DANE O DŁUŻNIKU

................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Należność podstawowa: ..................................................................................................

Odsetki na dzień dzisiejszy wynoszą :....................................................................................................

Odsetki liczone od: ......................................... w kwocie: .................................. za każdy dzień zwłoki

Razem: wyliczona na dzień dzisiejszy należność wynosi:……..........................................................

Niżej podpisany Wystawca Pełnomocnictwa oświadcza , że w/w kwota przysługuje mu bezspornie. Powyższa wierzytelność nie jest przedmiotem odrębnego postępowania sądowego lub administracyjnego ani nikt inny nie prowadzi postępowania windykacyjnego z tego tytułu. W przypadku podjęcia odrębnego działania windykacyjnego Wystawca pełnomocnictwa natychmiast powiadomi o tym firmę PAW 15-678 BIAŁYSTOK

....................................

PAW 15-678 Białystok przyjęto ,dnia ,podpis

PEŁNOMOCNICTWO

......................................................................... z firmy .................................................................. udziela pełnomocnictwa Krzysztofowi Fic, numer dowodu osobistego DD8453437, właścicielowi firmy PAW 15-678 Białystok40-014 Katowice ul. Stanisława 8a, wpisanej do ew. działalności gospodarczej w Żorach pod numerem 10872/2000, w zakresie :

1. Odbioru należności z tytułu: ........................................................................................ ......................................................................................................................................

2. Działania w naszym imieniu i na naszą rzecz w celu odebrania należności od wyżej wymienionego dłużnika, z prawem dalszej substytucji pełnomocnictwa pracownikom i współpracownikom firmy „PAW 15-678 BIAŁYSTOK”, a w szczególności :

……………….. dnia ......................................... .......................................

podpis wystawcy

ul. Stanisława 8a, tel. [phone]

---