CZERWONE OKO

Wywiad

Należy ustalić, czy wystąpiły subiektywne zaburzenia widzenia, światlo­wstręt, ból lub wydzielina, określić dynamikę narastania objawów oraz stwierdzić, czy dotyczyły one jednego czy obojga oczu.

Badanie fizykalne

Czerwone oko z obniżoną ostrością wzroku wymaga szczegółowego badania okulistycznego. Jeżeli etiologia jest niejasna, należy sprawdzić ciśnienie śródgałkowe. Ból ze współczulną reakcją na światło przemawia za zapale­niem tęczówki.

Zapalenie spojówek

Najczęstszą przyczynę czerwonego oka stanowi zapalenie spojówek. Kla­sycznym obrazem bakteryjnego zapalenia spojówki jest sklejone oko, zwłaszcza po przebudzeniu. U pacjentów aktywnych seksualnie należy brać pod uwagę etiologię gonokokową (obfita ropna wydzielina, zaczerwienione i obrzęknięte powieki, obrzęk spojówek) lub chlamydiową. Wirusowe zapa­lenie spojówek najczęścięj pojawia się u młodych dorosłych w formie epidemii. Ojawami przemawiającymi za etiologią wirusową są: obustronna wodnista wydzielina i towarzyszące powiększenie przedusznych węzłów chłonnych. Alergiczne zapalenie spojówek charakteryzuje się głównie świą­dem, łzawieniem i zmiennością sezonową.

Zapalenie tęczówki

Zapaleniem tęczówki określa się najczęściej proces zapalny w przednim odcinku oka dający różne dolegliwości. Pacjent z zapaleniem tęczówki skarży się na ból oka i głowy, światłowstręt oraz zaburzenia widzenia. Badanie przedmiotowe wykazuje na ogół słabą reaktywność źrenicy i prze­krwienie rzęskowe (przekrwienie naczyń otaczających źrenicę). Oglądanie w lampie szczelinowej ujawnia komórki i tyndalizację płynu w przedniej komorze.

Nieurazowe przyczyny czerwonego oka

Cechy charakterystyczne	Zapalenie spojówek	Zapalenie tęczówki	Zapalenie rogówki	Ostra jaskra
Występowanie	Bardzo częste	Częste	Częste	Rzadkie
Ból	Brak lub łagodny	Umiarkowany	Umiarkowany do silnego	Silny
Światłowstręt	Nie	Tak	Nie	Tak
Ostrość widzenia	Niezmieniona	Nieznacznie obniżona	Często obniżona	Znacznie obniżona
Przekrwienie	Rozlane	Okołorąbkowa	Rozlane	Rozlane
Szerokość źrenic	Prawidłowa	Mała, nierówna	Normalne	Średnie lub duże
Komora przednia	Prawidłowa	Komórki i objaw tyndalizacji, głębokość prawidłowa	Możliwy wysięk ropny, głębokość prawidłowa	Nieobecne
Rogówka	Przejrzysta	Przejrzysta	O zmiennej przejrzystości	Przymglone
Wydzielina	Wodnista do ropnej	Brak	Wodnista do ropnej	Brak
Ciśnienie wewnątrzgałkowe	Prawidłowe^a	Prawidłowe	Prawidłowe^a	Podwyższone

^a Powinno być mierzone tylko przy wątpliwym rozpoznaniu.

Wysiękowe zapalenie tęczówki

Wysiękowe zapalenie tęczówki jest zazwyczaj następstwem drążącego ura­zu oka. Zakażenie może się rozprzestrzeniać na otaczające tkanki (zatoki oboczne nosa), a nawet wywołać odczyn ogólny. Objawem towarzyszącym bywa wysięk ropny w komorze przedniej (hypopyon - nagromadzenie leu­kocytów wielojądrzastych w przedniej komorze). Niewysiękowe zapalenie tęczówki związane jest z różnymi chorobami układowymi (sarkoidoza, wrzodziejące zapalenie jelit, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłu­pa itp.).

Opryszczka

Opryszczka jest najczęstszą w Stanach Zjednoczonych chorobą zakaźna prowadzącą do utraty widzenia. Objawy opryszczkowego zakażenia oka występują zarówno przy pierwotnym zakażeniu wirusem, jak i przy jego reaktywacji. Dolegliwości cechuje różne nasilenie - od łagodnego podraż­nienia i uczucia ciała obcego do ostrego bólu oka ze światłowstrętem. Zajęcie n. trójdzielnego przez wirus półpaśca może wywołać charaktery­styczne zmiany skórne. Zajęcie gałki ocznej należy podejrzewać przy zmia­nach skórnych na koniuszku nosa (nerwy nosowo-rzęskowe). Próba fluore­sceinowa ujawnia rozsiane punkcikowate ubytki nabłonka rogówki lub zmiany o typowym drzewkowatym kształcie.

Zakażenia oczodołu

Istotne jest, aby odróżniać ropowicę przedprzegrodową (zakażenie ograni­czone do powiek) od ropowicy oczodołu (zakażenie rozwijające się poza przegrodą oczodołową). Zapalenie przedprzegrodowe objawia się obrzękiem, zaczerwienieniem i tkliwością powiek, natomiast dla ropowicy oczo­aołu znamienny jest ból przy poruszaniu gałką oczną, ograniczenie rucho­mości oka (ophthalmoplegia) oraz wytrzeszcz. W ciężkim zakażeniu wystę­puje ponadto zaburzenie reakcji źrenic i upośledzenie widzenia, dołącza się gorączka i złe samopoczucie. Natychmiastowe rozpoznanie może zapobiec zagrażającym życiu powikłaniom, takim jak zakrzep zatoki jamistej, zapa­lenie opon mózgowo-rdzeniowych i ropien mózgu. Zakażenie oczodołu jest zazwyczaj następstwem zakażenia zatok obocznych nosa. W ocenie rozle­głości procesu zapalnego istotną rolę spełnia tomografia komputerowa.

Ostra jaskra z wąskim kątem

Ostra jaskra z wąskim kątem jest nagłym stanem okulistycznym. Charakte­ryzuje się gwałtownym wzrostem ciśnienia śródgałkowego powyżej 35 mmHg w następstwie spłycenia komory przedniej (tęczówka uwypukla się ku przodowi, zamykając odpływ cieczy do siateczki beleczkowania); ciśnienie w komorze tylnej staje się wyższe niż w komorze przedniej. Pacjenci z ostrym atakiem jaskry zwykle czują się źle, narzekają na ból głowy, głęboki ból oka, światłowstręt, pogorszenie widzenia (mogą podawać widzenie kół tęczowych wokół źródła światła), nudności i wymioty. Należy określić czynnik, który wywołał atak (rozszerzenie źrenicy lekiem sympatykomime­tycznym lub antycholinergicznym, wejście do ciemnego pomieszczenia, np. kina). W badaniu okulistycznym stwierdza się zamgloną rogówkę, częścio­wo poszerzoną i sztywną źrenicę, obniżenie ostrości wzroku, przekrwienie rzęskowe z obrzękiem spojówki. Sprawą zasadniczą jest właściwa ocena głębokości komory przedniej (należy oświetlić oko z boku strumieniem światła równoległym do tęczówki; jeżeli komora przednia jest płytka, cień rzutuje się na środkową lub nosową część tęczówki blisko źrenicy).

Uszkodzenie rogówki promieniowaniem nadfioletowym

Oparzenie rogówki występuje u ludzi narażonych na wysokie dawki lub przedłużone działanie promieniowania nadfioletowego (u spawaczy, użyt­kowników lamp kwarcowych, narciarzy). Objawy pojawiają się nie wcze­śniej niż 2-6 godz. po naświetleniu. Najczęściej jest to silny ból oczu. Przedmiotowo stwierdza się przekrwienie spojówek i rozlane punkcikowate ubytki nabłonka rogówki, ujawniające się w próbie fluoresceinowej.

Wrzody rogówki

Wrzody rogówki są stanem zagrażającym wzrokowi. Cechują się naciekiem zrębu i uszkodzeniem warstw powierzchownych rogówki. Klinicznie stwier­dza się gęste, białe zmętnienie w rogówce, wyraźnie widoczne na tle czer­wonego oka. Pacjent skarży się na ból, uczucie ciała obcego i zamglenie widzenia. Do ustalenia etiologii konieczne jest pobranie zeskrobin.

Soczewki kontaktowe

Soczewki kontaktowe mogą powodować uszkodzenia mechaniczne, reakcje nadwrażliwości i niedotlenienie rogówki (overwear syndrome). Z używa­niem soczewek kontaktowych wiążą się również zakażenia atypowymi drobnoustrojami, jak np. Acanthamoeha.

Zmiany zapalne powiek

Jęczmień (hordeolum) jest ostrym zapaleniem gruczołów powiekowych lub mieszków włosowych. Zaperlenie brzegów powiek (blepharitis), wywołane często zakażeniem gronkowcowym rozwijającym się na podłożu zmian łojotokowych, powoduje powstawanie łusek i strupów. Pacjenci skarżą się na podrażnienie oka i uczucie piasku pod powiekami. Gradówka (chala­sion) to przewlekły stan zapalny gruczołów wydzielniczych powiek, obja­wiający się bólem, tkliwością i guzkowatym zgrubieniem. Zmiany te są nąjlepiej widoczne po odwróceniu powieki.

Leczenie

Zapalenie spojówek. W praktyce trudno odróżnić zapalenie bakteryjne od wirusowego, dlatego w obu przypadkach leczenie jest podobne - miej­scowo podaje się antybiotyk (sulfacetamid) i stosuje ciepłe okłady. Przy zapaleniu spojówek wywołanym przez Neisseria gonorrhea konieczne jest również pozajelitowe podawanie antybiotyków (ceftriakson). Zapa­lenie alergiczne leczy się w zasadzie objawowo zimnymi okładami i lekami przeciwhistaminowymi o miejscowym działaniu. Pacjent z za­paleniem spojówek niereagujący na leczenie przez 48 godz. musi być zbadany przez okulistę.

Zapalenie tęczówki. Podanie leków porażających mięsień akomodacyjny (cycloplegicu) uśmierza ból wywołany skurczem mięśnia rzęskowego. Do rozpoznania przyczyny zapalenia i zapobiegania powikłaniom nie­zbędna jest konsultacja okulistyczna i dalsze prowadzenie leczenia przez specjalistę.

Opryszczka. W leczeniu stosuje się miejscowe środki przeciwwirusowe ­po konsultacji z okulistą.

Zakażenia oczodołu. Niezbędna jest natychmiastowa konsultacja z okulistą i/lub otolaryngologiem. Przy ropowicy oczodołu konieczne jest lecze­nie szpitalne i szybkie zastosowanie antybiotyków.

Ostry atak jaskry. Docelowym leczeniem jest zabieg chirurgiczny. Chore­go należy pilnie skierować na oddział okulistyczny. Działania doraźne mają na celu obniżenie ciśnienia śródgałkowego. Na wstępie należy podać acetazolamid (diuramid) 500 mg i.v. i/lub timolol 0,5% (2 krople do oka). Dodatkowo stosuje się leki osmotyczne (mannitol 1-2 g/kg i.v. glicerol 1ml/kg 50% roztworu doustnie) oraz miejscowo pilokarpine 1-2% (2 krople co 15 min 2-3 razy).

Oparzenia promieniowaniem nadfioletowym. W leczeniu stosuje się środki porażające mięsień rzęskowy, miejscowo antybiotyki oraz opa­trunek na oko, (jeżeli oparzenie jest obustronne, należy zamknąć oko z większymi zmianami). W celu uśmierzenia bólu często konieczne jest podanie narkotycznych środków przeciwbólowych.

Wrzody rogówki. Konieczna jest pilna ocena okulistyczna w celu doboru odpowiednich antybiotyków (leczenie miejscowe należy uzupełnić an­tybiotykami podawanymi dożylnie).

Dolegliwości wywołane przez soczewki kontaktowe. Pierwszym krokiem jest zdjęcie soczewek. Jeżeli objawy ustępują, a odruchy źreniczne są prawidłowe, stan pacjenta zazwyczaj nie budzi obaw. Należy pouczyć chorego, aby nie zakładał ponownie soczewek bez konsultacji z leka­rzem. W wypadku znacznego obniżenia ostrości wzroku lub obecności wrzodu rogówki pacjenta trzeba skierować do okulisty w trybie pilnym.

Zakażenia powiek. Leczenie jęczmienia polega na stosowaniu ciepłych okła­dów 5-6 razy dziennie i równoczesnym miejscowym podawaniu antybio­tyków. Jeżeli pomimo leczenia w ciągu tygodnia nie nastąpi samoistne opróżnienie ropnia, pacjenta należy skierować do chirurga okulisty. Zapa­lenie brzegów powiek leczy się miejscowo antybiotykami oraz codzien­nym oczyszczaniem powiek i rzęs łagodnym środkiem myjącym.

Kryteria hospitalizacji

Decyzja o przyjęciu do szpitala musi być podejmowana po konsultacji z okulistą. Na ogół hospitalizacji wymagają następujące stany chorobowe: rzeżączkowe zapalenie spojówek, ropowica oczodołu, wrzody rogówki, ostra jaskra i przebicie gałki ocznej.

1

---