OSTRY BRZUCH,

ZAPALENIE OTRZEWNEJ

Tomasz Rzetecki

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej UM w Łodzi

Ostry brzuch

• Określenie „ostry brzuch” jest

stosowane w przypadku bardzo silnych
bólów brzucha, które trwają wiele
godzin i wymagają natychmiastowej
interwencji chirurgicznej ze względu
na bezpośrednie zagrożenie życia bądź
późniejszych powikłań aktualnego
stanu także stanowiących zagrożenie
dla życia.

Objawy niespecyficzne

 Ból

• Stopniowo narastający ból okolicy pepka,
• Znaczny, gwałtownie pojawiający się ból,
• Ból początkowo umiejscowiony, który

zmienia się w bóle uogólnione,

• Bóle kurczowe.

 Brak łaknienia
 Zmiana charakteru wypróżnień
 Objawy uogólnionego zakażenia

/dreszcze, gorączka/

Objawy swoiste

 Przebyte zabiegi operacyjne,
 Wcześniejsze, podobne bóle,
 Określenie sytuacji, w których ból

łagodnieje lub nasila się,

 Przebyte choroby.

Badanie brzucha

 Oglądanie,
 Badanie palpacyjne,
 Opukiwanie,
 Osłuchiwanie.
Badanie per rectum.
Badanie ginekologiczne.

Zapalenie otrzewnej

• Określenie zbiorcze dla zespołu

objawów chorobowych o różnej
etiologii, występujące najczęściej
wtórnie w przebiegu ostrych chorób
jamy brzusznej, przebiegających z
zakażeniem i zatruciem ustroju oraz
powodujących zmiany miejscowe i
ogólne w narządach wewnętrznych.

Zdolności otrzewnej

 Tworzenie wysięku,
 Wchłanianie,
 Plastyczność,
 Niszczenie drobnoustrojów.

Zapalenie otrzewnej -

podział

 Chemiczne, np.:

• Przedziurawiony wrzód, przedziurawiony pęcherzyk,

zapalenie trzustki,

• Pęknięta ciąża pozamaciczna,
• Baryt po badaniach diagnostycznych.

 Bakteryjne, np.:

• Wnikniecie ciał obcych, bezpośrednie zakażenie z układu

moczowego – u kobiet pierwotne, przedziurawienie

macicy.

• Pierwotne pneumokokowe zapalenie otrzewnej po

wycięciu śledziony, powikłania zakażenia ogólnego.

• Najczęstszym źródłem są trzewia: zapalenie wyrostka,

przedziurawienie jelit, zapalenie uchyłków, rak okrężnicy.

Objawy miejscowe 1

 Nagły początek z ostrym bólem,

początkowo ograniczonym, później

rozlanym / bóle trzewne a bóle

somatyczne/

 Odruchowy kurcz mięśni – obrona

mięśniowa,

 Bolesność uciskowa,
 Objawy otrzewnowe – Blumberga,

Rovsinga, Murphy’ego.

Objawy miejscowe 2

• Ruchy perystaltyczne początkowo

słyszalne, później mogą zanikać w
wyniku rozwoju niedrożności –
cisza w brzuchu, zegar śmierci,

• Wzdęcie brzucha,
• Wymioty,
• Suchy język.

Objawy ogólne

 Mogą wystąpić objawy wstrząsu z

przyspieszeniem czynności serca,
wzrostem ciepłoty ciała, obniżeniem
ciśnienia tętniczego i skąpomoczem,

 Chory leży na plecach z podgiętymi

nogami, jest blady, niespokojny, z
płytkim oddechem, ma zaostrzone
rysy twarzy / facies hippocratica /.

Zapalenie spowodowane

przedziurawieniem narządów

jamistych

 Perforacja brzusznej części przełyku,
 Przedziurawienie wrzodu żołądka i

dwunastnicy,

 Rak żołądka,
 Martwica po wypiciu kwasu lub ługu,
 Przedziurawienie zgorzelinowo zmienionego

pęcherzyka,

 Perforacja ściany jelita cienkiego lub grubego,
 Perforacja pęcherza moczowego.

Zapalenie spowodowane

przesiąkaniem

 Ostre zapalenie pęcherzyka i dróg

żółciowych,

 Ostre zapalenie trzustki,
 Niedrożność przewodu pokarmowego,
 Zapalenie wyrostka robaczkowego,
 Zapalenie uchyłka Meckela,
 Choroby zapalne jelit,
 Zapalenie uchyłków jelita grubego.

Postaci rozprzestrzeniania

procesu zapalnego w

otrzewnej

 Rozlane zapalenie otrzewnej,
 Ograniczone zapalenie, czyli

ropień.

Rozlane zapalenie

otrzewnej

 Znaczny wysięk płynu do jamy

otrzewnej,

 Niedrożność porażenna jelit –

wzdęcie, brak perystaltyki,

 Wchłanianie toksyn bakteryjnych,

które tworzą się w zakażonym
płynie otrzewnowym i w świetle
porażonych pętli jelitowych.

Ograniczone zapalenie

otrzewnej 1

 Ropnie wewnątrzotrzewnowe –

proces zapalny ograniczony przez
otrzewną, sieć, zrosty; zbiorowisko
ropy powstałe przez ograniczenie
pierwotnego ogniska zapalnego
albo jako zejście procesu
zapalnego.

Ograniczone zapalenie

otrzewnej 2

• Ropień okołowyrostkowy, plastron

– leczenie zachowawcze,
UWAGA !!! Wyczuwalny guz może
być nowotworem!!!

• Ropień zatoki Douglasa albo

zachyłka pęcherzowo-
odbytniczego, najniżej położone
miejsce w jamie otrzewnej.

Rozpoznanie 1

 Rtg przeglądowe jamy brzusznej

•Cechy perforacji przewodu

pokarmowego,

•Cechy niedrożności przewodu

pokarmowego,

•Cechy charakterystyczne dla ostrego

zapalenia trzustki,

•Obecność gazu w drogach żółciowych,
•Złogi w drogach moczowych.

Rozpoznanie 2

 Leukocytoza z rozmazem,
 Amylaza w surowicy i moczu,
 Próby wątrobowe i bilirubina,
 Mocznik i kreatynina,
 USG jamy brzusznej,
 CT jamy brzusznej,
 Urografia.

Rozpoznanie 3

 Jeżeli rozpoznanie jest trudno

ustalić, a stan chorego pogarsza
się – laparotomia zwiadowcza!!!

Powikłania zapalenia

otrzewnej

 Niewydolność oddechowa,
 Wstrząs oligowolemiczny,
 Ostra niezapalna niewydolność

nerek,

 Krwotok,
 Ropnie wewnątrzbrzuszne.

Leczenie 1

 Podawanie dożylnie płynów do chwili

wzrostu ciśnienia krwi, kontrola OCŻ,

 Badanie i uzupełnianie elektrolitów,
 Gazometria,
 Cewnik do pęcherza i ocena

wydzielania moczu,

 Sonda do żołądka,

Leczenie 2

 Środki przeciwbólowe,
 Antybiotyki dożylnie,
 LAPAROTOMIA,
 Nie leczone zapalenie otrzewnej

zwykle kończy się śmiercią!!!

Niedrożność jelit: objawy

 Wzdęcie brzucha,
 Wymioty,
 Ból falowo nawracający,
 Zatrzymanie stolca i gazów,
 Zaburzenia perystaltyki.

Wysoka i niska niedrożność.
Podniedrożność.

Przyczyny niedrożności 1

 Niedrożność porażenna – objaw zapalenia

otrzewnej,

 Mechaniczna

•Zatkanie światła / ileus ex obturatione

/, nowotwór, kamień żółciowy, zrosty,

zwężenia pozapalne, polip, ciało obce,

•Zadzierzgnięcie / ileus ex

strangulatione /, uwięźnięcie jelita w

przepuklinie, skręt jelita, wgłobienie,

ucisk przez powrózkowaty zrost.

Przyczyny niedrożności 2

Najczęściej:
 Jelito cienkie – zrosty,
 Jelito grube – nowotwór.

Objawy sugerujące

przyczynę niedrożności

 Blizny po przebytych operacjach –

zrosty otrzewnej / prawo Ellisa /,

 Bolesne wypuklenie w pachwinie –

uwięźnięta przepuklina,

 Krew w odbytnicy u dziecka –

wgłobienie,

 Krew w odbytnicy starszego

chorego – rak.

Leczenie

 Operacyjne!!!

Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego

 Najczęstsza przyczyna ostrego

brzucha,

 !!! Nie ma typowych objawów

zapalenia wyrostka robaczkowego,
żaden nie jest specyficzny!!!

Reguła Murphy’ego

1 – bóle zwykle w nadbrzuszu lub

okolicy pępka, potem

2 – nudności i wymioty i dopiero potem
3 – miejscowa bolesność uciskowa oraz
4 – temperatura i
5 – leukocytoza.

Leczenie

 Operacyjne – appendectomia,

•Ciecie naprzemienne McBurneya,
•Cięcie przyprostne.

 Plastron – zachowawcze,

antybiotyki, planowa
appendectomia za 3 miesiące.

Choroby przebiegające z

odczynem otrzewnowym,

przykłady

 Choroba Schoenlaina-Henocha, postać brzuszna,
 Zapalenie płuc i opłucnej,
 Samoistny wylew do pochewki mięśnia prostego,
 Mocznica,
 Zawał mięśnia sercowego, postać brzuszna,
 Tętniak rozwarstwiający aorty brzusznej,
 Atak kolki żółciowej lub nerkowej,
 Ostre zapalenie trzustki,
 Pęknięta ciąża pozamaciczna,
 Porfiria.