STANY ZAPALNE MIEDNICY

Opis

Stany zapalne miednicy (s.z.m.), określane czasem jako zapalenie przydat­ków, są najczęstszą poważną infekcją wśród kobiet w wieku rozrodczym w Stanach Zjednoczonych. Przyczyną są najczęściej: dwoinka rzeżączki Neis­seria gonorrhoeae (23-30%) i Chlamydia trachomatis (25-61%). Jednak zwykle spotyka się też inne patogeny, co czyni zapalenie przydatków infek­cją mieszaną.

Wczesne powikłania to ropień jajowodu i zapalenie okołowątrobowe (zespół Fitza-Hugha-Curtisa). Do powikłań późnych zalicza się przewlekłe dolegliwości bólowe w obrębie miednicy, szczególnie podczas stosunku i jajeczkowania, powstawanie zrostów w jajowodach, niepłodność, ciążę ektopową i zaostrzenia procesu zapalnego.

Wywiad

Objawy s.z.m. mogą być różne. Chorą należy spytać o: (1) aktywność seksualną, (2) liczbę partnerów w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy, (3) datę ostat­niej miesiączki (często ból rozpoczyna się wraz z pierwszym dniem mie­siączki), (4) krwawienia niezwiązane z miesiączką (patrz podrozdział 10.5), (5) rodzaj stosowanej antykoncepcji, (6) ból przy stosunku lub oddawaniu stolca, (7) przebyte ostatnio zabiegi chirurgiczne lub ginekologiczne.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Zwrócić uwagę na ewentualne objawy posocznicy.

Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę i ciśnienie.

Skóra. Zwrócić uwagę na jej kolor.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Ocenić, czy nie ma objawów infekcji gardła lub wysięku.

Jama brzuszna. Ocenić objawy otrzewnowe, napięcie powłok i ewentualną obecność gazów. Najczęściej obserwuje się bolesność w okolicy nadło­nowej i obu dolnych kwadrantach brzucha. Tkliwość w górnym pra­wym kwadrancie może wskazywać na zapalenie okołowątrobowe (ze­spół Fitza-Hugha-Curtisa).

Miednica mała. Narządy płciowe zewnętrzne i pochwę zbadać pod kątem występowania zmian; poruszenie szyjką macicy może wywołać ból. Ocenić wielkość macicy i jej strukturę oraz bolesność. Określić wiel­kość i tkliwość przydatków.

Badania diagnostyczne

Testy laboratoryjne. Wykonać morfologię, OB, badanie moczu z posie­wem, β-hCG, VDRL, wymaz bakteriologiczny z szyjki z barwieniem metodą Grama i posiew w kierunku dwoinek rzeżączki i chlamydii.

Ultrasonografia. Jest zawsze dodatkiem do badania ginekologicznego. Powiększenie przydatków lub ropień jajowodu i jajnika potwierdzają rozpoznanie s.z.m. Sugerować je mogą: powiększenie macicy, zrosty przydatków, obecność płynu w jamie Douglasa.

Rozpoznanie

Klasyczne objawy s.z.m.. (gorączka, bóle podbrzusza, ropne upławy, pogru­bienie przydatków, w badaniach laboratoryjnych wzrost liczby krwinek białych, wzrost OB) są najbardziej wyraźne w przypadku infekcji gonoko­kowej. Niegonokokowe s.z.m. (najczęściej spowodowane przez chlamydie) ma łagodniejszy przebieg. Infekcje beztlenowcami częściej dotyczą kobiet po 35 roku życia, szczególnie tych z założoną wkładką wewnątrzmaciczną, i kobiet ze schorzeniami ginekologicznymi w wywiadzie. Mnogość obja­wów towarzysząca s.z.m. stwarza czasem trudności diagnostyczne; osta­teczna diagnoza jest możliwa po wykonaniu laparoskopii (tab. 10.3.1). Za rozpoznaniem zapalenia przydatków przemawia jednoczesna obecność:

1. Bólów podbrzusza,

2. Bólu szyjki macicy przy jej poruszeniu,

3. Bólów przydatków przy badaniu

oraz przynajmniej jednego z poniższych objawów:

1. WBC > 10 500 G/1,

2.Temperatura > 38°C,

3. Obecność ropy w zatoce Douglasa (kuldocenteza),

4. OB > 15 117171/11,

5. Obecność ziarenkowców Gram-dodatnich i powyżej 5 granulocytów (oglądanych pod imersją) w wymazie z kanału szyjki,

6. Gram-dodatnie ziarniaki w wydzielinie szyjki, które pokrywają we­wnątrzkomórkowe dwoinki Gram-ujemne,

7. Wymaz wewnątrzszyjkowy z pozytywną reakcją monoklonalnych prze­ciwciał przeciwko chlamydiom,

8. Obecność guza w przydatkach wykryta podczas badania klinicznego lub ultrasonografii.

Diagnostyka różnicowa s.z.m.

Choroby ginekologiczne

Ciąża ektopowa

Zapalenie błony śluzowej macicy

Endometrioza

Ropień jajnikowo-jajowodowy

Poronienia (szczególnie septyczne)

Ciąża wewnątrzmaciczna

Bolesna miesiączka

Torbiel przydatków

Zespół bólowy miednicy mniejszej

Skręt (pęknięcie) torbieli jajnika

Apopleksja jajnika

Choroby układu pokarmowego

Zapalenie wyrostka robaczkowego

Zapalenie uchyłku Meckela

Zapalenie jelita grubego

Gastroenteritis

Zaparcia

Martwica jelita grubego

Choroby układu moczowego

Odmiedniczkowe zapalenie nerek

Zapalenie pęcherza moczowego

Zapalenie cewki moczowej

Leczenie szpitalne

Zestaw A: cefoksytyna (2 g i.v. co 6 godz.), cefotetan (2 g i.v. co 12 godz) lub inne cefalosporyny, takie jak ceftizoksym, cefotaksym lub ceftriak­son w odpowiedniej dawce plus doksycyklina (100 mg p.o. lub i.v. co 12 godz.).

Zestaw B: klindamycyna (900 mg i.v. co 8 godz.) z gentamycyną (dawka początkowa 2 mg/kg i.v., dawka podtrzymująca 1,5 mg/kg i.v. co 8 godz.).

Leczenie ambulatoryjne

Ceftriakson (250 mg i.m.), cefoksytyna (2 g i.m.) albo inne cefalospory­ny III generacji, takie jak ceftizoksym lub cefotaksym razem z probeneci­dem (1 g p.o.) i doksycykliną (100 mg p.o. 2 razy dziennie przez 14 dni). Od niedawna stosuje się też ofloksacynę (400 mg p.o. 2 razy dziennie) z dodatkiem klindamycyny (450 mg p,0. 2 razy dziennie) lub metronidazolu (500 mg p.o. 2 razy dziennie przez 14 dni).

Kryteria hospitalizacji

Przyjęcia do szpitala wymagają przede wszystkim chore z objawami septycz­nymi, temperaturą > 39°C, z podejrzeniem ropnia w przydatkach, a także te, u których występują nudności i wymioty utrudniające doustne stosowanie leków i nawadnianie, nie ustępujące w ciągu 48-72 godz. leczenia ambulato­ryjnego. Hospitalizować należy również kobiety z rozpoznaną infekcją rozsze­rzającą się poza miednicę (zespół Fitza-Hugha-Curtisa), kobiety w ciąży, z zapaleniem otrzewnej, z niejasną diagnozą, z wkładką wewnątrzmaciczną, a także te, które nie rodziły. Ponieważ od skuteczności leczenia zależy praw­dopodobieństwo wystąpienia późnych następstw, zaleca się hospitalizację wszystkich pacjentek z s.z.m. oraz dożylne podawanie leków.

1

---