Rachunek do umowy o dzieło

wystawiony w ..................................................................... dnia

przez Przyjmującego zamówienie

(imię i nazwisko)

zamieszkałego/ą w ........................................ przy ul. legitymującego/ą się dowodem osobistym serii ................... nr

NIP

PESEL

Urząd Skarbowy w ........................................... adres

Data urodzenia ........................................... miejsce urodzenia

Imiona rodziców

Dla Zamawiającego:

(nazwa i adres siedziby)

reprezentowanego przez:

1.

2.

§ 1

Stosownie do umowy o dzieło z dnia .................................. proszę o wypłacenie kwoty brutto .......................... zł (słownie: )

tytułem wykonania zamówionego dzieła w postaci

§ 2

Prawidłowe wykonanie dzieła zostało potwierdzone protokołem przekazania dzieła z dnia ..................................*

(podpis Przyjmującego zamówienie)

____________
* W przypadku korzystania z protokołu przekazania dzieła.

1. Kwota brutto

2. Koszty uzyskania (.............% (poz. 1-4))

3. Dochód (1-2)

4. Podatek dochodowy (19% poz. 3)

5. Do wypłaty (1-4)

Dzieło wykonano i przyjęto dnia

(data i podpis)

Sprawdzono pod względem formalnym i rachunkowym

(data i podpis)

Akceptuję do wypłaty kwotę ..................................... zł (słownie: )

(data i podpis osoby upoważnionej)

Kwituję odbiór kwoty ......................................... zł (słownie: )

(data i podpis Przyjmującego zamówienie)

---