..........………………………………………………, dnia …………………………….

(miejscowość data)

PEŁNOMOCNICTWO

Na podstawie art. ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93 – z późn. zm.) oraz art. 86 i 87 § 2 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego (Dz. U. z 1964 r. Nr 43 poz. 296 – z późn. zm.) art. 33 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 – tekst jednolity z późn. zm.)

Ja, niżej podpisany/a*……….............................................................................................................................................................

(imię i nazwisko mocodawcy)

legitymujący/a* się dowodem osobistym seria: ............................................ numer: ................................................

wydanym przez ......................................................................................................................................................................................

(organ, który wydał dowód osobisty)

udzielam niniejszym pełnomocnictwa

Panu/Pani*...................................................................................................................................................... zamieszkałego/ą*

(imię i nazwisko)

w .....................................................................................................................................................................................................................

(adres z kodem pocztowym)

legitymującego/ą* się dowodem osobistym seria: ............................................ numer: ...........................................

wydanym przez ......................................................................................................................................................................................

(organ, który wydał dowód osobisty)

do działania i występowania w moim imieniu przed: władzami państwowymi, urzędami, organami administracji publicznej, sądami, podmiotami gospodarczymi, osobami fizycznymi,

a w szczególności do składania podpisów, oświadczeń, deklaracji oraz wniosków w kontaktach z wymienionymi podmiotami.

Pełnomocnictwo niniejsze, ważne jest do jego pisemnego odwołania.

......................................................................................

(czytelny podpis mocodawcy)