Ostry brzuch z przyczyn ginekologicznych - zasady postępowania
Abstrakt
Objawy bólowe odczuwane w miednicy małej są częstymi dolegliwościami towarzyszącym schorzeniom narządów płciowych i innych narządów miednicy mniejszej, ale również należy zwrócić uwagę na schorzenia spoza narządu rodnego. W diagnostyce różnicowej przyczyn bólu w miednicy należy brać pod uwagę choroby, takie jak : zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie uchyłków, perforacja jelita, zator krezki, zapalenie pęcherzyka żółciowego, kamica nerkowa i inne. Najczęstszymi przyczynami ostrego brzucha w ginekologii są: pęknięta ciąża pozamaciczna, zapalenie przydatków, pęknięcie jajnika, torbiel krwotoczna jajnika, skręt szypuły guza jajnika.
Choroby jamy brzusznej cechują się występowaniem dolegliwości bólowych mających różne nasilenie, charakter, promieniowanie, które mogą być trudne do zlokalizowania. Objawy bólowe odczuwane w miednicy małej są częstymi dolegliwościami towarzyszącym schorzeniom narządów płciowych i innych narządów miednicy mniejszej, ale również należy zwrócić uwagę na schorzenia spoza narządu rodnego. W diagnostyce różnicowej przyczyn bólu w miednicy należy brać pod uwagę choroby, takie jak : zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie uchyłków, perforacja jelita, zator krezki, zapalenie pęcherzyka żółciowego, kamica nerkowa i inne. Również choroby neurologiczne mogą być powodem dolegliwości bólowych w miednicy mniejszej. Najczęstszymi przyczynami ostrego brzucha w ginekologii są: pęknięta ciąża pozamaciczna, zapalenie przydatków, pęknięcie jajnika, torbiel krwotoczna jajnika, skręt szypuły guza jajnika. Ostrym bólom brzucha wywołującym objawy otrzewnowe często towarzyszą nudności, wymioty, gorączka a nawet ciężki stan ogólny pacjentki stwarzając sytuację zagrażającą życiu [(1,2,3).
Ciąża pozamaciczna - Ciąża ektopowa występuje z częstością 0,5-1%, w przypadku krwotoku wewnętrznego stanowi zagrożenie życia kobiety. Ciąża ektopowa w około 97% przypadków lokalizuje się w jajowodach, rzadziej w jajniku i otrzewnej. Ale może również umiejscowić się w krezce jelita, szyjce macicy. Przyczyną zagnieżdżenia się zygoty w jajowodach są przeszkody na drodze wędrówki komórki jajowej powstałe najczęściej w następstwie zapalenia lub zaburzenia perystaltyki jajowodu. Objawy mogące wskazywać na ciąże pozamaciczną to zatrzymanie miesiączki, plamienia i krwawienia z pochwy, bóle podbrzusza często jednostronne, omdlenia. W późnym okresie, gdy dochodzi do krwotoku wewnętrznego obserwuje się gwałtowne bóle brzucha, przy typowym wywiadzie, oraz wstrząs i objawy ostrego brzucha. Pęknięcie jajowodu przerywa naczynia tętnicze należące do regionu zaopatrywanego przez tętnicę jajnikową, w związku z tym krwawienie do jamy otrzewnowej jest nagłe, obfite, w ciągu 20-40 min może wydostać się do jamy otrzewnowej około 1-2 litrów krwi. Krew może ulec zorganizowaniu tworząc krwiak zamaciczny, lokalizujący się w zatoce Douglasa. Podejrzewając ciążę pozamaciczną wykonuje się operację laparoskopową, często zachowuje się jajnik, dokładnie usuwając krew tak by nie powstały zrosty.
Zapalenie narządów miednicy mniejszej (pelvic inflammatory disease PID) to zakażenie wstępujące z szyjki macicy poprzez jamę macicy do jajowodów i jamy otrzewnej. Czynnikiem etiologicznym są najczęściej bakterie dwoinki rzeżączki, gronkowce, paciorkowce. W obrazie klinicznym objawem najbardziej charakterystycznym jest ból brzucha. Początek najczęściej jest nagły a ból obustronny, choć również może być jednostronny i trudny do zlokalizowania (3,4,5).
Ostre zapalenie jajowodów jest zazwyczaj obustronne a proces zapalny toczący się wewnątrz jajowodu w błonie śluzowej nie leczony rozprzestrzenia się na zewnątrz, nacieka wszystkie warstwy jajowodu, co sprzyja powstawaniu ropni. Podczas gojenia rozwija się tkanka łączna odpowiedzialna za usztywnienie i pogrubienie jajowodu. Dochodzi do powstania zrostów, zlepiania się i zrastania jajowodu z otoczeniem, może zamknąć się ujście jajowodu. Proces zapalny szerząc się dalej, przechodzi na otrzewną jajowodu dając zapalenie tej otrzewnej i zapalenie otrzewnej miednicy, przedstawiając obraz gwałtownych objawów otrzewnowych. Może powstać uogólnione zapalenie otrzewnej i w następstwie tego dalsze zrosty. Zapalenie okołojajnikowe i zrosty okołojajnikowe uniemożliwiają pękaniu pęcherzyka jajnikowego, tworzy się wielotorbielowate zwyrodnienie jajnika.
Ostre zapalenie przydatków zazwyczaj powoduje silny ból podbrzusza, podrażnia otrzewną i wzmaga się zwłaszcza podczas badania szyjki macicy (jej ruchów).
Bólowi towarzyszy gorączka, leukocytoza i ropne odchody z kanału szyjki macicy. Bóle silne, gwałtowne, oraz bolesność uciskowa tylnego sklepienia może świadczyć o powstawaniu ropnia.
Powikłaniem przebytego zapalenia przydatków może być niepłodność, ciąża jajowodowa, utrwalone tyłozgięcie macicy.
Leczenie polega na zwalczaniu zakażenia, stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum, czasami glikokortykosterydy. Zapalenie przydatków leczy się głównie zachowawczo, ważne jest leżenie w łóżku. Zabiegi operacyjne rozpoczynających się procesów ropnych zaleca się, gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, gdy gorączka utrzymuje się, nasilają się objawy zapalenia otrzewnej i pogarsza się stan ogólny. Obecnie częstym zabiegiem jest laparoskopia (4,6,7).
Torbiel jajnika łącznie z guzami złośliwymi często są asymptomatyczne, ale ucisk mas patologicznych może powodować objawy dyskomfortu, kłucia [8,9]. Nagły lub ostry ból może wskazywać na pęknięcie, krwawienie, lub skręcenie. Może pojawić się gorączka, leukocytoza, lub objawy wstrząsu. Krwawienie do torbieli jest częste i również objawia się bólem. Pechęrzykowa lub z ciałka żółtego torbiel z cienkimi ścianami zwykle krwawi bardzo mało, gdy pęknie i jest leczona zachowawczo. Torbiele z grubszymi ścianami zwykle rzadko pękają. Skręcona torbiel jajnika objawia się przerywanym kolkowym bólem, torbiel powinna być usunięta bez odkręcania szypuły, co może spowodować powstanie zatoru.
Endometrioza to wysepki błony śluzowej jamy macicy zlokalizowane poza jamą macicy. Częstość jej występowania szacuje się na 1-2% wśród kobiet w okresie dojrzałości płciowej. Charakterystyczną cechą bólu podbrzusza jest nasilenie się na kilka dni przed oczekiwaną miesiączką. Częstym objawem jest niepłodność [10]. Leczenie endometriozy może być zachowawcze lub operacyjne. Podaje się hormony -np. gestageny, analogi GnRH. Leczenie operacyjne, najczęściej zabieg laparoskopowy usuwa ogniska endometriozy za pomocą elektro lub termoablacji [11].
Ocenia się, iż ostre bóle brzucha spowodowane chorobami ginekologiczno-położniczymi w populacji pacjentek dużych klinik położniczych występują z częstotliwością 2,5% i najczęściej zdarzają się do 40 Roku życia. Ważne jest umiejętne postawienie rozpoznania i prawidłowo wdrożone leczenie.
Bibliografia:
1. Chazan Ginekologia w praktyce lekarza rodzinnego Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa, 1997, wyd. 1
2. R.Berkow, A.J, Fletcher, The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, sixteeth edition, Merck &Co., Inc Rahway, N.J 1992
3. Joachim W Dudenhausen, W. Pschyrembel Położnictwo praktyczne i operacje położnicze Wyd. Lek PZWL Warszawa 2003
4. G. Martius, M. Breckwoldt, A. Pfleiderer Ginekologia i położnictwo; wyd. I polskie pod red. J. Rzempołucha; U&P Wrocław1997
5. W. Pschyrembel G. Strauss, E. Petri Ginekologia praktyczna Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1994, wyd. 1
6. Tadeusz Pisarski Położnictwo i ginekologia Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, wyd. 4
7. C. Havens, N. Sullivan, P. Tilton Ginekologia ambulatoryjna Kraków 1998, wyd. 1
8. E.Merz, [tłum.] J. Zalewski, J. Floriański Diagnostyka ultrasonograficzna w ginekologii i położnictwie. Podręcznik i atlas. Tom 2: Położnictwo Urban & Partner, Wrocław 2004, wyd. 1
9. M.Spaczyński Onkologia ginekologiczna U&P Wrocław 1997
10. J. Radwan Niepłodność i rozród wspomagany Termedia, Poznań 2005, wyd. 2B.
11. W. Jeż , Położnictwo i ginekologia -repetytorium Śląska Akademia Medyczna Katowice, 2002, wyd. 1