HIPONATREMIA

Opis

Hiponatremię rozpoznaje się, jeżeli stężenie sodu (Na+) w surowicy wynosi poniżej 135 mEq/1 i sugeruje nadmiar wody w osoczu w stosunku do sodu (nadmierne rozcieńczenie osocza). W hiponatremii całkowita zawartość sodu oraz całkowita zawartość wody w ustroju mogą być obniżone, prawi­dłowe lub podwyższone. Objawy podmiotowe i przedmiotowe związane z hiponatremią obejmują obniżone ciśnienie tętnicze, brak łaknienia, mdłości, wymioty, stany splątania, drgawki i śpiączkę. Nasilenie objawów zależy zarówno od szybkości obniżania się stężenia sodu w surowicy, jak i od całkowitej jego zawartości w ustroju.

Wywiad

Należy pytać o istniejące choroby układowe (marskość wątroby, choroby nerek, przewlekła niewydolność krążenia, niedoczynność tarczycy, choroba Addisona), a także ustalić dotychczas przyjmowane leki, ze szczególnym uwzględnieniem leków moczopędnych oraz środków takich jak chloropro­pamid, karbamazepina, klofibrat, cyklofosfamid, narkotyki i trójcykliczne leki antydepresyjne, ponieważ wszystkie one mogą wywołać zespół niepra­widłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SlADH). Należy się również dowiedzieć, czy pacjent nie wypija nadmiernej ilości wody (czasem przyczyną mogą być zaburzenia psychiczne, co należy uwzględnić w wy­wiadzie). Niedawne mdłości, wymioty lub biegunki w wywiadzie mogą wskazywać na utratę sodu przez przewód pokarmowy. Występująca nagle głęboka hiponatremia (< 115 mEq/l) często prowadzi do zaburzeń umysło­wych (senność, stany splątania, pobudliwość, drgawki).

Badanie fizykalne

Ocena czynności życiowych. Sprawdzić, czy nie ma nadciśnienia (przecią­żenie wodne) lub niedociśnienia (zmniejszenie objętości płynu krążące­go).

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie występują objawy odwodnienia.

Szyja. Zbadać pod kątem rozdęcia żył szyjnych.

Płuca. Sprawdzić, czy nie występują rzężenia (przewlekła niewydolność krążenia, zapalenie płuc).

Serce. Zwrócić uwagę na ewentualne występowanie rytmu cwałowego lub szmeru tarcia.

Jama brzuszna. Sprawdzić opukowo i osłuchowo, czy nie ma płynu w jamie brzusznej (wskazuje na marskość wątroby).

Okolica krzyżowa. Zbadać pod kątem występowania obrzęków. Kończyny. Zwrócić uwagę na ewentualne obrzęki kończyn.

Badanie neurologiczne. Wyznaczyć okres zwiotczenia przy badaniu odru­chów ścięgnistych głębokich.

Badania diagnostyczne

Badania biochemiczne. Oznaczyć w surowicy stężenie wszystkich elektro­litów, mocznika i kreatyniny. Należy pamiętać, że substancje osmotycz­nie czynne, jak glukoza, mannitol, lipidy i białka, odciągają wodę z przestrzeni pozanaczyniowej, przez co powodują sztuczne obniżenie stężenia sodu w surowicy. Tego rodzaju rzekoma hiponatremia wystę­puje najczęściej w przypadkach podwyższonego stężenia glukozy (wzrost stężenia glukozy w surowicy o 100 mg/100 ml powoduje obniże­nie stężenia sodu o 1,6 mEq/l). Kliniczne objawy hiponatremii występu­ją na ogół dopiero przy stężeniu sodu w surowicy poniżej 120 mEq/l.

Badanie elektrolitów w moczu. Może być pomocne oznaczenie wydalania sodu.

Badanie osmolarności. Oznaczyć osmolarność zarówno surowicy, jak i moczu.

Uwagi

Rozpoznanie zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretyczne­go (SlADH) opiera się na zasadzie wyłączenia innych możliwości. Muszą być przy tym spełnione następujące kryteria: (1) stwierdzenie w surowicy obniżonego stężenia sodu i obniżonej osmolalności, (2) wyższa osmolalność moczu niż surowicy, (3) wydalanie sodu z moczem > 20 mmol/l (20 mEq/l), (4) prawidłowa czynność nerek i gruczołów dokrewnych, (5) niestwierdze­nie w wywiadzie stosowania środków moczopędnych.

Leczenie

Ostateczne leczenie zależy od swoistej przyczyny hiponatremii, gwałtowno­ści wystąpienia objawów, ciężkości stanu klinicznego i objętości krwi krążącej (szczegóły przedstawiono w tabeli 6.6.1). Uwaga: W leczeniu hipona­tremii należy zachować ostrożność - zbyt szybkie wyrównywanie niedoboru sodu (> 20-25 mEq/1 na dobę) może spowodować trwałe uszkodzenia w układzie nerwowym i demielinizację środkowej części mostu.

W przypadkach ciężkiej hiponatremii prowadzącej do drgawek lub śpiączki można zastosować hipertoniczny roztwór NaCI (1 1 3% roztworu NaCI zawiera 500 mEq sodu). Jeżeli stwierdza się zmniejszenie objętości krwi krążącej, należy ją uzupełnić przez podanie fizjologicznego lub hiper­tonicznego roztworu NaCl. Ilość sodu potrzebną do wyrównania niedoboru wylicza się z następującego równania:

Nniedobór sodu = (należne stężenie sodu - obecne stężenie sodu) x 0,6 X masa ciała [kg]

Gdzie jako należne stężenie sodu przyjmuje się na ogół 140 mEq/l. Podając 3% roztwór NaCI we wlewie dożylnym z szybkością 1 ml/kg m.c./godz. uzyskuje się wzrost stężenia sodu w surowicy o około 1 mEq/godz. U cho­rych z prawidłową lub nadmierną ilością płynu pozakomórkowego należy jednocześnie ograniczyć podaż płynu i wymusić diurezę (40 mg furosemidu dożylnie lub 1 mg bumetanidu dożylnie).

Przyjmuje się zasadę uzupełniania stężenia sodu z tą samą szybkością, z jaką uległo ono obniżeniu; nie należy doprowadzać do wzrostu stężenia sodu w surowicy o więcej niż 12 mEq na dobę; intensywne leczenie prze­rywa się w momencie, kiedy stężenie sodu osiąga 125 mEq/l.

Diagnostyka różnicowa hiponatremii

Objętość osocza	Obrzęki	Wydalanie sodu z moczem	Leczenie
Marskość wątroby, nerczyca, przewlekła niewydolność krążenia	Występują	Zmniejszone (< 30 mEq/l)	Ograniczenie wody i soli, stosowanie leków moczopędnych
Utrata przez przewód pokarmowy	Nie występują	Zmniejszone	Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl
Choroba Addisona	Nie występują	Zwiększone (> 30 mEq/l)	Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl
Neuropatie z nadmiernym wydalaniem sodu	Nie występują	Zwiększone	Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl
Środki moczopędne	Nie występują	Zwiększone we wczesnym okresie, potem na ogół obniżone	Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl
Prawidłowa rzekoma	Nie występują	Prawidłowe	Leczenie choroby zasadniczej
Niedoczynność tarczycy	Nie występują	Prawidłowe lub zwiększone	Leczenie choroby zasadniczej
SIADH	Nie występują	Bardzo wysokie (> 50 mEq/l)	Ograniczenie podaży płynów
Zatrucie wodne	Nie występują	Prawidłowe lub zmniejszone	Ograniczenie podaży płynów

1

---