1. Metafizyczne i niemetafizyczne uzasadnienie prawa moralnego.

Metafizyka jest starsza od niemetafizyki. Powstała w Jonii jako tzw. jońska filozofia przyrody, a rozkwit osiągnęła za czasów Sokratesa, Platona i Arystotelesa.

Filozofia metafizyczna — podstawowym pojęciem jest arche — zasady, jako czynnika porządkującego chaos tworzywa w przyrodę. Arche wymacza każdej rzeczy miejsce w świecie i związane z nim zadania. Harmonia struktury i funkcji oceniana jest dodatnio (pojęcie kosmosu przeciwstawiane ujemnie kwalifikowanemu chaosowi). Zasada utożsamiana jest z Idealną Prawdą (poza fizycznością, dostrzegalna nie zmysłami, lecz dająca się ująć w pojęcie przez rozum). Rozum ludzki, poznawszy Dobro, Prawdę i Piękno, zdolny jest realizować je w życiu i spowodować, że życie jednostki ludzkiej stanie się życiem harmonijnym w Dobru, Prawdzie i Pięknie.

Człowiek moralny — jednostka odzwierciedlająca poznawczo zasadę ładu fizyczno-moralnego i żyjąca w tym ładzie

Sokrates — nie poszukuje Prawdy, lecz obiektywnie istniejącego Dobra (odpowiedzialnego za Ład Moralny). Wyodrębnił zalety-cnoty moralne, które są powszechnie ważne, jednakowe dla wszystkich, obiektywne, absolutne i stanowią Dobro bezwzględne . Cnota moralna = wiedza o Dobru.

Platon — łączy Arche z 'sokratejskim' Dobrem i rozbudowuje Arche do trójjedni (Prawda - prawa fizyczne, Dobro - prawa etyczne, Piękno — prawa estetyczne), która symbolizowana jest przez koło = świat (obręcz = Idea / trójjednia, wypełnienie koła = świat materialny, któremu obręcz nadaje kształt, środek = jednostka ludzka). Dusza ludzka:

• dusza rozumna (cnota: wiedza o Dobru)

• dusza impulsywna (cnota: męstwo)

• dusza zmysłowa (cnota: panowanie nad sobą)

każda z tych części winna budować harmonię duszy. Czwarta cnota — jednocząca cnoty cząstkowe — Sprawiedliwość. Cnota moralna = dażenie od idei Dobra, umiłowanie i pragnienie jej.

Arystoteles — ściąga trójjednię z regionów pozaświatowych i, nazywając ją Formą, ściśle wiąże z materialnym podłożem rzeczy świata. Wprowadził etykę nie z idei Dobra, lecz natury człowieka. Cnota etyczna = teoria złotego środka + eudajmonia (doskonałość jednostki pojmowana jako pełna realizacja predyspozycji zawartych w jej naturze, osiągana w działaniach właściwych rozumowi). Ciało — jest narzędziem duszy, ale jednocześnie jej więzieniem.

Św. Augustyn — odpowiednikiem Arche jest Bóg (osoba, do natury której należy Dobro, Prawda, Piękno, Wolna Wola). Nawiązania do Platona. Porządek serca > porządek rozumu.

Św. Tomasz — świat ma określony porządek fizyczno-moralny, wyrażający się tym, że jego części niższe służą i winny służyć wyższym (ostatecznie — Bogu = byt konieczny). Nawiązania do Arystotelesa. Ciało — jest częścią człowieka. Porządek rozumu > porządek serca (udowodnienie istnienia Boga na podstawie istnienia świata)

Levinas — odejście od metafizyki Arche, metafizyka jest etyką^., fundament porządku — etyczna relacja Ja- Ty (Bóg); to nieuwarunkowana odpowiedzialność Ja za Ty (jako odpowiedź na wezwanie Drugiego) nadaje tej relacji charakter etyczny

Filozofia niemetafizyczna

Kant — człowiek jest wyposażony w zasady a priori (wspólne wszystkim ludziom formy porządkujące materię zjawisk w przedmiotowy dla nas świat) — bez nich poznanie byłoby niemożliwe. Zasady te dzielą się na:

• czyste formy zmysłowości (porządkujące zjawiska w czasie i przestrzeni)

• kategorie intelektu (najważniejsze: zasada substancji — scalająca czasoprzestrzermie uporządkowane fenomeny w przedmioty oraz kategoria przyczynowości — zestawiająca przedmioty w ciągi przyczynowo-skutkowe)

Człowiek posiada umysł (rozsądek — funkcja warunkująca proces poznania, rozum — funkcja filozoficzna, zdolność wyciągania wniosków wybiegających poza obszar doświadczalno-poznawczy w dziedzinę bytu absolutnego) i zmysły — wyposażone w zasady aprioryczne (warunek dlaczego doświadczenia i nie wywodliwe z niego). Porządek wywodzi się z umysłu, który aktywnie kształtuje świat przedmiotowy (ale! człowiek jako podmiot poznający jest ograniczony). Życie w dobru i czynienia dobra to u Kanta życie rozumne i postępowanie zgodnie z prawem moralnym, wywiedzionym z własnego rozumu. Imperatyw kategoryczny: „Postępuj tylko wg takiej maksymy, dzięki której możesz zarazem chcieć, żeby stała się powszechnym prawem. Obowiązkiem człowieka, jako jedynego bytu w świecie obdarzonego rozumem i wola, jest działanie zgodne z własna rozumnością, zgodnie z prawem stanowionym przez własny rozum. Istota obowiązku polega na bezwarunkowym podporządkowaniu się prawu moralnemu. To poczucie obowiazku skłania nas do postępowania moralnego (żywione przez dobra wole pragnienie Podporzadkowania się prawu moralnemu). Prawo moralne jest wyrazem ludzkiej rozumności. Imperatyw praktyczny — „Postępuj tak, byś człowieczeństwa tak w twej osobie, jako też w osobie każdego innego używał zawsze zarazem jako celu, nigdy tylko jako środka"

Nietzsche — ,Bóg umarł!". Każda jednostka — jeśli tylko ma do tego odpowiednie predyspozycje intelektualno-wolicjoanlne, jeśli jest twórcza i jeśli tę swą zdolność usilnie kształtuje (jednostka genialna = Nadczłowiek) — mocą swej woli i rozumu, tworzy prawo moralne i narzuca go innym, mniej twórczym ludziom.

2. Etyka normatywna, zawodowa, lekarska, bioetyka.

Etyka — zalecony i przyjęty sposób postępowania, styl życia; jest nauką o moralności ogólnoludzkiej; dzieli się na etykę opisową (nauka o moralności jako o pewnym realnie istniejącym fakcie społecznym) i etykę normatywną.

Etyka normatywna — wg Diogenesa Laertiosa jest nauką o tym, jak należy żyć i co jest ważne dla człowieka; wyrasta z podłoża moralności ogólnoludzkiej, ale nie jest jej opisem, a dyscypliną głoszącą, co jest dobre, a co złe moralnie, zalecającą, co się powinno robić, a czego unikać; dokonuje wyboru pewnych wartości z moralności ogólnoludzkiej, uzasadnia ten wybór, budując często własną hierarchię tych wartości, orzeka o zakresie obowiązywania propagowanych wartości i formułuje wypowiedzi (normy) etyczne stojące na straży owych wartości.

Podział:

• etyki eudajmonistyczne (szczęście na czele hierarchii wartości)

• etyki perfekcjonistyczne (ideał doskonałości moralnej człowieka na czele hierarchii wartości)

• etyki teleologiczne (zajmujące się poszukiwaniem i pojęciową charakterystyką najwyższego dobra)

• etyki deontologiczne (zajmujące się pojęciem obowiązku moralnego — kodyfikujące go w system nakazów i zakazów)

• etyki uniwersalistyczne (formułujące pojęcie dobra najwyższego wspólnego dla wszystkich)

• etyki relatywistyczne (zakładające i aprobujące zróżnicowanie wartości i systemów norm etycznych)

• etyki absolutystyczne (uznające za jedyny i słuszny system zasad etycznych służący realizacji hierarchii wartości etycznych)

• etyki konsekwencjalistyczne (relatywizujące wartość etyczną do aktualnej sytuacji)

Etyka zawodowa — poszczególne dobra (np. zdrowie w etyce lekarskiej) stają się zazwyczaj naczelnymi wartościami motywującymi etyczne postawy i działania zawodowe członków danej profesji. Przystępując do wykonywania danego zwodu jednostka przyjmuje zatem obowiązek służenia owym wartościom (obowiązek świadomie i dobrowolnie zaakceptowany). Jest to normatywna etyka deontologiczna o wysoce rozbudowanym systemie zakazów i nakazów ułatwiających realizację obowiązku służenia wartościom naczelnym danej etyki.

• deontologia zawodowa (rozumienie węższe) — normatywny (kodeksowy) trzon etyki zawodowej

• etyka zawodowa (rozumienie szersze) — obejm* także etyczne uzasadnienie wartości naczelnych danej etyki i wynikający z nich system norm powinnościowych

Etyka lekarska — jak każda etyka zawodowa jest częścią etyki ogólnoludzkiej; jest to analityczne i krytyczne badanie pojęć, złożeń, przekonań, postaw. uczuć, racji i ar^gumentów. leżących u podstaw podejmowania decyzji moralnych w medycynie (decyzje dotyczące norm, wartości, tego co jest dobre albo złe, słuszne albo niesłuszne, co powinno się robić, a czego unikać w praktyce lekarskiej).

Bioetyka — z powodu praktycznie całkowitego zmedykalizowania cywilizacji Zachodu, przejęła większość zadań spełnianych do niedawna przez filozofię i teologię moralną budującą teoretyczne podstawy etyki ogólnej. W odróżnieniu od szczegółowych etyk zawodowych, norm* ona zachowania ludzi, jako ludzi, a nie reprezentantów określonych profesji. Bez dodatkowych precyzacji termin 'bioetyka' obejmuje dwie dyscypliny: bioetykę kulturową i bioetykę regulatywną.

Bioetyka kulturowa — ma do wypełnienia trzy zadania:

• skonstruowanie ideału moralnie dobrej medycyny i odpowiadającego mu wzorca moralnie dobrego społeczeństwa

• budowa teoretycznych podstaw szczegółowej etyki medycznej, umożliwiającej realizację wspomnianego ideału

• ustalanie dla sztuki lekarskiej portów-celów, do których dobra medycyna powinna zmierzać

Bioetyka regulatywna — jej zadaniem jest opracowywanie zasad regulujących działalność medycyny i jej pracowników (prowadzenie okrętu-medycyny do kolejnych portów-celów po jak najbezpieczniejszych szlakach)

3. Etyka katolicka: pojęcie prawa naturalnego, struktura czynu moralnie słusznego, zasada podwójnego skutku, personalizm chrześcijański.

Prawo naturalne — uchwytne rozumem zasady (prawa) porządkujące naturę człowieka (nadające jej optymalny kształt) i jednocześnie nadające porządek wszystkim rzeczom świata, a także kierujące nimi wedle planu, mądrości", miłości bożej; jest ono wyryte przez Boga w naturze człowieka — dane jednostkom ludzkim wraz z ich istotą i posiada absolutnie zobowiązujący charakter (prawo moralne wypisane w sumieniu człowieka)

Czyn moralnie dobry zakłada jednocześnie dobro przedmiotu, celu i okoliczności.

Etyka katolicka jest realistyczna i wymaga moralnie dobrych czynów, wynikających z natury człowieka, ale realizujących się w dążeniu woli do dobra pod wskazaniami i kierownictwem rozumu. Czyn moralnie dobry musi być, więc:

• rozumny i świadomy

• dobrowolny

• zgodny z prawem moralnym jako prawem naturalnym, istniejącym w człowieku w postaci głosu sumienia.

Ocena moralna czynu:

• intencja - cel działającego, przyczyna, motyw czynu, może mieć zasadniczy wpływ na ocenę moralną czynu.

• okoliczności - z metafizycznego punktu widzenia byt stanowi istota bytu wraz z przypadłościami bytowymi. Przypadłości bytowe ludzkiego czynu różnią się od przypadłości innych bytów. Te właśnie przypadłości wyznaczają okoliczności. Okoliczności również mają wpływ na ocenę moralną czynu. Czyn ludzki przyjmuje pewną moralność w zależności od okoliczności, gdyż nie rodzi się tylko ze względu na przedmiot, ale i ze względu na okol. Pewne okol. mogą wprowadzić czyn moralnie obojętny w zakres moralności. Czynność z przedmiotu dobra może stać się na skutek okol. zła. Jednakże zły czyn nie może stać się pod wpływem okol. dobry. Czasem okol. dodają nową moralność do moralności posiadanej z przedmiotu. Okoliczności zamierzone, chciane i spostrzegane powiększają dobro czynu, aby pomniejszyć dobro wystarczą okol. spostrzegane.

• reguły ładu przedmiotowego — zgodność danego postępowania i motywujących go intencji z regułami danymi w prawie naturalnym

Zasada podwójnego skutku — została sformułowana przez Tomasza z Akwinu dla wyznaczenia warunków, pod którymi jest moralnie uprawnione powodowanie lub dopuszczanie zła w dążeniu do dobra. Należy rozróżnić celowe spowodowanie zła i tylko przewidywanie zła jako nieuchronnego albo prawdopodobnego skutku tegoż działania lub zaniechania. Działania nie mogą być oceniane wyłącznie na podstawie skutków! Ważnym aspektem tej oceny są również okoliczności działania i jego intencja. - moralna ocena stanu rzeczy, będącego wynikiem czyjegoś działania - moralna ocena samego działania niezależnie od jego skutków - moralna ocena samego podmiotu działania (sprawcy) Jeżeli mamy do czynienia z działaniem prowadzącym zarówno do dobrych jak i złych skutków, to działanie, które ma zły skutek jest dopuszczalne, jeżeli: - samo w sobie jest dobre jego intencją jest wyłącznie wywołanie dobrego skutku - zły skutek nie jest środkiem do osiągnięcia dobrego - istnieje wystarczający powód dopuszczenia złego skutku

Personalizm katolicki opiera się na metafizycznym pojmowaniu osoby ludzkiej jako autonomicznego bytu, obdarzonego wolnością i moralną odpowiedzialnością. W wymiarze etycznym człowiek jest osobą zdolną do dążenia do prawdy i dobra. Określa się to jako godność osoby ludzkiej. Ze względu na swą godność człowiek nie może dowolnie sobą dysponować. „używać" siebie, nie może także traktować innych ludzi jak przedmiot użycia. Personalizm katolicki odrzuca zatem zarówno egoizm etyczny, jak i utylitaryzm. Ponieważ każda osoba ludzka posiada potencjalnie najwyższą wartość (godność), wszystkie osoby są równe i równoważne. Dzięki temu personalizm katolicki przyjmuje, iż godność osoby ludzkiej nakłada obowiązek tworzenia wspólnoty i dążenie do wspólnego dobra. Podstawową zasadą etyki personalistycznej jest więc działanie na rzecz człowieka, oparte na miłości bliźnich (afirmacja godności pojmowana jest jako miłość, wiara i nadzieja). Przekraczanie (łac. transcendo) samego siebie i świata rzeczy w dążeniu do Absolutu stanowi religijny cel człowieka i uzasadnienie przestrzegania norm moralności chrześcijańskiej.

4. Kanta etyka wolności i prawa.

Wg Kanta człowiek jest mieszkańcem dwóch światów: fenomenalnego świata konieczności i intelektualnego królestwa wszystkich istot rozumnych, do których wartości aprioryczne nie docierają. Kant postuluje więc przyjęcie idei rozumu, zakładające, że wolność jest własnością woli każdej natury rozumnej. Doświadczenie wolności bierze początek w woli podmiotu działającego oraz zmienia w praktyce zachowanie, czyniąc nad jednostkami autonomicznymi w decyzjach. Jednocześnie dochodzi do utożsamienia woli z rozumem. Usytuowanie człowieka na granicy dwóch światów czyni ludzką wolę subiektywnie niedoskonałą, dla której prawa rozumu są przymusem (nakazy, imperatyw kategoryczny). Wola istot rozumnych ma zdolność samo nakłaniania się do czynu zgodnego z jej przedstawieniem prawa. Wola, działając, ma jakiś cel. Jeżeli cel dany jest przez rozum, wówczas pochodzi z obszaru wolności. Najwyższym celem działań woli jest rozumna natura mieszkańców królestwa wolności. Rozumność natury czyni z nich (nas) osoby. Każda istota rozumna podlega prawu, które stanowi - jest jego przedmiotem i podmiotem, a także najwyższym celem postępowania moralnego. Czyn moralnie dobry jest postępowaniem stojącym na straży autonomii i godności każdej istoty rozumnej, czyn niedozwolony narusza człowieczeństwo i spycha osobę na poziom rzeczy królestwa konieczności.

[wg Etyka i deontologia lekarska - K. Szewczyk] Kant - człowiek jest wyposażony w zasady a priori (wspólne wszystkim ludziom formy porządkujące materię zjawisk w przedmiotowy dla nas świat) - bez nich poznanie byłoby niemożliwe. Zasady te dzielą się na: - czyste formy zmysłowości (porządkujące zjawiska w czasie i przestrzeni)

- kategorie intelektu (najważniejsze: zasada substancji - scalająca czasoprzestrzennie uporządkowane fenomeny w przedmioty oraz kategoria przyczynowości - zestawiająca przedmioty w ciągi przyczynowo-skutkowe)

Człowiek posiada umysł (rozsądek - funkcja warunkująca proces poznania. rozum - funkcja filozoficzna, zdolność wyciągania wniosków wybiegających poza obszar doświadczalno-poznawczy w dziedzinę bytu absolutnego) i zmysły - wyposażone w zasady aprioryczne (warunek dlaczego doświadczenia i nie wywodliwe z niego). Porządek wywodzi się z umysłu, który aktywnie kształtuje świat przedmiotowy (ale! człowiek jako podmiot poznający jest ograniczony). Zycie w dobru i czynienia dobra to u Kanta życie rozumne i postępowanie zgodnie z prawem moralnym, wywiedzionym z własnego rozumu. Imperatyw kategoryczny: „Postępuj tylko wg takiej maksymy, dzięki której możesz zarazem chcieć, żeby stała się powszechnym prawem. Obowiązkiem człowieka, jako jedynego bytu w świecie obdarzonego rozumem i wolą, jest działanie zgodne z własną rozumnością, zgodnie z prawem stanowionym przez własny rozum. Istota obowiązku polega na bezwarunkowym podporządkowaniu się prawu moralnemu. To poczucie obowiązku skłania nas do postępowania moralnego (żywione przez dobrą wolę pragnienie podporządkowania się prawu moralnemu). Prawo moralne jest wyrazem ludzkiej rozumności. Imperatyw praktyczny - „Postępuj tak, byś człowieczeństwa tak w twej osobie, jako też w osobie każdego innego używał zawsze zarazem jako celu, nigdy tylko jako środka"

[wg Etyka lekarska - R. Gillonj podsumowanie:

Źródłem najwyższego prawa moralnego jest fakt, że podmiot rozumny ze swej natury posiada absolutną wartość moralną, co czyni ją obywatelem państwa celów samych w sobie. Podmioty racjonalne nie tylko uznają samych siebie za cele same w sobie, ale za wymagające odpowiedniego szacunku cele same w sobie uznają wszystkie inne istoty racjonalne.

5. Rodzaje godności. Kanta uzasadnienie godności osobowej.

W etyce współczesnej wyróżnia się trojakie rozumienie pojęcia "godność": - godność ludzką, zwaną też godnością osobową lub człowieczeństwem - godność własną (indywidualną) lub osobistą - godność zawodową (społeczną) Godność osobowa przysługuje każdej bez wyjątku jednostce ludzkiej z tej racji, że jest ona człowiekiem. Każdy człowiek stanowi więc nieredukowaną do żadnego innego dobra wartość samą w sobie. Tę właśnie myśl wyraża drugie ze sformułowań imperatywu kategorycznego Kanta. Brzmi ono następująco: "Postępuj tak, abyś człowieczeństwa tak w tej osobie, jako też w osobie każdego innego używał zawsze zarazem jako celu, nigdy tylko jako środka". Godność własna jednostki ludzkiej sprowadza się do poszanowania i ochrony jej własnej tożsamości moralnej przez nią samą. Tożsamość moralną nadają jednostce akceptowane przez nią wartości. Jednostka zatem działając w sytuacji wyboru moralnego zgodnie z uznawanymi przez nią wartościami, zachowuje zarazem godność osobistą i tożsamość moralną. Godność tego typu oznacza, że człowiek jest odpowiedzialny przed sobą i za siebie samego. Karą za nieodpowiedzialne postępowanie jest tu przede wszystkim utrata własnej tożsamości moralnej i - w konsekwencji - utrata szacunku dla siebie. Godność zawodowa - nazwana także godnością społeczną, pełnioną przez daną jednostkę. Rola społeczna w deontologicznym, a więc dotyczącym powinności rozumieniu to - "wzór zachowania, to zespół postulatów odnoszących sig do jednostki ze względu na zajmowaną przez nią pozycję w społeczeństwie". Wiele z tych postulatów jest normami etycznymi. Wybór zawodu powinien być świadomą i odpowiedzialną decyzją etyczną.

6. Dobro moralne a użyteczność. Czy normy moralne powinny obowiązywać bezwarunkowo? (Kant, Mill).

Kant stworzył system etyczny, zwany aktywistycznym, w którym dobro stało się jedną z podstawowych kategorii umysłu praktycznego. Dla Kanta dobro nie istniało jako obiektywnie istniejący byt lecz było wartością, która pojawia się w momencie świadomego podejmowania decyzji, jest więc związana z wolną wolą. Działania bezwolne (wykonywane automatycznie), takie jak wzrost roślin lub oddychanie nie mogą być oceniane w kategoriach dobra i zła, gdyż nie ma w nich czynnika woli. Dobro (i zło) jako kategoria oceny czynów może się więc pojawić dopiero w momencie kiedy dane działanie jest podejmowane z wolnej woli. Różnica między działaniem dobrym i złym wynika z jego stosunku do obowiązku, czyli zewnętrznego systemu wartości narzucanego zwykle przez społeczeństwo. Dobre działania to te, które wypełniają obowiązek, zaś złe to te, które stoją w sprzeczności z obowiązkiem. Pogląd ten zadomowił się w europejskiej filozofii, wypierając, stare platońskie pojęcie dobra z większości systemów etycznych tworzonych po Kancie. W systemie Kanta istniała jednak nadal możliwość prostego rozróżnienia dobra i zła, dzięki temu, że definiował on obowiązek jako nakaz działania zgodnego z wolą Boga i wynikającym z tej woli ogólnym porządkiem świata.

Naczelną regułą systemu etycznego NI illa jest tzw. zasada użyteczności. Stanowi ona kryterium etycznej słuszności czynów oraz reguł pochodnych względem zasady naczelnej. Taki czyn lub reguła jest tylko wówczas czynem moralnie słusznym, gdy sprzyja największemu szczęściu największej liczby osób i w tym znaczeniu jest użyteczny, korzystny - utylitaryzm hedonistyczny. Zgodnie z tym wartość moralna czynu nie tkwi w nim samym, ani w intencjach czyn ten motywujących, lecz jedynie w jego skutkach, gdyż tylko skutki danego czynu mogą być korzystne lub niekorzystne ze względu na naczelną wartość, tylko one mogą ją pomnażać lub pomniejszać. Zasada odpowiedzialności negatywnej - jesteśmy również odpowiedzialni moralnie za to, czego nie czynimy, od czego się powstrzymujemy, a nie tylko za to, co czynimy (odpowiedzialność pozytywna). Człowiek moralny to jednostka bezinteresownie, niejako z moralnego obowiązku przyczyniająca się do wzrostu sumy społecznego szczęścia.

7. Najważniejsze stanowiska etyczne — absolutyzm (w tym także Kantowski), utylitaryzm, relacjonizm, intuicjonizm.

Absolutyzm:

• wartości istnieją w sposób bezwzględny — nie zależą w swym istnieniu od nikogo i niczego (niezrelatywizowane)

• ocena czynu opiera się głównie na motywie działającego podmioty

• uzasadnień etyki normatywnej dostarcza filozofia

• wartości są niestopniowalne

• absolutyzm niemetafizyczny (Kanta) — bezwzględny charakter dobra wynika z przyjęcia przez niego idei, zgodnie z którą wola każdej istoty rozumnej jest wolna i jako taka musi być wolą powszechnie prawodawczą (musi nadawać sobie samej prawa, będąc jednocześnie ich wykonawczynią); czyn jest dobry tylko i wyłącznie, gdy motywem postępowania jest szacunek dla prawa moralnego i godności istoty rozumnej

• absolutyzm metafizyczny — światło prawa dociera do rozumnych istot z zewnątrz - z aksjologicznego obwodu Dobra

Utylitaryzm:

• uzasadnienia dostarczają nauki empiryczne

• najwyższa wartość — szczęście wszystkich ludzi (charakter sumacyjny)

• ocena czynu opiera się głównie na konsekwencjach czynu

• kwalifikuje czyny na dobre i złe biorąc pod uwagę ich konsekwencje w danej sytuacji

• naczelną normą moralną jest zasada użyteczności

• człowiek cnotliwy = człowiek bogatym doświadczeniu życiowym rozległej wiedzy. zdolny dorefleksji i autoobserwacji, ciekawy świata i życia, inteligentny, chętny do uczenia się, umiejący oceniać zachowania wg stopnia ich wartości mierzonej rodzajem przyjemności z nimi związanej, aprzede wszystkim altruista

• celem działań utylitarysty jest przede wszystkim pomnażanie abstrakcyjnie pojmowanego dobra (lub usuwanie zła), mniej natomiast interesują go szczęśliwe bądź cierpiące jednostki

• relatywizuje dobro do gatunku ludzkiego (i wszelkich istot zdolnych do odczuwania cierpienia)

Relacjonizm:

• prawdziwe poznanie jest tylko poznaniem relacji (zależności, stosunków), są one bowiem lepiej znane, bardziej określone niż rzeczy, między którymi zachodzą

• o relacjach mamy wiedzę, która nie jest relatywna, lecz bezwzględna

Intuicjonizm:

• identycznie jak zło, dobro stanowi obiektywnie istniejącą bezwzględną cechę rzeczy lub stanów rzeczy

• czyn jest dobry ze względu na intencje podmiotu, czyn moralnie słuszny — przez wzgląd na jego skutki

• nie jest możliwe sformułowanie uniwersalnych reguł słusznego postępowania

• (Szewczyk) jedno dobro, udzielające wszystkim pozostałym wartościom moralnego blasku, chciałby utożsamić z odpowiedzialnością substytucyjną

8. Współczesna etyka cnót.

Współczesna etyka cnót, często określana mianem etyki podmiotu, za podstawowe przyjmuje pytanie etyczne: „jakim powinienem być człowiekiem?” i przeciwstawia je pytaniu etyki czynu (etyka kantowska i utylitaryzm) „co powinienem czynić?”. Zdaniem etyków cnót, teorie etyczne, zamiast analizować pod względem moralnej wartości abstrakcyjne czyny (np. kłamstwo, kradzież, dotrzymywanie obietnic), powinny koncentrować się na odpowiednim wychowaniu moralnego sprawcy: kształtowaniu jego intencji, motywacji, moralnych postaw; doskonaleniu dobrych moralnie dyspozycji - cnót. Ostatecznie to podmiot moralny jest sprawcą czynów i od jego kondycji moralnej zależy, jaka będzie ich treść - przypominają etycy cnót.

Współczesną etykę cnót określa się także mianem etyki charakteru i stawia w opozycji do etyki zasad (etyka kantowska - zasada uniwersalizacji; utylitaryzm- zasada użyteczności). Zwolennicy etyki cnót zwykle przeciwstawiają się formułowaniu uniwersalnych zasad moralnych jako podstawowych kryteriów moralnego wartościowania. Twierdzą, że podmioty moralne i ich życiowe sytuacje są na tyle zróżnicowane i złożone, że nie można ich podporządkowywać jednakowym, bezosobowym i abstrakcyjnym zasadom. Jedynymi zasadami, które chcą respektować zwolennicy etyki cnót, są tzw. zasady cnoty (np. zasada bycia uczciwym, lojalnym, sprawiedliwym), które mają jednak zupełnie inny charakter- mniej uniwersalny i abstrakcyjny - nie te proponowane przez etykę zasad.

Przyjęta przez etyków cnót perspektywa moralnego podmiotu determinuje kategorię, w której dokonuje się moralnego wartościowania. Etycy cnót wartościują sprawców i ich czyny w kategoriach moralnego dobra. Krytykują etykę kantowską i utylitaryzm za ograniczanie wartościowania moralnego do samej analizy czynu.

9. Definicja i zakresowe ujęcia bioetyki. Bioetyka regulatywna, kulturowa.

Bioetyka — z powodu praktycznie całkowitego zmedykalizowania cywilizacji Zachodu, przejęła większość zadań spełnianych do niedawna przez filozofię i teologię moralną budującą teoretyczne podstawy etyki ogólnej. W odróżnieniu od szczegółowych etyk zawodowych, normuje ona zachowania ludzi, jako ludzi. a nie reprezentantów określonych profesji. Bez dodatkowych precyzacji termin 'Noetyka' obejmuje dwie dyscypliny: bioetykę kulturową i bioetykę regulatywną.

Bioetyka kulturowa — ma do wypełnienia trzy zadania:

• skonstruowanie ideału moralnie dobrej medycyny i odpowiadającego mu wzorca moralnie dobrego społeczeństwa

• budowa teoretycznych podstaw szczegółowej etyki medycznej, umożliwiającej realizację wspomnianego ideału

• ustalanie dla sztuki lekarskiej portów-celów, do których dobra medycyna powinna zmierzać

Bioetyka regulatywna — jej zadaniem jest opracowywanie zasad regulujących działalność medycyny i jej pracowników (prowadzenie okrętu-medycyny do kolejnych portów-celów po jak najbezpieczniejszych szlakach)

10. Geneza bioetyki i okoliczności jej powstania.

Termin pojawił się w 1970-1971 w USA. Dwóch niezależnych autorów: Van Rensselaer Potter, onkolog, twierdził że naczelnym zadaniem bioetyki jest zapewnienie gatunkowi ludzkiemu kulturowego i biologicznego przetrwania. Używając współczesnej terminologii powiemy, że Potter zajmował się przed wszystkim etyką środowiskową (ekologiczną) oraz etyką badań naukowych mających istotny wpływ, także negatywny, na człowieka i środowisko.

Drugim autorem pojęcia ''bioetyka” był Andre Hellegers, położnik i ginekolog, zawężał on bioetykę do moralnych problemów biomedycyny, czyli medycyny i nauk biologicznych bezpośrednio z nią związanych.

W 1971 staraniem Hellegersa powstało The Joseph and Rose Kennedy Center for the study of human reproduction and bioethics.

W 1974 „bioetyka” stała się jednym z działów katalogu Biblioteki Kongresu USA, decyzja ta została podjęta pod wpływem pracy Daniela Callahana „bioetyka jako dyscyplina”

Dwoiste narodziny bioetyki są powodem dzielenia jej do dzisiaj na:

1.bioetyke w ujęciu wąskim - bioetyka ekologiczna (bioetyka zielona)

2.bioetyke w ujęciu klasycznym - bioetyka= etyka lekarska + etyka badań naukowych w medycynie + etyka środowiska. Ujęcie to jest najbliższe ujęciu Pottera.

3.ujęcie standardowe - bioetyka = etyka profesji i zawodów związanych z systemami opieki zdrowotnej. Najbliższe ujęciu Hellegersa. (bioetyka czerwona)

Na rewolucję bioetyczną miały wpływ uwarunkowania naukowo-technologiczne oraz społeczno-polityczne.

Naukowo-technologiczne: Gwałtowny wzrost ilości badań naukowych w medycynie. W latach 60. lekarze zaczęli publicznie zabierać głos na ten temat. Pierwsze ważne sympozjum: Ważkie problemy sumienia we współczesnej medycynie. Deklaracja Helsińska 1964r., pierwszy dokument powstającej bioetyki. Powstała w wyniku nazistowskich i amerykańskich zbrodni naukowo-badawczych podczas wojen. Nikt jednak nie pomyślał, żeby wraz z deklaracją wprowadzić jakieś instytucje sprawdzające, czy jest przestrzegana. Nie była, co dowiódł Henry Beecher w pracy Etyka i badania kliniczne.

1975 USA - Narodowa komisja dla ochrony osób w badaniach biomedycznych i behawioralnych, pierwsze bioetyczne cielsko kolegialne. Rezultatem pracy komisji był Raport z Belmont.

Na bioetykę wywarły też wpływ: respiratory (1952 Kopenhaga), dializatory(1961 Seattle), transplantacje (pierwsza - 1967 Christian Barnard z RPA) Społeczno-polityczne: kryzys kubański (15-28 X 1962), wojna w Wietnamie (1957-1975), książka Paula Ramseya Pacjent jest osobą.

Bioetyka - stanowi stosunkowo nowy (od 1960 r.) dział etyki, zajmujący się dylematami moralnymi - już istniejącymi i nowymi, pojawiającymi się w związku z powstawaniem oraz doskonaleniem nowych metod, technik i leków w praktyce nauk medycznych, a także biologicznych. Bioetyka jest pojęciem szerszym od dawniej istniejących pojęć, takich jak etyka zawodowa lekarza lub deontologia lekarska. Obejmuje znacznie więcej spraw i znacznie dokładniej i bardziej drobiazgowo określa relacje między lekarzem a pacjentem. Jest oczywiste, że klasyczna etyka lekarska Hipokratesa, choć aktualna, wymaga poważnych uzupełnień i zmian, jako że w czasie jej powstania (IV wiek p.n.e.) wiele sytuacji, technik, środków i zjawisk w ogóle jeszcze nie istniało, wobec tego nie można było orzekać o nie istniejących podówczas dylematach moralnych. One zaczęły się pojawiać znacznie później, w naszych czasach dopiero osiągając apogeum.

W gruncie rzeczy we współczesnej bioetyce utrzymała się z dawnej deontologii lekarskiej czy etyki zawodowej lekarza jedna sprawa: relacje pacjent - lekarz i płynące z nich powinności moralne, jak też obowiązki moralne lekarza względem jego kolegów lekarzy. Rozwój medycyny i badań medycznych implikuje jednak całkiem nową problematykę moralną: doświadczeń i eksperymentów medycznych przeprowadzanych na ludziach i zwierzętach. Nową płaszczyzną refleksji etycznej stały się również przeszczepy organów (serca, nerek, wątroby i in.). Wielkim problemem moralnym stała się zmiana definicji śmierci i definicji zdrowia, która z całą ostrością postawiła dylematy moralne, dylematy związane z eutanazją, samobójstwem nieuleczalnie chorych i w ogóle z opieką nad umierającym chorym. Prawdziwą burzę moralną wywołało upowszechnienie liberalnego prawodawstwa w zakresie przerywania ciąży, a szerzej biorąc, wszelkiego planowania rodziny, stosowania środków antykoncepcyjnych itp. Nowe dylematy moralne wywołało wspomagane (sztuczne) zapłodnienie, a także zapłodnienie pozaustrojowe (in vitro) oraz pożytkowanie „pomocniczych matek". Już tylko pochodną „sztucznego zapłodnienia" jest moralny problem doświadczeń na płodach ludzkich. Oddzielnym wielkim problemem bioetyki stało się sprawiedliwe rozdzielanie rzadkich a kosztownych aparatów do podtrzymywania życia, których nie starcza dla wszystkich potrzebujących, lub taki sam przydział bardzo drogich leków (np. przeciw HIV/AIDS), których żadne, nawet najbogatsze państwo nie jest w stanie zapewnić wszystkim potrzebującym.

11.Charakter bioetyki jako nauki. Procesualno-proceduralny model bioetyki i etapy jej rozwoju.

Bioetyka jest tu definiowana jako proces społecznej debaty prowadzący do regulacji bioetycznych akceptowanych przez wszystkie strony dyskursu. Optymalną procedurą dochodzenia do tych regulacji jest tzw. częściowy konsensus. Odróżnić go należy od politycznego konsensusu i przejściowej równowagi sił stron debatujących.

Wzorem procesualno-proceduralnej bioetyki była metodologia utworzenia i procedowania powołanej w 1975 r. przez Kongres Stanów Zjednoczonych Narodowej Komisji dla Ochrony Osób w Badaniach Biomedycznych i behawioralnych. Wyróżnić można w nim cztery fazy:

1) etap publicznej dyskusji moralnie kontrowersyjnych problemów; nierzadko jest on inicjowany bulwersującymi opinię przypadkami naruszeń etyki ogólnej.

2) zgłaszane w wyniku tej dyskusji zapotrzebowanie na regulacje etyczne (i prawne),

3) powoływanie zespołu ekspertów — lekarzy, naukowców, etyków, prawników — pracujących nad sformułowaniem odpowiednich zasad bioetycznych o charakterze rekomendacji,

4) ponowna publiczna dyskusja nad rekomendacjami kolegialnych ciał bioetycznych; jej miejscem są sądy, parlamenty tworzące prawo, towarzystwa grupujące członków różnych profesji zainteresowanych bioetyką, instytucje opieki zdrowotnej oraz media. Dają one możliwość szerokiej publicznej debaty nad uzyskiwanymi rekomendacjami, tworzonym zgodnie z nimi prawem i regulacjami bioetycznymi

Bioetyka jako dyskurs społeczny, dyscyplina połowiczna i działalność Akademicka - bioetyka modelu procesualno-proceduralnego jest procesem społecznego namysłu, dyskusji i rozważania racji prowadzącym do regulacji etycznych akceptowanych przez strony debaty. Dyskurs bioetyczny obejmuje wszystkie wyżej wymienione fazy. Etapy ( I), (2) i (4) są sensu stricto społecznymi fazami dyskursu. Etap (3) nazwać można fazę instytucjonalnej bioetyki. W tej fazie miejscem debaty są zespoły ekspertów zazwyczaj powoływane przez agendy państwa cieszące się zaufaniem społecznym. Ze względu na zróżnicowanie zawodowe ekspertów i stosowanie częściowego konsensusu jako metody dochodzenia do regulacji, instytucjonalną fazę bioetyki nazywa się dyscypliną połowiczną w odniesieniu do całej bioetyki proceduralno-procesuralnej.

12. Medycyna w świetle bioetyki kulturowej.

Systemowo ujęta medycyna jest przede wszystkim terapią układów nadrzędnych wobec jednostek ludzkich, takich jak: społeczeństwo, cywilizacja i przyroda, budujących pospołu jednię biologiczno-kulturową. Wyznaczająca cele tak rozumianej działalności lekarskiej bioetyka musi być pojmowana bardzo szeroko. Oprócz będącej jej nauką fundamentalną etyki medycznej, w skład bioetyki powinny m.in. wchodzić etyka badan naukowych, etyka środowiska oraz etyka polityki, ekonomii i zarządzania.

Bioetyka dzieli się na funkcjonalnie na:

• bioetykę regulatywną (zadanie: formułowanie we współpracy z wyżej wymienionymi dyscyplinami instytucjonalnych reguł sprawiedliwej medycyny, limitujących — w zależności od warunków społecznych, kulturowych i ekonomicznych — wyjściową nieograniczoność troski o pacjenta w jego zdrowiu i chorobie)

• bioetykę kulturową (zadanie: poszukiwanie normatywnych wzorców dobrego społeczeństwa, odpowiadającej mu dobrej medycyny oraz konstruowanie — zgodnej z tymi ideałami — filozoficznej etyki medycznej)

Zasady sprawiedliwej medycyny podawane przez bioetykę regulatywną zależą w sposób bezpośredni od owych ideałów i wynikających z nich aksjologicznych priorytetów.

Z punktu widzenia bioetyki medycyna jako zjawisko kulturowe powinna być:

• działalnością etyczną podporządkowaną trosce limitowanej sprawiedliwością

• sztuką profilaktyki pojętą jako zachowywanie zdrowia przede wszystkim poprzez terapię systemów nadrzędnych wobec jednostek

• umiejętnością leczenia

• nauką systemową o silnym zorientowaniu na użyteczność

• działalnością społeczno-polityczną

• symboliczną opowieścią po sensie ludzkiego cierpienia, choroby i śmierci

13. Zasady pryncypializmu amerykańskiego a fundamentalne wartości bioetyki europejskiej w świetle „Deklaracji Barcelońskiej” 1996 r.

Choroba, ból, cierpienie i do pewnego stopnia nawet śmierć są zewnętrzną otoczką racjonalnego rdzenia autonomicznego podmiotowego Ja. Pryncypialiści mają skłonność do traktowania tych zdarzeń jak przypadkowych okoliczności nie należących do istoty człowieka tak, jak do istoty Homo sapiens przynależy jego świadomość i racjonalność. Dla zwolenników omawianej metody uprawiania bioetyki choroba, ból, cierpienie, a także śmierć są czymś, co się przytrafia człowiekowi i stanowi przeszkodę w ekspresji jego autonomii. Stąd podstawowym zadaniem opieki zdrowotnej jest usuwanie owych przeszkód, przez ich profilaktykę i naprawę tak, aby jednostki mogły w pełni wykorzystywać zdolności racjonalnego Ja. Skupiając uwagę na racjonalnym Ja pryncypialiści separują psychikę od ciała. Cielesność jest dla nich głównie narzędziem autonomicznego Ja. Jak każde narzędzie, może się zepsuć. Aby zminimalizować to ryzyko, trzeba ją konserwować, utrzymywać w sprawności i udoskonalać. W ten oto sposób liberalizm spotyka się kartezjańską antropologią.

Ciekawą próbę zneutralizowania dominacji pryncypializmu w bioetyce podjęto w kopenhaskim Centrum Etyki i Prawa w ramach projektu zatytułowanego Podstawowe zasady etyczne w europejskiej bioetyce i bioprawie. Jednym z najważniejszych rezultatów badań projektu są wytyczne wyznaczające kierunki prac nad bioetyką i bioprawem w Europie. przyjęte w 1998 roku i opublikowane w dokumencie nazwanym Deklaracją Barcelońską. W Deklaracji podano definicje 4 pryncypiów: I. autonomii, 2. godności, 3. integralności i 4. podatności na zranienie (vulnerability). Dla tematu naszej debaty najistotniejsza jest definicja autonomii i podatności na zranienie.

"Autonomia — stwierdzają redaktorzy Deklaracji — nie powinna być interpretowana jedynie w liberalnym znaczeniu 'pozwolenia' dawanego na zabiegi i/lub eksperymenty. Powinno się wziąć pod uwagę pięć właściwości: I. zdolność do tworzenia idei i ustanawiania życiowych celów, 2. zdolność do moralnego wglądu, samo-prawodawstwa' (self-legislation) i prywatności. 3. zdolność do namysłu i działania bez przymusu, 4. zdolność ponoszenia osobistej odpowiedzialności i politycznego zaangażowania, 5. zdolność do udzielania zgody po poinformowaniu. Jednakże autonomia nie potrafi oddać całości sensu szacunku dla ludzkiego bytu i jego ochrony. Autonomia pozostaje jedynie ideałem z powodu strukturalnych ograniczeń nakładanych na nią przez ludzką skończoność, zależność od biologicznych, materialnych i społecznych uwarunkowań, braku informacji potrzebnej do właściwego osądu, itp. Musimy rozpoznać. że osoba ludzka jest usytuowanym żyjącym ciałem.

Natomiast "podatność na zranienie wyraka dwie podstawowe idee. (a) Skończoność i kruchość życia; u istot zdolnych do autonomii są one podstawą możliwości i konieczności wszelkiej moralności. (b) Podatność na zranienie jest obiektem moralnego nakazu opieki nad podatnymi na zranienie. Podatni na zranienie są ci. których autonomia lub godność, lub integralność jest ze swej natury zagrożona [...1" W Deklaracji autonomię trakt* się jak ideę regulatywną — idea/ czy drogowskaz pokazujący słuszny kierunek działania. Ma ona status ideału, gdyż osoba nie jest oderwanym duchem lub odrębną od cielesności psyche, lecz "usytuowanym żyjącym ciałem". Usytuowanym znaczy mocno osadzonym w społeczeństwie, tradycji kulturalnej, warunkach materialno-ekonomicznych oraz w szerokich ramach biomedycyny i biotechnologii.

O usytuowaniu osoby jako "żyjącego ciała" wiele mówi pryncypium podatności na zranienie. Pod podatnością na zranienie redaktorzy Deklaracji rozumieją przede wszystkim skończoność i kruchość życia w ogóle, w tym także ludzkiego. Kruchość życia oznacza, że jest ono nieustannie zagrożone nie tylko śmiercią, ale także bólem, cierpieniem i chorobą. Zagrożenia te są przyczyną strukturalnych ograniczeń nakładanych na autonomię. Limity wynikające z podatności na zranienie przynależą osobie jako żyjącemu ciału i nie mogą być usunięte. Równocześnie podatność na zranienie daje podstawę "wszelkiej" moralności i sprawia, że jest ona koniecznością. Moralność sankcjonowana kruchością życia jest moralnością opieki i obowiązku wobec życia w ogóle i życia osoby świadomej kruchości żyjącego ciała.

Dla redaktorów Deklaracji Barcelońskiej osoba ludzka jest jednością ciała i ducha (psychiki, jaźni). W efekcie tego złączenia dokonała się personifikacja człowieczej cielesności. Szacunek dla osoby jest nieodłączny od szacunku dla jej "żyjącego ciała". Będąc bytem wcielonym Homo sapiens, podobnie jak całość świata ożywionego, jest podatny na zranienie. Personifikacja cielesności sprawia, że osoba jest w pierwszym rzędzie podmiotem troski. Równocześnie na człowieku jako istocie rozumnej i obdarzonej świadomością spoczywa obowiązek troszczenia się o innych. W ten sposób oba aspekty naszej natury — duchowy i cielesny — włączają nas w społeczne relacje troski, solidarności i sprawiedliwości. Liberalna wizja człowieka została w Deklaracji poszerzona o silnie zaznaczony wątek społeczny mający swe ostateczne źródła w rozpoznaniu kruchości życia.

14. Etyka medyczna jako etyka troski (filozoficzne uzasadnienie relacji lekarz-pacjent).

Levinasa zaliczamy do etyków uczucia. Grupę tę cechuje nieufność do tezy o rozumnym Ladzie bytu. Ich zdaniem, racjonalna etyka sprawiedliwości stanowi uzurpację totalizującego rozumu człowieczego prowadzącą w elekcie do zniewolenia jednostek. Levinas odpuszcza pewne racjonalne kodyfikacje, jednak muszą one wynikać ze sprawiedliwości zakorzenionej w trosce. W jego ujęciu postawę moralności stanowi nieskończona i bezwarunkowa odpowiedzialność za Drugiego. Sprawiedliwość jest wymogiem życia społecznego — ową obecnością Trzeciego. Sprawiedliwość jest wartością zależną od odpowiedzialności zarazem, dobre, ograniczającym miłosierdzie, a pozostałe wartością są zależne od troski i mieszczą się w obszarze zakreślonym odpowiedzialnością substytucyjną i zakorzenioną w niej sprawiedliwością.

Spośród konkurujących ze sobą wartości, pracownik służby zdrowia powinien wybrać tę, której urzeczywistnieniu, w danych okolicznościach wyboru, podporządkowane działanie stanowić będzie możliwie najpełniejszy wyraz troski (uwzględniając ograniczenia sprawiedliwości). Wyborem tym rządzi zasada należności.

Jako punkt wyjścia do budowania etyki troski należy przyjąć asymetryczność stosunku Ja-Ty, gdzie relacja lekarz-pacjent będzie fundamentem konstruowania tej etyki, a także to pacjent będzie Mistrzem i Nauczycielem. W tym przypadku pacjent dysponuje także wolnością do zawiązywania i zrywania relacji z lekarzem.

Troskliwy lekarz i pielęgniarka powinni cechować się umiejętnością uważnego słuchania mowy chorego i nieustanną gotowością odpowiedzi na jego apel-prośbę. W relacji lekarz-pacjent istotne jest również zaufanie pacjenta do lekarza (przymierze, wspólnota moralna, jako następstwo odpowiedzi lekarskiego Ja na wezwanie pacjenta-Ty).

Dla relacji lekarz-pacjent ważne są:

• troska o chorego

• sprawiedliwość jako dobro zależne ograniczające

Są to wartości konstytutywne, które jednocześnie są fundamentem etyki medycznej jako etyki troski.

Najważniejsze cnoty lekarza/pielęgniarki:

• wrażliwość moralna

• wrażliwość intelektualna

• trwała dyspozycja do poszerzania wiedzy i umiejętności zarówno medycznych jak i etycznych

• uwewnętrznione odpowiedniki autonomii pacjenta i jego zaufania (lojalność, cierpliwość, szacunek dla autonomii tolerancja, życzliwość)

• umiejętność słuchania i współodczuwania

15. Rodzaje relacji lekarz - pacjent. Źródła konfliktów w komunikacji lekarza z pacjentem.

16. Modele relacji lekarz pacjent. Partnerstwo kontra paternalizm. Etyka troski.

We współczesnej opiece zdrowotnej dąży się do wypracowania określonego modelu interakcji. Obecnie kontakty między pielęgniarką i lekarzem, które bezpośrednio przekładają się na kontakt z chorym funkcjonują jako model autokratyczno - paternalistyczny - jest to model czysto formalny skupiający się na ustaleniu zadań i ich wykonaniu. Natomiast wypracowanie drugiego modelu - określanego jako model partnerski ma w swoim założeniu być zorientowany na pacjenta. Na ustalenia indywidualnego procesu leczenia ze szczególnym uwzględnieniem potrzeb pacjenta.

I. Relacje paternalistyczne

1. model Parsonsa

• pozycja lekarza i pacjenta są ze sobą sprzężone, ale jest to układ zdecydowanie asymetryczny; lekarz ma pozycję dominującą.

• lekarz w działaniu ma kierować się 3 zasadami: uniwersalizmu, emocjonalnej neutralności, specyfiki funkcji

• przedmiotem terapii jest choroba a nie osoba.

• lekarz ma prawo do całej osoby pacjenta pod względem fizycznym i psychicznym.

• lekarz autorytatywnie ustala i prowadzi terapię; lekarz wie najlepiej, co jest dla pacjenta najlepsze.

• pacjent ma pełną gotowość do podporządkowania się wymogom leczenia

2. model Szasza i Hollendra

• relacja lekarz-pacjent uzależniona jest od stanu chorego i jego zdolności do aktywnego uczestnictwa w terapii.

• wyróżnia się 3 rodzaje interakcji:

• aktywność-bierność

• kierowanie-współpraca

• współuczestnictwo

• model w pewnych sytuacjach dopuszcza partnerstwo i współdziałanie, ale nadal zakłada dominację lekarza i podporządkowanie pacjenta

• modele oparte na teorii konfliktu - Freidson,Waitzkin, Navarro

• na wzajemną relację lekarz-pacjent mają wpływ różnice ich interesów oraz różne pozycje w strukturze społecznej

• dominująca pozycja lekarza wynika z tego, że kontroluje on dostęp do wszystkich świadczeń medycznych

• konflikt między lekarzem a pacjentem to konflikt między korzyściami materialnymi

• system medyczny faworyzuje bogatych, a uniemożliwia porozumienie i współpracę z biednymi

• w interesie lekarza jest zachowanie niedostępności wiedzy dla innych i oceny ich działalności profesjonalnej

2. Relacje partnerskie

1. modele oparte na ideologii konsumeryzmu - Cassef

• relacja lekarz-pacjent jest rozpatrywana z punktu widzenia konsumenta usług medycznych, czyli pacjenta

• następuje zerwanie z ignorancją, apatią i uzależnieniem pacjenta

• lekarz jest partnerem, doradcą i współdecydentem.

• nie obowiązuje w pełni hasło „Lekarz wie lepiej"

• zdrowie pacjenta zależy bardziej od jego aktywnej postawy niż od biernego stosowania się do zaleceń.

• relacje l-p są pewnym zorganizowanym systemem zachowań, których pacjent (konsument) musi się uczyć, aby efektywnie negocjować usługi

• pacjent aktywny - zdobywa wiedzę, wybiera lekarza, wybiera alternatywne źródła pomocy

• ocenia rezultaty interwencji med., dąży do poznania potrzeb zdrowotnych

• model oparty na promocji zdrowia

• profesjonalna opieka med. pełni rolę wspierającą

• lekarz obok funkcji terapeutycznych zajmuje się promocją zdrowia pacjenta i jego rodziny

• lekarz jest doradcą, posiada autorytet, ale nie ma władzy nad pacjentem (proces deprofesjonalizacji)

W literaturze bioetycznej wymienia się:

• model legalistyczny, w którym z jednej strony jest lekarz, a z drugiej klient (legalistic model: physician-client),

• model ekonomiczny lub biznesowy, konsumencki, w którym lekarz ma do czynienia z konsumentem (economic, consumer model: physician-consumer),

• model negocjacyjny i kontraktalistyczny, w którym relacja między lekarzem a pacjentem ogranicza się do negocjacji lub do zawarcia kontraktu (negotiated contract model)

• model religijny (religious model), w którym relacja między lekarzem a pacjentem jest rozumiana jako przyrzeczenie, zobowiązanie moralne i religijne.

W modelu konsumpcyjnym lekarz traktowany jest jako sprzedawca produktów medycznych. Funkcjonuje on na podobnych zasadach jak inne usługi handlowe na wolnym rynku. Powinien proponować swoje sposoby leczenia, poinformować pacjenta o korzyściach i ryzyku, jakie ponosi, i oczywiście o kosztach. Może sformułować jakąś radę, ale nie powinien wpływać na czyjąś decyzję. To co pacjent uzna za korzystne dla siebie, jest decydujące, choćby nie było zgodne z wiedzą medyczną lekarza czy z jego sumieniem. Obowiązki lekarza ograniczone są do podania fachowych informacji, do wsłuchiwania się w życzenia pacjenta i przyjęcia jego decyzji. Pacjent decyduje, co wybierze i co kupi z supermarketu medycznego.

W modelu negocjacyjnym lekarz i pacjent prowadzą dyskusję o tym, co uznać za wartościowe zarówno w dziedzinie wartości moralnych, jak i wartości witalnych, jaką jest zdrowie. Poza autonomią inne zasady bioetyczne są traktowane jako obojętne. Negocjacje decydują, co jest dobre, a co złe. Jeśli pacjent sobie czegoś życzy i lekarz to zaakceptuje, to wszystko w tych ramach jest dobre: na przykład rezygnacja z leczenia. obecność przy samobójstwie czy aktywna eutanazja. To nie natura relacji pacjent-lekarz determinuje treść negocjacji czy treść kontraktu, ale odwrotnie - procedury negocjacyjno-kontraktalistyczne determinują rozumienie tej relacji i stosowne zasady działania.

W modelu kontraktowym każdej z dwu antagonistycznych, nieufnych i podejrzliwych autonomii chodzi o zawarcie korzystnego dla siebie kontraktu. W tym celu pacjent może prowadzić negocjacje w asyście opłaconych przez siebie lekarzy ekspertów oraz swoich prawników, którzy będą czuwać nad tym, aby z lekarzem będącym wykonawcą usługi zawrzeć jak najbardziej korzystny dla siebie kontrakt. Lekarz wykonawca, lękając się podpisania niekorzystnie sformułowanej dla siebie umowy, też musi zasiąść do negocjacji ze swoimi prawnikami, którzy będą czuwać nad korzystnym dla niego sformułowaniem kontraktu. Każda strona chce osiągnąć korzyści kosztem drugiej. Pacjent chce wynegocjować maksymalne korzyści za maksymalnie niską cenę. Lekarz odwrotnie - chce spełnić życzenia mało wymagającego pacjenta, które od niego niewiele wymagają, i chce unikając trudnych żądań, wykluczyć ryzykowne zobowiązania, których niespełnienie skończyłoby się rozprawą i wyrokiem. Musi on też przewidywać, że pacjent chce wynegocjować zobowiązania, których nie da się spełnić, aby później otrzymać za to wysokie odszkodowanie. Konstruowanie i egzekwowanie kontraktu instytucjonalizuje wzajemną nieufność, gdyż kontrakt grozi sądem. Lekarzowi nie będzie więc zależeć na rzeczywistym wyleczeniu pacjenta, ale na legalnym spełnieniu wymagań kontraktu. W modelu tym błędnie przyjmuje się z góry równość podmiotów w sile negocjacji kontraktu. Fakt choroby pacjenta i jej kompetentna znajomość przez lekarza daje temu drugiemu olbrzymią przewagę w tym kontrakcie. Osobisty charyzmat lekarza wraz z jego wiedzą zwiększa jego wpływ na decyzje pacjenta. Nie jest on moralnie zobowiązany, by używać wszystkich możliwości do leczenie pacjenta, lecz jedynie, by spełnić wynegocjowany kontrakt. W ten sposób konsumpcyjno-kontraktalistyczny model szkodzi przede wszystkim pacjentowi.

Źródła konfliktów w relacji lekarz-pacjent:

• zakłócenia w nadawaniu informacji - nadawca przekazuje informacje nieprecyzyjne, sprzeczne lub nie zrozumiane przez dla odbiorcy

• przekazywanie komunikatów sprzecznych wewnętrznie - jest jedną z najczęstszych przyczyn braku porozumienia się ludzi między sobą. W tego typu komunikatach dochodzi do niespójności między komunikatem werbalnym a nie werbalnym to znaczy: słowa wyrażają radość a mimika znudzenie, niechęć, czy wręcz smutek.

• zakłócenie w odbiorze informacji - w tych sytuacjach problem leży po stronie odbiorcy. Pojawiają się w sytuacji braku koncentracji na treść przekazywanej informacji przez nadawcę. Może też wystąpić błędne zinterpretowanie przekazanej informacji przy zachowaniu koncentracji odbiorcy.

• sytuacyjne zniekształcenia informacji - każda przekazywana informacja, każde komunikowanie się jest umiejscowione w danym określonym czasie i przestrzeni w pewnych warunkach - sprzyjających bądź nie wymianie myśli, poglądów.

• niepartnerski styl porozumiewania się - ma to miejsce gdy nadawca jak i rozmówca koncentruje się jedynie na własnej osobie. Postawa taka prowadzi do nie liczenia się z rozmówcą jego potrzebami, intencjami. Z kolei koncentracja tylko i wyłącznie na rozmówcy (odbiorca na nadawcy i na odwrót) prowadzi do rezygnacji z własnej osoby, potrzeb i pragnień. Niepartnerski sposób porozumiewania się nie daje możliwości wyrażania i przekazywania własnych odczuć, otrzymywania informacji zwrotnych.

17. Obowiązek udzielania pomocy lekarskiej i jego granice.

Artykuł 2.1 Kodeksu Etyki Lekarskiej stwierdza, że „ Powołaniem lekarza jest ochrona życia i zdrowia ludzkiego, zapobieganie chorobom, leczenie chorych oraz niesienie ulgi w cierpieniu”. W następnym podpunkcie jest też mowa o tym, że największym nakazem etycznym dla lekarza jest dobro chorego. Jednocześnie, w KEL znajdziemy też zapis o możliwości niepodjęcia lub odstąpienia od leczenia w uzasadnionych przypadkach, z wyjątkiem sytuacji niecierpiących zwłoki. Lekarz w przypadku odmowy leczenia jest też zobowiązany do wskazania innego lekarza.

Ważnym artykułem jest też art. 32:

Art. 32. 1. W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych. 2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych.

Ważnym tematem dotyczącym pomocy lekarskiej jest różnica pomiędzy niepodjęciem czynności medycznych a ich zaprzestaniem. Problem ten stał się szczególnie widoczny wraz z wprowadzeniem do szpitali respiratorów. Obecnie jednak większość bioetyków jest zdania, że nie ma moralnej różnicy między niepodjęciem a zaniechaniem czynności medycznych.

Granice pomocy lekarskiej są też wytyczane przez pojęcie „terapii daremnej” (w Polsce zwanej często „uporczywą”). Koncepcja daremności leczenia narodziła się w USA w latach 90'.

Jako daremną uznaje się taką terapię, która nie daje szans przeżycia/szans leczniczych.

Koncepcja istnieje w dwóch wersjach, pozytywnej i negatywnej.

P: „lekarz ma obowiązek przerwać leczenie, gdy nie daje szans przeżycia/szans leczniczych”

N: „lekarz nie ma obowiązku podejmować leczenia, gdy...”

Decyzja o uznaniu terapii za daremną należy do lekarza. Trzeba pamiętać, że koszty terapii NIE MOGĄ być kryterium daremności.

Procedury daremne ze względu na ocenę szans przeżycia dzielimy na:

a)Terapie daremne fizjologicznie ->nie da się zresuscytować

b) Brak szans wyjścia poza bezpośredni kryzys ->da się zresuscytować na chwilę

c) Brak szans na liczące się przedłużenie życia.

Działania lekarza mogą być też ograniczane przez oświadczenia woli (jest to forma zgody zastępczej). Są trzy rodzaje oświadczeń:

-testamentowa dyspozycja życiem (testament życia) ->szczegółowe dyspozycje. Umocnione prawnie przez „ustawę o śmierci naturalnej” z 1976 oraz „konwencje o ochronie praw czlowieka i godnosci istoty ludzkiej wobec zastosowań biologii i medycyny”. W POLSCE BRAK REGULACJI, uwzględnia się tylko Jehowych.

-stałe prawne pełnomocnictwo do podejmowania decyzji. Uprawniony może być członek rodziny lub adwokat.

-opis uznawanych wartości, najmniej popularne.

Są jeszcze dokumenty Do Not Resuscitate:

-DNR orders, wydawane przez lekarza na prosbe pacjenta, rodziny lub przedstawiciela.

Może też sam wystawić gdy uzna resuscytację za daremną.

-DNR directives, sporządane przez pacjenta lub przedstawiciela.

Zasada proporcjonalności środków leczniczych (XVI w., Domingo Banez), do Kościoła wprowadził Pius XII. Nie ma moralnego obowiązku stosowania śr. nieproporcjonalnych, czyli nie trzeba ratować ludzkiego zycia za wszelką cenę. Proporcjonalność ocenia się na podstawie kryteriow subiektywnych i obiektywnych. Kryterium 'brzemienia życia' jest kluczowe (należy do subiektywnych) Decyzja o uznaniu leczenia za nieproporcjonalne należy do PACJENTA, nie lekarza. Ale powinien on udzielić porady. Z kolei niemoralne jest rezygnowanie przez pacjenta ze środków proporcjonalnych. Jest do zdaniem Kosciola naduzycie zasady autonomii.

18. Etyka hipokratejska w świetle przysięgi Hipokratesa a współczesna etyka lekarska

Przysięga Hipokratesa jest krótkim tekstem, otwieranym przez preambułę będącą inwokacją do bogów i bogin, powstałym między V w. p.n.e. a III-IV w. n.e.

Etyka hipokratejska jest zbudowana głównie w oparciu o trzecią część Przysięgi (pierwsza to preambuła, druga to 'umowa' zawiązywana przez lekarza z jego nauczycielem i przyszłymi uczniami).

Głównymi założeniami etyki hipokratejskiej są:

-Nakaz dobroczynienia. Ujmowany jako (w zależności od przekladu) paternalistyczne 'urządzanie życia' chorym, albo wyłącznie jako zabiegi lecznicze. W tym drugim ujęciu też istniał wątek paternalizmu,

-Zakaz podawani trucizny, w tłumaczeniach łączony z zakazem podawania środków poronnych. Ograniczano ten zakaz jedynie do dopochwowych środków poronnych. Autorzy przysięgi nie odrzucali całkowicie aborcji. Np. Hipokrates opisał 'gimnastykę aborcyjną' prowadzącą do poronienia.

-Nakaz zachowania w czystości i prawości sztuki oraz życia członka profesji, często łączony z poprzednią normą.

-Zakaz używania noża przybierający zazwyczaj postać przepisu zakazującego litotomii. Zmniejszało to strach przed lekarzami.

-Zakaz występków i czynów lubieżnych i nakaz zachowania czystości intencji przy wejściu do domu chorego.

-Nakaz zachowania tajemnicy. Sekrety sztuki mogą być przekazywane tylko w obrębie ludzi złączonych przysięgą.

Teksty hipokratesa narzuciły etyce lekarskiej dwie podstawowe funkcje:

1) obowiązek dbania o dobro podopiecznych

2) nakaz zabiegania o dobro złączonych przysięgą współbraci, zgodnie z własnym indywidualnym interesem.

Współczesna etyka lekarska, choć poniekąd wyrosła z etyki Hipokratejskiej, na drodze wielowiekowej ewolucji przeszła wiele przemian, których ostateczny rezultat jest zauważalnie odmienny od pierwowzoru.

Nakaz dobroczynienia, mimo że wciąż aktualny, nie jest obecnie pojmowany paternalistycznie. Oprócz tego, według Beauchampa i Childressa, dobroczynienie jest tylko jednym z czterech równoważynch pryncypiów, którymi powinni kierować się lekarze w odniesieniu do pacjentów.

Podawanie trucizn i środków poronnych, zakazane w Przysiędze, we współczesnym świecie istnieje pod nazwami eutanazji i aborcji. Problemy te wciąż poddawane są dyskusjom, a jednoznacze stanowisko medycyny w stosunku do nich wydaje się być trudne do osiągnięcia.

Zakaz używania noża, teraz już oczywiście nieaktualny, zaowocował wielowiekowym rozdziałem pracy lekarzy od pracy chirurgów, przy czym ci drudzy z reguły cieszyli się mniejszym respektem społecznym. (A jednak obecnie czasami też widać oddzielenie chirurgów od lekarzy, np. poprzez istnienie obok siebie 'pokoju chirurgów' obok 'pokoju lekarzy' w jednym z łódzkich szpitali, lub słowach prof. Szczeklika: chirurg bierze siłą to, co internista rozumem (czyt. „aestem zaebysty”))

Zakaz występków i czynów lubieżnych jest aktualny, oczywisty i niepodlegający dyskusji, podobnie jak nakaz zachowania sztuki lekarskiej w czystości i prawości. Wszelkie odstępstwa od tych reguł budzą powszechne zgorszenie.

Nakaz zachowania tajemnicy nieco zmienił swoją formę. W czasach Hipokratesa lekarze byli związani tajemnicą między sobą, obecnie, pod postacią tajemnicy lekarskiej, to pacjent powierza lekarzowi poufne dane, które jednak mogą być wymieniane między lekarzami w razie potrzeby.

19. Zasada szacunku dla autonomii pacjenta. Definicja, rodzaje zgody i ich zakres. Prawa pacjenta i ich źródła.

Autonomia — jest to zdolność myślenia, decydowania oraz swobodnego i niezależnego działania kierującego się własnymi myślami i decyzjami bez przeszkód i utrudnień. Ważne jest rozróżnienie z jednej strony — wolności, swobody, nieskrępowania albo po prostu robienia tego, co się chce, a z drugiej — działania autonomicznego, które także może być robieniem tego, co się chce, lecz kierującego się własnymi przemyśleniami lub rozumowaniem.

Autonomia:

• myśli — obejmuje szeroki zakres różnego rodzaju czynności intelektualnych, zwanych 'samodzielnym myśleniem' (podejmowanie decyzji, posiadanie przekonań i upodobań estetycznych, wydawanie ocen moralnych)

• woli — jest swobodą decydowania o robieniu czegoś na podstawie własnych przemyśleń

• działania — np. gdy pacjent ma porażone przez anestezjologa mięśnie, ale nadal jest świadomy

Prof. Benson — (za Arystotelesem) — autonomia jako wstęp do wszystkich cnót moralnych — jest ona środkiem między z jednej strony heteronomią, gdy na człowieka wpływają wyłącznie inni ludzie i z drugiej arogancką samowystarczalnością lub nawet solipsyzmem (różne koncepcje koncentrują całe swe zainteresowanie na jaźni).

Szacunek dla autonomii innych ludzi jest wymaganiem moralnym. Dwu filozofów wysunęło argumenty na rzecz moralnego znaczenia szacunku dla ludzkiej autonomii i podało ograniczenia stosowania tej zasady. Mili twierdził, że dla maksymalizacji ogólnej pomyślności niezbędny jest szacunek dla ludzkiej autonomii, gdy nie szkodzi to innym i gdy ludzie posiadają pewien odpowiedni stopień dojrzałości. Kant twierdził natomiast, że zarówno autonomia, jak i szacunek dla autonomii wszystkich innych podmiotów autonomicznych jest konieczną cechą racjonalnego sprawstwa, a więc i racjonalnego podmiotu działania. Kant — dzieli to, co istnieje na dwie sfery — świat poznawalny rozumowo i świat percepcji zmysłowych. W obu sferach wszystko co istnieje podporządkowane jest powszechnym prawom. Istoty ludzkie są związkiem tego, co racjonalne i nieracjonalne, a więź między tymi dwoma naturami stanowi właśnie wola, która umożliwia ludziom używanie rozumu dla wywoływania skutków w świecie nierozumnym. Każde powszechne prawo moralne musi stosować się do wszystkich rozumnych podmiotów działających, natomiast żadna maksyma nie może być zgodna z takim prawem, jeśli podmiot nie zastosuje jej konsekwentnie do wszystkich innych podmiotów racjonalnych. Działanie zgodnie z taką maksymą nie wystarcza — konieczna jest wola lub wybór, ponieważ w przeciwnym razie nie działa się autonomicznie, ale jest się zdeterminowanym, konieczną cechą zaś racjonalnego sprawstwa jest autonomiczne działanie podmiotu. Przez uświadomienie sobie znaczenia prawa moralnego i jego akceptację może być zarówno istotami podporządkowanymi powszechnemu prawy moralnemu. jak i jego twórcami. Ponieważ ponadto podmiot rozumny posiada wolę, jest celem samym w sobie. Zatem dla Kanta szacunek dla autonomii jest logicznie konieczną cechą podmiotu rozumnego i zarazem wymaga, by autonomia dowolnego podmiotu rozumnego była respektowana jedynie w kontekście szacunku dla autonomii podmiotów rozumnych.

Mili — także wysuwa argumenty na rzecz moralnego obowiązku szanowania autonomii człowieka (za wyjątkiem przypadków, gdy szkodziłoby to innym lub gdy nie pozbawia ich czynów przynoszących im korzyści) — taki szacunek zmaksymalizowałby ludzką pomyślność. Zakładając, że urzeczywistnienie ludzkiego szczęścia w wielkiej mierze zależy od korzystania z autonomii, a ludzkie wymagania są odmienne i niepowtarzalne, szacunek dla autonomii będzie w każdym razie jednym z bardziej ważkich obowiązków, jeśli ma zostać osiągnięty utylitarystycznych cel maksymalizacji pomyślności.

Zgoda oznacza dobrowolną, nieprzymuszoną decyzję, podjętą przez osobę wystarczająco zdolną do świadomego wyrażenia woli, czyli autonomiczną i że ta decyzja zostaje podjęta na podstawie adekwatnej informacji i po rozważeniu, czy przyjąć, czy raczej odrzucić zaproponowany przez lekarza sposób postępowania.

Robienie czegoś, co dotyczy innych autonomicznych podmiotów bez ich zgody zwykle równa się naruszeniu ich autonomii. Etyczną podstawą wymagania zgody jest właśnie szacunek dla ludzkiej autonomii. Zgodnie z tym, aby dana osoba mogła wyrazić zgodę na działania lekarskie, musi ona otrzymać informacje wystarczające dla dokonania przemyślanego wyboru.

zgoda własna - udzielana jest przez samego zainteresowanego pacjenta.

zgoda zastępcza - jest udzielana przez osobę inna niż zainteresowany. Może występować w trzech formach:

• zgoda przedstawiciela ustawowego wyrażana za małoletniego, który nie ukończył 16 lat,

• zgoda przedstawiciela ustawowego wyrażana za osobę niezdolną do świadomego wyrażenia zgody (dotyczy np.: osób ubezwłasnowolnionych),

• zgoda zastępcza sądu opiekuńczego wyrażana za osobę niezdolną do świadomego wyrażenia zgody, która nie ma przedstawiciela ustawowego lub z której przedstawicielem ustawowym nie można się porozumieć,

• zgoda zastępcza opiekuna faktycznego wyrażona za małoletniego, który nie ukończył 16 lat lub za osobę niezdolną do świadomego wyrażenia zgody - na podstawie takiej zgody może być tylko przeprowadzone wyłącznie badanie pacjenta a nie wykonanie zabiegu operacyjnego lub zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta,

• zgoda zastępcza sądu opiekuńczego wyrażana w przypadku braku zgody jednego lub obu podmiotów uprawnionych do wyrażenia tzw. zgody równoległej.

zgoda równoległa - (tzw. zgoda podwójna), dla jej skuteczności potrzebna jest zgoda dwóch podmiotów. Dotyczy przypadków gdy:

• pacjent jest małoletni lecz ukończył 16 lat (wymagana jest zgoda pacjenta i jego przedstawiciela ustawowego),

• pacjent jest całkowicie ubezwłasnowolniony, ale jest zdolny z rozeznaniem wypowiedzieć się w sprawie udzielenia świadczenia zdrowotnego. Wymieniona wyżej ustawa przewiduje dwie formy zgody: tzw. zgodę zwykłą (tzw. zgoda dorozumiana) i pisemną.

zgoda domniemana — zakłada się zgodę pacjenta, o ile wcześniej nie wyraził on swojej woli w sposób nie pozostawiający wątpliwości, co do odmówienia zgody w danej sytuacji

Źródła praw pacjenta:

• Kodeks Etyki Lekarskiej

• Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty

• Polska Karta Praw Pacjenta - jest to tylko zbiór podstawowych unormowań prawnych zebranych w jednym opracowaniu przez Ministerstwo Zdrowia w 1998 r. i opublikowane w formie komunikatu. Niektóre z tych przepisów zostały już znowelizowane. Karta ta ma jednak ważne znaczenie ze względu na pierwszą próbę kompleksowego opracowania tematu.

• Europejska Karta Praw Pacjentów —jest to dokument nieformalny pozarządowy. Dokument został sporządzony w 2002 roku przez organizację Active Citizenship Network we współpracy z 12 organizacjami z różnych krajów Unii Europejskiej

• Karta Praw Pacjenta na podstawie Deklaracji Praw Pacjenta WHO — powstała w oparciu o Deklarację Praw Pacjenta światowej Organizacji Zdrowia (WHO)

• inne:

• Konstytucja Rzeczpospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r.

• ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej

• ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

• ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty

• ustawa z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej

• ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego

• ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów

• ustawa z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne

• ustawa z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce

• ustawa z dnia 17 maja 1989 r. o izbach

• ustawa z dnia 19 kwietnia 1991 r. o samorządzie pielęgniarek i położnych

• ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych

• rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu
  dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania

• rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 23 sierpnia 1995 r. w sprawie sposobu stosowania przymusu

• rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 4 sierpnia 1995 r. w sprawie wykazu świadczeń zdrowotnych wymagających odrębnej zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego

• rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 października 2005 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

• rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobu prowadzenia badań klinicznych z udziałem małoletnich

Niektóre prawa pacjenta:

• prawo do poszanowania swojej osoby jako osoby ludzkiej.

• prawo do samodecydowania.

• prawo do poszanowania integralności fizycznej i psychicznej oraz do poczucia bezpieczeństwa swojej osoby.

• prawo do poszanowania swojej prywatności.

• prawo do poszanowania wyznawanych przez niego wartości moralnych i kulturowych oraz do poszanowania swoich przekonań religijnych i filozoficznych.

• prawo do ochrony zdrowia na poziomie, jaki zapewniają działania w dziedzinie prewencji i opieki zdrowotnej oraz do wykorzystywania możliwości osiągnięcia najlepszego możliwego poziomu zdrowia.

• prawo do informacji

• prawo do wyrażenia zgody na zabiegi i leczenie

• prawo do intymności i poszanowania godności

• prawo do opieki i leczenia

• prawo pacjenta nieletniego

• prawo do skargi

• prawo do umierania w spokoju i godności

20. Ochrona pacjentów niekompetentnych w świetle najważniejszych dokumentów bioetycznych i prawnych.

W przypadku osób, których autonomia myśli lub woli jest w wystarczający stopniu ograniczona, interwencja lekarska służąca ich dobru, a dokonywana bez ich zgody, a więc paternalistyczna, wydaje się uzasadniona, wręcz moralnie obligująca, nawet jeśli dana osoba się jej sprzeciwia. Najbardziej przekonującym uzasadnieniem narzucania tych decyzji jest to, że:

• podejmowane są one w interesie pacjentów

• pacjenci ci nie mają wystarczające autonomii myśli, aby ich szkodzące im samym decyzje honorować jako decyzje autonomicznych podmiotów.

Ograniczenie autonomii myśli nie musi być wynikiem osłabionej zdolności rozumowania; rozumowanie może pozostać poprawne, ale opierać się na informacjach, których treść jest całkowicie zniekształcona przez np. urojenia.

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty

Udzielanie informacji:

• jeżeli pacjent nie ukończył 16 lat lub jest nieprzytomny bądź niezdolny do zrozumienia znaczenia informacji, lekarz udziela informacji przedstawicielowi ustawowemu, a w razie jego braku lub gdy porozumienie się z nim jest niemożliwe - opiekunowi faktycznemu pacjenta

• pacjentowi, który nie ukończył 16 lat, lekarz udziela informacji w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego i wysłuchuje jego zdania

Zgoda na badanie lekarskie:

• jeżeli pacjent jest małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody, wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe - zgoda sądu opiekuńczego

• jeżeli zachodzi potrzeba przeprowadzenia badania osoby niekompetentnej zgodę na przeprowadzenie badania może wyrazić także opiekun faktyczny

• w przypadku osoby całkowicie ubezwłasnowolnionej zgodę wyraża przedstawiciel ustawowy tej osoby. Jeżeli osoba taka jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć opinię w sprawie badania, konieczne jest ponadto uzyskanie zgody tej osoby

• jeżeli pacjent ukończył 16 lat, wymagana jest także jego zgoda

• jeżeli jednak małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, sprzeciwia się czynnościom medycznym, poza zgodą jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo w przypadku niewyrażenia przez nich zgody wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego

• jeżeli pacjent niekompetentny nie ma przedstawiciela ustawowego ani opiekuna faktycznego albo porozumienie się z tymi osobami jest niemożliwe, lekarz po przeprowadzeniu badania może przystąpić do udzielania dalszych świadczeń zdrowotnych dopiero po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego, chyba że co innego wynika z przepisów ustawy

• badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym

• decyzję o podjęciu czynności medycznych w powyższych okolicznościach lekarz powinien w miarę możliwości skonsultować z innym lekarzem

Zgoda na zabieg operacyjny:

• lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta wobec pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia pisemnej zgody, po uzyskaniu zgody jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela lub gdy porozumienie się z nim jest niemożliwe - po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego

• jeżeli pacjent ukończył 16 lat, wymagana jest także jego pisemna zgoda

• jeżeli przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody nie zgadza się na wykonanie przez lekarza czynności niezbędnych dla usunięcia niebezpieczeństwa utraty przez pacjenta życia lub ciężkiego uszkodzenia ciała bądź ciężkiego rozstroju zdrowia, lekarz może wykonać takie czynności po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego

• lekarz może wykonać powyższe czynności bez zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta bądź zgody właściwego sądu opiekuńczego, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. O wykonywanych czynnościach lekarz niezwłocznie zawiadamia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy

Kodeks etyki lekarskiej:

• postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze wymaga zgody pacjenta. Jeżeli pacjent nie jest zdolny do świadomego wyrażenia zgody, powinien ją wyrazić jego przedstawiciel ustawowy lub osoba faktycznie opiekująca się pacjentem

• w przypadku osoby niepełnoletniej lekarz powinien starać się uzyskać także jej zgodę, o ile jest ona zdolna do świadomego wyrażenia tej zgody

• wszczęcie postępowania diagnostycznego, leczniczego i zapobiegawczego bez zgody pacjenta może być dopuszczone tylko wyjątkowo w szczególnych przypadkach zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób

• badanie bez wymaganej zgody pacjenta lekarz może przeprowadzić również na zlecenie organu lub instytucji upoważnionej do tego z mocy prawa, o ile nie stwarza ono nadmiernego ryzyka zdrowotnego dla pacjenta

• w razie nieuzyskania zgody na proponowane postępowanie lekarz powinien nadal, w miarę możliwości, otaczać pacjenta opieką lekarską

• lekarz nie może prowadzić eksperymentów badawczych z udziałem osób ubezwłasnowolnionych, żołnierzy służby zasadniczej oraz osób pozbawionych wolności, z wyjątkiem badań prowadzonych dla dobra tych grup

• w przypadku pacjenta niezdolnego do świadomego podjęcia decyzji i wyrażenia woli lekarz
  powinien uzyskać na piśmie zgodę jego przedstawiciela ustawowego lub sądu opiekuńczego

• warunkiem niezbędnym do podjęcia eksperymentu medycznego z udziałem osób wymienionych powyżej jest brak możliwości przeprowadzenia badań o porównywalnej skuteczności z udziałem osób zdolnych do wyrażenia zgody

• wymagane jest uzyskanie zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego na udział w demonstracjach naukowych lub dydaktycznych.

21. Tajemnica lekarska, jej treść i zakres stosowania. Tajemnica tzw. psychiatryczna. Tajemnica lekarska dotycząca osób zakażonych wirusem HIV.

Tajemnica lekarska - termin prawniczy wprowadzony ustawą z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza.

• Art. 40 Lekarz ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu.

Przyrzeczenie Lekarskie - przysięga nawiązująca treścią do Deklaracji genewskiej składana przez absolwentów kierunku lekarskiego oraz lekarsko-dentystycznego uczelni medycznych w Polsce. Tekst Przyrzeczenia stanowi część Kodeksu Etyki Lekarskiej uchwalonego przez Krajowy Zjazd Lekarzy.

• nie nadużywać ich zaufania i dochować tajemnicy lekarskiej nawet po śmierci chorego;

Tajemnica lekarska ma w pewnym stopniu charakter absolutny tzn.: obowiązuje bez względu na śmierć pacjenta.

W praktyce, lekarze nie traktują etyki lekarskiej jako nakazu absolutnego, o czym mogło przekonać się wiele rodzin pacjentów przewlekle chorych, w stanie ciężkim, paliatywnym. Przestrzeganie tajemnicy lekarskiej oznacza szanowanie tajemnicy innych ludzi (tzn. takich, których nie życzyliby sobie, aby były przekazywane bez ich pozwolenia). Nie broni się zasady zachowania tajemnicy lekarskiej jako celu moralnego samego w sobie, jednak utylitaryści, jak i zwolennicy teorii deontologicznych traktują ją jako środek do osiągnięcia wyższego celu- ogólnej pomyślności lub szacunku dla ludzkiej autonomii.

Niechęć filozofów do traktowania tajemnicy lekarskiej jako nakazu absolutnego jest zgodna jest nie tylko z rozmaitymi nowożytnymi kodeksami etyki lekarskiej, lecz również samą przysięga Hipokratesa. Nazwanie tajemnicy lekarskiej „zużytą” byłoby nadużyciem, środowisko lekarskie uznało jednak, że nie ma racji bytu tajemnica o charakterze absolutnym. Należy każdy wyjątek głęboko uzasadniać. GMC podaje 8 wyjątków:

- gdy pacjent, lub osoba upoważniona wyrazi zgodę

- gdy do opiki nad pacjentem zaangażowani są inni lekarze

- kiedy lekarz uważa, że bliski krewny powinien znać stan zdrowia pacjenta

- jeżeli lekarz uważa, że wtajemniczenie osoby trzeciej spoza rodziny byłoby wskazane dla pacjenta (nie wiem o kogo tu może chodzić… kochankę/a?)

- ustawowy wymóg ujawnienia informacji

- kiedy sąd wyda nakaz ujawnienia istotnych informacji medycznych

- kiedy interes publiczny przeważa nad dobrem pacjenta (policyjne dochodzenie w sprawie zbrodni, poważnego przestępstwa)

- dla celów medycznych badań przed uprawniona komisją


Tajemnica lekarska jest warunkiem niezbędnym do stworzenia relacji wzajemnego zaufania między pacjentem a lekarzem, w celu przeprowadzenia prawidłowego procesu diagnostycznego, oraz wdrożenia prawidłowego leczenia. Bez wzajemnego zaufania nie byłoby to możliwe.




22. Rodzaje i zasady stosowania przymusu wobec pacjentów z zaburzeniami psychicznymi i wobec osób będących źródłem zakażeń.

przymus bezpośredni (np. użycie sity w stosunku do jednostki)

przymus pośredni (np. zagrożenie dolegliwością, stratą)

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego:

• przy wyborze rodzaju i metod postępowania leczniczego bierze się pod uwagę nie tylko cele zdrowotne, ale także interesy oraz inne dobra osobiste osoby z zaburzeniami psychicznymi i dąży do osiągnięcia poprawy stanu zdrowia w sposób najmniej dla tej osoby uciążliwy

• przymus bezpośredni wobec osób z zaburzeniami psychicznymi, przy wykonywaniu czynności przewidzianych w niniejszej ustawie, mota stosować tylko wtedy, gdy przepis niniejszej ustawy do tego upoważnia albo osoby te:

I. dopuszczają się zamachu przeciwko:

• życiu lub zdrowiu własnemu lub innej osoby, lub

• bezpieczeństwu powszechnemu, lub

2. w sposób gwałtowny niszczą lub uszkadzają przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu, lub

3. poważnie zakłócają lub uniemożliwiają funkcjonowanie zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej

• o zastosowaniu przymusu bezpośredniego decyduje lekarz, który określa rodzaj zastosowanego środka przymusu oraz osobiście nadzoruje jego wykonanie. W szpitalach psychiatrycznych oraz w jednostkach organizacyjnych pomocy społecznej, jeżeli nie jest możliwe uzyskanie natychmiastowej decyzji lekarza, o zastosowaniu przymusu bezpośredniego decyduje i nadzoruje osobiście jego wykonanie pielęgniarka, która jest obowiązana niezwłocznie zawiadomić o tym lekarza. Każdy przypadek zastosowania przymusu bezpośredniego i uprzedzenia o możliwości jego zastosowania odnotowuje się w dokumentacji medycznej

• zastosowanie przymusu bezpośredniego wobec osoby I oraz II polega na przytrzymywaniu, przymusowym podaniu leków, unieruchomieniu lub izolacji, a wobec osoby nr III na przytrzymaniu lub przymusowym podaniu leku

• przed zastosowaniem przymusu bezpośredniego uprzedza się o tym osobę, wobec której środek ten ma być podjęty. Przy wyborze środka przymusu należy wybierać środek możliwie dla tej osoby najmniej uciążliwy, a przy stosowaniu przymusu należy zachować szczególną ostrożność i dbałość o dobro tej osoby

• w przypadkach I, II oraz III pogotowie ratunkowe, policja oraz straż pożarna są obowiązane do udzielania lekarzowi pomocy na jego żądanie

• wobec osoby przyjętej do szpitala psychiatrycznego bez jej zgody przymus bezpośredni można stosować, poza okolicznościami wymienionymi wyżej, także wtedy, gdy jest to konieczne do dokonania niezbędnych czynności leczniczych. Przymus bezpośredni można także stosować w celu zapobieżenia samowolnemu opuszczeniu przez tę osobę szpitala psychiatrycznego.

Ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach:

• osoby przebywające na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej są obowiązane na zasadach określonych w ustawie do:

• poddawania się badaniom mającym na celu wykrywanie zakażeń i chorób zakaźnych, w tym również poddawania się postępowaniu mającemu na celu pobranie lub dostarczenie materiału do tych badań,

• poddawania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym,

• poddawania się obowiązkowemu leczeniu, obowiązkowej hospitalizacji, izolacji, kwarantannie i nadzorowi epidemiologicznemu,

• udzielania wyjaśnień istotnych dla zapobiegania chorobom zakaźnym.

• w przypadku osoby małoletniej lub nieposiadającej zdolności do czynności prawnych odpowiedzialność za wypełnienie obowiązków spoczywa na osobie, która sprawuje nad nią prawną lub faktyczną opiekę

• obowiązek nie dotyczy osób przebywających na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej przez okres krótszy niż trzy miesiące, z wyjątkiem szczepień przeciwko wściekliźnie i tężcowi osób podejrzanych o zakażenie

• obowiązkowej kwarantannie lub nadzorowi epidemiologicznemu podlegają osoby zdrowe, które pozostawały w styczności z chorymi na cholerę, dżumę płucną i wirusowe gorączki krwotoczne przez okres nie dłuższy niż w przypadku cholery — 5 dni, dżumy płucnej — 6 dni, wirusowych gorączek krwotocznych —21 dni od ostatniego dnia styczności

• obowiązkowej hospitalizacji podlegają:

• osoby chore na gruźlicę płuc w okresie prątkowania oraz osoby z uzasadnionym

• podejrzeniem o prątkowanie,

• osoby chore i podejrzane o zachorowanie na: błonicę, cholerę, dur brzuszny, dury rzekome A, B, C, dżumę, nagminne porażenie dziecięce oraz inne ostre porażenia wiotkie, w tym zespół Guillaina-Barrćgo. tularemię, zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych, żółtą gorączkę i wirusowe gorączki krwotoczne.

• wyrażenie zgody na obowiązkową hospitalizację, izolację lub kwarantannę następuje w formie złożenia podpisu w dokumentacji medycznej przez osobę, wobec której zastosowano ten środek, lub przez osobę sprawującą nad nimi prawną lub faktyczną opiekę

• w przypadku braku zgody na obowiązkową hospitalizację, izolację lub kwarantannę kierownik jednostki, w której umieszczona jest osoba poddana obowiązkowi, hospitalizacji, izolacji bądź kwarantanny jest obowiązany powiadomić tę osobę o przysługującym jej prawie odwołania się do sądu w celu niezwłocznego ustalenia legalności pozbawienia wolności oraz umożliwić tej osobie odwołanie się do sądu

• kierownik jednostki, w której wykonywana jest obowiązkowa hospitalizacja, izolacja lub kwarantanna, jest obowiązany do powiadomienia rodziny lub osoby wskazanej przez osobę poddaną obowiązkowej hospitalizacji, izolacji lub kwarantannie o zastosowaniu tego środka

• w razie nieprzestrzegania powyższych nakazów — osoba podlega karze grzywny, a postępowanie w tej sprawie jest prowadzone na podstawie przepisów Kodeksu postępowania w sprawa o wykroczenia

Rozporządzenie w sprawie sposobu stosowania przymusu bezpośredniego:

• przed zastosowaniem przymusu bezpośredniego, polegającego na unieruchomieniu lub izolacji, należy odebrać osobie przedmioty, które mogą być niebezpieczne dla życia lub zdrowia tej osoby

albo innych osób, a w szczególności przedmioty ostre, okulary, protezy zębowe, pas, szelki, sznurowadła, zapałki

• pomieszczenie przeznaczone do izolacji powinno zabezpieczać przed uszkodzeniem ciała osoby, a zarazem odpowiadać pod względem warunków bytowych i sanitarnych innym pomieszczeniom szpitala psychiatrycznego lub domu pomocy społecznej

• przymus bezpośredni może trwać tylko do czasu ustania przyczyn jego zastosowania

• lekarz zaleca zastosowanie przymusu bezpośredniego w formie unieruchomienia lub izolacji na czas nie dłuższy niż 4 godziny. W razie potrzeby lekarz, po osobistym badaniu pacjenta, może przedłużyć unieruchomienie na następne okresy 6-godzinne

• przymus bezpośredni w szpitalu psychiatrycznym, w domu pomocy społecznej oraz w przypadkach może być stosowany wyłącznie przez wyszkolonych w tym zakresie pracowników medycznych lub w ich obecności

23. Zasada całości i jej modyfikacje. „Społeczna" zasada całości a problem dobra indywidualnego. (Jak usprawiedliwisz etycznie przymus szczepień ochronnych? Jak uzasadnisz etyczną niedopuszczalność przymusowych badań diagnostycznych na nosicielstwo wirusa HIV?).

zasada całościowości (principium totalitatis — Pius XI) — tylko wówczas wolno niszczyć lub kaleczyć części swego ciała, albo w inny sposób udaremnić ich naturalne przeznaczenie, gdy wymaga tego zdrowie całego ciała (nie pozwala usprawiedliwić przeszczepiania narządów od żyjących dawców) rozszerzona zasada całości = moralna zasada całości - pozbycie się własnego organu lub tkanki na korzyść innej osoby, wówczas gdy jest to czynione z miłości, wpływa na rozwój całej osobowości dawcy, gdyż doskonałość polega na miłości. Czyn donacji własnego organu innej osobie stanowi wyraz miłości i głębokiej wrażliwości. Choć w rzeczywistości stanowi funkcjonalne zubożenie własnego organizmu, to jednak w odniesieniu do miłości

ewangelicznej jest ubogaceniem osoby dawcy

społeczna zasada całości — w oparciu o stwierdzenie, że całość w strukturze życia jest czymś więcej niż sumą jej części składowych, wymacza ona pierwszeństwo dobru wspólnemu w stosunku do dobra indywidualnego jednostek tworzących grupę społeczną. Jeżeli zachodzi kolizja dóbr: indywidualnego i wspólnego, a są dobra to tej samej rangi i występuje to samo nasilenie potrzeby, wówczas dobro wspólne ma zawsze pierwszeństwo przed indywidualnym (usprawiedliwienie przymusu szczepień — każde bowiem uznanie prymatu dobra indywidualnego byłoby naruszeniem uprawnień innych ludzi oraz całej społeczności; w przypadku zaś przymusowych badań na HIV sprawa ma się inaczej— dobra nie są tej samej rangi i nie występuje takie samo nasilenie potrzeby).

24. Realizacja prawa pacjenta do wolności od bólu w stanie terminalnym (zasada podwójnego skutku, sedacja terminalna).

Jedną z procedur ułatwiających analgezję (znieczulenie) w medycynie paliatywnej jest tzw. sedacja (uspokojenie) terminalna. Jest ona nieodwracalna związana także z sedacją głęboką, czyli polegająca na zniesieniu świadomości. W praktyce hospicyjnej i medycynie paliatywnej sedację terminalną przeprowadza się łącznie z odstawieniem nawadniania i odżywania. Słowo skuteczna oznacza, że zamierzony cel zostaje osiągnięty - chcieliśmy spowodować śmierć pacjenta dając środki pochodzenia barbituranów - nastąpił zgon.

Wyróżniamy różne rodzaje sedacji terminalnej:

1. Sedacja głęboka pacjentów umierających - pacjenci poddawani sedacji w ostatnich dniach życia

2. Sedacja głęboka pacjentów terminalnych, lecz jeszcze nie umierających o różnej prognozowanej długości życia

3. Przerwanie karmienia i pojenia pacjentów terminalnych połączone z sedacją głęboką (najpierw przerywa się karmienie i pojenie)

Sedacja głęboka stanowi procedurę, którą można wykonać po spełnieniu następujących warunków :

• Dostępność opieki paliatywnej - pacjent musi być otoczony taką opieką

• Warunek nieskuteczności tej opieki

• Warunek istotnego cierpienia

• Warunek konsultacji z psychiatrą, etykiem oraz lekarza od spraw medycyny paliatywnej

• Warunek zgody pacjenta

• Warunku współuczestnictwa rodziny-lekarz

Zasada podwójnego skutku

Chodzi tu o sytuacje, gdy skuteczna dawka analgetyczna zbliża się do dawki letalnej, tzn. ubocznym skutkiem zwalczania bólu pacjenta może być przyspieszenie lub nawet spowodowanie jego śmierci (­eutanazja czynna).

Autorstwo zasady podwójnego skutku przypisuje się Tomaszowi z Akwinu, choć ściśle mówiąc jej nazwa została wprowadzone przez teologów moralności w czasach późniejszych. Zasada dotyczy sytuacji, gdy działanie, które samo w sobie jest dobre (lub przynajmniej neutralne) powoduje dwa skutki: jeden dobry, drugi zły. Na mocy tejże zasady działanie takie jest moralnie usprawiedliwione, jeśli intencją sprawcy jest wywołanie jedynie dobrego skutku, natomiast zły skutek, choć przewidywany, nie jest zamierzony. Bardziej szczegółowo, działanie takie jest usprawiedliwione, gdy spełnione są następujące warunki:

1. działanie samo w sobie jest dobre lub przynajmniej obojętne moralnie

2. zamierzony jest jedynie dobry (pierwszy) skutek, a nie zły (drugi)

3. dobry skutek nie może być osiągany przez zły (nie może być środkiem do osiągnięcia dobrego)

4. istnieje wystarczająco ważny powód, aby dopuścić zły skutek.

Niewątpliwie wynika z tego, że dla oceny moralnej działania ważne są nie tylko jego skutki, ale także intencje.

Czy można stwierdzić, że intencją lekarza jest złagodzenie bólu, a śmierć pacjenta, choć jest skutkiem przewidywalnym, to jednak niezamierzonym? Garcia typuje 6 pytań, a odpowiedź twierdząca na przynajmniej jedno z nich wskazuje, iż intencją lekarza jest spowodowanie śmierci pacjenta. Garcia odrzuca jednak rozumienie intencji, w którym mieściłyby się również skutki przewidywalne.

Test kontrfaktyczny: „Czy wiedząc, że twoje postępowanie nie doprowadziłoby do śmierci pacjenta, działałbyś w ten sam sposób?

Garcia proponuje następującą ocenę moralną tego działania. Należy tu odwołać się do epistemologicznego podziału stanów psychicznych, zwanych postawami propozycjonalnymi (odnoszą się do sądów wyrażających pragnienia, nadzieje, życzenia, obawy, wątpliwości, podejrzenia i twierdzenia). Dzieli się je na konatywne (wolicjonalny stosunek do danego sądu — sprzyjanie bądź przeciwstawienie się jego realizacji) - intencja i doksastyczne (czysto intelektualna ocena prawdziwości danego sądu) - przewidywanie. Skoro pierwszy oceniany jest pod względem wartości dobra, drugi zaś prawdy, to ocenie w kategoriach moralnych podlega tylko intencja.

25. Zasada proporcjonalności w opiece terminalnej. (Zwyczajne i nadzwyczajne środki lecznicze).

Domingo Banez (potem Pius XII) — ciąży na nas obowiązek chronienia swego życia za pomocą zwyczajnych środków, takich jak zwyczajne odżywianie, odzież i lekarstwa, nawet za cenę zwyczajnego bólu lub cierpienia. Ludzie nie mają natomiast obowiązku moralnego znoszenia nadzwyczajnego bólu czy udręki, nieproporcjonalnych do stanu, w jakim się znajdują.

1. wykładnia techniczna — uznaje dany środek za zwyczajny lub nadzwyczajny w zależności od stopnia jego technicznego wyrafinowania. Modyfikacja tej wykładni — uznaje za środek zwyczajny — środek naturalny, a nadzwyczajny — nienaturalny lub też zwyczajny — tani, obowiązkowy, natomiast nadzwyczajny — drogi, nieobowiązkowy

2. wykładnia czysto medyczna:

• rozstrzygające znaczenie ma kwestia, co się zazwyczaj wykonuje w przypadku danej choroby czy danego stanu, a więc środek zwyczajny — rutynowy, tradycyjny, środek nadzwyczajny — postępowanie lekarskie heroiczne lub też środek zwyczajny — nieinwazyjny, nadzwyczajny — inwazyjny

• środek nadzwyczajny — terapia daremna (opis w następnym pytaniu)

III. o zaliczeniu danego środka do zwyczajnych lub nadzwyczajnych decyduje brzemię, jakie dany środek sam w sobie nakłada

• na pacjenta — np. ból, dyskomfort

• na pacjenta lub inne osoby

4. wykładnia moralna — odwołuje się do znaczących moralnie, pozamedycznych aspektów opieki nad pacjentem (sytuacja finansowa, zobowiązania rodzinne, relacje z najbliższym otoczeniem etc.)

4. szerokie rozumienie zasady środków zwyczajnych i nadzwyczajnych — nie tylko brzemię, jakie stanowi dla pacjenta dany środek jako taki, lecz przede wszystkim brzemię życia, jakie wyniknie z zastosowania danego środka stanowi kryterium decydujące o tym, czy zostanie on uznany za zwyczajny czy nadzwyczajny. Tym samym żaden środek medyczny nie jest z góry zdefiniowany jako zwyczajny bądź nadzwyczajny.

Środki proporcjonalne i nieproporcjonalne:

środki proporcjonalne — środki, których zastosowanie daje 'racjonalną nadzieję' na wyleczenie, a jednocześnie nie powoduje u pacjenta nieznośnego cierpienia lub stanu niewygody

środki nieproporcjonalne — takie formy leczenia, których użycie nie niesie ze sobą racjonalnej nadziei na wyzdrowienie albo złagodzenie bólu lub które pociągają za sobą skutki uboczne w postaci nieznośnego cierpienia lub stanu niewygody

26. Koncepcja medycznej daremności i środków minimalnych.

Terapia daremna występuje w różnych znaczeniach:

1. jako terapia nie dająca szansy przeżycia:

a brak jakiegokolwiek skutku, choćby najbardziej ograniczonego czy problematycznego a brak szans na przedłużenie pacjentowi życia poza bezpośredni kryzys

a brak szans na przedłużenie pacjentowi życia — pacjent umrze w bardzo niedalekiej przyszłości

2. jako terapia nie dająca szans leczniczych — terapia nie ma wpływu na istniejącą chorobę nieuleczalną, która spowoduje śmierć pacjenta w niezbyt długim czasie

3. jako brak szans na poprawę stanu pacjenta, tzn. osiągnięcie akceptowalnej jakości życia

Środki przeważnie zwyczajne = środki minimalne — przeznaczone normalnie i w zwykłych warunkach do podtrzymania życia (odżywianie, nawadnianie)

27. Etyczne i prawne dokumenty eutanatyczne.

Deklaracja o eutanazji, Dokument przyjęty przez Kongregację Wiary w Rzymie 5 maja 1980 roku.

Pojmując eutanazję jako „czynność lub jej zaniechanie, która ze swej natury lub w zamierzeniu działającego powoduje śmierć w celu wyeliminowania wszelkiego cierpienia” stwierdza, że nikt ani nic nie może w żaden sposób zezwolić na zadanie śmierci niewinnej istocie ludzkiej, bez względu na to, czy chodzi o płód lub embrion, o dziecko, osobę dorosłą, starca, osobę nieuleczalnie chorą lub znajdującą się w agonii. Co więcej nikomu nie wolno prosić o taką śmiercionośną czynność: ani dla siebie, ani dla kogoś innego powierzonego jego odpowiedzialności; nikt nie może zgodzić się na to bezpośrednio lub pośrednio.

Nie może również takiej czynności prawomocnie nakazać lub zezwolić na nią żadna władza. Chodzi w tym przypadku o naruszenie prawa Bożego, o znieważenie godności osoby ludzkiej, przestępstwo przeciw życiu, zbrodnię przeciw ludzkości.


Ustawa o zakończeniu życia na żądanie i pomocnictwu w samobójstwie, Parlament Holenderski 10 kwietnia 2001 r.

W Holandii prawo zezwala na eutanazję tylko wówczas, jeżeli spełnione są łącznie następujące warunki:

• cierpienie pacjenta jest nie do zniesienia, przy czym nie ma szans na polepszenie się stanu chorego

• żądanie przez pacjenta eutanazji musi być dobrowolne i powinno utrzymywać się przez z góry określony czas, nie może być spełnione, jeżeli osoba jest pod wpływem narkotyków, cierpi na zaburzenia psychiczne lub pozostaje pod wpływem innych osób

• pacjent musi mieć pełną świadomość swojego stanu zdrowia, rokowań i przysługujących mu praw

• konieczna jest konsultacja z co najmniej jednym niezależnym lekarzem, który musi potwierdzić stan zdrowia pacjenta i przesłanki, o których mowa powyżej

• eutanazja musi być dokonana w medycznie odpowiedni sposób przez lekarza lub pacjenta w obecności lekarza

• pacjent musi mieć co najmniej 12 lat (pacjenci w wieku od 12 do 16 lat muszą otrzymać zgodę rodziców)

Ustawodawstwo holenderskie uznaje ważność pisemnego oświadczenia woli pacjenta. Oświadczenie takie może być użyte, kiedy pacjent znajdzie się w śpiączce lub w innym stanie, który uniemożliwia wyrażenie zgody na eutanazję.


Ustawa o eutanazji, Belgia 2002.

Eutanazja nie będzie karalna w przypadku, gdy nieuleczalnie chory, ale pozostający w pełni władz umysłowych pacjent dobrowolnie i na piśmie, lub w obecności świadków powtórzy kilkakrotnie wolę podania mu środka kończącego jego życie. O eutanazję nie mogą się ubiegać osoby cierpiące na chorobę Alzheimera. W wyjątkowych okolicznościach, gdy pacjent nie może wyrazić swojej woli, wystarczająca jest wcześniej jego wola wyrażona wcześniej na piśmie. Taki dokument nie może jednak liczyć więcej niż pięć lat i może być w każdej chwili odwołany. Ustawa zobowiązuje też lekarza do przeprowadzenia kilku rozmów z pacjentem, o ewentualnym późniejszym leczeniu i asystowaniu przy samobójczej śmierci.
Aby poprosić o podanie środków kończących życie, chory nie może się znajdować w ostatniej fazie życia. Między wyrażeniem woli a śmiercią musi upłynąć miesiąc, a lekarz nie może podjąć decyzji samodzielnie, lecz zasięgnąć opinii u swego kolegi po fachu oraz wysłuchać zdania najbliższej rodziny i opiekunów. Wszystkie przypadki samobójczej śmierci w asyście lekarza podlegać będą kontroli specjalnej komisji, a w przypadkach wątpliwych powinien uczestniczyć prokurator. Prokuratura może też sama wszcząć śledztwo w sprawie, o ile podejrzewa, że zaszły w niej nieprawidłowości podlegające karze.


Ustawa o godnej śmierci , stan Oregon USA z dnia 8 listopada 1994 r.

W stanie Oregon możliwe jest legalne wspomagane samobójstwo eutanatyczne. Polega ono na dość skomplikowanej procedurze przepisania śmiertelnego środka przez lekarza dla osoby dorosłej cierpiącej z powodu choroby, żądającej na piśmie zakończenia swego życia. W przypadku podejrzenia przez lekarza lub konsultanta zaburzeń psychicznych albo depresji u pacjenta, przepisanie środkajest możliwe dopiero po uzyskaniu opinii specjalisty. Wprowadzono obowiązek prowadzenia dokumentacji sprawy i składania

krótkiego raportu do Oregon HealthDivision. Ograniczono podmiotowo dostępność

świadczenia do rezydentów Oregonu. Oregon penalizuje jednocześnie eutanazję czynną.

28. Argumenty za i przeciw mówieniu pacjentowi prawdy o niepomyślnym rokowaniu. Przywilej terapeutyczny.

Argumenty za:

• szacunek dla osoby pacjenta

• kłamstwo niszczy autorytet lekarza i zaufanie do niego

• prawda wyzwala aktywność i siły obronne oraz pomaga nawiązywać współpracę z pacjentem

• każdy człowieka ma prawo do swego własnego umierania i zarazem solidarności i pomocy

• pozwoli pacjentowi wykorzystać ostatni okres życia dla osiągnięcia pełnej dojrzałości ludzkiej oraz odpowiednio się przygotować

Argumenty przeciw:

• pacjent sam nie chce znać prawdy

• pacjenta trzeba chronić (aby nie odprowadzić pacjenta do desperacji)

• nie wolno niszczyć nadziei

• należy zapewnić choremu lekką śmierć

• lekarz nie potrafi mówić o śmierci, nikt go tego nie uczył

Przywilej terapeutyczny — (z KEL) w razie niepomyślnej dla chorego prognozy, lekarz powinien poinformować o niej chorego z taktem i ostrożnością. Wiadomość o rozpoznaniu i złym rokowaniu może nie zostać choremu przekazana tylko w przypadku, jeśli lekarz jest głęboko przekonany, iż jej ujawnienie spowoduje bardzo powale cierpienie chorego lub inne niekorzystne dla zdrowia następstwa; jednak na wyraźne żądanie pacjenta lekarz powinien udzielić pełnej informacji.

29. Priorytety i zasady postępowania w opiece paliatywnej.

W opiece paliatywnej głównym priorytetem nie jest przedłużenie życia chorego, ale uczynienie ostatniego okresu życia pacjenta jak najbardziej wartościowym i godnym.

Naczelne zasady opieki paliatywnej:

• afirmacja życia i jednoczesne postrzeganie śmierci/umierania jako jego części (naturalny, normalny proces)

• nieprzyspieszanie i nieopóźnianie śmierci

• łagodzenie dolegliwości fizycznych, zapewnianie potrzeb psychicznych, duchowych i socjalnych pomoc choremu w prowadzeniu aż do śmierci życia tak pełnego jak to tylko możliwe

• wspieranie rodziny w chorobie bliskiego człowieka i w okresie osierocenia

• człowiek ma prawo do godnej śmierci, a społeczeństwo moralny obowiązek zapewnienia właściwej opieki i pomocy

30. Eutanazja i pomoc w samobójstwie. Definicje, argumenty za i przeciw legalizacji eutanazji.

Eutanazja:

• definicja wąska — przyjmuje, że eutanazje ma miejsce wówczas, gdy lekarz podaje nieuleczalnie choremu i cierpiącemu pacjentowi środek, który ma spowodować jego (pacjenta) śmierć; w tym rozumieniu eutanazję utożsamia się z zabójstwem z litości;

• definicja szeroka — za eutanazję uznaje się zarówno podanie środka mającego spowodować śmierć, jak i zaniechanie lub zaprzestanie stosowania środków podtrzymujących życie nieuleczalnie chorego i cierpiącego pacjenta; w tym rozumieniu eutanazją jest zarówno zabicie, jak i przyzwolenie na śmierć;

• wg A. Alichniewicz — eutanazja to czyn, którego intencją jest spowodowanie śmierci nieuleczalnie chorego człowieka w celu oszczędzenia mu cierpień; czyn ten jest dokonywany na żądanie chorego, zdolnego do świadomego wyrażenia woli lub motywowany współczuciem dla pacjenta niezdolnego do podejmowania decyzji; sprawcą czynu jest lekarz;

Formy eutanazji:

• czynna (działanie) = pozytywna

• bierna (zaniechanie) = bierna

• dobrowolna (zgodna z wolą pacjenta)

• niedobrowolna (dokonana na pacjencie niezdolnym do świadomego wyrażenia woli)

Samobójstwo wspomagane (wg niektórych źródeł) w odróżnieniu od eutanazji dotyczy osób sprawnych fizycznie, które są w stanie własnoręcznie zadać sobie śmierć. Pomoc drugiej osoby polega na stworzeniu warunków do samobójstwa — np. udostępnienie trucizny, instrukcji jej zażycia etc. Jednak w większości przypadków utożsamiane jest z eutanazją. Stan Oregon jako pierwszy w USA zalegalizował pomoc lekarza w samobójstwie. Oregon Death with Dignity Act — ta pozwala mającym ponad 18 lat i terminalnie chorym mieszkańcom stanu na otrzymanie od lekarza recepty na środki letalne do własnego użytku. Ustawa zarazem zakazuje (czynnej) eutanazji.

Argumenty usprawiedliwiające eutanazję:

• podstawowy obowiązkiem jest poszanowanie autonomii wyborów jednostki ludzkiej. Każdy człowi9ek ma prawo dokonywać suwerennych wyborów dotyczących swego życia; ma także prawo wybrać moment śmierci. Lekarz powinien uszanować wolę pacjenta

• życie nie jest wartością samo w sobie — o jego wartości decyduje jego jakoś, a zatem jeśli cechuje je nieznośne cierpienie, śmierć staje się mniejszym złem lub nawet dobrem

• bezwzględnym obowiązkiem lekarza jest zwalczanie cierpienia

• jeśli pacjent nie jest zdolny do świadomego wyrażenia woli, a ogromnie cierpi, lekarz może domniemywać, że życzyłby sobie eutanazji, gdyby mógł decydować

• poszanowanie godności człowieka i współczucie to jedne z najważniejszych wartości naszej kultury

• tzw. złota reguła nakazuje uniwersalizację zasad etycznych: jeśli wolałbym umrzeć wcześniej wskutek eutanazji niż cierpieć dłużej, czekając na naturalną śmierć, to takie samo prawo wyboru powinni mieć inni

Argumenty przeciwko eutanazji:

• niezależnie od przesłanek religijnych, intencjonalne zabicie człowieka jest złem

• niezależnie od moralnej oceny samobójstwa, powinno być ono aktem jednostkowym i nie powinno się narzucać zabójstwa drugiemu człowiekowi, a zwłaszcza lekarzowi, na którym ciążą zawodowe obowiązki etyczne

• zabijanie pacjentów jest sprzeczne z rolą lekarza i natura medycyny, jako dziedziny tradycyjnej służącej zachowaniu życia

• aby spełniać lekarski obowiązek zwalczania cierpienia, wcale nie trzeba uciekać się do eutanazji: skuteczną analgezję umożliwia zasada podwójnego skutku

• diagnoza choroby nieuleczalnej może być błędna

• przyczyną części próśb o eutanazję jest niezdiagnozowana depresja kliniczna, którą można leczyć

• dopuszczalność eutanazji doprowadzi do obniżenia szacunku dla życia chorych i cierpiących, jako 'życia niewartego przeżycia'

• nieprzekraczalną granicą naszych suwerennych wyborów jest szkoda jaką możemy wyrządzić innym — należy więc rozważyć zło, jakie nasza decyzja o eutanazji może przynieść innym

• jako byty ludzkie nie jesteśmy przede wszystkim jednostkami, lecz częściami wspólnot, powiązanymi różnorakimi relacjami i więzami; nasza decyzja o eutanazji będzie więc miała trudny do przewidzenia wpływ na życie społeczne i kulturę całej wspólnoty

• nasze życie moralne jest 'balansowanie na krawędzi' — jeśli zakwestionujemy tak ważną zasadę, jak 'nie zabijaj', wkrótce załamią się następne normy i nasze życie ulegnie spotwornieniu

• nasza racjonalność wymaga, by podobne przypadki traktować podobnie —jeśli więc zaakceptujemy eutanazję, wkrótce zaakceptujemy inne formy zabójstwa

• sporny problem wartości życia jest przedmiotem ontologii wartości, zależnej z kolei od przesłanek religijnych — dla potrzeb lekarskich kwestię tę należy zawiesić, by zbytnio nie uzależniać medycyny od przekonań religijnych; należy też oprzeć się na tradycji, która nie pozwala lekarzowi zabijać pacjenta

• nikomu nie należy przyznawać prawa do zabijania innych ludzi, gdyż po pierwsze, jest to sprzeczne
  z równym prawem do życia, po drugie zaś prawo takie jest dla człowieka nie do udźwignięcia

• prawne sformułowanie nawet bardzo rygorystycznych warunków dopuszczalności eutanazji jest bez większego znaczenia, gdyż nie ma możliwości stworzenia szczelnego systemu kontroli tej praktyki

• i ryzyko nadużyć jest nieuchronne

• legalizacja eutanazji niekorzystnie zmienia rolę lekarza — lekarza będące jednocześnie terapeutą i 'aniołem śmierci' może nie wzbudzać zaufania pacjentów

• w praktykę eutanazji mogą interferować względy ekonomiczne — to niebezpieczeństwo dla 'najsłabszych ogniw społeczeństwa': osób ubogich, niepełnosprawnych

• może pojawić się presja ze strony rodziny czy personelu medycznego w stosunku do osób nieuleczalnie chorych, cierpiących i będących ciężarem dla otoczenia, by zdecydowały się na eutanazję (eutanazja jest tańsza niż opieka paliatywna i hospicyjna)

• legalizacja eutanazji stworzy nową 'kulturę śmierci', zgodnie z którą w 'złym tonie' będzie trwać w cierpieniach aż do naturalnej śmierci — osoby nieuleczalnie chore będą czuły się w obowiązku wybrać eutanazję

• nawet w przypadku eutanazji czynnej dobrowolnej, ostateczna decyzja należy do lekarzy; mimo, że z definicji decydującym czynnikiem powinno być tu poszanowanie autonomicznej decyzji pacjenta, to jednak większe znaczenie ma lekarska ocena cierpień pacjenta

31. Moralna różnica między zabiciem a „przyzwoleniem na śmierć” (etyka katolicka, utylitaryzm).

Zabicie a przyzwolenie na śmierć:

Dwóch mężczyzn stanie się dziedzicami fortun, jeśli ich sześcioletni kuzyni umrą przed nimi. Postanawiają więc zabić chłopców. Jeden topi swojego kuzyna w kąpieli (zabicie), drugi zamierza uczynić to samo, lecz skradając się do łazienki spostrzega, że chłopiec poślizgnął się, uderzył w głowę i nieprzytomny osunął się pod wodę. Mężczyzna przygląda się temu zdarzeniu, gotowy w razie potrzeby wepchnąć głowę chłopca z powrotem pod wodę, ale kuzynek tonie (zaniechanie). Oba czyny są tak samo karygodne, mimo że pierwszy był działaniem, a drugi zaniechaniem.

Wg doktryny katolickiej — zaniechanie nie jest jakąkolwiek bezczynnością, lecz bezczynnością moralnie naganną (św. Tomasz: 'zaniechanie omacza nieuczynienie dobra, aczkolwiek nie ja kogokolwiek dobra, a tylko tego, które ktoś powinien uczynić') absurdem jest zatem mówienie o moralnie akceptowalnych zaniechaniach, gdyż na mocy definicji wszystkie zaniechania są moralnie nie do przyjęcia. Poza tym dla oceny moralnej czyjegoś działania ważne są nie tylko jego skutki, lecz również poprzedzające je refleksje obejmujące ocenę powinności moralnych, rozumienie sytuacji i intencje, z jakich wypływa działanie danej osoby. Dodatkowo katolicyzm uznaje pewne rodzaje działań i bezczynności za absolutnie zabronione. Zwłaszcza absolutnie zabronione jest zamierzone zabicie niewinnej osoby, w tym także spowodowanie śmierci przez zaniechanie.

Wg utylitarystów (Singer, Bentham) — Bentham jest rzecznikiem poglądu, iż interes społeczeństwa jest jedynie sumą interesów składających się na nie jednostek. Uważa również, iż tylko dążenie do przyjemności i unikanie przykrości może determinować nasze postępowanie, dla tego też możemy uznać, że słuszne są te czyny, które prowadzą do zwiększenia ogólnej sumy przyjemności, za niesłuszne zaś uznać należy te czyny, które prowadzą do jej zmniejszenia. Czyn prowadzący do zwiększenia ogólnej sumy szczęścia jest dla Benthama czynem słusznym, przez co powinniśmy go wykonać lub przynajmniej nie jesteśmy zobowiązani powstrzymać się od jego wykonania. Singer twierdzi, iż istota ludzka ma pragnienia; zabicie takiej istoty pozbawia ją możliwości realizacji tych pragnień i tym samym pozbawia ją możliwości osiągnięcia szczęścia, które winno, zdaniem utylitarystów, determinować nasze postępowanie. Prowadzi to do następujących wniosków: po pierwsze dla utylitarysty życie nie ma wartości samej w sobie, a ma wartość dlatego, że prowadzi do osiągania szczęścia, gdy zostanie pozbawione tej cechy, przestaje mieć jakąkolwiek wartość. Po drugie, aby mieć prawo do życia, trzeba być zdolnym do ujęcia siebie jako odrębnej całości istniejącej w czasie i trzeba być zdolnym do pragnienia szczęścia, więc jeżeli prawo do życia jest prawem do kontynuowania istnienia jako odrębna całość, pragnieniem relewantnym do posiadania prawa do życia jest pragnienie kontynuowania istnienia jako odrębna całość. Ale tylko istota, która jest zdolna ująć siebie jako odrębną całość istniejącą w czasie, może mieć, zdaniem Singera, prawo do życia. By mieć prawo do życia, trzeba mieć, czy przynajmniej w jakimś czasie trzeba było mieć, pojęcie posiadania ciągłości swojego istnienia.

32. Kryteria człowieczeństwa. Czy jakakolwiek nauka przyrodnicza, np. genetyka, może podać definicję człowieczeństwa jako wartości?

Kryteria człowieczeństwa:

• kryterium narodzin (ludźmi stajemy się dopiero z chwilą urodzenia lub nawet jakiś czas potem)

• kryterium genetyczne (uzyskanie człowieczeństwa = poczęcie)

• kryterium rozwojowe:

• kryterium neurologiczne (człowieczeństwo = pojawienie się elektrycznej aktywności mózgu)

• kryterium psychologiczne (człowieczeństwo = świadomość samego siebie)

• kryterium animacji (człowieczeństwo = zdolność płody do poruszania się)

• kryterium viability (człowieczeństwo = zdolność przeżycia płodu poza organizmem matki)

Żadna nauka przyrodnicza nie może podać definicji człowieka jako wartości - są to nauki empiryczne, opierające się na faktach. Nauki filozoficzne opierają się o wartości.

Prawa człowieka - OSOBA a nie BYT BIOLOGICZNY.

33. Aborcja. Postawy pro-life, pro-choice, pro-motherhood. Skutki społeczno-etyczne penalizacji aborcji.

Aborcja a prawo:

1. Kto powoduje śmierć dziecka poczętego, podlega karze pozbawienia wolności do lat

2. Nie podlega karze matka dziecka poczętego.

1. Nie popełnia przestępstwa określonego w § 1 lekarz, podejmujący to działanie w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej, w przypadku gdy:

• ciąża stanowiła zagrożenie dla życia lub poważne zagrożenie dla zdrowia matki, stwierdzone orzeczeniem dwóch lekarzy innych niż lekarz podejmujący działanie, o którym mowa w § 1, przy czym orzeczenie to nie jest niezbędne w przypadku natychmiastowej konieczności uchylenia zagrożenia dla życia matki,

• gdy śmierć dziecka poczętego nastąpiła wskutek działań podjętych dla ratowania życia matki albo dla przeciwdziałania poważnemu uszczerbkowi na zdrowiu matki, którego niebezpieczeństwo zostało potwierdzone orzeczeniem dwóch innych lekarzy,

• badania prenatalne, potwierdzone orzeczeniem dwóch lekarzy innych niż lekarz podejmujący działanie, o którym mowa w §1, wskazują na ciężkie i nieodwracalne uszkodzenie płodu,

• zachodzi uzasadnione podejrzenie, potwierdzone zaświadczeniem prokuratora, że ciąża powstała w wyniku czynu zabronionego

• pro-choice — występuje przeciwko ingerencji w 'święte prawo kobiety do autonomicznego wyboru'

• pro-life — wyraża niezgodę na prawo kobiety do autonomicznego wyboru w imię kategorycznego imperatywu zachowania istnienia ludzkiego już od chwili poczęcia

• pro-motherhood — zwolennicy tego nurtu zachęcają kobiety do w pełni świadomego macierzyństwa

Skutki społeczno - etyczne penalizacji aborcji - rozszerzenie zakresu czynów uznanych za przestępstwo przez wprowadzenie nowych przepisów karnych:

• niepokoje społeczne, piętno kobiety, która poddała się aborcji

• czarny rynek - gorsze warunki medyczne, większe zagrożenie

• wywindowana cena nielegalnego zabiegu

34. Modele prawne ochrony praw kobiet i płodów.

Spór o przerywanie ciąży ujmowany w kategoriach konfliktu dwóch podstawowych praw moralnych - prawa do autonomii decyzyjnej kobiety i prawa płodu do życia.

Stanowisko konserwatywne - kościół katolicki - płód od poczęcia jest nie tylko osobą moralną mającą moralne prawo do życia, ale także osobą konstytucyjna, której prawo do życia gwarantuje ustawa zasadnicza. Konflikt uprawnień przenosi się z poziomu moralnych przekonań na płaszczyznę prawa stanowionego - postawienie prawa do życia dziecka nienarodzonego ponad prawem kobiety do wolności, nawet do życia.

Stanowisko liberalne - koncentracja na prawie kobiety ciężarnej do autonomii - podstawowe prawo kobiety jako człowieka, do którego pogwałcenia doprowadziłoby zanegowanie możliwości aborcji - prowadzi do dyskryminacji oraz uszczuplenia prawa kobiet do:

• wolności

• życia i zdrowia

• autonomii prokreacyjnej i satysfakcjonującego życia seksualnego

• prywatności

• swobodnego dysponowania swoim ciałem.

Stanowisko umiarkowane - życie kobiety i płodu są jednakowo wartościowe, w przypadku konfliktu dóbr dopuszczalne jest, zarówno moralnie i prawnie, poświęcenie życia płodu na rzecz innego dobra - życia, zdrowia czy godności kobiety; aborcja moralnym złem, jednak w niektórych sytuacjach naruszenie dobra będącego w konflikcie byłoby większym złem.

Wyróżnia się dwa zasadnicze modele ujmowania warunków dopuszczalności przerywania ciąży:

• model terminowy (czasowy, zabiegów na żądanie)- pozostawia kobiecie dużą swobodę decyzyjną w pierwszym semestrze (dopuszcza przerywanie wczesnej ciąży), stanowisko liberalne, przyjęte w Stanach Zjednoczonych

• model wskazań (przyzwoleń bądź przyczyn usprawiedliwiających aborcję)-nawiązuje do języka wartości i jest urzeczywistnieniem stanowiska umiarkowanego, płód jest tu dobrem prawnym chronionym przez cały czas trwania ciąży. Żądanie lub zgoda kobiety jest zazwyczaj konieczna do przeprowadzenia aborcji, nigdy nie stanowi jednak warunku do wykonania tego zabiegu. Aby usunąć ciążę, potrzebne jest bowiem stwierdzenie przez uprawniony organ wskazań do aborcji przewidzianych w ustawie. Ich spełnienie uchyla karalność przerywania ciąży nie pozbawiając fazy prenatalnej życia prawa do ochrony. Wskazania są przyzwoleniem na aborcję w sytuacji konfliktu chronionych dóbr.

Skrajnym przykładem modelu wskazań jest ustawodawstwo Irlandii zezwalające na usunięcie ciąży jedynie w przypadku proporcjonalnej kolizji wartości-życia płodu i życia kobiety.

Obecnie w Polsce aborcja jest zakazana prawnie z wyjątkiem trzech przypadków:

• ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej (do momentu osiągnięcia przez płód zdolności do samodzielnego życia poza organizmem kobiety ciężarnej); wystąpienie tej okoliczności stwierdza lekarz inny niż przeprowadzający zabieg aborcyjny

• badania prenatalne lub inne przesłanki medyczne wskazują na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu (do chwili osiągnięcia przez płód zdolności do samodzielnego życia poza organizmem kobiety ciężarnej); wystąpienie tej okoliczności stwierdza lekarz inny niż przeprowadzający zabieg

• zachodzi uzasadnione podejrzenie, że ciąża powstała w wyniku czynu zabronionego (do 12 tygodni od początku ciąży)

Prawna regulacja aborcji w Stanach Zjednoczonych

Sąd Najwyższy USA przyjął trymestralny wzorzec oceny konstytucyjności prawnych rozwiązań odnoszących się do aborcji. Zdaniem Sądu w pierwszym trymestrze ciąży państwo nie ma interesu do ustawowej interwencji w prywatną decyzję kobiety. Niebezpieczeństwo utraty życia i zdrowia przez kobietę z powodu aborcji przeprowadzonej w odpowiednich warunkach przez personel do tego upoważniony jest mniejsze w porównaniu ze statystycznym zagrożeniem powodowanym przez kontynuację ciąży i poród. W drugim trymestrze pojawia się ważny interes społeczny-konieczność ochrony zdrowia i życia kobiety w ciąży. Uprawnia państwo do ingerencję w decyzję kobiety, ale wyłącznie w zakresie usprawiedliwianym wymienionym interesem społecznym. W trzecim trymestrze państwo może wprowadzić zakaz przerywania ciąży-interesem na który może się powołać jest ochrona potencjalnego życia.

35. Diagnostyka prenatalna i preimplantacyjna. Klauzula sumienia i jej ograniczenia.

Diagnostyka preimplantacyjna - metoda wymagająca zapłodnienia In vitro, od 4-6 komórkowego zarodka oddziela się jedną komórkę (blastomer), w tak otrzymanym materiale można zdiagnozować anomalie liczby chromosomów i poszczególne geny warunkujące choroby, przeprowadzana przed podaniem zarodków do macicy

Diagnostyka prenatalna - zaliczana do badań przesiewowych (wstępne zdiagnozowanie choroby przed wystąpieniem objawów klinicznych), wyróżniamy:

• metody nieinwazyjne:

• ultrasonografia genetyczna

• testy biochemiczne na próbkach krwi pobranych od kobiety ciężarnej, np. test PAPP-A informujący o podwyższonym ryzyku zespołu Downa

• metody inwazyjne:

• biopsja kosmówki (9-11 tydzień ciąży) - choroba Taya-Sachsa, Huntingtona, zespół Downa, mukowiscydoza, ryzyko poronienia 1%

• amniopunkcja (12-15 tydzień ciąży) - dziedziczne defekty metabolizmu, aberracje chromosomowe, wady cewy nerwowej, ryzyko poronienia 0,5%.

• badanie krwi z żyły pępowinowej (kardocenteza, ok. 18 tydzień ciąży) - krew płodu - można ocenić grupę, morfologię, diagnoza wrodzonych infekcji

Klauzula sumienia w Ustawie o zawodzie lekarza:

„Lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, z zastrzeżeniem art. 30, z tym że ma obowiązek wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w innym zakładzie opieki zdrowotnej oraz uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej. Lekarz wykonujący swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby ma ponadto obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego.”

Klauzula sumienia nie może być zastosowana do badań prenatalnych oraz w sytuacjach bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta. Może być zastosowana do badań preimplantacyjnych, które są związane z zapłonieniem In vitro. Lekarz może odmówić wykonania jakiegoś zabiegu, ale ma obowiązek udzielenia informacji takiej, jakiej tylko pacjent sobie zażyczy, nie ma prawa narzucać pacjentowi swojej ideologii, nie może go moralnie pouczać.

36. Czego dotyczą tzw. „procesy o złe urodzenie”?

Następująca sytuacja: lekarze z przyczyn ideologicznych uniemożliwiają kobiecie skorzystanie z prawa do badań prenatalnych i podjęcie decyzji o ewentualnej aborcji (pomimo poważnych wskazań do badań prenatalnych — np. pierwszego dziecka obciążonego ciężką wadą genetyczną) Czy w takiej sytuacji rodzice mogą żądać odszkodowania za zmuszenie do urodzenia ciężko chorego dziecka?

Jeśli sąd przyzna odszkodowanie rodzicom - przyjęło się je nazywać odszkodowaniem za "złe urodzenie" - uznaje tym samym, że dziecko samo w sobie jest wyrządzoną im "szkodą". Ale czy czyjekolwiek życie może być "szkodą"? Jeśli sąd przyzna odszkodowanie dziecku (za "złe życie"), to uzna, że jego życie jest tak złe, że wymaga odszkodowania. A więc dopuszcza, że życie różnych ludzi może mieć różną wartość. Według niektórych stąd już tylko krok do eliminowania osób uznanych za niepełnowartościowe. Jeśli natomiast sąd odmówi odszkodowania - uznając, że nie można żądać odszkodowania za życie - to pozbawi tym samym dziecko (jeśli nie ma ono zamożnych rodziców) szansy pomocy i godnego życia.

37. Klauzula sumienia a ochrona zdrowia i życia kobiety w ciąży (w tym także podjęcie działań ratowania życia, zdrowia kobiety, które prowadzą do śmierci płodu).

Lekarz nie może odnieść się do klauzuli sumienia, gdy zagrożone jest życie lub pacjentki, a sytuacja wymaga dokonania aborcji.

38. Zapłodnienie In vitro. Problemy moralne i stanowiska w kwestii ujęcia tej praktyki medycznej w ramy prawne.

Zapłodnienie wspomagane - zewnętrzna ingerencja naruszająca ciągłość wewnątrzustrojowego procesu biologicznego, zapoczątkowanego aktem płciowego złączenia partnerów i prowadzącego do zespolenia gamet.

Zapłodnienie wspomagane obejmuje następujące grupy metod:

• metody zapłodnienia in vivo,

• metody zapłodnienia in vitro.

W odniesieniu do człowieka „in vivo” („w żywym”) oznacza, że proces wspomaganego zapłodnienia jest przeprowadzany w organizmie kobiety - tzw. zapłodnienie wewnątrzustrojowe, natomiast termin „in vitro” („w szkle”) stosowany jest do technik zapłodnienia poza organizmem kobiety - tak zwane zapłodnienie pozaustrojowe.

Na czym polega zapłodnienie in vitro?

Zapłodnienie in vitro polega na wydobyciu komórek jajowych z ciała kobiety i zapłodnieniu ich plemnikami dawcy „w szkle” - w odpowiednim naczyniu (np. na płytce Petriego). Metoda ta w skrócie nazywana jest IVF (ang. in vitro fertilization).

Rodzaje zapłodnienia in vitro:

-IVF homologiczne, w którym komórki jajowe i plemniki pochodzą od małżonków,

-IVF heterologiczne, w którym możliwe są różne układy dawczyń i dawców gamet w zależności od tego kto jest bezpłodny w małżeństwie.

Zapłodnienie in vitro, w przeciwieństwie do zapłodnienia in vivo, pozwala na stworzenie więcej niż jednego zarodka.

Problemy moralne:

• Zwiększenie liczby zarodków w celu zwiększenia efektywności zabiegu ciągnie za sobą konieczność ich selekcji i decydowania o losach tzw. „zarodków dodatkowych”. ( W Polsce aktualnie można te zarodki zarówno zamrażać jak i niszczyć)

• Dyskusja i sporządzenie regulacji etyczno-prawnych dotyczących eksperymentowania na zarodkach ludzkich. Do badań można wykorzystywać zarodki dodatkowe już istniejące, jak i tworzyć nowe zygoty;

• Odwołanie do teorii „równi pochyłej” .W przypadku heterologicznego zapłodnienia:

• Obawa o trwałość rodziny, związana ze zbyt upowszechnioną dobrowolnością doboru partnerów prokreacji;

• Coraz więcej par będzie miało dzieci niezwiązane genetycznie z legalnym ojcem/matką. Należy wtedy rozważyć, czy potomstwo ma moralne prawo znać genetycznych rodziców;

• Za sprawą takiego dawstwa zaczną się rozpowszechniać nietypowe wzorce rodziny: biologiczna matka- prawny ojciec, itp.

• Może to doprowadzić do rozszerzenia pojęcia bezpłodności( pary homoseksualne mogłyby posiadać dzieci itp.)

• Tworzenie nadludzi, czyli ingerencja w prawa natury wedle zachcianek rodziców ( iloraz inteligencji, płeć, wzrost)

• Utowarowienie gamet - gamety rozpatrywane w kategoriach towaru.

• Odwołanie do teorii „równi pochyłej” w przypadku zapłodnienia homologicznego:

• Najważniejszym argumentem przeciwko tej metodzie jest odwołanie do prawa naturalnego, który mówi o fizykalności i podatności na ręczne sterowanie;

• Argument technologiczny - po upowszechnieniu się otrzymywania „dzieci z projektu” nastąpiła groźba zastąpienia naturalnej prokreacji technologią produkcji zarodków.

39. Rodzaje eksperymentów medycznych. Problem zacierania się różnicy pomiędzy badaniami naukowymi a świadczeniami medycznymi. Konflikt interesów.

Eksperyment medyczny leczniczy - charakteryzuje się tym, że służy poprawie zdrowia pacjentów biorących udział w doświadczeniu. Jest on przeprowadzony w interesie konkretnego pacjenta w sytuacji, gdy zastosowane dotąd dostępne metody terapeutyczne okazały się bezskuteczne lub mało skuteczne, a proponowana metoda pozwala spodziewać się korzyści dla chorego, które w istotny sposób przeważają nad ryzykiem dla zdrowia związanym z zastosowaną procedurą doświadczenia. Uzyskana korzyść może polegać na uratowaniu życia, przywróceniu zdrowia lub ulżeniu w cierpieniu.

Eksperyment medyczny badawczy — ma na celu przede wszystkim rozszerzenie wiedzy medycznej, ma więc charakter czysto poznawczy, eksploratywny, rzadziej jednocześnie leczniczy (w tym ostatnim przypadku element poznawczy ma znaczenie przeważające). Eksperyment ten może być przeprowadzony zarówno na osobach chorych, jak i zdrowych, ale dopuszczalny jest jedynie wówczas, gdy uczestnictwo w nim nie jest związane z ryzykiem lub jest ono niewielkie i nie pozostaje w dysproporcji do możliwych pozytywnych rezultatów.

Problem zacierania różnicy między badaniami naukowymi a świadczeniami medycznymi. Konflikt interesów. ??

40. Etyka zgody i eksperyment medyczny. Etyczne i prawne wymogi prowadzenia badań z wykorzystaniem ludzi. Ochrona osób niekompetentnych w eksperymentach naukowych.

• Nie można przeprowadzić interwencji medycznej bez swobodnej i świadomej zgody osoby zainteresowanej.

• Przed dokonaniem interwencji osoba zainteresowana otrzyma odpowiednie informacje o celu i naturze interwencji, jak również jej konsekwencjach i ryzyku.

• Osoba zainteresowana może w każdej chwili swobodnie wycofać zgodę.

• Ochrona osób niezdolnych do wyrażenia zgody:

• Interwencja medyczna może być dokonana wobec osoby, która nie ma zdolności do wyrażenia zgody tylko wtedy, gdy jest to dla niej bezpośrednio korzystne.

• W stosunku do małoletniego, nie mającego, zgodnie z obowiązującym prawem, zdolności do wyrażenia zgody na interwencję medyczną, interwencja taka może być przeprowadzona za zgodą jego przedstawiciela ustawowego, odpowiedniej władzy albo innej osoby lub instytucji ustanowionych w tym celu na mocy przepisów prawa. Stanowisko małoletniego jest uwzględnione jako czynnik, którego znaczenie wzrasta w zależności od wieku i stopnia dojrzałości.

• Jeżeli, zgodnie z obowiązującym prawem, osoba dorosła nie ma zdolności do wyrażenia zgody na interwencję medyczną z powodu zaburzeń czynności psychicznych, choroby albo innych podobnych powodów, interwencja medyczna może być przeprowadzona za zgodą jej przedstawiciela ustawowego, odpowiedniej władzy albo innej osoby lub instytucji ustanowionych

• w tym celu na mocy przepisów prawa. Osoba poddana interwencji medycznej powinna, jeśli jest to możliwe, uczestniczyć w podejmowaniu decyzji.

• Zgoda może być w każdym czasie wycofana dla dobra osoby zainteresowanej.

• Ochrona osób z zaburzeniami psychicznymi: osoba cierpiąca na poważne zaburzenia psychiczne może, bez wyrażenia zgody, zostać poddana interwencji medycznej mającej na celu leczenie tych zaburzeń, jeżeli brak interwencji stwarza ryzyko znacznego uszczerbku dla jej zdrowia, pod warunkiem zachowania gwarancji określonych przez prawo, obejmujących nadzór, kontrolę i środki odwoławcze.

• Nagłe przypadki - jeżeli, ze względu na nagłą sytuację, nie można uzyskać wymaganej zgody, interwencję medyczną można przeprowadzić bezzwłocznie, jeśli jest niezbędna z punktu widzenia korzyści zdrowotnych danej osoby.

• Życzenia wcześniej wyrażone - należy brać pod uwagę wcześniej wyrażone życzenia pacjenta co do interwencji medycznej, jeżeli w chwili jej przeprowadzania nie jest on w stanie wyrazić swojej woli.

Ochrona osób poddawanych badaniom

Przeprowadzanie badań naukowych na ludziach jest dopuszczalne, jeśli zostaną spełnione wszystkie następujące warunki:

1. brak metody o porównywalnej skuteczności, alternatywnej do badań na ludziach;

2. ryzyko podejmowane przez osobę poddaną badaniom jest proporcjonalne do potencjalnych korzyści wynikających z tych badań

3. projekt badań został zatwierdzony przez właściwą instytucję w wyniku niezależnej oceny jego wartości naukowej, w tym wagi celu badań, i po przeprowadzeniu wszechstronnej oceny co do jego dopuszczalności pod względem etycznym;

4. osoba poddawana badaniom jest informowana o swoich prawach oraz o ochronie gwarantowanej jej w przepisach prawa;

5. wymagana zgoda powinna być wyrażona w sposób wyraźny i dotyczyć konkretnego badania oraz powinna być udokumentowana. W każdej chwili można swobodnie zgodę wycofać.

Ochrona osób niezdolnych do wyrażenia zgody

Badania naukowe na osobie nie mającej zdolności do wyrażenia na nie zgody mogą być przeprowadzone tylko przy spełnieniu wszystkich następujących warunków:

1. spełnienie warunków wynikających z wcześniejszych podpunktów oznaczonych i-v;

2. oczekiwane wyniki badań są w stanie zapewnić rzeczywistą i bezpośrednią korzyść dla jej zdrowia;

3. badania o porównywalnej skuteczności nie mogą być przeprowadzone na osobach mających zdolność do wyrażenia zgody;

4. wymagana zgoda została wyrażona na piśmie i dotyczy konkretnego badania;

5. osoba poddana badaniom nie sprzeciwia się.

Wyjątkowo i z zachowaniem środków ochronnych przewidzianych przez prawo, w sytuacji, gdy oczekiwane wyniki badań nie zapewniają bezpośredniej korzyści dla zdrowia osoby im poddawanej, badania takie mogą być przeprowadzone, jeśli spełnione zostaną warunki wymienione w pkt. i, iii, iv, oraz v poprzedzającego ust. li dodatkowo następujące warunki:

1. badanie ma na celu przyczynienie się, poprzez osiągnięcie znacznego postępu wiedzy naukowej o stanie osoby, jej chorobie lub zaburzeniach, do osiągnięcia wyników zapewniających korzyść zdrowotną osobie im poddanej albo innym osobom tej samej kategorii wiekowej albo dotkniętym tą samą chorobą lub zaburzeniami albo o tym samym stanie zdrowia;

2. badania stwarzają minimalne ryzyko i minimalne obciążenie dla osoby im poddawanej

41. Problem stosowania placebo w badaniach medycznych połączonych z opieką zdrowotną. Etapy badań klinicznych.

Jednym z najważniejszych (i najbardziej kontrowersyjnych ) zagadnień w badaniach klinicznych jest odniesienie uzyskiwanych wyników do właściwych kontroli. Uznawano, ze skuteczność nowych leków i metod leczniczych można wykazać stosując jako kontrole placebo. To ortodoksyjne podejście zostało ostatnio podważone przez zmiany w Deklaracji Helsińskiej, w szczególności przez brzmienie par.29:

Zalety, ryzyko, uciążliwości i efektywność nowej metody powinna być określana w odniesieniu do najlepszej aktualnie dostępnej metody profilaktycznej, diagnostycznej i leczniczej. Nie wyklucza to stosowania placebo (lub niestosowania żadnej metody leczniczej) w przypadkach, gdy nie istnieje dowiedziona wiarygodna metoda profilaktyczna, diagnostyczna i lecznicza.

Zmiany w Deklaracji Helsińskiej wynikały z obaw o naruszanie praw pacjentów, zwłaszcza w krajach mniej rozwiniętych. Z drugiej jednak strony takie sformułowanie wydaje sie wykluczać wiele badan klinicznych, gdzie w/w metody w istocie są dostępne.

W badaniach drugiej fazy stosuje się, w celu uzyskania dokładniejszych wyników, tzw. podwójnie ślepą próbę [w drugiej i trzeciej fazie badań klinicznych nowy lek podajemy pacjentom, ludziom chorym, a grupę kontrolną stanowią także pacjenci, którzy przyjmując placebo nie są leczeni!!]. Polega ona na zatajeniu, jaką substancję pacjent otrzymuje, zarówno przed nim samym, jak przed lekarzem prowadzącym. Ma to wykluczyć wszelką sugestię. W trzeciej fazie badania kontrolowane zostają rozszerzone na większą liczbę uczestników, do dwóch tysięcy, i na wiele ośrodków w różnych krajach. Odbywają się pod kontrolą farmakologów klinicznych, klinicystów i statystyków. W tej fazie dokonuje się oceny związku między bezpieczeństwem a skutecznością nowego leku, tym samym oceny jego wartości terapeutycznej. Ostatnio wprowadzono również ocenę jakości życia pacjenta — stan fizyczny, psychiczny, możliwości wykonywania niezbędnych czynności, aktywności zawodowej i społecznej — pod wpływem nowego leku. Ostatnia, czwarta faza, to „przedłużone badania kliniczne", polegające na bardziej precyzyjnym określeniu wskazań do stosowania leku. Obserwuje się działania niepożądane, objawy przedawkowania, interakcje nowego leku z innymi, specyfikę działania u dzieci, u osób starszych, u kobiet w ciąży, u chorych na inne choroby itd. Tu także niekiedy stosuje się placebo. Badania kliniczne, w każdej swej fazie, powinny być prowadzone pod kontrolą komisji bioetycznych.

Etapy badań klinicznych:

• badania przedkliniczne (in vitro i na zwierzętach)

• faza O - na bardzo małej grupie (10-15); nowo wprowadzona u USA faza mająca na celu przyspieszenie rozwoju obiecujących leków poprzez wczesne ustalenie czy lek oddziałuje na ludzi w sposób oczekiwany po badaniach przedklinicznych; wstępne dane o bezpieczeństwie, toksyczności, farmakokinetyki i farmakodynamiki terapii.

• faza I - na niewielkiej grupie (20-80) zdrowych ochotników; ma na celu zbadanie bezpieczeństwa, toksyczności, farmakokinetyki i farmakodynamiki terapii. W badaniach nad niektórymi lekami (np. przeciwnowotworowymi czy anty-HIV) w tej fazie badań biorą udział pacjenci w zaawansowanym stadium choroby.

• faza II - na większej grupie (20-300); ma na celu zbadanie klinicznej skuteczności terapii.

• faza III - randomizowane badania na dużej grupie (300-3000 lub więcej) pacjentów; ma na celu pełną ocenę skuteczności nowej terapii.

• faza IV - „przedłużone badania kliniczne", polegające na bardziej precyzyjnym określeniu wskazań do stosowania leku. Obserwuje się działania niepożądane, objawy przedawkowania, interakcje nowego leku z innymi, specyfikę działania u dzieci, u osób starszych, u kobiet w ciąży, u chorych na inne choroby itd.

42. Pobieranie narządów ex vivo. Etyczna ocena „rodzinnego dawstwa” nerek - stanowisko J.Bogusza. Stanowisko zawarte w tej sprawie w Europejskiej Konwencji Biomedycznej (Konwencji z Oviedo).

J. Bogusz — mnożą się oznaki beztroskiego podejmowania pobierania przeszczepów nerki od członków rodziny, przy czym pomija się obowiązujące tu zasady etyczne, a nawet wywiera się wręcz presję moralną na członków rodziny. Nie ulega wątpliwości, że dla zespołu operacyjnego łatwiejsze jest przeszczepianie nerki od żyjącego dawcy, aniżeli zwłok.[...] Mimo tych okoliczności wydaje się, że nasza polska droga rozwoju metodyki przeszczepiania nerek powinna iść w kierunku pobierania przeszczepów od świeżo zmarłych. [...] Tu włącza się osoba trzecia chirurg, który jest zdania, że gdy dziecko umiera, a nie ma zwłok, nie można matce odmówić tej ofiary. Nie może być on jednak wolny od wątpliwości natury moralnej. Te wątpliwości mogłyby odpaść jedynie wówczas, gdyby w pełni został spełniony obowiązek poinformowania matki o wszystkich zagrożeniach związanych z pobraniem od niej nerki. [...] tutaj natomiast, informując dawcę, nie tylko nie należy niczego zataić, ale przeciwnie, zachodzi obowiązek przedstawienia jasno wszystkich zagrożeń, a więc analogicznie do zasady infromed consent, obowiązującej przy podejmowaniu badań na ludziach, których celem jest nie ratowanie jednego człowieka, ale próba zdobycia nowych wiadomości naukowych i praktycznych. Jest to nie tylko obowiązek poinformowania, chorego, ale ciężar poinformowania.

Konwencja z Oviedo

Chapter VI - Organ and tissue removal from living donors for transplantation purposes

Article 19 - General rule

1. Removal of organs or tissue from a living person for transplantation purposes may be carried out solely for the therapeutic benefit of the recipient and where there is no suitable organ or tissue available from a deceased person and no other alternative therapeutic method of comparable effectiveness.

2. The necessary consent as provided for under Article 5 must have been given expressly and specifically either in written form or before an official body.

Article 20 - Protection of persons not able to consent to organ removal

1. No organ or tissue removal may be carried out on a person who does not have the capacity to consent under Article 5.

2. Exceptionally and under the protective conditions prescribed by law, the removal of regenerative tissue from a person who does not have the capacity to consent may be authorised provided the following conditions are met:

1. there is no compatible donor available who has the capacity to consent;

2. the recipient is a brother or sister of the donor;

3. the donation must have the potential to be life-saving for the recipient;

4. the authorisation provided for under paragraphs 2 and 3 of Article 6 has been given specifically and in writing, in accordance with the law and with the approval of the competent body;

5. the potential donor concerned does not object.

Pobranie tkanki lub narządu

Problem natury prawnej i etycznej budzi przede wszystkim pobranie tkanki lub narządu od dawcy ex vivo. Wszczepienie ich choremu jest „pierwotnie legalne”, gdyż ma na celu ratowanie zdrowia i życia ludzkiego. W takim przypadku wchodzić może jedynie w grę odpowiedzialność lekarza za niepowodzenie w leczeniu. Pobranie tkanki lub narządu ex mortuo, jeśli nie narusza art.43-46 ustawy transplantacyjnej lub jeśli pobierający je lekarz nie naruszył zasad związanych z ustaleniem momentu śmierci mózgowej, może odpowiadać jedynie za przeprowadzenie zabiegu mimo wyrażenia przez dawcę sprzeciwu.

Istotnym jest, że obowiązujący kodeks karny nie przewiduje prawno-karnej ochrony nietykalności zwłok ludzkich. Przepisy w tym zakresie zawiera austriacki oraz niemiecki kodeks karny. Ochrona taka była przewidziana również w polskim kodeksie karnym z 1932 r. Zabieg polegający na pobraniu tkanki lub organu od osoby żywej, aby zachować swój legalny charakter musi odpowiadać zasadniczo następującym warunkom:

1)

a) dawca musi być legitymowany „do bycia dawcą” w świetle ustawy transplantacyjnej tj. pobranie następuje na rzecz krewnego w linii prostej, rodzeństwa, osoby przysposobionej lub małżonka lub na rzecz innej osoby, jeżeli uzasadniają to szczególne względy osobiste;

b) pobranie komórek, tkanek lub narządu od żywego dawcy na rzecz osoby niebędącej krewnym w linii prostej, rodzeństwem, osobą przysposobioną lub małżonkiem, wymaga zgody sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsce zamieszkania lub pobytu dawcy, wydanego w postępowaniu nieprocesowym, po wysłuchaniu wnioskodawcy oraz po zapoznaniu się z opinią Komisji Etycznej Krajowej Rady Transplantacyjnej;

c) kobieta ciężarna może być kandydatem na dawcę jedynie komórek i tkanek; ryzyko zabiegu określa się w tym przypadku również dla mającego się urodzić dziecka przy udziale lekarza ginekologa-położnika i neonatologa;

2) w odniesieniu do pobrania szpiku lub innych regenerujących się komórek lub tkanek, pobranie może nastąpić również na rzecz innej osoby niż wymieniona w pkt 1;

3) dawca musi mieć pełną zdolność do czynności prawnych,

4) dawca (lub inny uprawniony podmiot lub organ), musi wyrazić pisemną zgodę na pobranie tkanki lub narządu w celu przeszczepienia ich określonemu biorcy (nie dotyczy pobrania szpiku lub innej regenerującej się komórki i tkanki); przed wyrażeniem zgody na zabieg, dawca musi zostać szczegółowo, pisemnie poinformowany o rodzaju zabiegu, ryzyku związanym z tym zabiegiem i o dających się przewidzieć następstwach dla jego stanu zdrowia w przyszłości przez lekarza dokonującego pobrania lub nie biorącego w nim udziału,

5) kandydat na dawcę został przed wyrażeniem zgody uprzedzony o skutkach dla biorcy wynikających z wycofania zgody na pobranie komórek, tkanek lub narządu, związanych z ostatnią fazą przygotowania biorcy do dokonania ich przeszczepienia,

6) kandydat na biorcę został poinformowany o ryzyku związanym z zabiegiem pobrania komórek, tkanek lub narządu oraz o możliwych następstwach pobrania dla stanu zdrowia dawcy, a także wyraził zgodę na przyjęcie komórek, tkanek lub narządu od tego dawcy; wymóg wyrażenia zgody na przyjęcie przeszczepu od określonego dawcy nie dotyczy szpiku lub innych regenerujących się komórek i tkanek,

7) pobranie tkanki lub narządu musi być celowe i zasadne z punktu widzenia wiedzy medycznej,

8) pobranie zostało poprzedzone niezbędnymi badaniami lekarskimi ustalającymi czy ryzyko zabiegu nie wykracza poza przewidywane granice dopuszczalne dla tego rodzaju zabiegów i nie upośledzi w istotny sposób stanu zdrowia dawcy,

9) pobranie tkanki lub narządu następuje lege artis.

 Istotnym jest, że ustawy transplantacyjnej nie stosuje się do:

• pobierania, przeszczepiania komórek rozrodczych, gonad, tkanek zarodkowych i płodowych oraz narządów rozrodczych lub ich części;

• pobierania, przechowywania i dystrybucji krwi do celów jej przetaczania, oddzielenia jej składników lub przetworzenia w leki.

Pobranie tkanki lub organu od małoletniego

W określonych w ustawie przypadkach dawcą tkanek lub organów może być również małoletni, a może mieć to miejsce, gdy zachodzi bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, a niebezpieczeństwa takiego nie można uniknąć w inny sposób niż przez dokonanie przeszczepu szpiku lub komórek krwiotwórczych krwi obwodowej, a biorca jest rodzeństwem dawcy, jeżeli nie spowoduje to dającego się przewidzieć upośledzenia sprawności organizmu dawcy.

Pobranie szpiku lub komórek krwiotwórczych krwi obwodowej od małoletniego, który nie posiada pełnej zdolności do czynności prawnych, może być dokonane również za zgodą przedstawiciela ustawowego po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania kandydata na dawcę. Jeśli dawcą szpiku jest małoletni powyżej lat trzynastu, wymagana jest również jego zgoda. Sąd orzeka na wniosek przedstawicieli ustawowych kandydata na dawcę, po wysłuchaniu małoletniego i zasięgnięciu opinii biegłego psychologa, a w przypadku małoletniego powyżej lat szesnastu - również na jego wniosek. Do wniosku należy dołączyć orzeczenie lekarskie stwierdzające, że pobranie szpiku nie spowoduje dającego się przewidzieć upośledzenia organizmu dawcy.

43.Transplantologia - problemy moralno-prawne. Modele pozyskiwania narządów ex mortuo. Koncepcja zgody wyrażonej i domniemanej.

Transplantologia to specyficzna dziedzina medycyny. Możliwość przeszczepienia prawie każdego ludzkiego narządu to z pewnością największe osiągnięcie lekarzy w dziejach ludzkości. Transplantacja to wielki krok w kierunku realizacji odwiecznego marzenia człowieka, jakim jest mit nieśmiertelności. Równocześnie, narodziny tej specjalności stworzyły wiele problemów natury etycznej. Powstało bowiem realne zagrożenie „handlu narządami”, czy wręcz możliwość zbrodniczych sposobów zdobywania narządów do przeszczepu. Dla potrzeb transplantologii trzeba było zrewidować definicję śmierci człowieka tak, aby móc pobrać jeszcze żywe narządy, uznając równocześnie, że człowiek już umarł. Jak płynna zatem jest granica między życiem a śmiercią, skoro człowiek umiera a jego narządy i komórki żyją. Z etycznego punktu widzenia niezwykle ważne jest także określenie przejrzystych i sprawiedliwych zasad dostępności do tej metody leczenia, gdyż łatwo można sobie wyobrazić wypaczenia i stworzenie systemu dla wybranych. Istotne dylematy moralne wiążą się również z ogromnymi kosztami związanymi z tym sposobem leczenia.

Powstaje pytanie czy etyczne jest ratowanie życia nielicznych za sumę ratującą życie tysiącom? Wobec zawsze ograniczonej i niewystarczającej ilości pieniędzy przeznaczonych na ochronę zdrowia, alokacja środków jest niezwykle ważnym i bardzo trudnym do rozwiązania problemem etycznym. Proporcja, pomiędzy budżetem przeznaczonym na transplantacje w stosunku do budżetu innych działów medycyny, musi być jasno określona i powszechnie zaakceptowana. Wobec rozlicznych zagrożeń, jakie spowodował dynamiczny rozwój tej gałęzi medycyny, konieczne było prawne uregulowanie zasad pobierania i przeszczepiania narządów.

Stworzenie w Polsce Ustawy o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów w 1995 r., zanim powstała Ustawa o zawodzie lekarza oraz przed przystąpieniem do reformy służby zdrowia, świadczy o sile lobby transplantologicznego. Potwierdza to również wyodrębnienie specjalnego rozdziału w Kodeksie Etyki Lekarskiej zawierającego aż 5 artykułów. Odnieść można wrażenie, że wynika to z chęci stworzenia w środowisku lekarskim „protransplantacyjnego klimatu”. Czyżby autorzy Kodeksu chcieli przekonać lekarzy, że nie tylko wolno, lecz wręcz trzeba pozyskiwać od pacjentów narządy do przeszczepu? Być może brak ustawy regulującej problem transplantacji w chwili uchwalenia Kodeksu Etyki Lekarskiej spowodował tak duże rozbudowanie tej części.

Dla porównania we francuskim Kodeksie deontologii lekarskiej poświęcono transplantacji tylko 1 artykuł, który stwierdza, że pobieranie i przeszczepianie narządów może być wykonywane jedynie zgodnie z prawem. Wszyscy są bowiem zgodni, nawet zwykle konserwatywna hierarchia Kościoła katolickiego, że z etycznego punktu widzenia przeszczep jest dopuszczalną metodą leczenia. Ważne jest natomiast precyzyjne określenie warunków, w jakich jest to możliwe i wymaga to prawnych regulacji. Rezolucja 29 Komitetu Ministrów Rady Europy z 1978 r. zobligowała państwa członkowskie do harmonizacji ustawodawstwa związanego z pobieraniem i przeszczepianiem ludzkich tkanek i narządów, zgodnie z przyjętymi wytycznymi. Analizując europejskie rekomendacje, trzeba stwierdzić, że polskie rozwiązania ustawowe są bardziej rygorystyczne niż jest to zalecane w dokumencie Rady Europy. Choć powszechnie przyjęto, że wystarczy brak sprzeciwu za życia do pobrania narządu ze zwłok, to jednak w Polsce Ustawa jest dość wymagająca w stosunku do obywateli, którzy mają obowiązek zgłoszenia sprzeciwu poprzez wpis w centralnym rejestrze zgłoszonych sprzeciwów, pisemne oświadczenie lub ustne oświadczenie w obecności dwóch świadków.

Europejskie rekomendacje określają natomiast, że niemożliwe jest pobranie narządu, jeśli został wyrażony wyraźny lub tylko domniemany sprzeciw ze strony zmarłego. Świadczy to o większym poszanowaniu woli zmarłego, pogłębionym i mniej sformalizowanym traktowaniu sprzeciwu. Równocześnie w Polsce nie przyjęto pewnych liberalnych rozwiązań, na które zezwalały rekomendacje Rady Europy. Chodzi o odstąpienie od pobrania narządu od zmarłego przy wyraźnym sprzeciwie rodziny. Pozbawienie polskich rodzin prawa do decydowania o losach zwłok jest kontynuacją praktyk systemu totalitarnego, który jednoznacznie stwierdzał, że „trup należy do państwa” i ono zdecyduje, co należy z nim zrobić. Zastanawiające jest również, dlaczego w Polsce w przypadku osób małoletnich i osób nie mających pełnej zdolności do czynności prawnych Ustawa przewiduje, że sprzeciw przedstawicieli ustawowych musi być wyrażony tylko za życia potencjalnych biorców.

Rekomendacje europejskie dopuszczają możliwość ustawowego zapisu o konieczności uzyskiwania zgody ustawowych przedstawicieli w takich sytuacjach. Jest to zrozumiałe, gdyż jako osoby żyjące mogą podejmować decyzje w imieniu zmarłej osoby, którą reprezentowały. Można zatem stwierdzić, że przyjęte w Polsce rozwiązania prawne nie są w pełni zgodne z duchem rekomendacji europejskich i również one mają wyraźny protransplantacyjny charakter.

Trzeba pokreślić, że transplantologia to bardzo specyficzna gałąź medycyny, w której lekarz nie posiadając dawcy nie może wykonywać zawodu. Nie brak bowiem biorców, lecz problemem zawsze jest uzyskanie odpowiedniej ilości narządów do przeszczepu. Tłumaczy to postawy lekarzy-transplantologów, którzy ze zrozumiałych względów są zainteresowani nie tylko prawnym zagwarantowaniem dostępności do pobierania narządów, lecz również stworzeniem polityki i ustawodawstwa protransplantacyjnego. Przykładem tego jest omawiany artykuł 33 Kodeksu Etyki Lekarskiej, który w przeciwieństwie do wcześniejszych artykułów stwierdza, że pobrać można tkanki, jeśli chory za życia nie wyraził sprzeciwu. Nie wymaga się wzorem innych sytuacji uzyskania uprzedniej zgody zainteresowanego, a jedynie brak wyraźnego sprzeciwu.

Doświadczenia zachodnie wskazują, że opory przed zaakceptowaniem obowiązujących regulacji prawnych wynikają z wątpliwości natury etycznej. U podstaw przyjęcia takich rozwiązań była zasada solidaryzmu społecznego. Jako członkowie społeczeństwa zgadzamy się, aby po śmierci nasze narządy służyły innym. Skoro wszyscy, którzy nie wyrazili sprzeciwu, mogą stać się dawcami narządów, to powstaje pytanie czy wszyscy w równym stopniu mogą stać się ich biorcami? Praktyka wskazuje, że wobec olbrzymich kosztów dostępność do tej metody leczenia jest nierówna i w dużej mierze zależy od statusu finansowego.

W Stanach Zjednoczonych jedynie wąską grupę najbogatszych obywateli stać jest na wykupienie odpowiedniego typu ubezpieczenia obejmującego przeszczep. Niemoralne jest zatem wywieranie presji na oddawanie narządów przez całe społeczeństwo a następnie oddawanie ich tym, którzy sobie mogą na to pozwolić.

Prawne uregulowanie zasad dawania narządów powinno wiązać się z określeniem zasad dostępności do tychże narządów. Według polskich rozwiązań można zastrzec sobie w centralnym rejestrze, że nie odda się swoich narządów innym, ale skorzystać z narządów innych ludzi, gdy zajdzie taka potrzeba. Czy układ zgodności tkankowej powinien być jedynym zabezpieczeniem przed nadużyciami?

Z pewnością możliwość ratowania życia dzięki przeszczepowi narządów jest wielkim dobrodziejstwem dla ludzkości. Jednak w pogoni za przeszczepianiem coraz to większej ilości narządów nie możemy dopuścić do nadużyć. Prawne zagwarantowanie możliwości pobrania tkanek i narządów od zmarłych nie może być jedynym sposobem na ich uzyskiwanie. Klimat protransplantacyjny buduje się również poprzez kreowanie pewnych społecznych postaw i wpływanie na społeczną świadomość. Papież Jan Paweł II mówi o ofiarowaniu własnego narządu drugiemu człowiekowi jako o darze miłości.

Krytyka idei transplantacji - profesor Bogusław Wolniewicz określa transplantacje jako formę współczesnego kanibalizmu. Tak jak ludożerstwo ma na celu przeżycie kosztem konsumpcji zwłok (funkcja gastronomiczna, nawet jeśli ma rytuały magiczne), tak transplantologia ma na celu dłuższe życie kosztem cudzych zwłok.

44. Transplantologia - nadzieje i lęki . Konsekwencje dla kultury.

45. Moralna problematyka definicji śmierci.

Wielopłaszczyznowość medycznego problemu śmierci:

• płaszczyzna filozoficzna (definicja pojęcia śmierci)

• płaszczyzna medyczna lub naukowo-medyczna (kryteria śmierci)

• płaszczyzna medyczno-diagnostyczna (testy sprawdzające, czy kryterium jest spełnione)

D. Lamb wyróżnia następujące cechy, które powinny charakteryzować każdą medyczną definicję śmierci:

• musi odnosić się do rozpoznawalnej i nieodwracalnej zmiany fizycznej

• musi być selektywna (musi dotyczyć pewnego istotnego momentu)

• musi być uniwersalna (kryteria z nią związane winny być jednoznaczne, a wyniki testów

• powtarzalne)

• musi być całościowa (dotyczyć tak cech fizycznych jak i umysłowych funkcji człowieka)

Nieodwracalność:

• logiczne lub językowe pojęcie nieodwracalności - w naszej kulturze mówienie i myślenie o zmartwychwstaniu lub wskrzeszeniu jako cudownej ingerencji boskiej nie jest niczym dziwnym, śmierci nie można przypisać tak rozumianej nieodwracalności

• silne pojęcie nieodwracalności - stanowiąca śmierć utrata funkcji cielesnych i/lub umysłowych nie daje się zrekompensować przez kogokolwiek i w jakimkolwiek czasie;

• słabe pojęcie nieodwracalności - funkcje, których utrata oznacza śmierć, nie mogą być przywrócone przez nikogo z obecnych w danym, konkretnym czasie;

• pojęcie nieodwracalności medycznej - nieodwracalność rozumie się jako opartą na przyjętej i wiarygodnej wiedzy naukowej

Selektywność - wybór funkcji krytycznych:

• śmierć oznacza ustanie funkcjonowanie wszystkich komórek

• śmierć oznacza niezdolność do utrzymania krążenia krwi lub krążenia krwi i oddychania

• śmierć oznacza niemożność integracji czynnościowej organizmu, chociaż poszczególne organy mogłyby działać albo spontanicznie, albo podtrzymywane sztucznie

• śmierć oznacza nieodwracalną utratę osobowości lub tożsamości osobowej, przejawiających się w obecności takich funkcji wyższych, jak samoświadomość, zdolność poznawania, czucia, kontaktu z otoczeniem albo nieobecność tych funkcji

Uniwersalność:

• D. Lamb - kryteria śmierci powinny być jednoznaczne, a wyniki testów odpowiadających tym kryteriom - powtarzalne (uprzywilejowanie medycznej perspektywy definiowania śmierci)

• R. Veatch - każdy powinien mieć wybór kryteriów własnej śmierci (przyjęcie klauzuli sumienia)

Całościowość: definicja śmierci nie może być redukcjonistyczna, tzn. nie może koncentrować się tylko na umysłowych lub tylko na fizycznych cechach umierającej istoty ludzkiej, ale winna uwzględniać je obie

Okoliczności konieczne i wystarczające zaistnienia śmierci mózgowej:

• brak reakcji na bodźce

• brak ruchu dowolnych mięśni - samoistnego lub będącego reakcją na bodźce

• nieobecność samoistnego oddychania, oddech podtrzymywany przy użyciu respiratora

• brak odruchów pnia mózgu i głębokich odruchów ścięgnistych

• zalecenie: wykonanie EEG + powtórne przeprowadzenie testów po upływie 24h

• sytuacje uchylające ważność przedstawionych warunków: hipotermia, zatrucie środkami odurzającymi

Kryteria śmierci:

• klasyczne - nieodwracalne ustanie krążenia krwi oznacza śmierć człowieka jako całości; niekoniecznie oznacza ono natychmiastową śmierć wszystkich komórek ciała

• nowe - nieodwracalne ustanie funkcji mózgu oznacza śmierć człowieka jako całości; niekoniecznie oznacza to natychmiastową śmierć innych układów

• nowe zmodyfikowane - nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierć mózgu jako całości; niekoniecznie oznacza to śmierć wszystkich komórek mózgu

• niezaakceptowane kryterium śmierci wyższej części mózgu - nieodwracalne ustanie wyższych funkcji mózgu (kora mózgowa) oznacza śmierć człowieka jako osoby; niekoniecznie oznacza to śmierć niższych części mózgu (pnia mózgu)

46. Kryteria selekcji pacjentów w sytuacji ograniczonych możliwości leczniczych.

Podział środków:

• w mikroskali (np. wykorzystanie dostępnych środków dla poszczególnych pacjentów)

• w mezoskali (np. podział budżetu na służbę zdrowia)

• w makroskali (np. podział budżetu przeznaczonego na opiekę zdrowotną, społeczną, edukację etc.)

! formalna zasada Arystotelesa - równi winni być traktowani równo, nierówni nierówno, proporcjonalnie do odpowiednich nierówności! (wymaga, by decyzje dotyczące podziału środków miały charakter moralny, wyklucza stronniczość oraz inne arbitralne metody podziału, a także wydaje się żądać spełnienia prawniczej maksymy głoszącej, że nie wystarczy, aby sprawiedliwości stało się zadość, musi to jeszcze być widoczne)

Kryteria selekcji:

• sukcesu leczniczego (podobne do kryterium maksymalizacji szczęścia / przedłużenia życia; odpowiada z grubsza celowi maksymalizacji pomyślności utylitarystycznych teorii sprawiedliwości)

• metoda pomiaru sukcesu - QUALY's (metoda przeliczania lat życia na `jakościowe lata życia')

• potrzeby leczniczej (np. wybór osoby najbardziej chorej, bo najpilniej potrzebuje leczenia)

• maksymalizacji szczęścia / maksymalnego przedłużenia życia (np. wybór osoby najmłodszej, bo będzie żyła najdłużej) - teoria utylitarystyczna

• zasług i zalet (np. wybój osoby najlepszej, bo dobrzy ludzie zasługują, aby ich lepiej traktować) - teorie marksistowskie

• stronniczość (np. wybór tej osoby, którą najbardziej się lubi)

• loteria

• wartości społecznej (np. wybór królowej zamiast żebraka)

• medyczne (jeŜeli mamy dostępną krew grupy B nie przetoczymy jej osobie z grupą krwi A, choć osoba ta potrzebuje natychmiastowej transfuzji, tylko osobie z grupą B)

Lekarze - omijają problem kryteriów i usiłują koncentrować się na czynieniu wszystkiego, co w ich mocy dla swoich własnych pacjentów

Jeden z autorów (Black, Morris, Smith, Townsend, Davidson) - jeśli wobec ograniczenia środków medycznych nie każdemu potrzebującemu można pomóc, to pomocy tej nie powinien otrzymać nikt

Ramsey i Childress - po wstępnej ocenie szeroko pojętych wskazań lekarskich, środki medyczne powinny być następnie rozdzielane losowo albo przez losowanie na zasadzie kolejności zgłoszeń

47. Zdrowie - darem czy towarem? Sprawiedliwa dystrybucja usług medycznych.

48. Systemowe i redukcjonistyczne ujęcie zdrowia i choroby. (Ontologizm, funkcjonalizm,pozytywne i negatywne definicje zdrowia).

Systemowe ujęcie choroby = funkcjonalizm - zdrowie to wewnętrzna i zewnętrzna równowaga czynnościowa układów żywych, natomiast choroba stanowi zaburzenie tej homeostazy

Redukcjonistyczne/mechanistyczne ujęcie choroby = ontologizm - każda jednostka chorobowa stanowi realnie istniejący byt (samodzielną substancję)

• Dubos - choroba jest pierwszym krokiem na drodze do zdrowia; normalny stan supersystemu to ciągłe dochodzenie tworzących go składników do czynnościowej równowagi i naruszanie uzyskiwanej homeostazy

• Lorenz - choroba jest przeciwstawnym zdrowiu złem radykalnym - rozsadnikiem chaosu prowadzącym do zagłady funkcjonalnie zaburzonego układu; w dynamicznej całości życia dysfunkcje budujących ją układów są na porządku dziennym; inaczej mówiąc, zło jest w niej jedynie ustawicznie zażegnywane i nigdy nie dojdzie do jego zupełnej eliminacji - zawsze były systemy tracące wewnętrzną i zewnętrzną homeostazę, samooddzielające się od totalności życia, pogrążające się w nieładzie i podążające ku śmierci; chora cywilizacja Zachodu dysponuje możliwością zażegnania dziejącego się w niej zła; zdolność ta nakłada na nią moralny obowiązek (samo)leczenia się

• Boorse - (definicja negatywna) choroba to stan wewnętrzny obniżający jedną lub więcej funkcji poniżej efektywności standardowej dla określonego wieku lub płci w obrębie gatunku (tzw. grupa odniesienia)

• Nordenfelt - (definicja pozytywna) zdrowie jest zdolnością osiągania przez jednostkę jej życiowych celów, w standardowych okolicznościach; życiowe cele zaś są takimi stanami rzeczy, których realizacja jest jednocześnie konieczna i wystarczająca do minimalnego dobrostanu jednostki; człowiek jest chory, jeżeli co najmniej jeden życiowy cel nie może być osiągnięty w standardowych okolicznościach; o tym, jakie okolicznością są standardowe, decyduje przede wszystkim środowisko społeczno-kulturowo-przyrodnicze jednostek

49. Główne wyróżniki ideologii szpitalnej.

Zwolennicy ideologii szpitalnej utrzymują, że:

a) wyleczenie choroby jest ważniejsze niż troska o ludzi:

• redukcja chorego do nośnika chorób

• redukcja funkcjonalnej całości do mechanizmu rozkładalnego na części

b) zapewnienie zdrowia jest funkcją ekspertów

• przyjmowana bezkrytycznie specjalizacja we współczesnej medycynie

• nasilenie procesu ontologizacji choroby + zacietrzewienie diagnostyczno-terapeutyczne

• wzmożenie zjawiska mnożenia jednostek chorobowych, które z kolei mnoży specjalistów obsługujących nowo odkryte niedomogi

c) śmierć jest najgorszą rzeczą, jaka człowieka może spotkać

• śmierć jest przegraną medycyny i lekarzy w walce z chorobą

• nasilenie strachu przed śmiercią

• fetyszyzacja leku - magiczne pociski medycyny, zdolne usunąć czynniki etiologiczne wszelkich chorób

W sporze z nią kształtuje się współczesna forma etyki medycznej, zarzucająca ideologom szpitalnym nadmierny paternalizm, reifikację chorego, fetyszyzację leków i kult technologii, defensywność oraz napędzaną strachem przed śmiercią negację skończoności człowieka.

50. Typy postaw wobec śmierci, ich charakterystyka i związek z metaforami tanatycznymi.

Śmierć oswojona:

• postawa `wszyscy umrzemy' - cechuje okres ufnej wiary wczesnego chrześcijaństwa

• podworzec `własnej śmierci' - kształtujący się pod wpływem doktryny o grzechu pierworodnym; poddani jego oddziaływaniu ludzie Zachodu zaczęli postrzegać siebie jako grzeszników indywidualnie odpowiadających przed Stwórcą za własne czyny i zasługujących przede wszystkim na karę, a nie na nagrodę; pozostaje w relacji dodatniego sprzężenia zwrotnego z wyczerpywaniem się metaforyki Boga - Sprawiedliwego Sędziego

• podworzec `twoja śmierć' - jest to styl prekursorski wobec tanatycznej symboliki Drugiego; w obliczu śmierci fundamentalne trwogi były w nim łagodzone nadzieją ponownego spotkania się w raju z najbliższymi i smutkiem umierania dzielonym z nimi; to przede wszystkim ich, a nie moja śmierć sprawia mi cierpienie i zarazem zwrotnie kształtuje obraz mojego umierania jako pozbawienia obecności tych, których kocham

Śmierć zdziczała:

• śmierć na opak - odwrotność śmieci oswojonej; coraz częściej obywatele rozwiniętych państw Zachodu umierają w szpitalach, a nie w domach, w otoczeniu obcych ludzi i w samotności, a nie pośród rodziny i przyjaciół; śmierć przestaje istnieć - rozpuszcza się w swych przyczynach, chorobach, z którymi lekarze walczą o życie i zdrowie pacjentów; śmierć opaczna jest umieraniem wysoce stechnologizowanym, drogim i często przysparzającym niepotrzebnych cierpień; starsi ludzie zaczynają się bać, że zostaną zbyt późno uznani za zmarłych, nadmiernie obciążając bliskich swym umieraniem

• śmierć zracjonalizowana lub etykietalna - staranne zaplanowanie, niezawodność i estetyka aktu samobójstwa umierającej osoby; poczucie `technologicznego' panowania nad skończonością

• 
  eutanazja - to lekarze, a nie chory podejmują ostateczną decyzję po naradzie we własnym gronie; profilaktyczne zadawanie śmierci

51. Choroba jako metafora (mit adamicki i opowieść Hioba jako metafory maladyczne. Medyczna i

kulturowa metaforyzacja choroby).

Ulegając symbolizacji, choroba staje się czymś w rodzaju okna oddzielającego biegun witalny człowieczej natury od duchowego. W efekcie napięcia między biegunami natury ludzkiej spojrzenie chorego ustawicznie krąży od skończoności pobudzającej fundamentalne trwogi ku witalności zagłuszającej je pragmatyczną krzątaniną. Spoglądanie ku życiu buduje dodatni biegun metafory maladycznej, skierowanie zaś wzroku ku śmierci - negatywny. W cywilizacji Zachodu dominują dwie metafory maladyczne:

• eksponujący biegun negatywny mit adamicki

• rozbudowująca stronę pozytywną historia Hioba

Mit adamicki:

Naruszający dany Prawem porządek świata prarodzice musieli ponieść karę. Jest nią życie doczesne pełne cierpień i trudu zakończonego śmiercią. W dominującym motywie kary rozbłyska jednakże promyk nadziei: odpowiednio intensywne pokuta i zadośćuczynienie mogą - z Bożą pomocą - zrównoważyć i odkupić winę. Bóg mitu Adamieckiego jest Sędzią pojmującym sprawiedliwość w sposób formalny. Z ogromu cierpienia dotknięty nim człowiek może wnioskować o wielkości swej przewiny oraz pośrednio o zakresie i rodzaju działań pokutnych.

Metafora maladyczna Księgi Hioba:

• historia wierności człowieka Bogu, ogrom cierpienia stanowi miarę tego zawierzenia i świadczy o wyborze cierpiącego przez Stwórcę, ufność pokładana w Bogu jest pochodną wierności cierpiącego samemu sobie

• opowieść o trudzie budowania sensu ludzkiego życia doświadczonego chorobą i świadomego swej skończoności, próba wierności i trud odbudowy znaczenia człowieczej egzystencji w jej cierpieniu tworzą dodatni biegun hiobowej metafory malarycznej, Bóg jest tym, który pokonuje chaos bezsensu śmierci, budując porządek życia

• narracja o samotności chorego wynikającej z niemożności zrozumienia cierpiącego przez innych ludzi, w tym również przez najbliższych, osamotnienie kusi śmiercią i tworzy negatywny biegun hiobowej metaforyki maladycznej

Medyczna metaforyzacja choroby - rozpoczyna ją stylizacja hiobowa (biegun pozytywny), kończy zaś adamicka (biegun negatywny). Chory, któremu przydarza się choroba bez jego winy i przyzwolenia, zaczyna przypominać niewinnie cierpiącego Hioba. Jednocześnie wzmagając nadpoczęcie winy i rodząc syndrom napiętnowanej ofiary, ta sama nauka obarcza winą Hioba za jego stan.

Kulturowa metaforyzacja choroby - otwiera ją narracja adamicka (biegun negatywny) zmierzająca ku hiobowej (biegun pozytywny).






---