OMDLENIA
Opis
Omdlenie pojawia się na skutek przejściowego upośledzenia perfuzji mózgowej, a manifestuje się jako utrata przytomności i napięcia mięśniowego. Objawy ustępują samorzutnie. W okresie poprzedzającym omdlenie lub stanie bliskim omdleniu - nie ma faktycznej utraty przytomności, lecz wyniki badań klinicznych, etiologia i przebieg są takie same. Obydwa stany: omdlenie i stan przedomdleniowy są powszechne, a zakres przyczyn sięga od chorób łagodnych, samoistnie ustępujących stanów letalnych.
Wywiad
Należy zebrać dokładny wywiad (od pacjenta, rodziny, lekarzy, świadków), pozwalający ocenić, czy omdlenie rzeczywiście wystąpiło (pacjenci, którzy twierdzą, że byli nieprzytomni przez sekundę lub dwie, najprawdopodobniej nie stracili przytomności). Trzeba też ocenić objawy, prodromalne, okres trwania i objawy nieświadomości oraz przebieg po omdleniu. W szczególności należy zdobyć informacje o wydarzeniach poprzedzających chorobę (sytuacje stresowe lub psychicznie bolesne, zmiany pozycji całego ciała lub głowy, kaszel, oddawanie moczu, ruch) oraz objawach zwiastujących (ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, duszność, nudności, lęki, niepokój, mroczki w polu widzenia, zawroty głowy). W większości przypadków omdleń pacjenci znajdujący się w pozycji stojącej upadają na podłogę. Mogą występować też drgawki miokloniczne, często powodujące postawienie mylnej diagnozy ataku padaczki. Najczęściej, gdy pacjent leży na plecach lub na brzuchu, przytomność szybko powraca (w ciągu kilku sekund lub minut). Chorzy mogą pozostawać oszołomieni przez kilka minut, ale wkrótce powinno nastąpić całkowite przywrócenie przytomności.
Pomocne mogą się również okazać informacje dotyczące przeszłości chorobowej pacjenta (podobne epizody w przeszłości, stwierdzona choroba serca, nadciśnienie tętnicze, choroby neurologiczne, cukrzyca), leków (stosowanych zgodnie z zaleceniem lekarza, kupowanych bez recepty lub zabronionych), a także wywiad ginekologiczno-położniczy oraz wywiad w kierunku nieprawidłowości występujących w poszczególnych układach.
Należy również ustalić, czy w trakcie omdlenia nie doszło do urazu; uszkodzenia mogą wystąpić w trakcie utraty przytomności lub po jej odzyskaniu.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Ocenić, czy pacjent wygląda na zdrowego, chorego, czy jest przytomny czy splątany.
Ocena czynności życiowych. Zbadać tętno na kończynach górnych i dolnych oraz porównać wartości ciśnienia tętniczego krwi na obu rękach. Przeprowadzić próbę ortostatyczną. Zmierzyć częstość oddechu i temperaturę.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Zbadać wielkość źrenic i ich reaktywność, obejrzeć dno oka (tarcza zastoinowa, wylewy krwawe) oraz błony bębenkowe (krwiak, wyciek z ucha). Sprawdzić, czy nie ma objawów urazu.
Szyja. Sprawdzić tkliwość przy ucisku. Ocenić, czy nie ma sztywności karku i rozdęcia żył szyjnych.
Płuca. Osłuchać szmery oddechowe; sprawdzić, czy nie ma rzężeń średniobańkowych, grubobańkowych, świstów, tarcia.
Serce. Osłuchać tony serca (zwrócić uwagę podczas próby Valsalvy na wszelkie zmiany, które mogłyby sugerować wypadanie płatka zastawki mitralnej lub kardiomiopatię przerostową). Sprawdzić, czy nie występuje tarcie, rytm cwałowy, kliki i odgłos plusku, śluzaka przedsionka serca.
Brzuch. Zbadać napięcie, szmery perystaltyki; sprawdzić pod kątem występowania guzów, objawów otrzewnowych; ocenić tkliwość.
Odbytnica. Zmierzyć napięcie odbytu i zbadać kał na krew utajoną i jawną.
Miednica. Zbadać, czy nie ma krwawienia z dróg rodnych, guzów przydatków; ocenić tkliwość.
Kończyny. Sprawdzić, czy nie ma niewydolności żylnej, sinicy, palców pałeczkowatych oraz obrzęków.
Badanie neurologiczne. Szczególną uwagę zwrócić na objawy ogniskowe ubytków ruchowych lub czuciowych, jak również na objawy móżdżkowe.
Badania diagnostyczne
Zleca się wybrane badania. Dla przypadków omdlenia nie ma rutynowego zestawu badań.
Badanie EKG. Zlecać u wszystkich pacjentów. Pozwala ono na ustalenie obecności niedokrwienia mięśnia sercowego, zawału, zaburzeń rytmu serca, zespołu preekscytacji, wydłużenia odstępu QT oraz zaburzeń przewodzenia. Pacjenci z podejrzeniem zaburzeń rytmu wymagają przedłużonego monitorowania kardiologicznego.
Badania biochemiczne krwi. Zarezerwować dla pacjentów, u których jest wymagana szczegółowa diagnostyka. Testy paskowe na stężenie cukru są jednak zalecane u wszystkich pacjentów z zaburzoną świadomością, a u kobiet w wieku rozrodczym, u których występują omdlenia, powinno się rutynowo przeprowadzać testy ciążowe. Wykonać badanie gazometryczne krwi tętniczej i badanie enzymów kardiologicznych, jeśli są ku temu wskazania.
RTG klatki piersiowej. Przeprowadzić w celu wykluczenia patologii w obrębie układu oddechowego, (np. zatorowości płucnej) oraz dokonać oceny sylwetki serca.
Uwagi
U ponad 40% pacjentów przyczyna omdleń pozostaje nieznana pomimo przeprowadzenia dokładnych badań. Tomografia komputerowa nie jest pomocna w przypadku braku wykrycia objawów neurologicznych w trakcie badania.
Omdlenie z przyczyn kardiologicznych
Omdlenie z przyczyn kardiologicznych stanowi czynnik złego rokowania i występuje wówczas, gdy pojemność minutowa serca obniża się do wartości zbyt małej dla podtrzymania przepływu mózgowego. Objawy występują gwałtownie. Chorzy są najczęściej w starszym wieku, a w wywiadzie pojawia się uprzednio rozpoznana choroba niedokrwienna serca. Etiologia obejmuje: zaburzenia rytmu serca przebiegające z tachykardia lub bradykardią, zwężenie drogi odpływu krwi z lewej komory serca (zwężenie aorty, kardiomiopatia przerostowa, śluzak przedsionka), niedokrwienie mięśnia sercowego, zaburzenia przewodnictwa (zespół wydłużonego QT, bloki przedsionkowo-komorowe II i III stopnia).
Omdlenie wazowagalne
Jest to najczęściej występująca forma omdlenia. W większości pojawia się u pacjentów młodszych (poniżej 40 roku życia) i jest spowodowana wpływem sytuacji stresowej. Występuje napadowa bradykardia z towarzyszącymi objawami prodromalnymi (ogólny wzrost ciepłoty, zamglenia pola widzenia, nudności, zawroty głowy). Omdlenia te są zazwyczaj krótkotrwałe.
Omdlenie ortostatyczne
Omdlenie ortostatyczne zwykle występuje wówczas, gdy pacjent próbuje przyjąć pozycję pionową. Często istnieje dodatkowa przyczyna (krwawienie, utrata soków trawiennych, zażycie nieodpowiednich leków, choroby układu autonomicznego).
Nadwrażliwość zatoki szyjnej
Nadwrażliwość zatoki szyjnej jest nadmierną reakcją (hamującą akcję serca) na nieszkodliwy ucisk szyi (podczas golenia, przy noszeniu ciasnych kołnierzyków, krawatów). Najczęściej dotyczy starszych mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą lub chorobą naczyniową.
Przyczyny neurologiczne
Omdlenie może być błędnie rozpoznane jako napad padaczkowy (patrz podrozdział 3.2) lub schorzenie naczyń mózgowych (patrz podrozdział 3.3). Omdlenie nie jest cechą przejściowych ataków niedokrwiennych. Jeśli przyczyną omdlenia jest upośledzenie krążenia podstawnokręgowego, to jest to najczęściej oznaka zespołu pięciu objawów: podwójnego widzenia, dyzartrii, dysfagii, dyzestezji, zawrotów głowy. Do omdlenia może również dojść w przebiegu krwotoku podpajęczynówkowego.
Inne przyczyny
Do pozostałych przyczyn omdleń należą: czynniki psychogenne, zatrucie alkoholem lub lekami, hipoksja, zatorowość płucna, hipoglikemia. Wyróżnia się też omdlenie sytuacyjne (w trakcie kaszlu, oddawania moczu, defekacji, próby Valsalvy, połykania).
Leczenie
Głównym zadaniem specjalisty medycyny ratunkowej jest uzyskanie stabilizacji stanu pacjenta (ABC resuscytacji), ustalenie etiologii, leczenie przyczyn odwracalnych (hipoglikemii, zaburzeń rytmu) oraz zdiagnozowanie wtórnych uszkodzeń.
Kryteria hospitalizacji
Na oddział należy przyjąć każdego pacjenta, u którego podejrzewa się schorzenie kardiologiczne lub też przyczynę powodującą bezpośrednie zagrożenie życia (ciąża pozamaciczna lub tętniak aorty). Grupę wysokiego ryzyka zachorowalności i umieralności stanowią:
Pacjenci po ukończeniu 55 roku życia;
Pacjenci z wrodzoną wadą serca w wywiadzie, chorobą tętnic wieńcowych lub ektopią komorową;
Pacjenci z nieprawidłowym wynikiem badania EKG;
Pacjenci z takimi niepokojącymi objawami jak: nagłe omdlenie bez objawów ostrzegawczych, omdlenia po wysiłku, omdlenia z towarzyszącymi bólami w klatce piersiowej, dusznością, kołataniem serca, ciężkim bólem brzucha, bólem głowy.
1