Farmakoterapia zburzeń lękowych 2

	Zalety i wady leków stosowanych w zaburzeniach lękowych. Leczenie lęku panicznego i agorafobii Napad lęku: benzodiazepiny (alprazolam, lorazepam) Leczenie długotrwałe: SSRI (fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina, citalopram), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (imipramina, klomipramina). Gdy leczenie nieskuteczne lub źle znoszone: benzodiazepiny (alprazolam, lorazepam, klonazepam, diazepam), SNRI (wenlafaksyna), NRI (reboksetyna), NaSSA (mirtazapina), RIMA (moklobemid). Leczenie lęku uogólnionego Leczenie długotrwałe: SNRI (wenlafaksyna), SSRI (paroksetyna), TLPD (imipramina), azapirony (buspiron). Gdy leczenie nieskuteczne lub źle znoszone: benzodiazepiny (diazepam), leki przeciwhistaminowe (hydroksyzyna). Leczenie fobii społecznej Leczenie długotrwałe: SSRI (fluwoksamina, paroksetyna, sertralina), RIMA (moklobemid). Gdy leczenie nieskuteczne lub źle znoszone: benzodiazepiny (klonazepam), SSRI (citalopram, fluoksetyna). Depresja u mężczyzn Specyficzna sytuacja mężczyzn: mężczyźni często nie szukają pomocy lekarskiej w związku ze swoimi problemami fizycznymi i psychicznymi, zwykle gorsze wyniki leczenia uzyskuje się u mężczyzn pomimo wyższej częstotliwości występowania depresji u kobiet, wskaźnik samobójstw u mężczyzn jest 4 razy wyższy, mężczyźni zdecydowanie częściej nadużywają alkoholu u mężczyzn zdecydowanie wyższe jest prawdopodobieństwo nieprawidłowego stosowania leków. Czynniki ryzyka samobójstwa u mężczyzn: nadużywanie alkoholu, nadużywanie leków, narkotyki, samotność (depresja jest częstsza u nieżonatych mężczyzn), brak pracy, wcześniejsze samookaleczenia, aspołeczność, choroby psychiczne, pozbawienie wolności.   Zagrożenie samobójstwem Oczami praktyka: „1/3 osób, które popełniają samobójstwo zgłosiło się do swojego lekarza rodzinnego w ciągu ostatniego tygodnia poprzedzającego samobójstwo. 40% samobójców odwiedziło lekarza w ciągu ostatniego miesiąca życia.” Niezmiernie ważne jest uzyskanie od wszystkich pacjentów z objawami depresji informacji na temat ich myśli i tendencji samobójczych, nawet w obliczu szczegółowo zaplanowanej na najbliższą przyszłość próby samobójczej. Nie wszystkie wypowiedzi pacjenta będą zgodne z prawdą! Należy ocenić nasilenie myśli i tendencji samobójczych pytając o częstość ich występowania, a także o stopień zaawansowania ewentualnych planów i przygotowań. Oczami praktyka: „Nie ma dowodów na to, aby zadawanie pytań dotyczących samobójstwa zwiększało ryzyko samouszkodzenia, wręcz odwrotnie - brak pytań na ten temat może wskazywać na pozorny brak zainteresowania problemem ze strony lekarza, wzmacniając u pacjenta poczucie odrzucenia.” Pytania przydatne przy ocenie ryzyka samobójstwa: Jakie ma Pan/Pani plany na przyszłość? Co Pan/Pani myśli o śmierci? Czy uważa Pan/Pani, że warto żyć? Czy chce Pan/Pani zasnąć i już się nie obudzić? Czy miewa Pan/Pani myśli o popełnieniu samobójstwa? Czy planował Pan/Pani odebranie sobie życia? Czy nie boi się Pan/Pani jeździć samochodem? Depresja w wieku młodzieńczym 1 Epidemiologia: 4,7% młodzieży w wieku 14-16 lat cierpi na depresję, 3,3% młodzieży w wieku 14-16 lat ma dystymię, dziewczynki cierpią na depresję około 3 razy częściej niż chłopcy, istnieje związek pomiędzy występowaniem depresji u dzieci i młodzieży, a występowaniem depresji u ich rodziców, ilość depresji wśród dzieci i młodzieży rośnie. Skutki depresji u dzieci i młodzieży: zaniedbania higieniczne, gorsze wyniki w nauce, niespełnianie oczekiwań własnych i otoczenia, wyobcowanie z grona rówieśników, wyobcowanie z grona rodziny, przewlekające się trudności w nauce, spadek samooceny. Depresja u młodzieży grozi: upośledzeniem sprawności psychicznej, upośledzeniem sprawności społecznej, złymi wynikami w nauce, wysokim wskaźnikiem prób samobójczych, występowaniem zwiększonej ilości zaburzeń psychicznych i dysfunkcji osobowościowych w dorosłym życiu. Czynniki zwiększające prawdopodobieństwo wystąpienia depresji u dzieci i młodzieży: uwarunkowania genetyczne, przemoc, wykorzystywanie seksualne, opuszczenie, depresja u jednego z rodziców, separacja rodziców lub rozwód, zaburzenia mowy, trudności w nauce, zaburzenia lękowe, choroby somatyczne. Do podstawowych zasad leczenia depresji u młodzieży należy: zapewnienie dyskrecji, nawiązanie kontaktu, ocena zagrożenia samobójstwem, włączenie rodziny, podtrzymanie wsparcia w szkole. Leczenie farmakologiczne ma ograniczone znaczenie w leczeniu depresji u młodzieży. Spowodowane jest to: małą skutecznością farmakoterapii w przypadku leczenia depresji u młodzieży, ograniczonym wpływie leków na czynniki etiologiczne, niestosowaniem się nastolatka do zalecanego sposobu przyjmowania leków. Wczesne zastosowanie leczenia farmakologicznego należy rozważyć w przypadku: epizodu psychotycznego objawów wegetatywnych ciężkiego upośledzenia funkcjonowania choroby dwubiegunowej napadów lęku panicznego choroby natręctw wyraźnego obciążenia wywiadu rodzinnego depresją Leki antydepresyjne stosowane u młodzieży: trójcykliczne leki antydepresyjne: dezipramina nortryptylina klomipramina inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny: fluoksetyna fluwoksamina sertralina odwracalne inhibitory monoaminooksydazy: moklobemid inne (w przypadku szczególnych wskazań): fenelzyna lit. Depresja kresu życia Depresję towarzyszącą umieraniu należy leczyć. Szacuje się, że 22-75 % umierających pacjentów doświadcza klinicznej depresji. Niemniej depresja nie jest nieunikniona i nie należy jej uważać za normalną część procesu umierania. Różnice pomiędzy żalem przygotowania a depresją. Żal przygotowania Depresja Zmienność w czasie żal przebiega falami, które są wyzwalane w odpowiedzi na konkretną stratę płaski afekt lub dysforia utrzymujące się przez cały czas Postęp z upływem czasu najczęściej z czasem intensywność żalu zmniejsza się nasilenie objawów najczęściej utrzymuje się Obraz samego siebie prawidłowy obraz samego siebie poczucie bezwartościowości i zaburzone poczucie własnej wartości Odczuwanie przyjemności zdolność do odczuwania przyjemności nie ulega zanikowi anhedonia Nadzieja zachowane poczucie nadziei wszechobecna beznadziejność Odpowiedź na wsparcie dobra często izolacja i wyłączenie Aktywne pragnienie wczesnej śmierci rzadko często Konieczność farmakoterapii rzadko prawie zawsze Różnice pomiędzy żalem przygotowania a depresją. Żal przygotowania Depresja Zmienność w czasie żal przebiega falami, które są wyzwalane w odpowiedzi na konkretną stratę płaski afekt lub dysforia utrzymujące się przez cały czas Postęp z upływem czasu najczęściej z czasem intensywność żalu zmniejsza się nasilenie objawów najczęściej utrzymuje się Obraz samego siebie prawidłowy obraz samego siebie poczucie bezwartościowości i zaburzone poczucie własnej wartości Odczuwanie przyjemności zdolność do odczuwania przyjemności nie ulega zanikowi anhedonia Nadzieja zachowane poczucie nadziei wszechobecna beznadziejność Odpowiedź na wsparcie dobra często izolacja i wyłączenie Aktywne pragnienie wczesnej śmierci rzadko często Konieczność farmakoterapii rzadko prawie zawsze
Nawracające zaburzenia depresyjne

Występują głównie u osób młodych.

Kryteria diagnostyczne:

• dysforyczny nastrój lub utrata zainteresowań bądź przyjemności,

• cztery z poniższych objawów:

• brak apetytu lub istotne zmniejszenie masy ciała,

• bezsenność lub nadmierna senność,

• pobudzenie lub spowolnienie psychomotoryczne,

• utrata zainteresowań lub przyjemności ze zwykłej aktywności bądź obniżenie popędu płciowego,

• uczucie braku własnej wartości,

• wymówki w stosunku do własnej osoby lub nadmierne poczucie winy,

• zmniejszenie zdolności myślenia lub koncentracji,

• niezdecydowanie nawracające myśli o śmierci, myśli samobójcze, pragnienie śmierci lub próby samobójcze,

• objawy trwają krócej niż 2 tygodnie, ale nawracają przynajmniej co miesiąc w ciągu jednego roku

• subiektywne zmniejszenie sprawności w pracy.

Dystymia

Dystymia to przewlekłe obniżenie nastroju, nie spełniające kryteriów depresji.

Kryteria diagnostyczne:

• gorszy nastrój przez większość dnia oraz przez więcej niż połowę dni w ciągu co najmniej 2 lat,

• występowanie w okresie przygnębienia co najmniej dwóch z poniższych cech:

• pogorszenie apetytu lub objadanie się,

• bezsenność lub nadmierna senność,

• zmniejszenie energii życiowej lub zmęczenie,

• niska samoocena,

• zaburzenia koncentracji lub trudności w podejmowaniu decyzji,

• uczucie beznadziejności,

• przerwy w występowaniu powyższych objawów nie dłuższe niż 2 miesiące w okresie 2 lat,

• bez objawów jednoznacznie wskazujących na depresję w ciągu pierwszych 2 lat trwania zaburzeń,

• bez wywiadów wskazujących na manię lub jednoznaczny epizod submaniakalny,

• zaburzenia nie nakładające się na przewlekłą chorobę psychotyczną,

• zaburzenia nie wywoływane ani nie podtrzymywane przez czynniki organiczne,

• zaburzenia wywołujące istotne kliniczne dolegliwości lub upośledzenia funkcjonowania społecznego, zawodowego bądź w innej ważnej dziedzinie.

Oczami praktyka: „Na dystymię mogą nakładać się epizody cięższej depresji, dając w efekcie „podwójną” depresję, co jeszcze bardziej utrudnia rozpoznanie.”

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe

Choroba afektywna dwubiegunowa (zespół maniakalno-depresyjny) charakteryzuje się cyklicznym występowaniem manii i depresji.

Kryteria diagnostyczne manii:

• wyraźny okres euforii lub drażliwości wyraźnie nieprawidłowy dla danej osoby (zmiana wyraźna, utrzymująca się co najmniej przez tydzień),

• trzy z poniższych objawów:

• nadmierna aktywność lub niepokój fizyczny,

• wzmożona gadatliwość,

• gonitwa pomysłów lub myśli lub subiektywne odczuwanie ich przyśpieszenia,

• wygórowana samoocena lub poczucie wielkości (może się wiązać z urojeniami),

• zmniejszenie potrzeby snu,

• łatwość rozpraszania uwagi,

• utrata normalnych zahamowań społecznych, prowadząca do zachowań niedostosowanych do okoliczności,

• łatwa odwracalność lub ciągłe zmiany aktywności lub planów,

• zachowania bezceremonialne lub lekkomyślne, z niedocenianiem ryzyka,

• nieodpowiedzialne zachowanie (np. seksualne, finansowe) z błędną oceną sytuacji,

• znaczne upośledzenie funkcjonowania społecznego lub zawodowego

Kryteria diagnostyczne depresji:

• odpowiadają kryteriom epizodu depresyjnego według ICD-10.

Kryteria diagnostyczne epizodu depresyjnego wg ICD-10

• Aby rozpoznać epizod depresji łagodny, umiarkowany lub ciężki konieczne jest określenie ile u danego pacjenta stwierdza się objawów podstawowych (A) i ile objawów dodatkowych (B).

• Metoda 1 - nasilenie epizodu depresyjnego:

	Objawy podstawowe (A)	Objawy dodatkowe (B)
epizod łagodny	2	2
epizod umiarkowany	2	3 - 4
epizod ciężki	3	4 - 5

•  

• Metoda 2 - nasilenie epizodu depresyjnego:

epizod łagodny	A + B = 4
epizod umiarkowany	A + B = 6
epizod ciężki	A + B = 8
epizod ciężki z objawami psychotycznymi	A + B = 8 i  jedno z następujących: urojenia lub omamy lub osłupienie depresyjne oraz niespełnione kryteria schizofrenii lub zaburzenia schizoafektywnego

• Oczami praktyka: „Wielu chorych na depresję nie spełnia powszechnie przyjętych kryteriów epizodu depresyjnego według ICD-10 (ponieważ występujące u nich objawy są albo za mało nasilone, albo zbyt krótkotrwałe), jednak cierpią oni z powodu istotnego upośledzenia sprawności psychospołecznej i ograniczenia jakości życia. Ich też należy leczyć!”

Nozologiczna klasyfikacja depresji

Przyczyny endogenne	Przyczyny psychologiczne	Przyczyny somatyczne
Choroby afektywne Psychoza schizoafektywna	Depresje reaktywne Depresje w reakcji żałoby Depresje nerwicowe Depresje w przebiegu reakcji adaptacyjnych	Depresje w schorzeniach somatycznych Depresje związane z przyjmowaniem leków i umyślnym lub nieumyślnym przyjmowaniem innych substancji chemicznych Depresje w chorobach organicznych

Najważniejsze zespoły depresyjne w klasyfikacji ICD-10:

1. Epizod depresyjny F32

2. Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, epizod depresyjny F31

3. Zaburzenia depresyjne nawracające, epizod depresyjny F33

4. Dystymia F34.1

5. Nawracające krótkotrwałe zaburzenia depresyjne F38.1

6. Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane F41.2

7. Zaburzenia adaptacyjne, reakcja depresyjna krótka / przedłużona / mieszana F43.20 / 1 / 2

8. Depresja organiczna F06.32

9. Otępienie z objawami depresji F00.03

10. Rezydualny zespół z zaburzeniem spowodowanym używaniem substancji psychoaktywnych i alkoholu F10.72 (numer zaburzeń w przebiegu alkoholizmu)

11. Zaburzenia schizoafektywne, typ depresyjny F25.1

12. Depresja poschizofreniczna F20.4

Depresja a przygnębienie. Depresja a zniechęcenie.

W języku potocznym dość często używa się wymiennie słów przygnębienie, zniechęcenie, depresja. Jednak określenia te oznaczają różne stany.

Przygnębienie:

• zwykle stany przygnębienia trwają krótko i mają swoją określoną przyczynę

• obniżenie nastroju jest mniej nasilone niż w depresji

• nie występują specyficzne zaburzenia snu (spłycenie snu i wczesne budzenie się)

• nie występują, charakterystyczne dla depresji, okołodobowe wahania nastroju.

Różnice między przygnębieniem a depresją:

Cecha	Przygnębienie	Depresja
nasilenie	zazwyczaj złe samopoczucie, "chandra"	smutek, przygnębienie
czas utrzymywania się	krótki (godziny)	długi (2 tygodnie lub dłużej)
poczucie choroby	zwykle nie występuje	często występuje
dezorganizacja aktywności złożonej	zwykle nie występuje lub mało znacząca	często występuje

Różnice między zniechęceniem a depresją:

Cecha	Zniechęcenie	Depresja
nasilenie	apatia	smutek, przygnębienie
czas utrzymywania się	krótki (godziny)	długi (2 tygodnie lub dłużej)
poczucie choroby	brak poczucia choroby	często występuje
Dezorganizacja aktywności złożonej	zwykle nie występuje	często występuje

Oznaki sugerujące depresję:

• pacjent uskarża się na przygnębienie,

• pacjent uskarża się na inne typowe objawy depresji (spadek energii życiowej, anhedonia),

• uskarża się na różne objawy, a lekarz nie stwierdza uchwytnej choroby organicznej,

• pacjent jest nadmiernie zaniepokojony objawami,

• pacjent zgłasza się do lekarza bez zauważalnego pogorszenia stanu zdrowia,

• kolejna wizyta rodzica ze zdrowym dzieckiem,

• lekarz uważa, że pacjent jest przygnębiony,

• rodzina pacjenta zwraca uwagę na przygnębienie chorego.

Często pacjenci depresyjni w rozmowie z lekarzem zgłaszają głównie skargi somatyczne (depresje maskowane).

Najczęściej zgłaszane skargi somatyczne:

• bóle głowy - często o charakterze napięciowym, dotyczą tyłu głowy i karku lub bóle obejmujące głowę jakby obręczą,

• bóle pleców - często bóle kręgosłupa lędźwiowego ("bóle krzyża"), które utrudniają wykonywanie różnych zajęć,

• świąd skóry,

• duszność - bez obiektywnych przyczyn, czasem z hiperwentylacją,

• dolegliwości ze strony układu krążenia - najczęściej dyskomfort, ból w okolicy przedsercowej, kołatanie serca,

• dolegliwości ze strony układu pokarmowego - najczęściej różnego rodzaju bóle brzucha, wzdęcia, zaparcia, skargi na uczucie niestrawności, na "brak drożności przewodu pokarmowego",

• zaburzenia miesiączkowania - stanowią raczej objaw depresji, niemniej mogą być jedyną przyczyną zgłoszenia się chorej do lekarza,

• częste infekcje.

Dane z wywiadu zwiększające prawdopodobieństwo rozpoznania depresji:

• występowanie epizodów depresji w przeszłości:

• u ponad 50% chorych epizody depresji powtarzają się

• u osoby, która miała w przeszłości dwa epizody depresji prawdopodobieństwo wystąpienia następnego wynosi 80%

• w przypadku trzech epizodów przebytych - prawdopodobieństwo wzrasta do 90%

• występowanie zaburzeń depresyjnych wśród bliskich krewnych,

• występowanie prób samobójczych, samobójstw w rodzinie,

• występowanie w ciągu ostatniego roku stresujących wydarzeń życiowych i brak wsparcia społecznego lub niewystarczające wsparcie,

• nadużywanie alkoholu i innych substancji psychoaktywnych,

• współwystępowanie choroby somatycznej, szczególnie ciężkiej i/lub przewlekłej,

• długotrwałe przyjmowanie leków antykoncepcyjnych,

• przyjmowanie niektórych leków: cymetydyny, hormonów steroidowych, środków antykoncepcyjnych, β-blokerów, α-blokerów, metoklopramidu, preparatów naparstnicy, leków uspokajających i nasennych, leków neurologicznych (amantadyna, baclofen, bromokryptyna, fenytoina, lewodopa, karbamazepina), leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych (fenacetyna, ibuprofen, indometacyna, pentazocyna, opiaty), antybiotyków (ampicylina, sulfametoksazol, cykloseryna, gryzeofulwina, streptomycyna, tetracyklina, sulfonamidy), leków przeciwnowotworowych (azatiopryna, bleomycyna, mitramycyna, winkrystyna, trymetoprym, C-asparaginaza, 6-azaurydyna) i innych (acetazolamid, salbutamol, disulfiram, heptadyna, metysergid) .

Objawy depresji

Objawy depresji na podstawie ICD-10 dzielą się na:

• objawy podstawowe

• objawy dodatkowe

Objawy podstawowe:

• obniżony nastrój (przygnębienie),

• utrata zainteresowań i zdolności do odczuwania radości życia (anhedonia),

• zmniejszenie energii życiowej.

Objawy dodatkowe:

• zaburzenia snu,

• zaburzenia apetytu,

• zmiana wagi ciała,

• myśli rezygnacyjne i samobójcze,

• obniżenie samooceny i pewności siebie,

• poczucie winy,

• zaburzenia koncentracji i uwagi,

• ponury i pesymistyczny obraz przyszłości.

Istotnym elementem dla rozpoznania są:

• czas trwania objawów: co najmniej 2 tygodnie,

• częstość występowania objawów: objawy występują prawie codziennie, niezależnie od okoliczności.

Cechy charakterystyczne depresji

Depresja:

• może rozpocząć się w każdym wieku najczęściej pierwszy epizod występuje w wieku dwudziestu kilku do trzydziestu kilku lat,

• objawy choroby narastają w ciągu kilku dni lub tygodni,

• zazwyczaj zarówno sami pacjenci, jak i członkowie ich rodzin potrafią odróżnić okres przedchorobowy od okresu po zachorowaniu - mówią o tym jak o dużej zmianie w wyglądzie, zachowaniu - „to nie ten człowiek”,

• u niektórych osób występuje tylko pojedynczy epizod depresji, po którym następuje pełna remisja i powrót do takiego samego poziomu funkcjonowania, jaki charakteryzował pacjenta przed zachorowaniem,

• u ponad połowy chorych występują nawroty choroby częstość występowania epizodów depresji może być różna (niekiedy poszczególne okresy choroby są oddzielone całymi latami dobrego samopoczucia i prawidłowego funkcjonowania),

• zwykle częstość występowania kolejnych okresów chorobowych rośnie z wiekiem, a długość przerw pomiędzy nimi kurczy się do kilku miesięcy.

Grupa leków	Zalety	Wady
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne: imipramina klomipramina doksepina	nie powodują uzależnia dostateczne dane kliniczne dotyczące skuteczności (z wyjątkiem fobii społecznej) niski koszt leków	działanie odroczone (po 2-6 tygodniach) ryzyko zgonu w przypadku przedawkowania konieczność stosowania kilku dawek w ciągu dnia Działania niepożądane: działanie cholinolityczne proarytmiczne przyrost masy ciała
SSRI: fluoksetyna fluwoksamina paroksetyna sertralina citalopram	nie powodują uzależnienia udokumentowana skuteczność względne bezpieczeństwo przy przedawkowaniu	opóźniony efekt działania    (2-6 tygodni) Działania niepożądane:               w początkowym okresie stosowania drżenie, nudności, niepokój, zaburzenia funkcji seksualnych.
SNRI - wenlafaksyna NaSSA - mirtazapina NRI - reboksetyna	nie powodują uzależnienia udokumentowana skuteczność względne bezpieczeństwo przy przedawkowaniu	odroczony efekt działania    (2-6 tygodni) wysoka cena leków
Benzodiazepiny alprazolam lorazepam klonazepam diazepam	szybki początek działania udokumentowana skuteczność stosunkowo bezpieczne przy przedawkowaniu	ryzyko uzależnienia Działania niepożądane: senność wydłużenie czasu reakcji
RIMA - moklobemid	nie powoduje uzależnia nienasilone objawy uboczne stosunkowo bezpieczny przy przedawkowaniu	odroczony efekt działania       (2-6 tygodni) niepełne dane o skuteczności
Buspiron	nie powodują uzależnień stosunkowo bezpieczny przy przedawkowaniu	działanie po 2-4 tygodniach skuteczny tylko w lęku uogólnionym Działania niepożądane: senność nudności
Hydroksyzyna	nie powoduje uzależnienia szybki efekt działania	skuteczna tylko w leku uogólnionym nie oceniono wyników długotrwałego stosowania Działania niepożądane: senność

---