ROZDZIAŁ II

BEZPRZYRZĄDOWE I PRZYRZĄDOWE SPOSOBY WENTYLACJI

Tomasz Gaszyński

1. Wskazania do prowadzenia wentylacji:

Główne wskazania do wentylacji można podzielić następująco:

1. Brak lub niewydolność samoistnej czynności oddechowej - wentylacja zastępcza.

2. Chwilowe upośledzenie wentylacji w celu krótkotrwałego natlenowania- wentylacja wspomagana.

3. Przed planowaną intubacją - w celu preoksygenacji (wstępnego podawania choremu tlenu)- niewydolność oddechowa jatrogenna w anestezjologii.

O potrzebie prowadzenia wentylacji świadczą objawy kliniczne, takie jak:

• zbyt rzadki oddech (bradypnoe<8/min u dorosłych),

• zbyt częsty oddech (tachypnoe>35/min u dorosłych),

• sinica centralna (zasinienie okolic ust),

• duszność i uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych (międzyżebrowe, pochyłe szyi, piersiowe, pozycja pacjenta z usztywnioną obręczą górną - przytrzymuje się parapetu przy otwartym oknie, widoczne zaciąganie międzyżebrzy i dołów nadobojczykowych szczególnie dobrze widoczne u dzieci), spocony pacjent często zwilżający usta, cierpiąca mimika,

• płytki nieregularny oddech,

• nieefektywny kaszel,

• pobudzenie lub apatia,

• ochłodzenie dystalnych części ciała,

• tachykardia, arytmie i obniżenie ciśnienia tętniczego.

Choroby płuc o charakterze zarówno restrykcyjnym jak i obturacyjnym mogą prowadzić do niewydolności oddechowej i konieczności prowadzenia wentylacji. Chodzi tu o nagłe zachorowanie (np. następstwa urazu) lub zaostrzenie przewlekłej choroby. Ponadto zaburzenia innych podstawowych układów (nerwowego i krążenia) mogą prowadzić do ostrej i przewlekłej niewydolności oddechowej.

Ostrą niewydolnością oddechową nazywamy stan, w którym występują nieprawidłowe wartości tlenu i dwutlenku węgla we krwi (PaO₂<50 mmHg przy FiO₂=1,0 , PaCO₂>50 mmHg). Do powstania tego stanu może dojść w przebiegu różnych stanów i jednostek chorobowych: urazy czaszki, mózgu i rdzenia kręgowego, infekcje, wstrząs, odma opłucnowa, aspiracja płynów, przedawkowanie niektórych leków, zatrucia, ostra i przewlekła niewydolność krążenia.

Najczęstszą bezpośrednią sytuacją prowadzącą do zagrożenia życia jest niedrożność dróg oddechowych i bezdech.

Wentylację można prowadzić sposobami bezprzyrządowymi i przyrządowymi. Sposoby bezprzyrządowe najczęściej są wykorzystywane w przypadku prowadzenia podstawowych czynności podtrzymujących życie w trakcie reanimacji (resuscytacji krążeniowo-oddechowej) przez ratowników niemedycznych.

2. BEZPRZYRZĄDOWE SPOSOBY WENTYLACJI:

Do prowadzenia wentylacji bezprzyrządowej nie używa się żadnych przedmiotów ułatwiających lub utrzymujących drożność dróg oddechowych, ani przyrządów wtłaczających powietrze do dróg oddechowych ratowanego. Są trzy podstawowe metody prowadzenia wentylacji bezprzyrządowej:

1. Metoda usta-usta.

2. Metoda usta-nos.

3. Metoda usta-usta i nos.

Może się zdarzyć, że ratowany będzie miał np. otwór tracheostomijny i wówczas wentylacja będzie prowadzona sposobem usta-otwór tracheostomijny. Są to jednak wyjątkowe i rzadkie sytuacje.

Wentylacja bezprzyrządowa jest głównie wykonywana w trakcie podstawowych czynności podtrzymywania życia (BLS) w warunkach pozaszpitalnych przez ratowników pierwszego kontaktu.

2.1. Podstawy wentylacji bezprzyrządowej:

Zastępowana jest jedna faza oddechu- wdech za pomocą wtłaczania powietrza pod ciśnieniem do dróg oddechowych, natomiast wydech jest spowodowany siłami sprężystości klatki piersiowej. Wtłaczanie powietrza pod ciśnieniem do dróg oddechowych jest niefizjologiczne (fizjologicznie wdech odbywa się po wytworzeniu ujemnego ciśnienia w drogach oddechowych dzięki obniżeniu przepony, rozciągnięciu płuc i powietrze jest zasysane do dróg oddechowych). Wiąże się to z szeregiem powikłań, które mogą towarzyszyć wentylacji zastępczej: przełamanie bariery zwieracza przełyku (ok. 30 cmH₂O) i wypełnienie żołądka powietrzem, co może prowadzić do regurgitacji (zarzucania treści żołądkowej do przełyku), wymiotów i zachłyśnięcia, oraz wzrasta ryzyko barotraumy. Dlatego niezwykle ważne jest stosowanie się do zasad prowadzenia wentylacji, szczególnie bezprzyrządowej, gdzie drogi oddechowe ratowanego nie są zabezpieczone przed przedostaniem się treści pokarmowej do płuc. Powietrze wydychane- wdmuchiwane ratowanemu ma wystarczające stężenie tlenu dla utrzymania właściwego utlenowania krwi ratowanego (tabela 1).

Ponieważ wymiana gazowa w płucach zachodzi na drodze prostej różnicy stężeń gazów i biernej dyfuzji bez żadnego mechanizmu czynnego, potrzebny jest odpowiedni gradient ciśnienia parcjalnego O₂ i CO₂ tak, aby tlen mógł przechodzić do krwi, a dwutlenek węgla był usuwany z organizmu. Jak już wspomniano stężenie tlenu jest wystarczające, aby zachodziła sprawna dyfuzja tlenu do pęcherzyków płucnych. Niestety powietrze wydmuchiwane- wdmuchiwane ratowanemu ma zbyt duży procent dwutlenku węgla, aby zachodziła sprawna eliminacja CO₂ z organizmu ratowanego. Dlatego przy prowadzeniu wentylacji bezprzyrządowej zawsze będziemy mieli do czynienia z kwasicą oddechową, na którą nakłada się kwasica metaboliczna towarzysząca upośledzonemu usuwaniu kwaśnych produktów przemiany materii z tkanek organizmu w trakcie zatrzymania krążenia. Hiperwentylacja u ratownika towarzysząca wykonywaniu sztucznego oddychania nie zagraża jego bezpieczeństwu, ponieważ osoba samodzielnie oddychająca nigdy nie będzie w stanie usunąć z organizmu tyle dwutlenku węgla, aby utracić podstawowy bodziec i własny napęd oddechowy.

Tabela 1. Skład gazowy powietrza [%].

Składnik	Powietrze wdechowe	Powietrze wydechowe	Powietrze pęcherzykowe
O2	20,79	15,3	13,2
CO2	0,04	4,2	5,2
N2	78,42	74,3	75,4
H2O	0,75	6,2	6,2

Poniżej zostaną opisane sposoby prowadzenia poszczególnych metod wentylacji bezprzyrządowej. We wszystkich metodach bezprzyrządowych (z wyjątkiem wentylacji usta- otwór tracheostomijny) należy pamiętać o właściwym udrożnieniu dróg oddechowych i utrzymywaniu drożności dróg oddechowych podczas obu faz cyklu oddechowego. Przed pierwszym wdmuchnięciem powietrza ratowanemu można kilkakrotnie nabrać głęboko powietrza, co zwiększa zawartość tlenu w powietrzu wydechowym- wdmuchiwanym ratowanemu.

2.2. Metoda usta-nos:

Jest proponowana ratownikom niemedycznym jako pierwsza z wyboru, ponieważ udowodniono w badaniach na fantomach, że łatwiej jest dobrze uszczelnić nos ratowanego swoimi ustami niż usta. Dzięki temu stosowane są mniejsze ciśnienia w czasie wentylacji, co zapobiega rozdęciu żołądka i regurgitacji. Ponadto wrażenia estetyczne, które mogą wpływać na podejmowanie czynności ratowniczych w przypadku metody usta-nos, są bardziej akceptowane przez laików udzielających pierwszej pomocy. Dodatkowym argumentem jest mniejsze prawdopodobieństwo zakażeń spowodowanych narażeniem na patogeny dróg oddechowych lub krwi ze względu na mniejszy kontakt ze śluzówkami ratowanego (metoda zalecana w przypadku urazu okolicy ust, twarzoczaszki, kiedy usta i jama ustna są poranione i krwawiące). Podstawowym ograniczeniem tej metody jest niedrożność przewodów nosowych. Ma to istotne znaczenie w okresie jesienno-zimowym ze względu na liczne nieżyty górnych dróg oddechowych i często występujące skrzywienie przegrody nosa. Wtedy należy wykonać klasyczną metodę wentylacji bezprzyrządowej: usta-usta.

2.3. Metoda usta-usta:

Wykonywana, gdy przewody nosowe są niedrożne, gdy nie można prawidłowo wykonać wentylacji usta-nos. Jest klasyczną i najskuteczniejszą metodą wentylacji bezprzyrządowej. Prowadząc ten rodzaj wentylacji należy pamiętać o zaciśnięciu otworów nosowych kciukiem i palcem wskazującym jednej ręki. Następnie ustami dokładnie objąć i uszczelnić usta ratowanego i wdmuchiwać powietrze spokojnie i powoli przez około 2 sekundy, obserwując unoszenie się klatki piersiowej jako potwierdzenie skuteczności działań (Fot.1). Następnie oddalić usta od ust ratowanego pozwalając na wydech ratowanego (Fot.2).

2.4. Metoda usta-usta i nos:

Metoda z wyboru u noworodków, niemowląt i małych dzieci. Po udrożnieniu dróg oddechowych należy szczelnie objąć ustami usta i nos dziecka. Powietrze wdmuchiwać ostrożnie, pamiętając o odpowiednio małej objętości oddechowej dzieci (ryzyko barotraumy).

Prowadząc wentylację zastępczą trzeba pamiętać o zachowaniu prawidłowej częstości i objętości oddechowej właściwej dla wieku i masy ciała ratowanego. W tym celu warto znać wartości prawidłowe (tabela 2).

Zalecana objętość wdmuchiwanego powietrza wynosi odpowiednio: dorośli i większe dzieci około 8-10 ml/kg, w granicach 700-1000 ml/wdech, noworodki około 5-8 ml/kg.

Ponieważ wykonując czynności bezprzyrządowe nie można dokładnie określić objętości wdmuchiwanego powietrza należy kierować się pewnymi wskazówkami: objętość oddechowa wynosi u dorosłego około 500 ml. Wobec tego wykonując sztuczne oddychanie należy podać taką objętość, która odpowiada normalnemu, spoczynkowemu oddechowi. Nie ma potrzeby prowadzenia wentylacji nasiloną objętością (nasilony głęboki oddech). Nie poprawia to utlenowania krwi ratowanego, a może prowadzić do zwiększenia ciśnienia w drogach oddechowych, barotraumy, przełamania bariery zwieracza przełyku i regurgitacji i zachłyśnięcia. Delikatnie zwiększona objętość oddechowa przy prowadzeniu wentylacji zastępczej jest przydatna ze względu na różnego rodzaju przecieki wynikające z niewłaściwego uszczelnienia ust lub nosa ratowanego.

2.5. Zasady wentylacji u dzieci:

U noworodków, niemowląt i małych dzieci metodą z wyboru jest metoda usta-usta i nos. U małych dzieci (<3 r.ż.) metodą bardziej efektywną niż metoda usta-usta jest metoda usta-nos: wynika to z różnic w anatomii górnych dróg oddechowych: stosunkowo duży język, dzieci oddychają głównie nosem. U dzieci powyżej 8 r.ż. zasady wentylacji zastępczej są analogiczne jak u dorosłych. Powietrze należy wdmuchiwać spokojnie przez 1 do 1,5 sekundy zgodnie z podaną w tabeli częstością dla wieku.

Tabela 2. Częstość wentylacji

Pacjent	Częstość oddechu (oddechy na minutę)
Dorosły	: 10-12
Dziecko > 2 roku życia	: 12-20
Niemowlę od 6 miesiąca życia, dziecko do 2 r.ż.	: 20
Noworodek i niemowlę do 6 m.ż.	: 30

2.6. Najczęstsze błędy popełniane podczas sztucznej wentylacji:

Do najczęściej spotykanych błędów w trakcie prowadzenia wentylacji bezprzyrządowej, ale również przyrządowej należą:

1. Niewłaściwe udrożnienie dróg oddechowych lub nie trzymanie drożności dróg oddechowych w trakcie całego cyklu wentylacji.

2. Zbyt mała lub nadmierna objętość powietrza wdmuchiwanego.

3. Zbyt szybkie wdmuchiwanie powietrza.

4. Wypełnienie żołądka powietrzem (niebezpieczeństwo regurgitacji).

5. Niewłaściwa częstość wentylacji.

2.7. Uwagi praktyczne:

Jeśli istnieje możliwość, należy zastosować jednorazowe maseczki do resuscytacji, aby zminimalizować ryzyko zakażeń krzyżowych. Maseczka do wentylacji wykonana jest z przeźroczystej folii, po środku umieszczony jest filtr, a na przeciwległych brzegach przymocowano gumki do objęcia małżowin usznych ratowanego (do przytrzymania maseczki na twarzy chorego) (Fot.3). Złożona maseczka ma formę breloczka lub małego pakunku i można ją nosić przy sobie.

Mimo, iż nomenklaturowo użycie przedmiotów do wpomagania drożności dróg oddechowych należy już do wentylacji przyrządowej, jednak wydaje się, że należy kilka niżej wymienionych metod zaliczyć do pośrednich między bezprzyrządowymi i przyrządowymi, ponieważ do wtłoczenia powietrza do dróg oddechowych ratowanego ratownik używa własnych płuc i mięśni. Do takich pośrednich metod można zaliczyć:

1. Użycie rurki resuscytacyjnej.

2. Wentylacja z użyciem rurki z kołnierzem.

3. Wentylacja usta-maska twarzowa.

4. Użycie rurki ustno-gardłowej lub nosowo-gardłowej.

2.8. Wentylacja z użyciem rurki resuscytacyjnej:

Rurka resuscytacyjna to połączone trwale dwie rurki ustno-gardłowe o różnych rozmiarach. W zależności od wieku i wielkości ratowanego do jamy ustnej wprowadza się wybrany koniec, a wentylację prowadzi się wdmuchując powietrze ustami obejmując drugi, wystający koniec. Zastosowanie tej metody ułatwia utrzymanie drożności dróg oddechowych i zapobiega częściowo przed zakażeniami krzyżowymi. Zasady użycia: Wprowadź delikatnie wybrany koniec rurki do ust pacjenta zgodnie z zasadami umieszczania rurki ustno-gardłowej, popraw drożność dróg oddechowych podciągając żuchwę, zaciśnij nozdrza kciukiem i palcem wskazującym, zaciśnij usta ratowanego wokół rurki. Wdmuchuj powietrze zgodnie z zasadami wentylacji usta-usta. Należy pamiętać, że rurka może wywołać kurcz krtani i wymioty, więc jej umiejscawianie powinno być delikatne.

Podobnie jak w przypadku rurki resuscytacyjnej prowadzi się wentylację za pomocą rurki z kołnierzem. Posiada podobnie jak rurka ustno-gardłowa kształt naśladujący anatomiczną krzywiznę języka w jamie ustnej. Dodatkowo w części ustnej znajduje się gumowy kołnież ułatwiający uszczelnienie ust ratowanego wokół rurki. Ustnik do dmuchania jest wydłużony, co dodatkowo zmniejsza niebezpieczeństwo zakażeń. Do zestawu dołączona jest zacisk na nozdrza zewnętrzne. Obecnie jest to rzadko stosowana metoda.

Wentylacja usta- maska twarzowa jest podobna do opisanych wyżej. Stosuje się maskę twarzową do wdmuchiwania powietrza ratowanemu, co również zabezpiecza przed zakażeniami krzyżowymi. Ta metoda będzie szerzej opisana w części dotyczącej wentylacji maską twarzową i workiem samorozprężalnym, ponieważ jest polecana w przypadku nieskutecznej wentylacji za pomocą maski twarzowej i worka samorozprężalnego, gdy nie jest możliwe wykonanie intubacji dotchawiczej lub doprzełykowej (maska krtaniowa, rurka krtaniowa, rurka Combitube, rurka Easytube).

Jeżeli wentylacja jest prowadzona za pomocą przyrządów wymienionych w punkcie 4 i worka samorozprężalnego wtedy mamy już do czynienia z klasyczną wentylacją przyrządową.

3. PRZYRZĄDOWE SPOSOBY WENTYLACJI:

Wentylacja przyrządowa jest elementem zaawansowanych czynności podtrzymywania życia (ALS). Jest stosowana przez wyszkolone zespoły ratownicze oraz w warunkach wewnątrzszpitalnych.

Do metod wentylacji przyrządowej zalicza się:

1. Wentylację za pomocą worka samorozprężalnego (tzw. Ambu).

2. Wentylację anestetycznym układem oddechowym.

3. Zastosowanie wentylacji mechanicznej.

3.1. Podstawy wentylacji przyrządowej:

Wentylacja własnym powietrzem wydechowym zapewnia FiO₂ w zakresie 0,15-0,18 i PAO₂ do 80 mmHg z hiperkapnią powyżej 55 mmHg. Przy prowadzeniu czynności reanimacyjnych istnieje konieczność jak najszybszego przejścia na wentylację przyrządową z podażą tlenu FiO₂ 1,0. Jedynie przy wentylacji przyrządowej można utrzymać właściwy gradient CO₂ i uzyskać dobrą eliminację dwutlenku węgla z organizmu ratowanego.

Poniżej zostaną opisane poszczególne metody wentylacji przyrządowej.

3.2. Wentylacja za pomocą maski twarzowej i worka samorozprężalnego:

Zasady prowadzenia wentylacji są następujące:

1. Wybierz masę twarzową odpowiedniej wielkości (są 3 podstawowe rozmiary).

2. Kciuk ułóż na części nosowej maski (węższej), a palec wskazujący na części ustnej (Fot.4). Maska twarzowa dla niemowląt i małych dzieci jest okrągła i nie posiada części nosowej i ustnej, ale sposób jej utrzymywania jest analogiczny jak w przypadku masek twarzowych dla dorosłych.

3. Po udrożnieniu dróg oddechowych (manewr odgięcia głowy do tyłu i uniesienie żuchwy, lub uniesienie żuchwy za kąty żuchwy) przyłóż maskę do twarzy ratowanego i palcem środkowym i czwartym przytrzymaj żuchwę - nie przyciskaj maski do twarzy, lecz podciągnij żuchwę do maski.

4. Po wdmuchnięciu powietrza zwolnij ucisk na worek tak, aby mógł się wypełnić.

5. Obserwuj ruchy klatki piersiowej ratowanego.

6. Zastosuj podaż tlenu i rezerwuar tlenowy- nie zastosowanie tlenu jest błędem medycznym.

7. Dla dorosłych worki o pojemności 1600 ml z przepływem tlenu od 10 do 30 l/min (zalecane 30 l/min).

8. Dla dzieci 450-500 ml z przepływem tlenu nie mniej niż 10 l/min (uważa się, że worki dla noworodków 250 ml nie zapewniają właściwej wentylacji ze względu na przecieki wokół maski twarzowej- wskazane 450ml)

Użycie rezerwuaru tlenowego jest lepsze niż samego dopływu tlenu do worka. Stwierdzono, że stężenie tlenu w mieszanine wdechowej w przypadku podłączenia tlenu jedynie do worka samorozprężalnego wynosi około 60-80%. Jest to spowodowane tym, że worek rozprężając się szybciej zasysa powietrze z zewnątrz niż z drenu tlenowego. Podłączenie rezerwuaru tlenowego, skąd worek zasysa mieszaninę wdechową podnosi stężenie tlenu w mieszaninie podawanej ratowanemu do 90 i więcej %.

Przeciwwskazania do prowadzenia wentylacji za pomocą maski twarzowej i worka samorozprężalnego:

1. Przepuklina rozworu przełykowego.

2. Podejrzenie występowania u chorego zwrotnego zarzucania treści pokarmowej (czynnego lub biernego), pełen żołądek.

3. Konieczność powstrzymania się od zabiegów w obrębie głowy i szyi chorego.

4. Przetoka tchawiczo-przełykowa.

5. Złamanie chrząstek tchawicy lub ich rozdarcie.

6. Złamania kości twarzy lub jej inne uszkodzenia urazowe.

7. Ciężkie uszkodzenia powłok skórnych.

W takich przypadkach należy najpierw wykonać intubację dotchawiczą lub doprzełykową i prowadzić wentylację workiem samorozprężalnym. Jeżeli nie ma sprzętu do wykoania intubacji, a ratowany wymaga wentylacji zastępczej powyższe przeciwskazania są względne i priorytetem staje się ratowanie życia i prowadzenie wentylacji zastępczej.

Uwagi praktyczne:

1. Unikaj zbyt wysokich objętości (pełne naciskanie worka samorozprężalnego przy dobrym uszczelnieniu maski twarzowej) - może to spowodować nadmuchanie żołądka i regurgitację.

2. Przy nieszczelności maski twarzowej można objąć ją dwoma rękoma, a drugi ratownik może naciskać worek (Fot.5).

3. Do utrzymania drożności dróg oddechowych przydatne są rurki ustno-gardłowe i nosowo-gardłowe, ale pamiętaj o ostrożnym wprowadzeniu (uszkodzenie zębów, wędzidełka języka, uraz łuków podniebiennych, języczka, obrzęk krtani, urwanie nagłośni).

4. Worek zapasowy powinien być wypełniony w czasie wszystkich faz wentylacji w celu zapewnienia maksymalnego stężenia tlenu w powietrzu wdmuchiwanym.

5. U chorego oddychającego samodzielnie dostosować częstość wyciskania powietrza z worka oddechowego tak, aby zbiegała się w czasie z wdechami chorego (oddech wspomagany co 2-3 oddechy własne chorego)- wentylacja wspomagana.

6. U chorego z tachypnoe oddechy wspomagane stosować na przemian z jego własnymi.

7. U chorego bezzębnego można poprawić przyleganie maski do twarzy wypychając policzki gazikami- przy trudnościach z utrzymaniem drożności dróg oddechowych natychmiast je usunąć (zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego).

8. W przypadku nieskutecznej wentylacji za pomocą maski twarzowej i worka samorozprężalnego można zastosować metodę usta-maska twarzowa.

3.3. Oddech maska-usta:

Wentylacja usta-maska twarzowa jest wykonywana w przypadku nieskutecznej wentylacji maską twarzową i workiem samorozprężalnym. Jest to metoda skuteczniejsza niż źle wykonywana wentylacja workiem samorozprężalnym i maską twarzową. Należy maskę twarzową objąć obiema rękoma, odrzucić worek i wdmuchiwać powietrze ustami przez otwór w masce (Fot.6). Można pozostawić filtr antybakteryjny. Można podłączyć przepływ tlenu 8-10 l/min bezpośrednio do maski twarzowej. Można zastosować rurkę ustno-gardłową lub nosowo-gardłową do podtrzymania drożności górnych dróg oddechowych.

Intubacja dotchawicza jest optymalną metodą utrzymania drożności dróg oddechowych i zabezpieczenia przed zachłyśnięciem. Jednak istnieją różnice zdań na temat konieczności intubacji każdego chorego z objawami niewydolności oddechowej. Bezsprzecznie w przypadku reanimacji intubacja jest konieczna. Jednak w innych przypadkach można prowadzić wentylację zastępczą przy użyciu maski twarzowej lub hełmu tlenowego (patrz dalej CPAP przy wentylacji mechanicznej). Nigdy nie intubuje się pacjentów przytomnych. Zawsze należy znieść świadomość na czas intubacji. Ponadto po intubacji dotchawiczej chory przytomny wymaga sedacji do prowadzenia wentylacji mechanicznej. Podanie środków anestetycznych do intubacji i następnie sedacji może pogłębić niewydolność oddechową, krążenia i utrudnić ocenę neurologiczną ratowanego.

3.4. Wentylacja anestetycznym układem oddechowym:

Ten rodzaj wentylacji jest stosowany wyłącznie wewnątrzszpitalnie na oddziałach ratunkowych lub salach operacyjnych. Istnieje duża różnorodność układów anestetycznych, a ich omawianie nie jest tematem tego rozdziału. Dlatego poniżej podane zostanie jedynie kilka praktycznych uwag dotyczących prowadzenia takiej wentylacji. Wentylację można prowadzić za pomocą maski twarzowej lub po zaintubowaniu chorego. Do wtłoczenia mieszaniny oddechowej używana jest tzw. blaza (worek gumowy niesamorozprężalny) wypełniana stałym przepływem gazów świeżych i zwrotnych (wydychanych przez chorego) z podłączonym regulowanym przepływem tlenu. Można do mieszaniny oddechowej dodawać gazy i pary anestetyczne. Pochłaniacz dwutlenku węgla oczyszcza mieszaninę wdechową z CO₂ zawartego w zwrotnym powietrzu wydechowym (brak hiperkapnii u wentylowanego chorego). Dzięki obecności zastawki nadmiarowej można regulować maksymalne ciśnienie wdechowe do np. 30 cmH₂O (bariera zwieracza przełyku). Po przestawieniu na tryb respiratora mamy do czynienia z wentylacją mechaniczną.

Ze względu na konieczność znajomości sprzętu i zasad używania układów anestetycznych zastosowanie wyłącznie przez przeszkolony personel.

3.5. Wentylacja mechaniczna:

Wentylacją mechaniczną nazywamy wymuszenie ruchów gazów o określonym składzie w drogach oddechowych i płucach, którego celem jest:

1. Adekwatna wentylacja, czyli dostarczenie odpowiedniej objętości świeżych gazów do pęcherzyków płucnych.

2. Adekwatne natlenowanie.

3. Zmniejszenie tzw. pracy oddychania.

Do wentylacji mechanicznej zaliczamy sposoby wykorzystujące urządzenia wtłaczające mieszaninę oddechową pod dodatnim ciśnieniem za pomocą różnych metod.

3.5.1. Wentylacja urządzeniami napędzanymi tlenem:

Urządzenia te są napędzane przepływem tlenu z gniazda tlenowego lub z butli z tlenem. Wynika z tego fakt możliwego podawania wyłącznie 100% tlenu. Parametry są ustawiane ręcznie z niewielką możliwością regulacji. Istnieje wysokie ryzyko inflacji żołądka przy wentylacji na maskę twarzową oraz wysokie ryzyko barotraumy przy wentylacji przez rurkę intubacyjną. Obecnie jest to niepolecana metoda wentylacji.

Metodą pośrednią między wentylacją urządzeniami napędzanymi tlenem, a wentylacją mechaniczną za pomocą respiratora jest wykorzystanie urządzeń o typie ParaPac lub VentiPac. Urządzenia te również są napędzane przepływem tlenu, a ich działanie opiera się o mechanizmy hydrauliczne nie wykorzystujące elektroniki. Ustawienia parametrów wentylacji są dokładniejsze niż w przypadku urządzeń napędzanych tlenem. Można wybrać odpowiednią częstość oddechu, objętość, ustawić ciśnienie maksymalne wdechu, stosunek czasu trwania wdechu do wydechu, przepływ mieszaniny oddechowej i stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej. Posiadają wskaźnik ciśnień w drogach oddechowych. Należy jednak pamiętać, że mimo większej dokładności tych urządzeń nadal ustawione parametry mają charakter orientacyjny i istnieje dość szeroki margines błędu. Stężenie tlenu w mieszaninie wdechowej wynosi 40% lub 100% bez wartości pośrednich, które w niektórych stanach patologicznych mogą być przydatne. Dlatego urządzenia te nie powinny być traktowane jako respiratory. VentiPac i ParaPac są powszechnie stosowane w karetkach do transportu chorych wymagających wentylacji mechanicznej. Niestety również często są stosowane na odcinkach pooperacyjnych i intensywnej opieki medycznej ze względu na brak respiratorów. W przypadku krótkiego transportu można dopuścić stosowanie takich urządzeń, jednak na oddziałach intensywnej terapii mogą być używane jedynie respiratory. W ratownictwie medycznym na szczęście dostrzeżono korzyści płynące z zastosowania respiratorów ratowniczych do wczesnego leczenia niewydolności oddechowej i jej przyczyn, a nie tylko do prowadzenia wentylacji zastępczej.

Respiratory powinny być obsługiwane przez specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii, ale ratownicy i lekarze medycyny ratunkowej też powinni znać zasady ich obsługi przed przybyciem konsultanta - anestezjologa.

3.5.2. Wentylacja respiratorem ratowniczym:

Respirator, dzięki zastosowaniu układów elektronicznych, posiada szeroki zakres regulacji objętości oddechowych i częstości oddechu właściwych dla dorosłych i dzieci. Dokładność ustawienia parametrów jest wysoka, a wskazania ciśnienia w drogach oddechowych właściwe i dokładne. Można stosować różne sposoby wentylacji mechanicznej służące optymalizacji stanu pacjenta. Dzięki temu możemy rozpocząć leczenie chorego już w miejscu zdarzenia, a nie tylko prowadzić oddech zastępczy. Respiratory ratunkowe posiadają własną sprężarkę umożliwiająca pracę bez źródła sprężonego powietrza i butli z tlenem, zasilanie z sieci lub z akumulatorów. Jak każdy respirator posiada zastawkę nadmiarową i układ oczyszczający z CO₂.

Wskazówki praktyczne dotyczące ustawiania wstępnych parametrów wentylacji respiratorem ratunkowym:

1. Wentylacja minutowa u dorosłych 100-120 ml/kg, u dzieci 180-200 ml/kg, objętość oddechowa (VT) i częstość oddechu (f) właściwa dla wieku i masy ciała (tabela 1 i 2).

2. Stosunek wdechu do wydechu (I:E) u dorosłych 1:2, u dzieci 1:1.

3. Dodatnie ciśnienie końcowo wydechowe (PEEP) do 5 cm H₂O.

4. Ciśnienie wdechu maksymalnie 30 cm H₂O.

5. Stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej 50%.

Monitorowanie respiratora obejmuje:

1. Ciśnienia w drogach oddechowych (okluzja, rozłączenie).

2. Wskaźnik objętości.

3. Wskaźnik częstości oddechów.

4. Alarm bezdechów.

5. Stężenie O₂ w gazach wdechowych.

6. Temperatura gazów wdechowych.

7. Alarmy logistyczne (niskie ciśnienie gazów na wlocie, brak zasilania).

Respiratory różnią się między sobą sposobem realizowania poszczególnych faz cyklu oddechowego. Respiratory mogą być ustawione na tryb objętościowo-zmienny (dostarcza zadaną objętość oddechową pod różnym ciśnieniem) lub na tryb ciśnieniowo-zmienny (zapewnia przepływ gazu zgodnie z ustalonym ciśnieniem, a objętość oddechowa jest zmienną zależną). Szczegółowo opisują to podręczniki dotyczące wentylacji mechanicznej.

W ratownictwie najczęściej stosowane jest zaledwie kilka rodzajów wentylacji. Poniżej zostaną krótko przedstawione najważniejsze z nich.

Do podstawowych technik wentylacji używanych w ratownictwie zaliczane są:

1. Ciągła wentylacja wymuszona CMV (continuous mandatory ventilation).

2. Przerywana wentylacja wymuszona IMV (intemittent mandatory ventilation).

3. Wentylacja wspomagana ACV (assist control ventilation).

4. Wentylacja ze stałym dodatnim ciśnieniem CPAP (continuous positive airway pressure).

CMV to kontrolowana wentylacja wymuszona, najczęściej stosowany rodzaj oddechu zastępczego. Podstawowym wskazaniem jest brak własnego napędu oddechowego. Ustawia się częstość oddechu, objętość oddechową, stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej oraz ciśnienia szczytowe w drogach oddechowych. Efekty korzystne to szybkie zmniejszenie i opanowanie zaburzeń wymiany gazowej. Efekty niekorzystne wynikają z zastosowania dodatnich ciśnień w drogach oddechowych i głównie chodzi tu o negatywny wpływ na układ krążenia przez obciążenie serca. U chorych z częściowym samoistnym oddechem można wytłumić własny napęd oddechowy do czasu dotarcia do szpitala lub próbować zastosować inne tryby wentylacji takie, jak synchronizowana obowiązkowa wentylacja przerywana SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) lub obowiązkowa wentylacja minutowa MMV (Mandatory Minute Ventilation). W trakcie wentylacji wymuszonej można stosować ciągłe dodatnie ciśnienie końcowo wydechowe PEEP (Positive End Expiratory Pressure), które zapobiega między innymi zapadaniu się pęcherzyków płucnych pod koniec wydechu i poprawia utlenowanie krwi w takich stanach patologicznych jak np. uszkodzenie surfaktantu, zespół ostrej niewydolności oddechowej dorosłych ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) i zespół ostrej niewydolności oddechowej niemowląt IRDS (Infant Respiratory Distress Syndrome). Wentylacja wymuszona może być prowadzona jedynie po zaintubowaniu chorego.

DLV (Divided Lung Ventilation) to wybiórcza wentylacja jednego płuca przy jednostronnej patologii płuca np. jednostronna rana klatki piersiowej. W tym celu konieczne jest zaintubowanie chorego do wybranego oskrzela rurką intubacyjną dooskrzelową.

W wentylacji wspomaganej ACV wdechowy wysiłek pacjenta wywołuje podanie ustalonej objętości oddechowej z respiratora. Jeżeli pacjent nie rozpoczyna wdechu, respirator włącza się w ustalonym rytmie.

CPAP, czyli ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, może być stosowane przez maskę twarzową lub nosową, maskę całkowicie twarzową (Total Face Mask) lub przy zastosowaniu hełmów tlenowych. Jest to opór oddechowy przy spontanicznej wentylacji chorego do około 5-10 cmH₂O. Na przyłączony opór wydechowy pacjent reaguje pogłębieniem wdechu. Wskazania do tej metody wspomaganej wentylacji mechanicznej to:

1. Obrzęk płuc kardiogenny i niekardiogenny.

2. Zapalenie płuc z upośledzeniem wymiany gazowej.

3. Niedodma.

4. Pourazowe lub pooperacyjne zaburzenia wymiany gazowej bez konieczności intubacji i CMV.

5. Astma oskrzelowa z upośledzeniem wymiany gazowej.

6. Wspomaganie oddechu własnego u chorych w podeszłym wieku, otyłych itd.

Maski nosowe i twarzowe do wentylacji CPAP przypominają wyglądem zwykłe maski twarzowe. Maska całkowicie twarzowa obejmuje całą twarz. Są przytwierdzane do twarzy chorego za pomocą pasków obejmujących głowę (Rycina 1). Ich brzegi wykonane są z miękkiego silikonu, co pozwala na dokładne przyleganie masek do ciała i nie uraża chorego. Hełm tlenowy jest przeźroczysty i obejmuje całą głowę. Przytrzymywany jest na swojej pozycji dzięki poprowadzonym pod pachami pasom krzyżowo obejmującym klatkę piersiową (Rycina 2). Jego brzegi dolne również są wykonane z miękkiego silikonu. Do otworu do wentylacji podłączane są rury karbowane połączone z respiratorem z funkcją CPAP lub urządzeniami do prowadzenia CPAP nie będącymi respiratorami. CPAP można również stosować u chorych zaintubowanych. Jeżeli CPAP jest prowadzony bez intubacji to mamy do czynienia z nieinwazyjną wentylacją NIV (Non Invasive Ventilation).

NIV jest obecnie polecana jako dobra metoda prowadzenia wentylacji wspomaganej u chorych nie wymagających intubacji, a potrzebujących wspomagania oddychania. Można ją stosować w ratownictwie, transporcie chorych oraz u przewlekle chorych. Podstawowym ograniczeniem tej metody są wrażenia pacjenta. Nie wszyscy chorzy tolerują ściśle przylegające maski i hełmy tlenowe. Dodatkowo należy pamiętać, że zastosowanie CPAP przy użyciu NIV zwiększa niebezpieczeństwo regurgitacji u chorych z predyspozycją do zarzucania treści pokarmowej, a w przypadku zwymiotowania chory ma kłopoty z usunięciem treści z jamy ustnej, wobec tego wymaga stałego nadzoru. Może również dojść do konieczności zaintubowania i prowadzenia wentylacji zastępczej.

W wentylacji, głównie u dzieci stosowana jest rurka T-Ayre'a. Jest to półotwarty układ bezzastawkowy z minimalną przestrzenią martwą i niewielkim oporem, uniemożliwiający oddech zwrotny gazów wydechowych. W układzie tym między przewodem doprowadzającym świeże gazy oddechowe a rurką dotchawiczą lub maską umieszcza się rurkę T, której boczne ramię pozostaje otwarte i komunikuje się z powietrzem otaczającym.

Fot. 1. Wentylacja usta-usta.

Fot. 2. Wentylacja usta-usta.

Fot. 3. Jednorazowa maseczka do wentylacji.

Fot. 4. Wentylacja maska twarzowa-worek samorozprężalny.

Fot. 5. Wentylacja maska twarzowa-worek samorozprężalny przez dwóch ratowników.

Fot. 6. Wentylacja usta-maska twarzowa.

Piśmiennictwo:

1. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK: Podręcznik anestezjologii klinicznej. PZWL JB Lippincott Company Warszawa 1995

2. Gwinnutt CL: Anestezjologia kliniczna. Urban & Partner Wrocław 1999

3. Larsen R: Anestezjologia. Urban & Partner Wrocław 1996

4. Kamiński B, Kubler A: Anestezjologia i intensywna terapia- podręcznik dla studentów medycyny. PZWL Warszawa 2000

5. Pousada L, Osborn HH, Levy DB: Medycyna ratunkowa. Urban & Partner Wrocław 1999

6. Stock MC, Perel A: Wentylacja mechaniczna i wspomaganie oddychania. α-medica press Bielsko-Biała 1999

7. Oczenski W, Werba A, Andel H. Podstawy wentylacji mechanicznej. α-medica press Bielsko-Biała 1999

52

---