomiast trzecia środkowa kończy się w powięzi goleni. Oba mięśnie półścięgnisty i półbłoniasty mają takie samo działanie , z tym że mięsień półbłoniasty jest znacznie silniejszy. W stawie kolanowym zgina i rotuje do wewnątrz podudzie.
mięsień podkolanowy (m. popliteus) - biegnie od bruzdy podkolanowej między nadkłykciem bocznym kości udowej, a chrząstką stawową i od tylnej ściany torebki stawu kolanowego. Kończy się natomiast na tylnej powierzchni kości piszczelowej powyżej kresy mięśnia płaszczkowatego. Mięsień podkolanowy zgina staw kolanowy, a przy zgiętym kolanie rotuje do wewnątrz podudzie, a poza tym napina torebkę stawową, aby nie wpukliła się do stawu.
mięsień smukły (m. gracilis) - biegnie od gałęzi dolnej kości łonowej i gałęzi kości kulszowej, a kończy się poniżej i przyśrodkowo od guzowatości kości piszczelowej tworząc gęsią stopę z mięśniami krawieckim i półścięgnistym. Jest mięśniem dwustawowym. Działając na staw kolanowy zgina go, a w takim położeniu rotuje do wewnątrz podudzie.
mięsień brzuchaty łydki (m. gastrocnemius) - rozpoczyna się na powierzchni podkolanowej kości udowej i na torebce stawowej, głowa boczna (caput laterale) powyżej kłykcia bocznego, głowa przyśrodkowa (caput mediale) powyżej kłykcia przyśrodkowego kości udowej. Obie głowy łączą się w połowie wysokości goleni. Mięsień kończy się wspólnym ścięgnem piętowym (tendo calcaneus s. Achillis) na guzie piętowym. Jest mięśniem dwustawowym. Działając na staw kolanowy zgina je, a przy zgiętym kolanie głowa boczna rotuje podudzie do wewnątrz, natomiast głowa przyśrodkowa rotuje na zewnątrz.
mięsień podeszwowy (m. plantaris) - rozpoczyna się na powierzchni podkolanowej kości udowej powyżej kłykcia bocznego i na torebce stawowej, a kończy łącząc się ze ścięgnem piętowym lub obok niego na guzie piętowym. Działając na staw kolanowy mięsień ten napina torebkę stawową.
Staw kolanowy zaopatrywany jest przez duże i liczne tętnice. Należą do nich: tętnica zstępująca kolana, gałąź tętnicy udowej, gałąź zstępująca tętnicy bocznej okalającej udo, pięć tętnic kolana od tętnicy podkolanowej, dwie tętnice wsteczne piszczelowe od tętnicy piszczelowej przedniej oraz gałąź okalająca strzałkę od tętnicy piszczelowej tylnej. Wszystkie one z wyjątkiem tętnicy środkowej kolana wytwarzają w okolicy stawu sieć stawową naczyniową kolana i sieć rzepki.
Naczynia chłonne stawu kolanowego wychodzą z przyśrodkowej, tylnej i bocznej ściany torebki stawowej, uchodzą do węzłów chłonnych podkolanowych i dalej biegnąc wzdłuż naczyń krwionośnych do węzłów pachwinowych głębokich.
Nerwy stawu kolanowego biegną razem z naczyniami krwionośnymi i pochodzą z nerwu udowego, piszczelowego, strzałkowego wspólnego oraz zasłonowego. [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]
W stawie kolanowym odbywają się ruchy dookoła dwóch osi: ruch prostowania i zginania wokół osi poprzecznej, oraz ruch obrotowy wokół osi podłużnej goleni. Ruch zgięcia i wyprostu jest kombinacją toczenia i ślizgania. W początkowej fazie zgięcia oraz w końcowej fazie wyprostu przeważa ruch toczenia i zachodzi on w zakresie do ok.15º -20º. W dalszym toczeniu przeszkadzają więzadła krzyżowe i ruch ten przechodzi w ruch ślizgania, w którym coraz to inne punktu kości udowej stykają się stale z tymi samymi punktami znajdującymi się na kości piszczelowej i łąkotkach. Maksymalne zgięcie w stawie kolanowym przy ruchu biernym wynosi 150-160º, a przy ruchu czynnym ok. 140º. Różnica ta zależy od masy mięśni tylnej strony uda. Wyprost kolana, kiedy kość udowa i piszczelowa leżą w linii prostej wynosi 0º, a fizjologiczny przeprost może osiągać 10-20º. Podczas końcowej fazy wyprostu kość piszczelowa rotuje się na zewnątrz do ok.10º i dochodzi do tzw. „zaryglowania” stawu kolanowego w wyproście. Wyprost i „zaryglowanie” uniemożliwia ruchy w płaszczyźnie czołowej, natomiast przy stawie ugiętym pod kątem 30º można biernie uzyskać kilka stopni odwiedzenia i przywiedzenia. Dalsze zgięcie kolana także uniemożliwia te ruchy. Ruchy obrotowe podudzia odbywają się w każdym położeniu stawu kolanowego z wyjątkiem krańcowego zgięcia i wyprostu. Przy kolanie zgiętym pod kątem 30º całkowity ruch obrotowy wynosi ok. 38º, z czego 5-10º to rotacja wewnętrzna, a 32º to rotacja zewnętrzna. Przy kolanie zgiętym pod kątem 120º całkowity ruch obrotowy wynosi ok. 60º z czego rotacja wewnętrzna to 5-10º, a rotacja zewnętrzna to 52º. Największą wartość ruchy obrotowe podudzia osiągają przy kolanie zgiętym pod kątem 90º. W takim położeniu rotacja zewnętrzna możliwa jest od 0º do 45º, natomiast rotacja wewnętrzna od 0º do 30º.
Ważną częścią stawu kolanowego jest staw rzepkowo-udowy. Tworzy go rzepka i powierzchnia rzepkowa kości udowej. Podczas ruchu zgięcia rzepka ślizga się ku dołowi, a przy prostowaniu ku górze, a droga którą przemierza wynosi 5-7 cm. Rzepka ochrania staw kolanowy od przodu, ale głównie wydłuża dźwignię mięśnia czworogłowego uda.
Kolejnymi elementami istotnymi dla funkcjonowania stawu kolanowego są łąkotki. Podczas zginania obie łąkotki przesuwają się do tyłu, przy prostowaniu do przodu, a droga ta wynosi ok.10-12 mm. W rotacji wewnętrznej łąkotka przyśrodkowa przemieszcza się do przodu, a boczna do tyłu. W rotacji zewnętrznej natomiast jest odwrotnie. Łąkotki dzielą staw kolanowy na dwa piętra: górne i dolne. W górnym między łąkotkami, a kością udową odbywają się ruchy zginania i prostowania, w dolnym między łąkotkami, a kością piszczelową głównie ruchy obrotowe. Pod wpływem obciążenia, nacisku powierzchni stawowych i kąta zgięcia lub wyprostu stawu kolanowego łąkotki zmieniają nieco swój kształt lepiej dopasowując się do powierzchni stawowych. W wyproście wydłużają się i zwężają, natomiast przy zgiętym kolanie stają się krótsze i szersze.
Ruch zgięcia hamowany jest przez napięcie prostowników i wpuklanie się zginaczy do okolicy podkolanowej oraz przez oba więzadła krzyżowe. Ruch prostowania hamowany jest przez napięcie zginaczy, przez napięcie tylnej części torebki stawowej, więzadło podkolanowe oraz oba więzadła krzyżowe i poboczne. Ruch rotacji zewnętrznej hamowany jest przez oba więzadła poboczne, a rotacji wewnętrznej przez oba więzadła krzyżowe. Torebka stawowa stawu kolanowego jest najmniej napięta w pozycji pośredniej przy kolanie zgiętym pod kątem 25º.
Staw kolanowy ma stabilizację więzadłowo-mięśniową. Jedynym istotnym prostownikiem jest mięsień czworogłowy uda. W zgięciu uczestniczą takie mięśnie jak: półścięgnisty, półbłoniasty, dwugłowy uda oraz w małym stopniu smukły, krawiecki, podkolanowy i brzuchaty łydki. W rotacji wewnętrznej biorą udział: półścięgnisty, smukły, krawiecki, podkolanowy i głowa boczna mięśnia brzuchatego łydki, natomiast w rotacji zewnętrznej uczestniczą: mięsień dwugłowy uda i naprężacz powięzi szerokiej oraz głowa przyśrodkowa brzuchatego łydki. [8, 9, 10, 11]
1.2. Budowa i funkcje łąkotek.
Łąkotki stawowe (menisci articulares) to twory włókniste. Zbudowane są one ze zbitej tkanki włóknistej lub chrząstki włóknistej. Są unaczynione i unerwione szczególnie w częściach obwodowych. W odróżnieniu od krążków stawowych łąkotki nie tworzą całkowitej przegrody jamy stawowej. Od strony zewnętrznej przyczepione są one do torebki stawowej. Zwężają się przyśrodkowo w kierunku do wnętrza stawu. Łąkotki wchodząc w głąb stawu kolanowego pogłębiają jego powierzchnię piszczelowa, która stanowi panewkę tego stawu.
W stawie kolanowym wyróżniamy dwie łąkotki: boczną i przyśrodkową. Kształtem w przekroju poprzecznym przypominają one trójkątne kliny podstawą zwrócone na zewnątrz, a wierzchołkami do wnętrza stawu. Powierzchnie dolne przypiszczelowe są równe, natomiast górne, stykające się z kłykciami kości udowej są wklęsłe. Widziane od góry łąkotki są sierpowate, a ich końce - rogi (cornua menisci) przez pasma łącznotkankowe są złączone z kością piszczelową. W obu łąkotkach wyróżniamy róg przedni i tylny oraz część środkową.
Rys.1. Łąkotka boczna, widok z artroskopu.
Łąkotka boczna (meniscus lateralis) - jest mniejsza i bardziej pierścieniowata. Zaczyna się do przodu, a kończy do tyłu od guzka międzykłykciowego bocznego (tuberculum intercondylare laterale). Częściowo kończy się także przy guzku międzykłykciowym przyśrodkowym (tuberculum intercondylare mediale).
Łąkotka przyśrodkowa (meniscus medialis) - jest dłuższa, szersza i sierpowata. Biegnie od miejsca położonego do przodu od pola międzykłykciowego przedniego (area intercondylaris anterior), a kończy z tyłu w polu międzykłykciowym tylnym (area intercondylaris posterior).
Rys.2. Łąkotka przyśrodkowa, widok z artroskopu.
Łąkotki pogłębiając staw kolanowy ograniczają maksymalne zgięcie i wyprost i w ten sposób zapewniają stabilność tego stawu. Znajdując się pomiędzy kością udową, a piszczelową pełnią funkcję „amortyzatora”, ale także zmniejszają tarcie powierzchni stawowych. Łąkotki przenoszą ok.70% obciążeń wewnątrzstawowych ochraniając w ten sposób chrząstkę powierzchni stawowych przed przeciążeniami. Wypełniając i dopasowując się podczas ruchu do przylegających do nich powierzchni poprawiają zwartość stawu. Pomaga to zapobiec wciągnięciu się fałdów błony maziowej pomiędzy kłykcie kości tworzących ten staw. Wśród licznych funkcji łąkotek możemy także wymienić ułatwianie krążenia płynu stawowego, który odpowiada za odżywianie chrząstki stawowej. [12, 13, 14, 15]
1.3. Patogeneza uszkodzeń łąkotek.
Uszkodzenia łąkotek najczęściej dotyczą ludzi młodych oraz tych, którzy są aktywni fizycznie. Do tego typu urazów skłania uprawianie sportu w sposób wyczynowy, ale także rekreacyjny. Uraz sportowy nie jest jedynym czynnikiem uszkadzającym łąkotki. Wśród innych należy wymienić zmiany zwyrodnieniowe, które rozwijają się w obrębie samych łąkotek, wrodzone schorzenia stawu kolanowego, predyspozycje wynikające z nieprawidłowej budowy lub nabytych zmian, które zaburzają mechanikę ruchu w stawie kolanowym. Głównymi jednak przyczynami tych uszkodzeń są urazy i procesy zwyrodnieniowe toczące się w obrębie łąkotek.
Mechanizm, który powoduje uszkodzenie łąkotki jest skomplikowany, ale bardzo charakterystyczny. Przy zgiętym kolanie i podudziu zrotowanym wewnętrznie lub zewnętrznie, przy nagłym odwiedzeniu podudzia łąkotki przesuwają się do wnętrza stawu. W takim ułożeniu szybki wyprost kolana prowadzi do zakleszczenia łąkotki pomiędzy kłykciami i jej rozerwania. Do rozerwania może także dojść w sytuacji kiedy kolano jest mocno zgięte, a podudzie ustawione w pozycji szpotawej lub koślawej i dodatkowo dołączy się obrót w stawie kolanowym.
Ze względu na lokalizację miejsca uszkodzenia w urazach łąkotek możemy wyróżnić dwa podziały. Pierwszy dzieli łąkotkę jakby promieniowo na trzy strefy: przednią, środkową i tylną. Drugi podział określa miejsce urazu uwzględniając jego położenie od obwodu do środka stawu. Strefy obwodowe to:
0 - połączenie łąkotkowo-maziówkowe,
1 - zewnętrzna trzecia część,
2 - środkowa trzecia część,
3 - wewnętrzna trzecia część.
Kolejną klasyfikacją obrazującą rodzaj uszkodzenia jest określenie przebiegu płaszczyzny uszkodzenia w stosunku do plateau piszczeli: pionowe-prostopadłe lub poziome-równoległe.
Wśród uszkodzeń łąkotek do głównych należą:
uszkodzenie podłużne (ruptura longitudinalis) biegnie wzdłuż włókien łąkotki, prostopadle lub skośnie do płaszczyzny łąkotki i plateau piszczeli, może ono obejmować całą lub tylko część grubości łąkotki, może to być uszkodzenie bez przemieszczeń lub przemieszczone - typu „rączka od wiaderka”,
uszkodzenie promieniowe (ruptura radialis) biegnie pionowo, podłużnie od wolnego brzegu łąkotki w kierunku torebki stawowej, rozchylające się brzegi charakteryzują uszkodzenie typu „dziób papugi”
uszkodzenie horyzontalne (ruptura horizontalis) jest to rozwarstwienie wewnątrzstawowego brzegu łąkotki w jej płaszczyźnie, często spowodowane zmianami zwyrodnieniowymi,
uszkodzenie uszypułowane jest połączeniem urwania podłużnego i promieniowego,
do innych uszkodzeń należą: zwyrodnienia, łąkotki tarczowate lub nadmiernie ruchome. [16, 17, 18, 19, 20]
1.4. Artroskopia.
Artroskopia to endoskopowe oglądanie wnętrza stawu. Ta technika operacyjna wymaga specjalistycznego sprzętu. Początki endoskopii przypadają na I połowę XX w. Po raz pierwszy artroskopię stawu kolanowego wykonał Duńczyk Severin Nordentoft w 1912 r., a w swoim referacie przedstawionym na 41 Kongresie Niemieckiego Towarzystwa Chirurgicznego jako pierwszy użył łacińskiego określenia „arthroscopia genu”. W Polsce pierwsze operacje kolana metodą artroskopową zostały wykonane w 1974 r. w Klinice Ortopedycznej w Warszawie.
Artroskopia zrewolucjonizowała postępowanie chirurgiczne w obrażeniach i chorobach stawu kolanowego. Pomimo, że to technika stosunkowo „młoda” jest ona akceptowana i stosowana na całym świecie. Zastosowanie artroskopii, w odróżnieniu od artrotomii (otwarcia stawu) skraca czas gojenia i powrotu do sprawności. Minimalizuje ona także prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań i pozwala na pełniejszą ocenę uszkodzenia. Standardowo w artroskopii stawu kolanowego mamy dwie możliwości wejścia dla artroskopu: przednio-boczne i przednio-przyśrodkowe.
Ta ciekawa technika operacyjna zaliczana jest do małoinwazyjnych procedur chirurgicznych. Może być ona wykonywana w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych w ramach chirurgii jednego dnia. W każdym z tych przypadków musi być poprzedzona odpowiednią diagnostyką.
Na przestrzeni lat koncepcje leczenia uszkodzeń łąkotek zmieniały się. Początkowo czyli pod koniec XIX w. stosowało się szycie łąkotki. Nieco później uznano takie postępowanie za „przestarzałe” i ogólnie zaczęto stosować częściową meniscectomię. Koleją obowiązującą metodą leczenia było całkowite usuwanie łąkotki, ponieważ większość chirurgów uważała, że nie odgrywa ona ważnej roli w funkcjonowaniu stawu. Dopiero rozwój chirurgii kolana, stosowanie artroskopii w diagnostyce i leczeniu oraz
rozpowszechnienie się metod nieinwazyjnego obrazowania w latach 70-tych wpłynęło na zmianę postępowania. Szczegółowe badanie niezbicie dowiodły jak ważną rolę pełni łąkotka dla prawidłowego funkcjonowania stawu kolanowego. [21, 22, 23, 24, 25]
1.5. Usprawnianie po artroskopii stawu kolanowego technikami manualnymi
1.5.1. Ortopedyczna Terapia Manualna wg koncepcji F.M. Kaltenborna oraz O. Evjentha
OMT ( ang. Orthopedic Manipulative Therapy ) to system, który został stworzony na bazie doświadczeń zdobytych przez Freddy'ego Kaltenborna. Szkolił się on u boku takich autorytetów w dziedzinie terapii manualnej jak: Dr James Mennell, Dr James Cyriax i osteopata Alan Stoddard. Stworzoną koncepcję wzbogacił o praktykę w dziedzinie medycyny, fizjoterapii i sportu.
Ortopedyczna Terapia Manualna zajmuje się mobilizacją objętych dysfunkcjami struktur tworzących stawy, a jednocześnie leczeniem powiązanych z nimi mięśni, tkanek i nerwów. W koncepcji Kaltenborna i Evjentha wykorzystywane są ruchy translatoryczne czyli trakcja i ślizg w badaniu i leczeniu, oraz kompresja tylko w diagnostyce.
Ruchy wykorzystywane w OMT podzielone są na trzy stopnie ruchomości: I - rozluźnienie, II - napinanie, III - rozciąganie. Mobilizacja może być wykonywana ruchem powolnym z wytrzymaniem w rozciągnięciu i pod kontrolą pacjenta, oraz ruchem szybkim bez kontroli pacjenta. Dysfunkcja stawu może być spowodowana ograniczeniem jego ruchomości czyli hypomobilnością stawu lub zwiększeniem jego ruchomości czyli hypermobilnością. Mobilizacja stosowana jest przy hypomobilności dla zwiększenia zakresu ruchu. Badanie rozpoczynamy od oceny czy przyczyna dysfunkcji dotyczy samego stawu czy otaczających go tkanek miękkich, aby ustalić które z tych struktury będą mobilizowane. Mobilizacja stawów poza przywróceniem wcześniejszego zakresu ruchu może być stosowana dla utrzymania zakresu istniejącego, a także dla spowolnienia postępującej sztywności.
W Ortopedycznej Terapii Manualnej wg. koncepcji Kaltenborna - Evjentha dla stawów trakcją nazywamy bierny ruch translatoryczny, który prowadzi do oddalenia (separacji) powierzchni stawowych. Jest ona przeprowadzana prostopadle do płaszczyzny leczniczej. I stopień trakcji - rozluźnienie prowadzi się z siłą równoważącą ciśnienie wewnątrzstawowe. Staw jest wtedy rozluźniony bez widocznego oddalenia powierzchni stawowych, a tylko siła zwierająca staw jest zniesiona, zrównoważona przez siłę trakcji. I stopień trakcji jest wykorzystywany w testach trakcyjnych i ślizgowych oraz we wszystkich mobilizacjach ślizgowych. Jest on również wykonywany w celu zmniejszenia bolesności. Następny stopień trakcji prowadzi do napięcia tkanek miękkich okalających staw. Wykonuje się go w testach trakcyjnych i dla zmniejszenia bólu. III stopień trakcji powoduje rozciąganie napiętych wcześniej tkanek. Jego stosowanie jest zasadne w testach i mobilizacji.
Ślizg w terapii manualnej stawów to bierny, translotoryczny i prostoliniowy ruch przesunięcia powierzchni stawowych. Powinien być on wykonywany zawsze w połączeniu z małą trakcją. Ślizg to ruch równoległy do płaszczyzny leczniczej. Ma on także III stopnie ruchu. I stopień to bardzo mały impuls nie powodujący ruchu ślizgowego. Przy wykonywaniu kolejnego stopnia ruchomości napinamy tkanki miękkie. Stopień III rozciąga tkanki okołostawowe w kierunku leczniczym.
OMT wg. Kaltenborna i Evjentha posiada wypracowany ogólny schemat badania. Zanim przystąpi się do manipulacji należy w pierwszej kolejności przeprowadzić wywiad. Ma on zawierać pytania systematyzujące wypowiedzi pacjenta. Wywiad ma dostarczyć informacji o aktualnych dolegliwościach, dotychczasowym przebiegu leczenia, o sytuacji socjalnej, rozwoju zdrowotnym i schorzeniach występujących w rodzinie. Kolejny etap to oglądanie ruchomości badanego stawu w czynnościach codziennych, postawy ciała, kształtu miejsca badanego i zmian w wyglądzie skóry (obrzęki, zasinienia itp.). Po takim przygotowaniu przechodzi się do badania ruchów czynnych, biernych i translatorycznych. Następnie przeprowadza się testy neurologiczne i badanie palpacyjne. Dla uzupełnienia informacji o schorzeniu pacjenta można także zapoznać się w wynikami badań dodatkowych: Rtg, EEG, EMG, badania laboratoryjne itp. Tak przeprowadzony wywiad daje dokładny obraz i określa rodzaj postępowania. Po badaniu i postawieniu diagnozy tymczasowej następuje próba leczenia. Następnie po badaniu kontrolnym możemy postawić diagnozę aktualną i przystąpić do manipulacji.
Głównym zadaniem prowadzenia terapii manualnej jest poprawa sprawności pacjenta. Istotny jest także sposób pracy terapeuty. W tym celu w OMT wykorzystuje się stoły z regulowaną wysokością, pasy stabilizacyjne, woreczki z piaskiem i kliny gumowe.
W mobilizacji stawów wyróżniamy mobilizację z użyciem trakcji i mobilizację z użyciem ślizgu. Wykonywanie tych mobilizacji ma przywrócić upośledzony ruch w stawie. Prawidłowo wykonana mobilizacja polega na przekroczeniu II stopnia i rozciągnięciu w III stopniu. Czas trwania i częstotliwość wykonywania mobilizacji dobiera się indywidualnie w zależności od uzyskanej diagnozy. Gdy stwierdzi się skrócenie struktur tkankowych mobilizacja powinna być dłuższa i jednorazowo trwać minimalnie 7 sekund, a maksymalnie w zależności od tolerancji pacjenta. Do moich badań zastosowałam trakcję w sekwencji złożonej z trzech 30 sekundowych rozciągnięć w III stopniu ruchu z dwiema 5 sekundowymi przerwami w napięciu II stopnia. Po krótkim odpoczynku wykonywałam jeszcze 2 razy taką samą sekwencje trakcji.
Mobilizację poprzez trakcję wykonuję się w pełnym możliwym do osiągnięcia zakresie ruchu. Natomiast mobilizację poprzez ślizg wykonuje się w zakresie submaksymalnym. Zaletą trakcji jest łatwość jej wykonania.
W manualnej mobilizacji stawów ważne jest testowanie, które wykonuje się przed, w trakcie i po leczeniu. Pozwala ono stwierdzić efektywność działań terapeuty. Jeśli po kolejnej mobilizacji nie ma żadnej poprawy leczenie w danym dniu zakańczamy. Mobilizacje stawu nie muszą być wykonywane codziennie i korzystnie jest przeplatać je ćwiczeniami. Taką terapię kontynuuje się do momentu, gdy pacjent samodzielnie osiąga prawidłowy i możliwy zakres ruchu. [26, 27]
1.5.2. Usprawnianie stawu kolanowego po meniscectomii poprzez mobilizację
W koncepcji Kaltenborna i Evjentha mobilizacja manualna jest leczeniem poprzez ruchy translatoryczne. Należą do nich: trakcja i ślizg. Jedną z podstawowych zasad
Rys.3. Mobilizacja poprzez trakcję zwiększająca zakres zgięcia w stawie kolanowym.
mobilizacji stawów jest konieczność jej wykonywania przy rozluźnionych mięśniach.
Wybór techniki i ułożenia w jakim będziemy mobilizować staw zależy m.in. od istniejącego zakresu ruchu. Mobilizację w stawie kolanowym przy użyciu ślizgu czy trakcji można wykonywać w różnych pozycjach. Większość badanych przeze mnie pacjentów miała ograniczenia zgięcia powyżej 100Ⴐ, dlatego wybrałam pozycję w leżeniu bokiem.
Pacjent leży na boku mobilizowanym. Usprawniana kończyna dolna dolno-leżąca jest ugięta. Kończyna dolna górno-leżąca, nie mobilizowana jest wyprostowana i ma podparte podudzie. Leżenie na boku stabilizuje tułów i obręcz biodrową. Dystalny koniec kości udowej należy ustabilizować pasami w pobliżu szpary stawowej stawu kolanowego. Zabezpiecza to i ogranicza postępowanie terapeuty do niezbędnego obszaru.
Rys.4. Mobilizacja poprzez trakcję.
Mobilizowany staw kolanowy należy ustawić w maksymalnym zgięciu. Terapeuta chwyta podudzie powyżej stawu skokowego. Chwyt ten można wzmocnić drugim pasem, który oplata podudzie wraz z rękami terapeuty i biegnie dalej wokół jego bioder. Takie ułożenie pasa przekłada siłę ciągu z rąk na tułów terapeuty. Stoi on za pacjentem w przedłużeniu osi długiej podudzia. Mobilizacja przy użyciu trakcji polega na naprzemiennym napinaniu od II stopnia i rozciąganiu do III stopnia ruchomości torebki stawowej kolana i otaczających go tkanek miękkich. Kierunek trakcji pokrywa się z osią długą podudzia.
Każdorazowo po mobilizacji pacjent wykonuje zestaw ćwiczeń, które mają na celu zachowanie uzyskanej poprawy zakresu ruchu. Ćwiczenia te wykonuje się codziennie, także wtedy gdy nie robi się manipulacji. [28]
1.6. Fizjoterapia po artroskopii stawu kolanowego metodą bloczkową
Do zastosowania ćwiczeń samowspomaganych lub w odciążeniu na staw kolanowy potrzebny jest UGUL, zestaw linek i bloczków oraz podwieszki. W systemie ciężarkowo-bloczkowym podstawową metodą poprawiającą zakres ruchu jest stosowanie wyciągów. Przy ograniczonym zgięciu w stawie kolanowym można zastosować wyciąg zgięciowy. Pacjent jest wtedy układany w leżeniu przodem, ma ustabilizowane pasami: miednicę i udo kończyny dolnej ćwiczonej. Mankiet należy umieścić w dalszej 1/3 podudzia i przyczepić do niego linkę, która przez bloczki: kierunkowy i odprowadzający połączy mankiet z ciężarkiem.
Ryc.5. Ćwiczenia samowspomagane stawu kolanowego.
W przypadku jednak monitorowanego przeze mnie stanu po meniscectomii nie jest konieczne zastosowanie wyciągu, ponieważ niedobory zakresu ruchu są stosunkowo
niewielkie, a zmiany wokół stawu nie utrwalone. Średnia ograniczenia ruchu zgięcia w stawie kolanowym w badanych przeze mnie grupach wyniosła 21,23 º. W takiej sytuacji dobre wyniki uzyskuje się stosując ćwiczenia samowspomagane i w odciążeniu.
Technika instalacji bloczków i ogólne zasady stabilizacji w ćwiczeniach samowspomaganych w stawie kolanowym są takie same jak przy zawieszaniu wyciągu zgięciowego dla tego stawu. Nie zmienia się ułożenie pacjenta, ani stabilizacja. Natomiast stosujemy dwa bloczki kierunkowe, które mają za zadanie ustawić bieg linki w płaszczyżnie ruchu. W stawie kolanowym jest to płaszczyzna strzałkowa. W trakcie ćwiczeń pacjent cały czas kontroluje ćwiczony zakres ruchu. Następnie stosowane były ćwiczenia w odciążeniu stawu kolanowego. Pacjenci wykonywali oba ćwiczenia codziennie przez 10-15 min. Po nich przystępowali do ćwiczeń izometrycznych i czynnych-wolnych, takich samych jak w grupie usprawnianej poprzez mobilizację.
Ryc.6. Ćwiczenia w odciążeniu stawu kolanowego.
Wykonując ćwiczenia w odciążeniu pacjent leży na boku nie ćwiczonym, kończyna dolna górno-leżąca podwieszona jest w pozycji zerowej. Punkt zaczepu linek w UGUL-u znajduje się w osi ruchu danego stawu. Stabilizacja utrzymuje udo kończyny ćwiczonej w bezruchu. Pacjent wykonuje ruch zgięcia i wyprostu kolana.
Usprawnianie stawu kolanowego po meniscectomii częściowej trwa od 4 do 6 tygodni. Czas ten wydłuża się, jeżeli artroskopia poza łąkotkami dotyczyła innych dodatkowych struktur. W przypadku przeszczepu więzadła krzyżowego przedniego postępowanie fizjoterapeutyczne powinno trwać ponad pół roku. [29, 30, 31]
2. Cele pracy
zbadanie wpływu mobilizacji poprzez trakcję, jednej z technik Ortopedycznej Terapii Manualnej wg. Kaltenborna-Evjentha na poprawę zgięcia w stawie kolanowym po częściowym usunięciu łąkotki,
określenie efektywności tradycyjnej metody ćwiczeń w systemie bloczkowym zwiększających zakres ruchu w tym samym stawie,
porównanie uzyskanych rezultatów obu metod usprawniania.
3. Grupa badana
Badaniem objęłam w sumie 52 pacjentów po meniscectomii częściowej stawu kolanowego, u których po dwóch tygodniach od artroskopii stwierdziłam
niepełny zakres ruchu. Wszystkich uczestników badań podzieliłam na dwie grupy. Obie grupy łącznie składały się z 15 kobiet i 37 mężczyzn.
Wśród kobiet u 11 pacjentek uraz dotyczył łąkotki przyśrodkowej, a u 4 łąkotki bocznej. Natomiast wśród mężczyzn 28 przypadków to uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej, a 9 łąkotki bocznej. W sumie w obu grupach wśród wszystkich 52 pacjentów było 39 osób po meniscectomii częściowej łąkotki przyśrodkowej, a 13 łąkotki bocznej. Tabela 1 umieszczona poniżej przedstawia zestawienie ilościowe pacjentów badanych w grupach A i B. Dodatkowo poniższe dane pogrupawane są zgodnie z informacjami zawartymi w ankietach. Głównym rozróżnieniem jest podział na ilość kobiet i mężczyzn, wyszczególnienie której kończyny dolnej dotyczyła artroskopia oraz, która łąkotka była częściowo usunięta. Z poniższej tabeli wynika, że większość badanych osób przeszło uraz łąkotki przyśrodkowej.
Tabela.1. Zestawienie ilościowego uczestnictwa kobiet i mężczyzn w badanych grupach, z podziałem na prawą [P] i lewą [L] kończynę dolną oraz łąkotkę boczną [ML] i przyśrodkową [MM].
|
kobiety |
mężczyźni |
|||||||
|
MM |
ML |
MM |
ML |
|||||
gr.A |
P |
L |
P |
L |
P |
L |
P |
L |
|
|
6 |
2 |
1 |
2 |
3 |
10 |
3 |
1 |
|
|
8 |
3 |
13 |
4 |
|||||
gr.B |
P |
L |
P |
L |
P |
L |
P |
L |
|
|
2 |
1 |
1 |
0 |
9 |
6 |
3 |
2 |
|
|
3 |
1 |
15 |
5 |
|||||
A+B |
11 |
4 |
28 |
9 |
|||||
|
15 |
37 |
|||||||
|
52 |
||||||||
Najwięcej, bo 23 osoby, było w przedziale wiekowym 20-25 lat. Potem kolejno po 11 osób w przedziałach 26-30 i 31-35 lat. Najmniej liczebny był przedział wiekowy między 36, a 40 rokiem życia. Średnia wieku rozpatrując obie grupy łącznie wyniosła 28,25 ,czyli nieco ponad 28 lat. Najmłodszy badany miał 20 lat, a najstarszy 39.
Natomiast zachowując podział na grupę A usprawnianych tradycyjnie i grupę B, w której zakres ruchu zwiększany był przy zastosowaniu terapii manualnej otrzymałam następujące wyniki. W grupie A najwięcej osób było między 20, a 25 rokiem życia. Dwa
Tabela.2. Zestawienie udziału ilościowego i procentowego pacjentów w zależności od wieku w grupie A.
wiek pacjentów |
ilość pacjentów |
udział procentowy |
20-25 |
13 |
46,4 |
26-30 |
5 |
17,9 |
31-35 |
6 |
21,4 |
36-40 |
4 |
14,3 |
Razem |
28 |
100,0 |
następne przedziały wiekowe stanowiły odpowiednio po ok. 20% całej grupy. Najmniej liczebna była podgrupa osób między 36, a 40 rokiem życia.
Wykres.1. Zestawienie procentowe pacjentów w zależności od wieku w grupie A.
W grupie A najwięcej, bo prawie połowa osób mieściła się pod względem wieku między 20, a 25 rokiem życia. Natomiast w ostatnim przedziale między 36, a 40 rokiem życia było najmniej osób. Podobny rozkład wiekowy wystąpił w grupie B. Również
Tabela.3. Zestawienie udziału ilościowego i procentowego pacjentów w zależności od wieku w grupie B.
wiek pacjentów |
ilość pacjentów |
udział procentowy |
20-25 |
9 |
37,5 |
26-30 |
6 |
25,0 |
31-35 |
5 |
20,8 |
36-40 |
4 |
16,7 |
Razem |
24 |
100,0 |
najwięcej było pacjentów w najniższym przedziale wiekowym, a najmniej między 36, a 40 rokiem życia. Obie grupy różniły się procentem osób reprezentujących dane przedziały wiekowe. W grupie B rozmieszczenie ilości pacjentów było bardziej równomierne.
Wykres.2. Zestawienie procentowe pacjentów w zależności od wieku w grupie B.
Ograniczenia zakresu zgięcia kolana dotyczyły średnio ok. 21º. Wśród badanych przeze mnie pacjentów największe ograniczenie ruchu wynosiło 50º, a najmniejsze 7º w stosunku do zakresu kończyny dolnej nie operowanej. Prawie 2/3 badanej grupy stanowili pacjenci, u których artroskopię wykonano do 6 miesięcy od urazu. Dzieląc obie grupy na cztery kategorie pod względem czasu jaki upłynął od urazu do artroskopii otrzymałam następujące dane.
Tabela.4. Zestawienie ilościowe i procentowe w cyfrach pacjentów w zależności od czasu między urazem a operacją w grupie A.
Czas od urazu |
ilość pacjentów |
Udział procentowy |
do 3 mies. |
5 |
17,9 |
4 - 6 mies. |
9 |
32,1 |
7 - 9 mies. |
5 |
17,9 |
10 mies. i więcej |
9 |
32,1 |
Razem |
28 |
100,0 |
W grupie A połowa pacjentów poddała się operacji do 6 miesięcy od urazu. Podobny podział dla grupy B przedstawiony w tabeli 5 ukazuje zupełnie inny rozkład. W tej grupie do 6 miesiąca od urazu artroskopię przebyło prawie 80% pacjentów.
Tabela.5. Zestawienie ilościowe i procentowe w cyfrach pacjentów w zależności od czasu
między urazem a operacją w grupie B
Czas od urazu |
ilość pacjentów |
Udział procentowy |
do 3 mies. |
10 |
41,7 |
4 - 6 mies. |
9 |
37,5 |
7 - 9 mies. |
2 |
8,3 |
10 mies. i więcej |
3 |
12,5 |
Razem |
24 |
100,0 |
Ustalając grupę badanych pacjentów przede wszystkim kierowałam się kryterium wieku [tabela 02 i 03]. Wybrałam pacjentów między 20, a 40 rokiem życia, ponieważ w tym przedziale wiekowym wykonuje się najwięcej meniscektomii pourazowych. W ten sposób zyskałam duży materiał badawczy, a jednocześnie zawęziłam obszar badań. Rezygnując z dzieci i młodzieży wykluczyłam schorzenia stawów kolanowych związane z wadami wrodzonymi i rozwojowymi. Natomiast ograniczając wiek badanych pacjentów do 40 roku życia zminimalizowałam w grupie badanej możliwość pojawienia się pacjentów po meniscectomii spowodowanej zmianami zwyrodnieniowymi łąkotek. W ten sposób uzyskałam w miarę jednorodny materiał badawczy, złożony z pacjentów po meniscectomii pourazowej.
Kolejną cechą ujednolicającą było badanie zakresu ruchu w stawie kolanowym u pacjentów po meniscectomii. Gdyby przedmiotem mojej pracy było badanie zakresu ruchu w stawie kolanowym po artroskopii, w grupie badanych pacjentów znalazłyby się osoby po artroskopiach diagnostycznych, plastyce ACL, PCL lub po artroskopowym wycinaniu zrostów. Każde z tych postępowań chirurgicznych różni diagnoza, wybór techniki, a z mojego punktu widzenia (fizjoterapeuty) różnią się one diametralnie w pooperacyjnym postępowaniu fizjoterapeutycznym. Kryterium zawężające grupę badaną do pacjentów po meniscectomii również pozwoliło mi uzyskać jednorodny materiał badawczy. Przy częściowym usunięciu łąkotki metodą artroskopową są dwie możliwości wejścia artroskopem w staw kolanowy, ale nie zmienia to w niczym postępowania fizjoterapeutycznego.
Założyłam również, że w grupie badanej nie będzie czynnych sportowców. Powodem ustalenia takiego kryterium był głównie fakt, że osoby wysportowane, z wytrenowanymi, wydolnymi mięśniami bardzo rzadko mają ograniczenia ruchu po meniscectomii. W związku z tym nie zebrałabym reprezentatywnej grupy. Dzieląc obie grupy ze względu na częstotliwość uprawiania sportu otrzymałam obraz aktywności sportowej badanych pacjentów. W podgrupie „a” znaleźli się pacjenci, którzy uprawiają sport 1 raz w miesiącu lub rzadziej. Podgrupa „b” składała się z osób ćwiczących 1 raz w tygodniu, a podgrupa „c” z osób uprawiających sport 3 razy w tygodniu lub częściej.
Tabela.6. Zestawienie ilościowe i procentowe pacjentów z grupy A ze względu na aktywność sportową.
Aktywność sportowa |
Liczba pacjentów |
Udział procentowy |
a |
13 |
46,4 |
b |
8 |
28,6 |
c |
7 |
25,0 |
Razem |
28 |
100,0 |
W grupie A większość, bo prawie połowa pacjentów zgłosiła małą aktywność sportową. Były to osoby uprawiające sport rekreacyjnie raz w miesiącu lub rzadziej. W grupie drugiej znalazły się osoby bardziej aktywne. Połowa z nich raz w tygodniu jeździła na rowerze lub pływała. Z założenia jednak nie byli to sportowcy czynnie trenujący.
Tabela.7. Zestawienie ilościowe i procentowe pacjentów z grupy B ze względu na aktywność sportową.
Aktywność sportowa |
Liczba pacjentów |
Udział procentowy |
a |
2 |
8,3 |
b |
12 |
50,0 |
c |
10 |
41,7 |
Razem |
24 |
100,0 |
4. Metoda badań
Zgodę na prowadzenie badań potrzebnych do napisania pracy magisterskiej uzyskałam w Zakładzie Chirurgii Ogólnej oraz Zakładzie Rehabilitacji przy Centrum Leczniczo-Rehabilitacyjnym „Attis” ul. Górczewskiej 89 oraz w Klinice Fundacji Rozwoju Medycyny Sportowej ul. Wawelskiej 5 znajdujących się w Warszawie. W trakcie zbierania materiałów z obu placówek zgłosiło się do mnie 284 pacjentów po meniscectomii. Z tej liczby 52 pacjentów miało ograniczenia zakresu ruchu w stawie kolanowym i zgodziło się uczestniczyć w moich badaniach. [32, 33]
W celu zebrania materiałów do badań trzech lekarzy chirurgów kierowało do mnie na rehabilitację wszystkich chętnych pacjentów po meniscectomii. Zgłaszali się oni po 10-11 dniach od artroskopii po wizycie kontrolnej i zdjęciu szwów. W tym dniu robiłam pierwszy pomiar kontrolny mierząc goniometrem zakresu zgięcia i wyprostu w stawie kolanowym. Pacjenci z prawidłową ruchomością stawu operowanego dostawali instruktaż ćwiczeń wzmacniających mięśnie kończyny dolnej i byli zapoznawani z techniką i częstotliwością ich wykonywania. Natomiast pacjentów z ograniczonym zakresem ruchu zapisywałam na 10-15 dni rehabilitacji od 14-stego do 28-ego lub dalej dnia od meniscectomii.
Moje badania prowadziłam od stycznia 2005 r. do maja 2006 r. W grupie A znalazło się 28 osób, które zgłosiły się do mnie od stycznia do listopada 2005r i spełniały wymagane przez badania kryteria. W grupie B badane były 24 osoby, które między październikiem 2005 r., a majem 2006 r. były przeszły operację częściowej meniscectomii stawu kolanowego.
W grupie badanej A zastosowałam: ćwiczenia samowspomagane i w odciążeniu stawu kolanowego. Wstępnym założeniem w tej metodzie było jej codzienne stosowanie. Jednak w trakcie trwania rehabilitacji sporadycznie zdarzały się przerwy. Natomiast w grupie B poprawę zakresu ruchu prowadziłam poprzez manipulację przy użyciu trakcji. Wykonywane one były 1-2 razy w tygodniu, dlatego też pacjenci z tej grupy nie musieli być codziennie na sali ćwiczeń.
W obu grupach pomiaru zakresu ruchu dokonywałam przed i po ćwiczeniach. Pozycją wyjściową do pomiaru był siad prosty. Pacjent siadał na leżance z wyprostowanymi kończynami dolnymi, a plecami opierał się o ścianę. Następnie na moje polecenie pacjent samodzielnie zginał badany staw kolanowy do granicy bólu. Pomiaru dokonywałam przykładając jedno ramię goniometru wzdłuż osi długiej kości udowej, a drugie wzdłuż kości podudzia po stronie bocznej kolana. Następnie badany prostował również samodzielnie kolano, a ja w ten sam sposób układając goniometr mierzyłam zakres wyprostu. Wyniki wpisywałam w specjalnie do tego celu stworzonej ankiecie. Dla porównania pierwszego i ostatniego dnia badań sprawdzałam także zakres ruchu zgięcia i wyprostu w kończynie dolnej nie operowanej. Także w obu grupach raz w tygodniu mierzyłam centymetrem krawieckim w trzech miejscach: 3, 10 i 20 cm od podstawy rzepki obwód uda. W ten sposób sprawdzałam czy pacjenci z badanych grup stosują się do zaleceń i codziennie ćwiczą.
Dodatkowo ankiety zawierają informacje o płci, aktywności sportowej, czasem jaki upłynął od urazu do meniscectomii oraz tego, która kończyna dolna i która łąkotka uległa urazowi. W tabeli na pierwszej stronie ankiety dla porównania umieściłam zakres zgięcia i wyprostu w stawie kolanowym nie operowanym. Umieszczone na stronie drugiej tabelki zawierają datę pomiaru, informację, który to jest dzień od artroskopii, zakres zgięcia i wyprostu przed i po wyciągu lub manipulacji. Jeżeli w tabelce jest jedna cyfra oznacza to, że zakres tego ruchu się nie zmienił.
5. Statystyka
Opracowując materiał statystyczny rozpoczęłam od grupowania danych jakie otrzymałam w ankietach. Następnie na ich podstawie dokonałam obliczeń wartości średnich wykorzystując wzór na średnią arytmetyczną.
gdzie: n - oznacza liczebność zbiorowości próbnej,
xi - to wariant cechy.
Średnia arytmetyczna jest najczęściej stosowana i stanowi podstawę do bardziej skomplikowanych wyliczeń.
Kolejnym wyliczeniem jakie zastosowałam było przekształcenie wartości kątowych zakresu ruchu w kończynie dolnej operowanej na wartości procentowe. Jedną z nich nazwałam sprawnością początkową, a drugą sprawnością końcową. Wykonałam tabele i wykresy kołowe, które mają główne zastosowanie do zobrazowanie cech niemierzalnych. Wykorzystałam również obliczenia odchylenia standardowego. Jest to miara rozrzutu lub miara rozproszenia wartości danych wokół wartości średniej. [34, 35]
6. Wyniki
W grupie A, w której ruchomość była zwiększona poprzez zastosowanie ćwiczeń samowspomaganych i w odciążeniu poprawa zakresu ruchu osiągnęła 97,2%. U części z tych pacjentów przedłużyłam monitoring. Wyrównanie zakresu zgięcia w obu stawach kolanowych zaobserwowałam w ciągu następnych 2 tygodni.
W grupie B, gdzie zastosowałam mobilizację poprzez trakcję otrzymałam100,4% poprawy. Wartość powyżej 100% powstała, ponieważ 7-miu badanych pacjentów z tej grupy uzyskało zakres zgięcia w kolanie operowanym większy niż w zdrowym. Odniesieniem do wyliczeń procentowych był zakres ruchu w stawie kolanowym nie operowanym.
Zebrane w ankietach dane w grupie A prezentuje tabela 8. Zawiera ona także wyciągnięte średnie arytmetyczne, przyrost sprawności wyrażony w procentach oraz standardowe odchylenia, które obrazują granice koncentracji w pobliżu średniej. Średni czas między urazem, a artroskopią wyniósł w tej grupie 1 rok i 2 miesiące. Początkowy średni zakres zgięcia w stawie kolanowym przedstawiony w stopniach wyniósł 134°, natomiast zakres końcowy mierzony po 2 tygodniach 148°.
Sprawność początkowa i końcowa były liczone jako procentowy stosunek kąta zgięcia początkowego i końcowego do zakresu ruchu stawu kolanowego nie operowanego.
W grupie A, której pacjenci byli usprawniani metodą bloczkową sprawność końcowa, czyli mierzona po 2 tygodniach wyniosła 97,2%.
Tabela.8. Dane ankietowe, wartości średnie i procentowe w grupie A.
Metoda_A (bloczkowa) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Lp. |
Nr_ankiety |
Płeć |
Wiek |
Aktywność_sportowa |
Kończyna |
Łąkotka |
Czas_od_urazu |
Zgięcie_pocz_ch |
Zgięcie_pocz_zdr |
Zgięcie_końc_ch |
Zgięcie_końc_zdr |
Sprawność_początk |
Sprawność_końcowa |
Przyrost_sprawności |
|
|
|
|
|
|
|
mies |
kąt |
kąt |
kąt |
kąt |
% |
% |
% |
1. |
A/23 |
M |
21 |
b |
L |
MM |
3 |
112 |
135 |
122 |
135 |
83,0 |
90,4 |
7,4 |
2. |
A/32 |
M |
29 |
a |
L |
MM |
3 |
135 |
155 |
145 |
155 |
87,1 |
93,5 |
6,5 |
3. |
A/10 |
K |
29 |
a |
L |
ML |
7 |
138 |
160 |
152 |
160 |
86,3 |
95,0 |
8,8 |
4. |
A/27 |
K |
34 |
a |
P |
MM |
8 |
122 |
155 |
148 |
155 |
78,7 |
95,5 |
16,8 |
5. |
A/6 |
K |
28 |
b |
P |
MM |
18 |
135 |
155 |
148 |
155 |
87,1 |
95,5 |
8,4 |
6. |
A/17 |
K |
30 |
b |
P |
MM |
30 |
135 |
155 |
148 |
155 |
87,1 |
95,5 |
8,4 |
7. |
A/21 |
M |
30 |
a |
L |
MM |
6 |
128 |
148 |
142 |
148 |
86,5 |
95,9 |
9,5 |
8. |
A/7 |
K |
21 |
c |
P |
ML |
24 |
142 |
158 |
152 |
158 |
89,9 |
96,2 |
6,3 |
9. |
A/16 |
M |
20 |
a |
L |
MM |
4 |
145 |
158 |
152 |
158 |
91,8 |
96,2 |
4,4 |
10. |
A/15 |
K |
38 |
c |
L |
MM |
6 |
140 |
160 |
154 |
160 |
87,5 |
96,3 |
8,8 |
11. |
A/26 |
M |
32 |
c |
P |
ML |
96 |
122 |
145 |
140 |
145 |
84,1 |
96,6 |
12,4 |
12. |
A/11 |
K |
22 |
a |
P |
MM |
2 |
126 |
155 |
150 |
155 |
81,3 |
96,8 |
15,5 |
13. |
A/25 |
K |
31 |
b |
L |
MM |
54 |
142 |
162 |
155 |
160 |
87,7 |
96,9 |
9,2 |
14. |
A/8 |
M |
37 |
c |
P |
MM |
24 |
132 |
150 |
146 |
150 |
88,0 |
97,3 |
9,3 |
15. |
A/19 |
M |
20 |
b |
P |
ML |
24 |
122 |
155 |
148 |
152 |
78,7 |
97,4 |
18,7 |
16. |
A/12 |
M |
34 |
a |
L |
MM |
1 |
132 |
154 |
150 |
154 |
85,7 |
97,4 |
11,7 |
17. |
A/13 |
M |
21 |
c |
P |
ML |
4 |
145 |
158 |
154 |
158 |
91,8 |
97,5 |
5,7 |
18. |
A/20 |
M |
23 |
a |
L |
MM |
9 |
148 |
158 |
154 |
158 |
93,7 |
97,5 |
3,8 |
19. |
A/5 |
M |
24 |
b |
L |
MM |
18 |
142 |
158 |
154 |
158 |
89,9 |
97,5 |
7,6 |
20. |
A/24 |
M |
25 |
c |
P |
MM |
12 |
125 |
145 |
140 |
143 |
86,2 |
97,9 |
11,7 |
21. |
A/30 |
K |
32 |
a |
P |
MM |
7 |
130 |
145 |
142 |
145 |
89,7 |
97,9 |
8,3 |
22. |
A/22 |
K |
25 |
c |
P |
MM |
4 |
140 |
152 |
150 |
152 |
92,1 |
98,7 |
6,6 |
23. |
A/9 |
K |
39 |
a |
L |
ML |
4 |
135 |
160 |
160 |
160 |
84,4 |
100,0 |
15,6 |
24. |
A/31 |
M |
23 |
a |
L |
ML |
4 |
146 |
155 |
155 |
155 |
94,2 |
100,0 |
5,8 |
25. |
A/14 |
M |
31 |
a |
L |
MM |
1 |
142 |
155 |
155 |
155 |
91,6 |
100,0 |
8,4 |
26. |
A/28 |
M |
21 |
b |
P |
MM |
4 |
124 |
140 |
138 |
138 |
88,6 |
100,0 |
11,4 |
27. |
A/29 |
M |
39 |
a |
L |
MM |
8 |
130 |
145 |
145 |
145 |
89,7 |
100,0 |
10,3 |
28. |
A/18 |
M |
25 |
b |
L |
MM |
5 |
135 |
148 |
148 |
146 |
91,2 |
101,4 |
10,2 |
Średnia: |
|
|
28 |
|
|
|
13,9 |
134 |
153 |
148 |
152,4 |
87,6 |
97,2 |
9,5 |
Odch. stand. |
|
|
6,62 |
|
|
|
21,5 |
9,7 |
7,2 |
8,1 |
7,4 |
4,4 |
2,5 |
4,0 |
Dane zebrane w grupie B przedstawia tabela 9. Średni zakres zgięcia początkowego wyniósł tu 123°, był więc większy niż w grupie A. Natomiast średnia wieku pacjentów w grupie B wyniosła 29 lat i jest porównywalna do wyniku w grupie A. Średni czas jaki upłynął od urazu do operacji wyniósł 1 rok i 4 miesiące i był nieznacznie dłuższy niż we wcześniejszej grupie. W tej grupie po 2 tygodniach stosowania terapii manualnej sprawność końcowa wyniosła 100%.
Tabela.9. Dane ankietowe, wartości średnie i procentowe w grupie B.
Metoda_B (Kaltenborna) |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Lp. |
Nr_ankiety |
Płeć |
Wiek |
Aktywność_sportowa |
Kończyna |
Łąkotka |
Czas_od_urazu |
Zgięcie_pocz_ch |
Zgięcie_pocz_zdr |
Zgięcie_końc_ch |
Zgięcie_końc_zdr |
Sprawność_początk |
Sprawność_końcowa |
Przyrost_sprawności |
|
|
|
|
|
|
|
mies |
kąt |
kąt |
kąt |
kąt |
% |
% |
% |
1. |
B/52 |
M |
22 |
c |
P |
ML |
4 |
120 |
148 |
146 |
148 |
81,1 |
98,6 |
17,6 |
2. |
B/54 |
K |
21 |
c |
P |
MM |
2,5 |
115 |
150 |
150 |
150 |
76,7 |
100,0 |
23,3 |
3. |
B/38 |
K |
25 |
a |
L |
MM |
4 |
128 |
155 |
155 |
155 |
82,6 |
100,0 |
17,4 |
4. |
B/49 |
M |
30 |
c |
L |
ML |
1 |
115 |
145 |
145 |
145 |
79,3 |
100,0 |
20,7 |
5. |
B/56 |
M |
20 |
b |
L |
ML |
4 |
135 |
155 |
155 |
155 |
87,1 |
100,0 |
12,9 |
6. |
B/53 |
M |
34 |
b |
P |
ML |
42 |
110 |
145 |
145 |
145 |
75,9 |
100,0 |
24,1 |
7. |
B/46 |
M |
26 |
c |
P |
MM |
1 |
125 |
140 |
140 |
140 |
89,3 |
100,0 |
10,7 |
8. |
B/37 |
M |
32 |
b |
P |
MM |
2 |
140 |
150 |
150 |
150 |
93,3 |
100,0 |
6,7 |
9. |
B/51 |
M |
36 |
c |
P |
MM |
2 |
110 |
145 |
145 |
145 |
75,9 |
100,0 |
24,1 |
10. |
B/40 |
M |
21 |
c |
L |
MM |
2,5 |
131 |
145 |
145 |
145 |
90,3 |
100,0 |
9,7 |
11. |
B/33 |
M |
21 |
c |
P |
MM |
3 |
130 |
145 |
145 |
145 |
89,7 |
100,0 |
10,3 |
12. |
B/55 |
M |
24 |
c |
P |
MM |
3 |
135 |
150 |
150 |
150 |
90,0 |
100,0 |
10,0 |
13. |
B/41 |
M |
21 |
c |
L |
MM |
4 |
105 |
138 |
140 |
140 |
76,1 |
100,0 |
23,9 |
14. |
B/47 |
M |
37 |
b |
L |
MM |
4,5 |
132 |
160 |
160 |
160 |
82,5 |
100,0 |
17,5 |
15. |
B/48 |
M |
24 |
b |
P |
MM |
5 |
123 |
146 |
146 |
146 |
84,2 |
100,0 |
15,8 |
16. |
B/42 |
M |
30 |
b |
P |
MM |
5 |
125 |
140 |
140 |
140 |
89,3 |
100,0 |
10,7 |
17. |
B/44 |
M |
35 |
b |
L |
MM |
9 |
100 |
150 |
150 |
150 |
66,7 |
100,0 |
33,3 |
18. |
B/43 |
K |
39 |
a |
P |
ML |
1 |
115 |
145 |
145 |
144 |
79,3 |
100,7 |
21,4 |
19. |
B/50 |
M |
27 |
b |
P |
MM |
24 |
125 |
150 |
150 |
148 |
83,3 |
101,4 |
18,0 |
20. |
B/35 |
K |
33 |
b |
P |
MM |
5 |
135 |
142 |
142 |
140 |
95,1 |
101,4 |
6,4 |
21. |
B/39 |
M |
28 |
c |
L |
MM |
2 |
120 |
140 |
140 |
138 |
85,7 |
101,4 |
15,7 |
22. |
B/45 |
M |
31 |
b |
P |
ML |
72 |
130 |
145 |
145 |
142 |
89,7 |
102,1 |
12,5 |
23. |
B/36 |
M |
39 |
b |
L |
MM |
5 |
135 |
145 |
145 |
142 |
93,1 |
102,1 |
9,0 |
24. |
B/34 |
M |
29 |
b |
P |
MM |
8 |
110 |
135 |
135 |
132 |
81,5 |
102,3 |
20,8 |
Średnia: |
|
|
29 |
|
|
|
8,98 |
123 |
146 |
146 |
146 |
84,1 |
100,4 |
16,4 |
Odch. stand. |
|
|
6 |
|
|
|
16,1 |
11 |
5,7 |
5,6 |
6,2 |
7,0 |
0,9 |
6,7 |
Dane w tabelach 8 i 9 pogrupowane zostały rosnąco w odniesieniu do poszczególnych wartości sprawności końcowych jakie osiągali pacjenci.
Wykres 3 przedstawia rozkład procentowy osiągniętej poprawy zakresu ruchu, czyli sprawności końcowej. Połowa badanej grupy osiągnęła poprawę od 95 do 97,4%. Większą poprawę uzyskało 42% badanych, a tylko 8% osiągnęło wartości sprawności końcowej poniżej 95%.
Wykres.3. Sprawność końcowa wyrażona w procentowym udziale dla grupy A.
Wykres 4 obrazuje poprawę zakresu ruchu osiągniętą wśród pacjentów z grupy B wyrażoną w procentach. W tej grupie po 2 tygodniach 96% osób osiągnęła pełen zakres ruchu, a tylko 4% wyników mieściło się w przedziale między 97,5, a 99,9% sprawności końcowej.
Wykres.4. Sprawność końcowa wyrażona w procentowym udziale dla grupy B.
Dane dodatkowe:
Tabele 9 i 10 umieszczone poniżej prezentują zestawienie porównujące ilu pacjentów z badanych grup usprawniało prawą, a ilu lewą kończynę dolną.
Tabela.10. Zestawienie ilościowe i procentowe ze względu na prawą [P] i lewą [L] kończynę dolną w grupie A.
kończyna dolna |
ilość pacjentów |
udział procentowy |
L |
15 |
53,6 |
P |
13 |
46,4 |
Razem |
28 |
100,0 |
Tabela.11. Zestawienie ilościowe i procentowe ze względu na prawą [P] i lewą [L] kończynę dolną w grupie B.
kończyna dolna |
ilość pacjentów |
udział procentowy |
L |
9 |
37,5 |
P |
15 |
62,5 |
Razem |
24 |
100,0 |
Tabela 11 zawiera dane o ilości pacjentów w grupie A, którzy uczestniczyli w moich badaniach i byli po meniscectomii częściowej z wyszczególnieniem, która łąkotka przyśrodkowa, czy boczna była uszkodzona. W grupie A ¾ pacjentów było po urazie łąkotki przyśrodkowej.
Tabela.12. Zestawienie ilościowe i procentowe ze względu na uszkodzoną łąkotkę boczną [ML] i przyśrodkową [MM] w grupie A.
łąkotka |
ilość pacjentów |
udział procentowy |
ML |
7 |
25,0 |
MM |
21 |
75,0 |
Razem |
28 |
100,0 |
W grupie B, co przedstawia tabela 12 porównanie w aspekcie ilości pacjentów po urazie przyśrodkowej lub bocznej łąkotki były takie same jak w grupie A. Więcej pacjentów, bo także ¾ było po meniscectomii częściowej łąkotki przyśrodkowej.
Tabela.13. Zestawienie ilościowe i procentowe ze względu na uszkodzoną łąkotkę boczną [ML] i przyśrodkową [MM] w grupie B.
łąkotka |
ilość pacjentów |
udział procentowy |
ML |
6 |
25,0 |
MM |
18 |
75,0 |
Razem |
24 |
100,0 |
Tabele 13 i 14 prezentują porównania w obu grupach ilości uczestniczących kobiet i mężczyzn. W grupie A więcej było mężczyzn i stanowili oni 60% grupy.
Tabela.14. Zestawienie ilościowe i procentowe ze względu na płeć w grupie A.
płeć |
ilość pacjentów |
udział procentowy |
K |
11 |
39,3 |
M |
17 |
60,7 |
Razem |
28 |
100,0 |
W grupie B również więcej było mężczyzn i stanowili oni 83% grupy.
Tabela.15. Zestawienie ilościowe i procentowe ze względu na płeć w grupie B.
płeć |
ilość pacjentów |
udział procentowy |
K |
4 |
16,7 |
M |
20 |
83,3 |
Razem |
24 |
100,0 |
7. Dyskusja
Moje wnioski są zgodne z wnioskami wynikającymi z wcześniej prowadzonych badań. Mirosław Kokosz pracownik Akademii Wychowania Fizycznego w Katowicach w swojej pracy doktorskiej badał skuteczność różnych metod kinezyterapeutycznych na podstawie źródeł bibliograficznych. Celem pracy była również klasyfikacja tych metod. Porównując wyniki osiągane przy zastosowaniu terapii manualnej autor wykazał pozytywny wpływ takich technik. [36]
Korzystny wpływ manualnych technik poprawy zakresu ruchu wykazali również autorzy pracy o wpływie terapii u pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa. Badali oni efekty wybranych technik manualnych w połączeniu z klasyczną fizjoterapią na poprawę ruchomości kręgosłupa. Usprawnianie łączyło techniki wykonywane na krótkiej dźwigni, automobilizacje oraz ćwiczenia wzmacniające. Oceniając wybrane parametry statyczne i dynamiczne stwierdzili, że mobilizacje nie zmieniły statyki kręgosłupa. Autorzy wykazali jednak, że zakres ruchomości poszczególnych odcinków kręgosłupa u badanych pacjentów znacznie się poprawił. [37]
Skuteczność terapii manualnej badano także w Szpitalu Specjalistycznym MSWiA w Głuchołazach. Autorzy monitorowali ruchomość kręgosłupa w leczeniu zespołów bólowych przejścia szyjno-piersiowego. Pacjentów badanych podzielono i w obu grupach zastosowano kompleksową rehabilitację. W ocenie stopnia dysfunkcji kręgosłupa rozpatrywana była: liczba mięśniowych punktów najbardziej bolesnych oraz istnienie zespołów dysfunkcji jednostek ruchowych. Badaniem objęto dolny szyjny i górny piersiowy odcinek kręgosłupa. Autorzy porównując wyniki potwierdzili skuteczność terapii manualnej i zmniejszenie występowania cech dysfunkcji kręgosłupa u badanych pacjentów. Rehabilitacja oprócz technik manualnych zawierała ćwiczenia poizometrycznej relaksacji mięśni. [38]
Kolejną jednostką chorobową, w leczeniu której wykorzystano techniki manualne wsparte fizjoterapią są zaburzenia spowodowane przeciążeniami. Analiza skuteczności omówiona przez Mirosława Janiszewskiego i Artura Cieślika dotyczyła przeciążeń zawodowych układu ruchu u muzyków. W tej grupie zawodowej najbardziej narażona na przeciążenia dynamiczne jest kończyna górna, a na przeciążenia statyczne kręgosłup. Autorzy porównywali wpływ terapii manualnej, kinezyterapii i fizykoterapii na zaburzenia czynnościowe. Badania wykazały, że stosując techniki manualne otrzymuje się nie tylko poprawę ruchomości w stawie, ale także obniżenie napięcia spoczynkowego mięśni. Poprawę funkcji narządu ruchu otrzymuje się także stosując kinezyterapię. Oceniając efekty stosowania fizykoterapii autorzy stwierdzili jej mniejszą skuteczność. [39]
Ciekawy aspekt zastosowania terapii manualnej w leczeniu zaburzeń u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym przedstawia artykuł zamieszczony w 2000 r. w „Medycynie Manualnej”. Autorzy opisują szczegółowo zaburzenia nadające się do leczenia technikami rozluźniającymi i poprawiającymi zakres ruchu. Podstawowym założeniem zastosowania terapii manualnej w tej jednostce chorobowej jakie przedstawiają autorzy jest konsekwencja w ćwiczeniach. Istotny jest także stopień uszkodzenia Ośrodkowego Układu Nerwowego, ponieważ poprawa ruchomości w połączeniu ze stosowaniem technik manualnych i ćwiczeń powinny zmieniać trwale wzorce ruchowe. Autorzy omawiają pozytywny wpływ terapii manualnej przy założeniach, że mózg rozpoznaje poprawę biomechaniki układu ruchu, zapamiętuje te informacje i potrafi je wykorzystać zmieniając wzorzec ruchowy. Badaniem objęto grupę 150 dzieci. Ocenie podlegały wychylenia ruchowe w stawach: biodrowym, kolanowym i skokowym. Pomiary kątowe prowadzone były przed i po serii zabiegów. Seria trwała 3-4 tygodnie. Ogólnie charakteryzując te badania można stwierdzić, że nawet bez współpracy z pacjentem przy zastosowaniu terapii manualnej możliwe jest uzyskanie poprawy zakresu ruchu. Trudne jest natomiast bez udziału pacjenta utrzymanie osiągniętego zakresu. [40]
Pozytywny wpływ terapii manualnej przedstawiają również Edward Saulicz i Janusz Nowotny. Ich praca przedstawia skuteczność biernej korekcji w stawach krzyżowo-biodrowych w zachowawczym leczeniu bocznych skrzywień kręgosłupa u dzieci i młodzieży. Wyniki badań potwierdzają poprawę ustawienia miednicy, zwłaszcza w płaszczyźnie czołowej oraz poprawę skoliotycznej postawy ciała. Takie zmiany w statyce kręgosłupa zwiększają możliwość autokorekcji badanych. Wyniki badań zostały potwierdzone badaniem fotogrametrycznym. [41]
Warunkiem stosowania terapii manualnej jest posiadanie umiejętności i wiedzy o danej metodzie. W artykule opisującym niepowodzenia w stosowaniu technik manualnych w leczeniu dyskopatii lędźwiowej autorzy przedstawiają kilka nieprawidłowości. Jedną i podstawową z nich jest wykonywanie tych technik bez odpowiednich uprawnień i wiedzy. Kolejną nie przestrzeganie wskazań i przeciwskazań do stosowania takiej terapii. Kolejną przyczynę nieskuteczności kiedyś stosowanej terapii autorzy upatrują w braku ćwiczeń utrwalających osiągnięty efekt. Badaniu poddano 120 pacjentów, którzy mieli już kwalifikację do operacji dyskopatii lędźwiowej. Na podstawie przeprowadzonych wywiadów autorzy stwierdzają, że terapia manualna jest coraz częściej stosowana w leczeniu dyskopatii. Ważnym spostrzeżenie zawartym w tym artykule jest konieczność ćwiczenia po zastosowaniu technik manualnych, aby wzmocnić mięśnie i utrwalić uzyskany efekt.[42]
Podobnym tematem jak mojej pracy, ale w szerszym aspekcie zainteresowano się w Holandii. W pracy zbiorowej umieszczonej na stronie internetowej autorzy podjęli się analizy ekonomicznej efektywności leczenia i poprawy jakości życia pacjentów z bólami karku. Do badań autorzy zakwalifikowali 183 pacjentów z podobnymi objawami i podzielili ich losowo na trzy grupy. W pierwszej grupie znaleźli się pacjenci leczeni tradycyjną fizjoterapią, czyli głównie ćwiczeniami. W grupie drugiej usprawnianie prowadzono przez techniki terapii manualnej, tu głównie przez mobilizacje kręgosłupa. Natomiast pacjenci z grupy trzeciej byli prowadzeni przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Byli oni konsultowani, edukowani i leczeni farmakologicznie. Do porównania zbierano informacje o dostrzeganym powrocie do zdrowia, intensywności bólu, niesprawności funkcjonalnej i jakości życia oraz o kosztach pośrednich i bezpośrednich, które pacjenci wpisywali przez jeden rok do prowadzonych przez siebie dzienników. Po 26 tygodniach autorzy zaobserwowali poprawę we wszystkich grupach, z czego zdecydowanie największa poprawa była u pacjentów z grupy, w której zastosowano terapię manualną. Po 52 tygodniach badań różnice w wynikach były minimalne i nadal przemawiały na korzyść terapii manualnej. Natomiast analiza ekonomiczna wykazała, że stosowanie terapii manualnej jest trzykrotnie tańsze, niż koszty leczenia farmakologicznego, czy przy tradycyjnej fizjoterapii. We wnioskach autorzy podkreślili, że stosowanie terapii manualnej jest mniej kosztowne i bardziej efektywne w leczeniu bólów karku niż w pozostałych badanych grupach. [43]
Kolejna praca była prowadzona w Wojskowym Centrum Medycznym w Texasie. Autorzy jednak zastrzegają, że nie są to badania prowadzone przez Departament Obrony, a praca zawiera prywatne badania i poglądy autorów. Oceniali oni efektywność postępowania fizjoterapeutycznego w leczeniu zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego. Badaniami autorzy objęli 134 pacjentów, których losowo podzielili na dwie grupy. W jednej grupie usprawnianie łączyło elementy terapii manualnej, ćwiczenia wykonywane pod kontrolą w klinice i ćwiczeń domowych. W grupie drugiej zastosowano tylko ćwiczenia domowe. Po czterech tygodniach w obu grupach zaobserwowano poprawę. W grupie pierwszej wyniosła ona ponad 50%, a w grupie drugiej ponad 25%. Po roku obie grupy, utrzymywały wyniki powyżej wyznaczonego punktu odniesienia. Obie grupy ćwiczyły przez 8 tygodni według ustalonego programu. Potem wszyscy pacjenci dostali zalecenia tych samych ćwiczeń domowych. We wnioskach autorzy zaznaczają, że po roku obie grupy utrzymywały efektywność na tych samych poziomach, czyli grupa pierwsza powyżej 50%, a grupa druga powyżej 25%. [44]
Zupełnie inną opinię przedstawia artykuł o zastosowaniu terapii manualnej w leczeniu zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego. Celem tych badań była ocena czy stosowanie technik manualnych daje konkretne efekty. 109 pacjentów podzielono losowo na podgrupy. Pacjentów różnicowano według pogorszenia się funkcji bioder, zakresu ruchu, bólu i oceny radiologicznej. Autorzy stwierdzili pogorszenie w ocenie radiologicznej u pacjentów ostrych. Natomiast w pozostałych podgrupach nie wykazali różnic. Na tej podstawie stwierdzili oni, że nie ma dowodu na konkretną korzyść stosowania terapii manualnej w ustalonych podgrupach pacjentów. [45]
W literaturze nie ma wielu publikacji oceniających zasadniczość i efektywność stosowania terapii manualnej. Techniki manualne są coraz częściej wykorzystywane. Autorzy artykułu o wpływie mobilizacji na poprawę jakości życia w aspekcie zdrowotnym u pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi stwierdzili, że lekarze reumatolodzy polecają stosowanie technik manualnych. Są to jednak zalecenia nieoficjalne, ponieważ nie ma wystarczającej ilości danych naukowych wykazujących efektywność, bezpieczeństwo i ekonomiczność takiego leczenia. [46]
8. Wnioski
Na podstawie przeprowadzonych badań można powiedzieć, że ortopedyczna terapia manualna według Kaltenborna-Evjenta jest skuteczną metodą fizjoterapeutyczną we wczesnej rehabilitacji poprawiającej zakres ruchu w stawie kolanowym u pacjentów po meniscectomii częściowej. Metoda według Kaltenborna pomimo szeregu kontrowersji okazała się równie efektywna jak metoda bloczkowa.
Z uwagi na małą liczebność grupy badanej wskazane byłoby przeprowadzenie badań na szerszej, a co za tym idzie bardziej reprezentatywnej grupie pacjentów.
9. Streszczenie
Celem mojej pracy było porównanie efektywności dwóch metod w aspekcie poprawy zakresu ruchu. Spośród wielu technik manualnych do badań wybrałam mobilizację poprzez trakcję z Ortopedycznej Terapii Manualnej wg Koltenborna-Evjenta. Jest to technika, która poza poprawą zakresu ruchu w stawie działa również rozluźniająco na struktury miękkie. Dzięki temu może być ona stosowana wcześnie i w szerokim zakresie. Drugą wybraną przeze mnie metodą były tradycyjne ćwiczenia wykonywane w systemie bloczkowym. Monitorowanie zakresu ruchu u badanych pacjentów dla potrzeb tej pracy trwało dwa tygodnie.
Dla porównania efektywności techniki manualnej i ćwiczeń w systemie bloczkowym z otrzymanych pomiarów wyliczyłam wartości procentowe sprawności początkowej i końcowej, czyli otrzymanej po 2 tygodniach. Sprawność końcowa została przedstawiona na wykresie nr 3 i 4. Obrazują one procentowy zakres poprawy ruchomości. W grupie A po dwóch tygodniach u połowy pacjentów osiągnięte zostało od 95 do 97,4 % poprawy zakresu zgięcia w stawie kolanowym. W przedziałach 97,5-99,9% oraz 100% i ponad znalazło się po 21% badanych osób. Na podstawie tych danych należy stwierdzić, że metoda bloczkowa po dwóch tygodniach stosowania daje poprawę badanego zakresu ruchu. Natomiast uzyskane wartości są mniejsze od wartości mierzonych w stawie kolanowym nie operowanym. Średni końcowy zakres ruchomości wyrażony procentowo w grupie A wyniósł w 97,2% w porównaniu z kolanem zdrowym. Natomiast w grupie B średnia sprawność końcowa wyniosła 100,4% i tylko 4% pacjentów osiągnęło poprawę między 97,5 a 99,9%. W tej grupie nie było pacjentów, którzy osiągnęli sprawność końcową poniżej 97,5%.
Obie te metody stosowane w celu poprawy zakresu ruchu są skuteczne. Podstawową różnicą była częstotliwość, z jaką powinny być stosowane wybrane przeze mnie techniki. Trakcja może być stosowana codziennie, ale nie jest to koniecznym wymogiem. Może być ona również wykonywana 1-2 razy w tygodniu. Ćwiczenia samowspomagane i w odciążeniu dają najlepsze efekty przy konsekwentnym i najlepiej codziennym stosowaniu. Obie techniki poprawiają zakres ruchu w stawie, ale także obie powinny być wsparte ćwiczeniami utrwalającymi osiąganą poprawę i wzmacniającymi mięśnie. W tym aspekcie, czyli pod względem częstotliwości stosowania, terapia manualna jest korzystniejsza, ponieważ nie wymaga od pacjentów codziennego przyjeżdżania na zajęcia. Pacjenci, z którymi pracowałam w większości po dwóch tygodniach od artroskopii powracali do pracy i łatwiej było im pogodzić własne obowiązki z rehabilitacją, gdy zabiegi odbywały się raz lub dwa razy w tygodniu.
Kolejną zaletą stosowania mobilizacji poprzez trakcję jest krótki okres, w jakim uzyskuje się poprawę. Z obserwacji technik stosowanych w moich badaniach wynika, że przy zastosowaniu pierwszej metody poprawę zakresu ruchu w stawie kolanowym uzyskuje się po 7-10 dniach, mimo że mogą być one rzadko stosowane. Natomiast metoda bloczkowa stosowana codziennie pozwala na osiągnięcie ruchomości porównywalnej z kończyną nie operowaną po około trzech tygodniach. Obie te metody dotyczą zakresu ruchu. Siłę, wytrzymałość oraz masę zawiadujących stawem mięśni w przypadku stanu po częściowej meniscectomii osiąga się po ok. 4-6 tygodniach. Większość z potrzebnych do tego ćwiczeń pacjent może wykonywać samodzielnie w domu po wcześniejszym instruktażu. Analizując szybkość z jaką uzyskuje się poprawę należy wspomnieć, że terapia manualna jest korzystna także ze względów ekonomicznych.
Obie wyżej wymienione cechy decydują o tym, że w praktyce stosowanie mobilizacji pozwala na elastyczne dostosowanie programu usprawniania do możliwości pacjenta.
Kolejną zaletą technik manualnych jest fakt, że w trakcie mobilizacji pacjenci nie odczuwają bólu. W związku z tym chętnie przychodzą na zabiegi i nie boją się terapii. Przy zastosowaniu ćwiczeń samowspomaganych pacjent może odczuwać bolesność. W związku z tym jeśli ćwiczącym jest osoba mało wytrzymała na ból będzie się ona starała nie przekraczać granicy bolesności. Wtedy osiąganie poprawy będzie wolniejsze.
Badając zakres ruchu w stawie kolanowym w drugim i czwartym tygodniu od częściowej meniscectomii wykazałam, że terapia manualna i klasyczne ćwiczenia dają poprawę ruchomości. Badani przeze mnie pacjenci przed artroskopią nie zgłaszali znacznego ograniczenia ruchu. Powstało ono po operacji, czyli w ciągu dwóch tygodni przed rozpoczęciem badań. W związku z tym ograniczenia nie były utrwalone i dotyczyły struktur okalających staw kolanowy.
Analiza uzyskanych popraw zakresu ruchu w wartościach procentowych wykazała, że terapia manualna jest równie efektywna jak metoda bloczkowa.
10. Summary
The purpose of my work was the comparison of effectiveness of two methods in correction of mobility. From many manual techniques, I chose for my research the mobilization through traction from the Orthopaedic Manual Therapy - Koltenborna-Evjenth System. Apart from improving the scope of joint mobility, this technique relaxes the surrounding soft tissues and therefore can may be applied early and universally. The other method chosen by me are the traditional exercises performed in a traditional method in physiotherapy. It took two weeks to monitor the range of mobility of the examined patients for the purpose of the present thesis.
To compare the effectiveness of the manual technique against exercises in the traditional method of physiotherapy, on the basis of the achieved measurements I have calculated percentage values of initial efficiency and of final efficiency, that is the efficiency achieved after two weeks. The final efficiency has been presented on the graphs number 3 and 4. These graphs illustrate the percentage range of the improvement of mobility. After two weeks in group A in case of half of the number of patients the achieved improvement of the range of bending knee joint ranged from 95 to 97,4 %. 21% of patients achieved the improvement of 97,5-99,9% and another 21% achieved the improvement of 100% and over. On the basis of the above results it has to be said that the traditional method of physiotherapy, after two weeks of applying it, gives an improvement of the examined range of mobility. However, the achieved figures are worse as compared to the measured values in case of a knee joint that has not been operated on. Average final range of mobility in group A, expressed in per cents, amounted to 97,2% as compared to the healthy knee whereas in group B average final efficiency was 100,4% and only 4% of patients achieved an improvement ranging from 97,5 and 99,9%. In this group there were no patients who would achieve final efficiency of less than 97,5%.
Both methods discussed above used in order to improve the range of movement are effective. The basic difference was the frequency the techniques chosen by me should be applied. Traction can be used daily but this is not a necessary requirement. It can as well be applied 1-2 times a week. Self-powered exercises give best results when applied systematically or, even better, daily. Both techniques improve the range of mobility of a joint, but also both of them should be supported by exercises consolidating the achieved improvement and strengthening muscles. In this aspect, that is the frequency of applying the method, the manual therapy is more advantageous because it does not require the patients to come for exercise sessions every day. Most of the patients I worked with could return to work two weeks after arthroscopy and it was easier for them to reconcile their own duties with rehabilitation when receiving treatment once or twice a week.
Another advantage of applying mobilization through traction is the short span of time within which improvement is achieved. Observation of effectiveness of the techniques implied in my research leads to a conclusion that the first method results in improvement of the range of mobility of knee joint within 7-10 days in spite of the fact that they may be applied rarely. On the other hand, the traditional method of physiotherapy applied daily allows to achieve mobility comparable with the mobility of a non-operated limb after about three weeks. Both these methods concern the range of mobility. Strength, endurance and the mass of the muscles controlling the joint, after partial meniscectomy, are achieved after about 4-6 weeks. Most of the exercises necessary to achieve this can be performed by patients themselves at home after receiving instructions. While analysing the span of time when improvement is achieved, it has to be mentioned that manual therapy is beneficial also in terms of economy.
Both characteristics mentioned above make practical application of mobilization allows for flexibility and makes it possible to adjust the improvement program to the patient's needs.
Another benefit of manual techniques is the fact that during mobilization patients do not feel pain. Because of this they come for sessions willingly and they are not afraid of the therapy. Self-powered exercises may be painful for patients. That is why, if the patient is a person with low pain resistance, he or she will try not to go over the pain point. In such case it will take longer to achieve improvement.
Examining the range of mobility in knee joint in the second and the forth week after partial meniscectomy I have shown that manual therapy and conventional exercises result in improvement of mobility. Patients examined by me did not declare substantial limitations of mobility before arthroscopy. The limitaions occured after surgery, that it within about two weeks before the research was commenced. Therefore the limitations were not permanent and concerned the structures surrounding knee joint.
Percentage analysis of the achieved improvement of the range of movement has shown that manual therapy is as effective as the traditional physiotherapy method.
11. Piśmiennictwo
Bochenek A., Reicher M. „Stawy kończyny dolnej” rozdz w: „Anatomia człowieka” PZWL 1990, 1, 587-600
Marecki B. „Anatomia funkcjonalna w zakresie studiów wychowania fizycznego” AWF Poznań 2000, 1, 85-92
Virtualtrener, http://www.virtualtrener.com/virtual_trener/index.php, data wejścia 30.04.2006
About inc., http://oorthopedics.about.com, data wejścia 30.04.2006
University of Washington School of Medicine, www.rad.wafhington.edu/, data wejścia 8.06.2006
Joint Pain Info.com, http://jointpaininfo.com/kneeanatomy.html, data wejścia 8.06.2006
Southern California Orthopedic Institute, www.scoi.com/kneeanat.htm, data wejścia 8.06.2006
ZdroweMiastp.pl, www.ortopeda.zdrowemiasto.pl/demo/, data wejścia 8.06.2006
Medscape from WEBMD, http://www.medscape.com, data wejścia 30.04.2006
Bober T. ”Biomechanika układu ruchu człowieka”Wydawnictwo BK Wrocław 2001, 169-178
Szpital ZOZ Chirurgia Endoskopowa, http://www.sport-klinika.pl,
data wejścia 30.04.2006
Widuchowski J. „Artroskopia w diagnostyce i leczeniu uszkodzeń urazowych oraz schorzeń stawu kolanowego”, Rozprawa na stopień doktora habilitowanego, Śląska Akademia Medyczna, Katowice 2002, 29
Górecki A. „Uszkodzenia łąkotek” rozdz. w: „ Uszkodzenia stawu kolanowego” 161-163
The knee guru website, http://www.kneeguru.co.uk/index.html, data wejścia 30.04.2006
Chester Knee Clinic, http://www.kneeclinic.info/index.php, data wejścia 30.04.2006
Widuchowski J. „Artroskopia w diagnostyce i leczeniu uszkodzeń urazowych oraz schorzeń stawu kolanowego”, Rozprawa na stopień doktora habilitowanego, Śląska Akademia Medyczna, Katowice 2002, 163-165
Górecki A. „Uszkodzenia łąkotek” rozdz. w: „ Uszkodzenia stawu kolanowego” 163-165
Portal Medycyny Sportowej; Sport&Med. s.c., http://www.medycynasportowa.pl/index.php, data wejścia 30.04.2006
Orthopaedic Associates of Portland, http://www.orthoassociates.com/index.html, data wejścia 30.04.2006
Joint Healing.com, www.jointhealing.com/pages/knee/meniscus.html, data wejścia 8.06.2006
Hempfling H. „Artroskopia - wziernikowanie stawów, diagnostyka i terapia” Karl Storz GmbH & Co., str. 5-6
Gregosiewicz A., Karski T., Kozak J., Modrzewski K., Piątkowski S., Skwarcz A., Wośko I. „Kliniczne problemy okolic ciała” rozdz. w „Ortopedia, traumatologia i rehabilitacja narządów ruchu” Red: Piątkowski S., PZWL 1990, 3, 199-200
Southern California Orthopedic Institute, www.scoi.com/arthros2.htm, data wejścia 8.06.2006
The Center for Knee, Shoulder & Hip, www.sportsknee.com/kneeanatomy.htm , data wejścia 8.06.2006
Orthodynamics Ltd., www.orthodynamics.co.uk/home/index.php, data wejścia 8.06.2006
Kaltenborn F. „Manualne mobilizacje stawów kończyn”, Wydawnictwo Rolewski, Toruń 1999, 12-14
Evjenth O., Gloeck Ch. “Lokalizacja objawów w obrębie kręgosłupa i kończyn” Wydawnictwo Rolewski, Toruń 2002, 84-85
Kaltenborn F.M. „Manualne mobilizacje stawów kończyn”, Wydawnictwo Rolewski, Toruń 1999, 36-39
MediCentrum, http://zdrowie,medicentrum.pl/ed/0/in/hp/, data wejścia 8.06.2006
Milanowska K., Dega W. „Rehabilitacja medyczna” PZWL Warszawa 2003, 1, 41-42
Rosławski A., Skolimowski T. „Technika wykonywania ćwiczeń leczniczych” PZWL Warszawa 1987, 47-48
Centrum Leczniczo-Rehabilitacyjne „Attis”, www.attis.com.pl, data wejścia 8.06.2006
Fundacja Rozwoju Medycyny Sportowej, www.frms.pl, wejście 18.05.06
Starzyńska W. „Statystyka opisowa I: prezentacja tabelaryczna i graficzna materiału statystycznego” rozdz. w „Statystyka praktyczna”, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2000, 27-37
Starzyńska W. Statystyka opisowa II: miary położenia, zróżnicowania, asymetrii i koncentracji” rozdz. w „Statystyka praktyczna”, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2000, 46-49
Kokosz M. „Metody kinezyterapeutyczne ich klasyfikacja i skuteczność w świetle studiów bibliograficznych” AWF Katowice 2001, Wydział Wychowania Fizycznego, praca doktorska
Gnat R., Saulicz E., Kokosz M., Meka R. „Wpływ usprawniania wzbogaconego elementami terapii manualnej na wybrane parametry statyczne i dynamiczne kręgosłupa u pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa” Fizjoterapia Polska 2005, volume 5, number 4, www.medsport.pl/fiz/pages/arch/2005/4/9.html
Kamiński M., Szczegielniak J. „Skuteczność terapii manualnej uzupełniającej kompleksową rehabilitację chorych z zespołem bólowym przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa” Fizjoterapia 2000, 8, 1, 26-28
Janiszewski M., Cieślik A. „Analiza skuteczności terapii manualnej wspomaganej fizjoterapią w przeciążeniach zawodowych muzyków” Medycyna Manualna 2004, 55 (2), 169-173
Lohse-Busch H., Kreamer M., Reime U. „Możliwości rehabilitacji zaburzeń ruchomości w mózgowych porażeniach dziecięcych środkami medycyny manualnej” „Medycyna Manualna” 2000, 4, 1 /2, 1-9
Saulicz E., Nowotny J. „Rola biernej korekcji miednicy w zachowawczym leczeniu bocznych skrzywień kręgosłupa” Fizjoterapia 1996, 4, 1-2, 64-68
Rutkowska E., Kulesza J., Janusz W. „Przyczyny niepowodzeń terapii manualnej w leczeniu dyskopatii lędźwiowej” Postępy Rehabilitacji 2000, 14, 1, 17-21
Korthals-de Bos I., Hoving J., Tulder M., Rutten-van Mölken M., Adèr H., de Vet H., Koes B., Vondeling H., Bouter L. „Cost effectiveness of physiotherapy, manual therapy, and general practitioner care for neck pain: economic evaluation alongside a randomized controlled trial”,
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/326/7395/911, data wejścia. 12.06.2006
Deyle G., Allison S., Matekel R., Ryder M., Stang J., Gohdes D., Hutton J., Henderson N., Garber M. „Physical Therapy Treatment Effectiveness for Osteoarthritis of the Knee: A Randomized Comparison of Supervised Clinical Exercise and Manual Therapy Procedures Versus a Home Exercise Program”, Physical Therapy 2005, 85,12, data wejścia. 12.06.2006.
Hoeksma H., Dekker J., Ronday H., Breedveld F., Van den Ende C. “Manual therapy in osteoarthritis of the hip: outcome in subgroups of patients” http://rheumatology.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/44/4/461, data wejścia. 12.06.2006
Cameron M. “Is manual therapy a rational approach to improving health-related quality of life in people with arthritis?” http://www.coca.com.au/journal/articledetails.asp?ID=96, data wejścia. 12.06.2006
12. Spis rysunków, wykresów i tabel.
Rys.1. Łąkotka boczna, widok z artroskopu. ....................................10
Rys.2. Łąkotka przyśrodkowa, widok z artroskopu. ....................................11
Rys.3. Mobilizacja poprzez trakcję zwiększająca zakres zgięcia w stawie kolanowym. 17
Rys.4. Mobilizacja poprzez trakcję. ....................................18
Ryc.5. Ćwiczenia samowspomagane stawu kolanowego. ....................................19
Ryc.6. Ćwiczenia w odciążeniu stawu kolanowego. ....................................20
Tabela.1. Zestawienie ilościowego uczestnictwa kobiet i mężczyzn w badanych grupach, z podziałem na prawą [P] i lewą [L] kończynę dolną oraz łąkotkę boczną [ML] i przyśrodkową [MM]. ...................................21
Tabela.2. Zestawienie udziału ilościowego i procentowego pacjentów w zależności od wieku w grupie A. ....................................22
Tabela.3. Zestawienie udziału ilościowego i procentowego pacjentów w zależności od wieku w grupie B. ....................................23
Tabela.4. Zestawienie ilościowe i procentowe w cyfrach pacjentów w zależności od czasu między urazem a operacją w grupie A. ....................................24
Tabela.5. Zestawienie ilościowe i procentowe w cyfrach pacjentów w zależności od czasu
między urazem a operacją w grupie B. ....................................25
Tabela.6. Zestawienie ilościowe i procentowe pacjentów z grupy A ze względu na aktywność sportową. ....................................26
Tabela.7. Zestawienie ilościowe i procentowe pacjentów z grupy B ze względu na aktywność sportową. ....................................26
Tabela.8. Dane ankietowe, wartości średnie i procentowe w grupie A. ........................30
Tabela.9. Dane ankietowe, wartości średnie i procentowe w grupie B. ........................31
Tabela.10. Zestawienie ilościowe i procentowe ze względu na prawą [P] i lewą [L] kończynę dolną w grupie A. ....................................33
Tabela.11. Zestawienie ilościowe i procentowe ze względu na prawą [P] i lewą [L] kończynę dolną w grupie B. ....................................33
Tabela.12. Zestawienie ilościowe i procentowe ze względu na uszkodzoną łąkotkę boczną [ML] i przyśrodkową [MM] w grupie A. ....................................33
Tabela.13. Zestawienie ilościowe i procentowe ze względu na uszkodzoną łąkotkę boczną [ML] i przyśrodkową [MM] w grupie B. ....................................34
Tabela.14. Zestawienie ilościowe i procentowe ze względu na płeć w grupie A. ............34
Tabela.15. Zestawienie ilościowe i procentowe ze względu na płeć w grupie B. ............34
Wykres.1. Zestawienie procentowe pacjentów w zależności od wieku w grupie A. 23
Wykres.2. Zestawienie procentowe pacjentów w zależności od wieku w grupie B. 24
Wykres.3. Sprawność końcowa wyrażona w procentowym udziale dla grupy A. 32
Wykres.4. Sprawność końcowa wyrażona w procentowym udziale dla grupy B. 32
Spis Treści
1. Wstęp ........................................................................................4
1.1. Anatomia i biomechanika stawu kolanowego .................4
1.2. Budowa i funkcje łąkotek ................................................10
1.3. Patogeneza uszkodzeń łąkotek ......................................11
1.4. Artroskopia ....................................................................13
1.5. Usprawnianie po artroskopii stawu kolanowego
technikami manualnymi ................................................14
1.5.1. Ortopedyczna Terapia Manualna
wg koncepcji F.M. Kaltenborna
oraz O. Evjentha ..................................................14
1.5.2. Usprawnianie stawu kolanowego po meniscectomii poprzez mobilizację......................16
1.6. Fizjoterapia po artroskopii stawu kolanowego
metodą bloczkową ..........................................................18
2. Cele pracy ................................................................................20
3. Grupa badana ................................................................................21
4. Metoda badań ...............................................................................27
5. Statystyka ...............................................................................28
6. Wyniki ..........................................................................................29
7. Dyskusja ..........................................................................................35
8. Wnioski ..........................................................................................38
9. Streszczenie ................................................................................38
10. Summary ................................................................................40
11. Piśmiennictwo ................................................................................43
12. Spis rysunków, wykresów i tabel ..................................................47
49
49
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
praca magisterska Akty kończące ogólne postępowanie administracyjne
praca-magisterska-a11406, Dokumenty(2)
praca-magisterska-a11222, Dokumenty(2)
praca-magisterska-6811, Dokumenty(8)
praca-magisterska-a11186, Dokumenty(2)
praca-magisterska-7383, Dokumenty(2)
Metody treningowe, Mikołaj praca magisterska
praca-magisterska-a11473, Dokumenty(2)
praca-magisterska-6699, Dokumenty(8)
praca-magisterska-7444, Dokumenty(2)
praca-magisterska-6435, Dokumenty(8)
praca-magisterska-wa-c-7459, Dokumenty(2)
praca-magisterska-wa-c-7525, Dokumenty(2)
praca-magisterska-7412, Dokumenty(2)
praca-magisterska-wa-c-7468, Dokumenty(2)
praca-magisterska-7092, 1a, prace magisterskie Politechnika Krakowska im. Tadeusza Kościuszki
praca-magisterska-6860, Dokumenty(1)
więcej podobnych podstron