(miejscowość, data)
Pełnomocnictwo procesowe
Działając w imieniu własnym/ *
upoważniam
adwokata/radcę prawnego** ,
(imię i nazwisko)
prowadzącego kancelarię z siedzibą w .................................................. przy ulicy ,
do
(np. wniesienia apelacji od wyroku Sądu Rejonowego w ................... z dnia ...................... w sprawie sygn. akt. ........................ z powództwa o ustalenie istnienia stosunku pracy przeciwko ............................................. i działania przed sądem II instancji w moim imieniu)
(imię i nazwisko, podpis mocodawcy)
_________________
* Wskazać w czyim imieniu udzielane jest pełnomocnictwo.** Niepotrzebne skreślić.