.……………...........................................

(wykonawca roboty)

……………………................................

(Nr ks. rob. Wykonawcy)

......………………..................................

(zgłoszenie pod nr KERG)

.....………………...................................

(obiekt, asortyment roboty)

Ośrodek Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej

w Siemiatyczach

WNIOSEK

o przyjęcie do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego dokumentacji technicznej

Wnoszę o przyjęcie do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego dokumentacji technicznej powstałej w wyniku wykonania roboty j. w.:

zasób bazowy...........................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

zasób użytkowy.......................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

zasób przejściowy....................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

oraz o nadanie cech dokumentu następującym materiałom …………………………………….………….

………………………………………………………………………………………………………..............

Wnioskuję o wyłączenie z zasobu ośrodka następujących dokumentów:................................................

................................................................................................................................................................

z powodu..................................................................................................................................................

Informuję, że zaktualizowano opisy topograficzne punktów osnowy nr..................................................

.................................................................................................................................................................

Nr protokołu ……………………………………..…………z dnia…………………………………………

.....................................................

(podpis wykonawcy)

Wpłynęło do ośrodka dnia................................

…………………….............…….

(podpis przyjmującego)

---