Stany zapalne narządów miednicy małej

Wskazania dotyczące współczesnych kryteriów rozpoznawania i leczenia

Pelvic inflammatory disease

Kevin A. Ault, MD Sebastian Faro, MD, PhD

Preview

Pelvic inflammatory disease continues to be a common infection in women of reproductive age. Although diagnosis may be dif­ficult, early detection is important to prevent severe sequel such as ectopic pregnancy and infertility. This article discusses the diagnostic criteria, current treatment recommendations, and the importance of appropriate follow-up.

U kobiet w wieku rozrodczym stany zapalne narządów miednicy małej (ang. pelvic inflammatory disease — PID) wciąż stanowią podstawowy problem medyczny i znaczne ob­ciążenie finansowe. Centers for Disease Control (CDC) ocenia (1), że w 1989 roku rozpoznano 750 000 nowych przypadków takich chorób; w stosunku do 210 000 chorych ko­nieczna była hospitalizacja. W tym okresie wykonano również około 100 000 zabiegów chirurgicznych związanych bezpośrednio lub pośre­dnio z stanami zapalnymi narządów miednicy małej. Koszty leczenia omawianych chorób i ich następstw (np. bezpłodność, ciąża ektopowa, ropień jajowodów i jajników, prze­wlekły ból w obrębie miednicy, wo­dniak jajowodu) oceniono w 1992 ro­ku na 5 miliardów dolarów (2).

Etiologia i patogeneza

Przyczynę stanów zapalnych narzą­dów miednicy małej może stanowić jeden lub wiele drobnoustrojów. Choroba stanowi w rzeczywistości zespół zakażeń: rozpoczyna się zapa­leniem szyjki macicy, które —jeśli nie będzie leczone — może rozwi­nąć się w zapalenie błony śluzowej macicy i zapalenie jajowodów. Naj­częściej rozpoczyna się zakażeniem Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis lub oboma naraz. W za­każeniach wywołanych przez wiele drobnoustrojów można stwierdzić obecność dwóch wyżej wymienio­nych, a ponadto inne składniki flory bakteryjnej pochwy.

Bakterie przedostają się wstępująco z dolnego odcinka dróg rodnych przez nabłonki błony śluzowej szyj­ki i jamy macicy. Jednym z działań N. gonorrhoeae i C. trachomatis jest przełamanie mechanizmów obron­nych gospodarza w szyjce macicy i umożliwienie przejścia bakterii patogennych (3). U kobiet ze stanami zapalnymi narządów miednicy małej często stwierdza się bakteryjne za­każenie pochwy, charakteryzujące się zmianami w składzie flory bakte­ryjnej, które promują rozwój Gardnerella vaginalis i różnych bakterii bez­tlenowych. W związku ze znacznym udziałem beztlenowców w stanach zapalnych narządów miednicy małej niektórzy badacze przyjmują, że bak­teryjne zakażenie pochwy daje po­czątek zakażeniu wstępującemu (4). Inni podkreślają znaczenie pojedyn­czego drobnoustroju, przeważnie N. gonorrhoeae (5).

Posiewy z szyjki macicy badane w kierunku N. gonorrhoeae są dodat­nie w 27-80% przypadków stanów zapalnych narządów miednicy małej, a C. trachomatis wykrywa się w 5-51% przypadków (6). Drobnoustroje te znacznie rzadziej stwier­dza się w posiewach z błony śluzo­wej macicy i jajowodów, tzn. miejsc, z których hoduje się przede wszyst­kim bakterie beztlenowe, specyficz­ne tlenowce przystosowane do życia w tych warunkach i mikroorganizmy dróg rozrodczych należące do gatun­ku Mycoplasma. Przyjmuje się, że N. gonorrhoeae i C. trachomatis od­grywają istotną rolę w zapoczątko­waniu zakażenia górnej części ukła­du rozrodczego, a gdy zakażenie roz­wija się, wówczas zaczynają domino­wać beztlenowce i względne tlenow­ce (7). W 4-26% przypadków sta­nów zapalnych narządów miednicy małej izolowane są tylko bakterie beztlenowe i względne tlenowe (6). Stan ten został określony jako „nie-rzeżączkowe niechlamydialne stany zapalne narządów miednicy małej" (ang. nongonococcal nonchlamydial PID).

Odpowiedź zapalna, a więc i obraz kliniczny stanu zapalnego na­rządów miednicy małej, różni się w zależności od występującego czyn­nika chorobotwórczego. Choroba za­początkowana rzeżączką ma gwał­towny przebieg, i stąd wyraźniejsze objawy zapalenia miejscowego i uogólnione. Przeciwnie, zakażenie chlamydialne jajowodów jest przez niektórych badaczy określane jako „zapalenie utajone" (8). Właściwe rozpoznanie takiego łagodnego za­każenia jest trudne, co może przy­czyniać się do postępującego uszko­dzenia jajowodu.

Epidemiologia

Wykazano, że pewne czynniki epide­miologiczne wpływają na stopień za­grożenia stanami zapalnymi narzą­dów miednicy małej (tabela 1) (9). Osoby w wieku dojrzewania są za­grożone w większym stopniu z po­wodu zachowań, często spotykanych w tej grupie wiekowej (np. niestosowanie środków antykoncepcyjnych zapobiegających zakażeniu) i zmniej­szonego poziomu ochronnych prze­ciwciał. Podobnie kobiety mające wielu partnerów seksualnych są bar­dziej zagrożone zakażeniem chlamydialnym i rzeżączką. Osoby ze stwierdzonym w wywiadzie zapale­niem narządów miednicy małej i ry­zykownymi zachowaniami seksual­nymi narażone są w wysokim stop­niu na zakażenie chorobami przeno­szonymi drogą płciową, a przez to bardziej prawdopodobne jest wystą­pienie u nich stanów zapalnych na­rządów miednicy małej. Jajowody już uszkodzone przez takie choroby są również bardziej podatne na po­wtórne zakażenie. Umieszczenie domacicznej wkładki antykoncepcyjnej może wprowadzać bakterie z niższej części układu rozrodczego do jamy macicy, szczególnie u kobiet z zapa­leniem szyjki macicy (10). Zmiany w śluzie szyjkowym w czasie mie­siączki ułatwiają przenikanie bakte­rii ku górze, do jamy macicy.

Tabela 1. Czynniki wpływające na zagrożenie zapaleniem narządów miednicy małej

Zwiększone zagrożenie Wiek dojrzewania Wielu partnerów seksualnych Uprzednio przebyte zapalenia na­rządów miednicy małej lub choroby przenoszone drogą płciową Niedawno umieszczona antykoncep­cyjna wkładka domaciczna Niedawna miesiączka Partner z zapaleniem cewki lub bezobjawową chorobą przenoszoną drogą płciową Zmniejszone zagrożenie Stosowanie doustnych leków antykon­cepcyjnych Stosowanie mechanicznych środków antykoncepcyjnych Stosowanie środków plemnikobójczych

Stosowanie niektórych środków antykoncepcyjnych zmniejsza za­grożenie wystąpieniem zapalenia na­rządów miednicy małej (9). Doustne środki antykoncepcyjne zmieniają śluz szyjkowy i tkanki błony śluzo­wej macicy, co pomaga w powstrzy­maniu zakażenia wstępującego. Me­chaniczne środki antykoncepcyjne (prezerwatywy i kapturki naszyjkowe) zmniejszają zagrożenie choroba­mi przenoszonymi drogą płciową. Dopochwowe środki plemniko­bójcze mają podobne działanie dzię­ki ich właściwościom bakte­riobójczym.

Rozpoznanie

Różnorodna patogeneza stanów za­palnych narządów miednicy małej znajduje odbicie w ich objawach. Najczęstszym objawem subiektyw­nym jest ból w dole brzucha, często pisywany jako tępy i stały, trwający krócej niż 2 tygodnie. Mogą też wy­stępować: nieprawidłowa wydzielina pochwowa, krwawienie po stosunku, plamienie międzymiesiączkowe, gorączka i objawy żołądkowo-jelitowe. W czasie badania lekarskiego chora często uskarża się na rozlany ból w dolnej części brzucha, z tkli­wością przydatków i wrażliwością na poruszanie szyjki macicy, tzn. ból występuje przy poruszaniu szyjki macicy na boki.

Czynniki zagrożenia, takie jak wielu partnerów seksualnych czy na­rażenie na choroby przenoszone drogą płciową, może wykazać dok­ładny wywiad co do zachowań se­ksualnych. Chociaż diagnostyka różnicowa może obejmować wiele jednostek, należy rozważyć dwa za­sadnicze rozpoznania: zapalenie wy­rostka robaczkowego i ciąża pozama­ciczna. Nie ma badań laboratoryj­nych patognomonicznych dla stanów zapalnych narządów miedni­cy małej. Jednakże u wszystkich cho­rych należy wykonać badanie ciążowe, pełne badanie morfologii krwi z rozmazem krwinek białych i oznaczenie poziomów elektrolitów w osoczu.

Różnorodność objawów stanów zapalnych narządów miednicy małej skłoniła do ustanowienia formalnych kryteriów rozpoznawczych (tabela 2) (11).

Tabela 2. Kryteria rozpoznawania stanów zapalnych narządów miednicy małej

Wszystkie poniższe: Ból w dole brzucha z tkliwością w czasie badania Tkliwość przydatków Tkliwość przy poruszaniu szyjki macicy oraz jeden lub więcej z poniższych: Gorączka ponad 38°C Leukocytoza (liczba krwinek białych ponad 10 500/mm^3 Obecność leukocytów i bakterii w płynie pobranym z nakłucia zagłębienia odbytniczo-macicznego Naciek zapalny stwierdzany w badaniu fizykalnym lub w badaniu ultrasonograficznym Przyspieszony opad krwinek Obecność Neisseria gonorrhoeae i/lub Chlamydia trachomatis w błonie śluzowej szyjki macicy, np. zapalenie szyjki, dodatni test antygenowy, dodatni wynik barwienia metodą Grama

Obejmują one zmiany stwier­dzone w badaniu fizykalnym, wybra­ne wyniki badań laboratoryjnych i wyniki badań diagnostycznych. Chcemy podkreślić, że rozpoznanie zapalenia narządów miednicy małej pozostaje zagadnieniem klinicznym i powinno być ustalane przez klini­cystów. Ścisłe zaufanie kryteriom może prowadzić do błędnego lub nie­dostatecznie częstego rozpoznawa­nia zapaleń, co umożliwia postęp choroby i wszelkie jej poważne na­stępstwa.

Metodą najbardziej przydatną w rozpoznawaniu zapaleń narządów miednicy małej jest laparoskopia, która umożliwia obejrzenie na­rządów miednicy i pobranie posiewu bezpośrednio z zajętych miejsc. Me­toda pomaga w określeniu przyczy­ny zakażenia i jest zalecana, gdy roz­poznanie jest niepewne. Ocena laparoskopowa wykazała, że tylko dwie trzecie kobiet z klinicznie postawio­nym rozpoznaniem zapalenia na­rządów miednicy małej ma rzeczywi­ste zapalenie jajowodów (6,12). Po­zostałe osoby miały prawidłowy obraz anatomiczny, torbiele jajnika, ciążę pozamaciczną, zapalenie wyro­stka robaczkowego czy gruczolistość. Te wyniki podkreślają trud­ność diagnostyki różnicowej stanów zapalnych narządów miednicy małej.

Inne potencjalnie przydatne zabie­gi diagnostyczne to: biopsja błony śluzowej jamy macicy — która może ujawnić zapalenie błony śluzo­wej macicy czy obecność bakterii patogennych, oraz nakłucie zagłębienia odbytniczo-macicznego — które może dostarczyć materiału ropnego wskazującego na chorobę górnego odcinka dróg rodnych. Badanie ultradźwiękowe miednicy jest przy­datne przy podejrzeniu ropnia jajowodowo-jajnikowego.

Leczenie i obserwacja

Leczenie zapaleń narządów miedni­cy małej wymaga stosowania anty­biotyków zwalczających zakażenie wieloma drobnoustrojami, zwła­szcza C. trachomatis, N. gonorrhoe­ae i beztlenowcami. Należy też uwzględnić wytwarzanie znacznej ilości beta-laktamaz przez N. gono­rrhoeae i beztlenowce.

W tabeli 3 zebrano aktualne zale­cenia CDC dotyczące leczenia stanów zapalnych narządów miedni­cy małej (13). Przeprowadzono licz­ne badania użyteczności tych metod leczenia. Również wiele innych anty­biotyków o szerokim zakresie dzia­łania wykazało skuteczność w lecze­niu tych zapaleń (14).

Tabela 3. Wskazania dotyczące leczenia stanów zapalnych narządów miednicy małej, zalecane przez Centers for Disease Control w 1989 r.

Leczenie szpitalne Cefoksytyna (Mefoxin), 2 g i. v. co 6 godz., lub cefotetan (Cefotan), 2 g i. v. co 12 godz., oraz doksycyklina (Doryx, Vibramycin) 100 mg i. v. lub p. o. co 12 godz. Utrzymuj leczenie przez co najmniej 48 godzin po uzyskaniu poprawy stanu chorej. Utrzymuj leczenie doksycykliną doustnie do 10-14 dni leczenia. lub Klindamycyna (Cleocin) 900 mg i. v. co 8 godz. i gentamycyna (Garamycin), dawka początkowa: 2 mg/kg i. v., później dawka podtrzymująca: 1,5 mg/kg i. v. co 8 godz. Utrzymuj leczenie przez co najmniej 48 godzin po uzyskaniu poprawy stanu chorej. Po wypisaniu podaj doksycyklinę 100 mg p. o. co 12 godz. lub klindamycynę 450 mg p. o. pięć razy na dobę, do 10-14 dni leczenia. Leczenie ambulatoryjne Cefoksytyna 2 g i. m. i probenecyd (Benemid) 1 g p. o. lub ceftriakson (Rocephin) 250 mg i. m.; oraz doksycyklina 100 mg p. o. co 12 godz. przez 10-14 dni lub tetracyklina 500 mg p. o. co 6 godz. przez 10-14 dni.

Według COC (13)

Krytyce poddano stosowanie ceftriaksonu (Rocephin): ma on mniej­szą skuteczność wobec beztlenowców niż cefoksytyna (Mefoxin), cefotetan (Cefotan) czy klindamycyna (Cleocin). CDC okresowo uaktual­nia zalecenia dotyczące leczenia stanów zapalnych narządów miedni­cy małej. Klinicyści powinni być wy­czuleni na te zmiany.

Opisywane współczynniki wyle­czenia zapaleń narządów miednicy małej są bardzo wysokie (83-100%); przez wyleczenie rozumiane jest zli­kwidowanie zakażenia rzeżączkowego czy chlamydialnego, ustąpienie bólu brzucha i tkliwości przy ucisku. Jednakże nie określono skuteczności różnych antybiotyków w zapobiega­niu następstwom zapaleń, szczegól­nie niepłodności.

Dyskusyjne pozostaje zagadnie­nie, czy chora powinna być leczona w szpitalu, czy ambulatoryjnie. CDC zaleca leczenie szpitalne, gdy tylko jest to możliwe (13), jednakże więk­szość kobiet leczona jest ambulato­ryjnie (2). Hospitalizacja jest zdecy­dowanie zalecana w następujących sytuacjach:

• rozpoznanie jest niepewne;

• chora jest w ciąży;

• istnieje podejrzenie ropnia;

• brak skuteczności leczenia ambula­toryjnego;

• występuje posocznica czy inna uogólniona choroba;

• występuje duże ryzyko słabej po­datności na leczenie lub stwierdza się niekorzystne wyniki dotychczaso­wego leczenia.

Powtórne badanie należy przepro­wadzić w 48-72 godzin po rozpoczę­ciu leczenia. Ból, tkliwość przy bada­niu brzucha i narządów miednicy, jak i leukocytoza powinny w tym okresie ustąpić. Jeżeli, mimo lecze­nia antybiotykiem, stan chorej nie ulega należytej poprawie, prawdopo­dobnie postawiono błędne rozpoznanie lub też mamy do czynienia z rop­niem w miednicy małej. W takich sytuacjach, jak stwierdzono uprzednio, przydatna okazuje się laparo­skopia.

Naszym zdaniem, dla zapewnie­nia szybkiego leczenia kobiet z cho­robami przenoszonymi drogą płcio­wą, takimi jak zapalenia narządów miednicy małej, należy wykonać ba­dania serologiczne w kierunku kiły i zakażenia ludzkim wirusem upośle­dzenia odporności. Udzielanie wskazówek i wyjaśnień pomaga nakłonić chore do skutecznej współpracy przy leczeniu antybioty­kami oraz do zmiany zachowań se­ksualnych i metod antykoncepcyj­nych w celu zmniejszenia zagroże­nia chorobami przenoszonymi drogą płciową (15). Mężczyźni, partnerzy kobiet z zapaleniami narządów mie­dnicy małej, często chorują na zapa­lenie cewki moczowej lub są bezobjawowymi nosicielami zakażeń rzeżączkowych i chlamydialnych (12). Dlatego też należy dążyć do rozpoznania i leczenia partnerów se­ksualnych.

Podsumowanie

Stany zapalne narządów miednicy małej są częstym schorzeniem u kobiet w wieku rozrodczym. Jest to w rzeczywistości grupa chorób, rozpoczynających się zapaleniem szyjki macicy i przechodzących w zapalenie błony śluzowej macicy, a niekiedy w zapalenie jajo­wodów. Następstwami mogą być: ciąża ektopowa, niepłodność, prze­wlekły ból w obrębie miednicy, wo­dniak jajowodu i ropień jajowodowo-jajnikowy.

Neisseria gonorrhoeae i Chlamy­dia trachomatis są organizmami najczęściej wywołującymi zapale­nie narządów miednicy małej. Za­każenie chlamydialne może mieć charakter bezobjawowy, a wyni­kające z niego zapalenie jajowodu często jest określane jako „zapale­nie utajone". Rzeżączka, zakaże­nie chlamydialne lub obie te choro­by równocześnie mogą być przy­czyną zakażenia wieloma innymi drobnoustrojami (np. beztlenowca-mi czy względnymi tlenowcami).

W zapobieganiu następstwom zapaleń narządów miednicy małej ważne są: wczesne rozpoznanie za­każenia, szybkie wprowadzenie le­czenia odpowiednim antybioty­kiem i właściwa kontrola. Kształce­nie chorych ma podstawowe zna­czenie w zmniejszeniu częstości występowania tych zapaleń.

PELVIC INFLAMMATORY DISEASE • VOL 93/NO 2/FEBRUARY 1, 1993/POSTGRADUATE MEDICINE

Adres do korespondencji: Sebastian Faro, MD, PhD, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Kansas School of Medicine, 3901 Rainbow Blvd, Kansas City, KS 66160-7316.

Piśmiennictwo

1. Division of STD/HIV prevention annual report. At­lanta: Centers for Disease Control, 1989

2. Washington AE, Katz P. Cost of and payment source for pelvic inflammatory disease. Trends and projections, 1983 through 2000. JAMA 1991; 266(18):2565-9

3. Rice PA, Schachter J. Pathogenesis of pelvic in­flammatory disease: what are the questions? JAMA 1991:266(18):2587-93

4. Eschenbach DA. Bacterial vaginosis: emphasis on upper genital tract complications. Obstet Gynecol Clin North Am 1989; 16(3):593-610

5. Soper DE, Brockwell NJ, Dalton HP. Microbial etiology of urban emergency department acute salpin­gitis: treatment with ofloxacin. Am J Obstet Gynecol 1992:167(3):653-60

6. Cates W Jr, Rolfs RT Jr, Aral SO. Sexually trans­mitted diseases, pelvic inflammatory disease, and in­fertility: an epidemiologic update. Epidemiol Rev 1990;12:199-220

7. Sweet RL, Gibbs RS. Infectious diseases of the female genital tract. 2d ed. Baltimore: Williams & Willrins, 1990:241-66

8. Miettinen A, Saikku P, Jansson E, et al. Epidemiologie and clinical characteristics of pelvic inflammatory disease associated with Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis, and Neisseria gonorrhoeae. Sex Transm Dis 1986; 13(l):24-8

9. Washington AE, Aral SO, Wlner-Hanssen P, et al. Assessing risk for pelvic inflammatory disease and its sequel. JAMA 1991; 266(18):2581-6

10. Kessel E. Pelvic inflammatory disease with intrauterine device use: a reassessment. Fertil Steril 1989:51(1): 1-11

11. Hager WD, Eschenbach DA, Spence MR, et al. Criteria for diagnosis and grading of salpingitis. (Editorial) Obeta Gynecol 1983;61(1): 113-4

12. Eschenbach DA. Acute pelvic inflammatory dis­ease. Urol Clin North Am 1984; 11(1):65-81

13. Centers for Disease Control. 1989 sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR 1989; 38(S-8):31-3

14. Peterson HB, (ialaid EI, Cates W Jr. Pelvic in­flammatory disease. Med Clin North Am 1990:74(6): 1603-15

15. Washington AE, Cates W Jr, Wasserheit JN. Preventing pelvic inflammatory disease. JAMA 1991:266(18):2574-80

Komentarz

Prof. dr hab. Wanda Manikowska-Lesińska, Klinika Dermatologii AM, Białystok

Stany zapalne narządów miedni­cy małej (ang. pelvic inflammatory disease, PID) są według definicji CDC w Atlancie (1) zespołem kli­nicznym polegającym na wtarg­nięciu drobnoustrojów z pochwy lub szyjki do jamy macicy, trąbek Fallopa i sąsiednich narządów mie­dnicy małej. Zespół ten powoduje nieodwracalne zmiany w obrębie jajowodów, bywa przyczyną ciąży pozamacicznej lub bezpłodności, a w wyjątkowych przypadkach może powodować nawet śmierć kobiety. U młodych kobiet w okre­sie rozrodczym wywołany jest głównie przez zakażenia przeno­szone drogą płciową.

Bezpośrednie i pośrednie ko­szta związane z powikłaniami tego zespołu stanowią olbrzymi pro­blem ekonomiczny systemu ochro­ny zdrowia w bogatych, uprzemysłowionych krajach i, oczy­wiście znacznie większy, w kra­jach rozwijających się.

Początkowo uważano, że pod­stawowym czynnikiem powodują­cym przełamanie lokalnych mecha­nizmów obronnych, uniemożli­wiających wtargnięcie różnorod­nych drobnoustrojów z pochwy i szyjki macicy do górnych od­cinków narządu rodnego (wystą­pienie PID) jest zakażenie dwoinkami Neissera. Znacznie później, dzięki postępowi metod laborato­ryjnych wykazano, iż obok gonokoków również szczepy okulogenitalne Chlamydia trachomatis lub współistnienie obu tych zakażeń odgrywają istotną rolę w przełama­niu wspomnianej bariery immuno­logicznej (2).

Publikacja w „Medycynie po Dyplomie" artykułu K. Aulta i S. Faro z uniwersyteckiej Kliniki Gi­nekologicznej w Kansas dotyczące­go etiopatogenezy, rozpoznania i leczenia stanów zapalnych mie­dnicy małej uważam za bardzo ce­lowe. W przeciwieństwie do boga­tego piśmiennictwa anglosaskiego i skandynawskiego omawiającego ten problem, odpowiednie donie­sienia w piśmiennictwie polskim zdarzają się bardzo rzadko. Zaga­dnienie to jest również jedynie marginesowo poruszane w pol­skich podręcznikach ginekologii.

Rozpoznanie stanów zapalnych narządów miednicy małej opiera się przede wszystkim na wynikach badań laboratoryjnych. Nowocze­sna diagnostyka laboratoryjna zakażeń dwoinką Neissera jest w na­szym kraju od dziesiątków lat po­wszechnie dostępna. W roku 1981 powstała pierwsza w Polsce Pra­cownia Diagnostyki Chlamydii w Ośrodku Badawczo-Diagnostycznym dla Chorób Przenoszo­nych Drogą Płciową przy Klinice Wenerologii AM w Białymstoku. Następnie powstały podobne pra­cownie w innych medycznych ośrodkach akademickich. W pra­cowni białostockiej prowadzone są badania diagnostyczne i epidemio­logiczne u pacjentów zgłaszających się do Przychodni Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i hospitalizowanych w tutejszej Klinice. Ośrodek białostocki na­wiązał również współpracę z tutej­szymi placówkami ginekologiczny­mi. W wyniku tej współpracy wy­kazano między innymi zakażenia szczepami okulogenitalnymi C. trachomatis znacznego odsetka ko­biet z niepłodnością jajowodową. Prócz tego stwierdzono obecność chlamydii u niemal połowy kobiet ze stanami przednowotworowymi i nowotworowymi szyjki macicy.

Piśmiennictwo

1. Sexually transmitted diseases treatment guide­lines. 1982 CDC Atlanta, MMWR 1982,31, 335-360

2. Eschenbach DA, Buchman TM, Pollock HM etal. Polymicrobial etiology of acute pelvic inflammatory disease. N. Engl. J. Med., 1975,293, 166-170

3. Zdrodowska-Stefanow B, Manikowska-Lesińska W, Wołczyński S. Metoda immunoenzymatyczna (EIA) do wykrywania przeciwciał klasy IgCi przeciwko Chlamydia trachomatis. Przeg. Demi.. 1987,74,463-466

4. Kazanowska W, Zdrodowska-Stefanow B, Manikowska-Lesińska W, Kuczyńska K. Wystę­powanie Chlamydia trachomatis u kobiet z nadżerkarni, stanami przednowotworowymi i nowotwo­rowymi szyjki macicy. Gin. Pol., 1988, 59,92-95

5. Kazanowska W, Kuczyńska K, Zdrodowska-Stefanow B. Występowanie Chlamydia tracho­matis u kobiet zagrożonych rakiem szyjki macicy. Gin. Poi., 1991 (Suplement t. 2), 366 37 I

MpD

Znaczne różnice wskazują na związek pomię­dzy częstością występowania choroby a czyn­nikami geograficznymi i rasowymi.

1

---