………………………………..……
Miejscowość i data

Rachunek
dot. umowy o dzieło z dnia ............................

Zleceniodawca:

..............................................................................................................

..............................................................................................................

Zleceniobiorca:

..............................................................................................................

..............................................................................................................

Praca została wykonana zgodnie z warunkami umowy.

………………………………..…… Zleceniodawca

………………………………..…… Zleceniobiorca

1. Kwota wynagrodzenia brutto: .............................................

2. Zaliczka na podatek dochodowy: .........................................
18% pozycji nr 1

3. Kwota do wypłaty: ............................................................
różnica pomiędzy pozycją nr 1, a pozycją nr 2

(słownie: .............................................. ...................................................)